מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

מיגרנה והשמנת יתר - Migraine and obesity

מתוך ויקירפואה

מיגרנה והשמנת יתר
Migraine and obesity
שמות נוספים מיגרנה והשמנה: סיבה נוספת לרדת במשקל
יוצר הערך ד"ר גל איפרגן
Themedical.png
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – השמנה, כאב ראש

מיגרנה (Migraine) היא הפרעה עצבית שכיחה, הפוגעת בכ- 15% מהאוכלוסיה במדינות מפותחות [1].

התסמונת המיגרנוטית מתאפיינת בהתקפים חוזרים של כאבי ראש טיפוסיים, המלווים בתופעות שונות כגון חסרים עצביים, אאורה (Aura), תופעות במערכת העיכול ורגישות לגירויים. הפתופיזיולוגיה (Pathophysiology) של מיגרנה אינה ברורה, אך רוב החוקרים מסכימים כי מדובר בהפרעה תפקודית של מערכת העצבים המרכזית (ולא של כלי הדם כפי שחשבו בעבר), כאשר חלקים של מערכת העצב המשולש (Trigeminal system) הכרחיים לביטוייה ההיקפיים [2].

חלק חשוב ומשמעותי במחקר העוסק במיגרנה הוא מחקר אפידמיולוגי הבוחן תחלואה משותפת של מיגרנה עם תופעות קליניות אחרות [3]. מיגרנה נמצאה כמחלה נלווית (Comorbidity) למצבים רבים: החל מהפרעות כאב דוגמת דאבת השרירים (Fibromyalgia), כאבי גב ואפילו כאבים במגע מיני, דרך נגעים בכלי דם מוחיים, הפרעות נפשיות שכיחות דוגמת דיכאון (Depression) וחרדה (Anxiety), וכלה בהפרעות כמו חלון סגלגל פתוח (Patent foramen ovale). קיום קשר המוכח כמעבר לאקראי יכול לספק רמזים ותובנות לגבי מנגנוני היווצרותה של המיגרנה ולהציע גישות טיפוליות חדשות. עם זאת, מחויב לנקוט בחשיבה ביקורתית לגבי אופייה של התחלואה הנלווית: האם הגורם הנבדק גורם למיגרנה, נגרם ממיגרנה, ואולי נגרם מגורם אחר המוביל לשניהם.

נתונים אפידמיולוגיים אודות מיגרנה והשמנת יתר

מצבים של עודף משקל (Overweight), המוגדר כמדד מסת גוף (BMI ‏,Body Mass Index) מעל 25, והשמנת יתר (Obesity), המוגדרת כ- BMI מעל 30, שכיחים באוכלוסיה הכללית, כאשר כמעט שני שלישים מהציבור האמריקני סובלים מהפרעות אלו, ושיעורן ניכר גם באוכלוסיות אחרות [4]. מחקרים נרחבים בארצות הברית הראו שהשכיחות של השמנת יתר בגברים ובנשים היא 31.1% ו- 33.2% בהתאמה, עם שיעורים גבוהים יותר באוכלוסיה השחורה והלטינית. גם בישראל מדובר בהפרעה שכיחה: כ- 15% מאוכלוסייתה הבוגרת של ישראל סובלים מהשמנת יתר, בעוד אחד מכל שני ישראלים סובל ממשקל עודף [5].

שיעור הסובלים מעודף משקל/השמנת יתר עלה בהדרגה בעשורים האחרונים, בעיקר בקרב אוכלוסיות במצב חברתי-כלכלי נמוך. עודף משקל והשמנה נמצאו קשורים לבעיות רפואיות רבות ובכללן יתר לחץ דם (Hypertension), סוכרת (Diabetes mellitus), הפרעות בשומני הדם (Dyslipidemia) ודום נשימה חסימתי בשינה (Sleep apnea). יתרה מזו, השמנת יתר נמצאה קשורה לעלייה בסיכון למוות ממחלות לב וכלי דם, סוכרת, מחלות כליה ואף ממאירויות שונות הקשורות בהשמנה (סרטן המעי, שד, ושט, רחם, שחלות, כליה ולבלב). כמו כן, נמצא קשר בין השמנת יתר למספר תסמונות כאב כרוניות, כולל כאבי גב, כאבי צוואר ודאבת השרירים, ולסיפי כאב נמוכים.

הקשר בין מיגרנה והשמנת יתר

השכיחות הגבוהה של שתי ההפרעות, מיגרנה והשמנה, והקשר של השמנה לתסמונות כאב, יצרו עניין רב בקשר בין השתיים. לשתי הבעיות מספר מאפיינים משותפים: מבחינה ביוכימית (Biochemical), השמנה היא מצב מעודד-דלקת (Proinflammatory). תאי שומן מפרישים מגוון של ציטוקינים (Cytokines), בהם אינטרלוקין-6‏ (6-‏IL ‏,Interleukin 6) וגורם נמק גידול אלפא (alpha-‏TNF ‏,Tumor Necrosis Factor Alpha). הפתופיזיולוגיה של מיגרנה קשורה כנראה לתהליכים דלקתיים בכלי דם במערכת העצבים. לשתי התופעות קשר לסיכון למחלות כלי דם, בעיקר לשבץ מוחי (Stroke), וכמובן שלשתיהן קשר להפרעות כאב ראשוניות אחרות ולרגישות לכאב. בנוסף, שתיהן פוגעות באופן משמעותי באיכות החיים ונמצאות בקשר עם הפרעות נפשיות שונות. על כן, בעשור האחרון נסובה תשומת לב רבה לקשר בין התופעות.

לפני כעשור, רמזו מספר עבודות מבוססות מרפאה על שכיחות גבוהה של השמנת יתר בקרב הסובלים ממיגרנה כרונית, ושכיחות גבוהה של מיגרנה בקרב נשים הסובלות מהשמנת יתר. בראשונה בהן [6] נמצא שמקרב קבוצה בת 27 נשים הסובלות מהשמנת יתר חולנית (Morbid obesity), עם BMI ממוצע של 41, סבלו 13 ממיגרנה, מתוכן 10 ממיגרנה עם אאורה. כמו כן, הודגם כי השמנת יתר מהווה גורם סיכון להפיכתה של מיגרנה אפיזודית (Episodic migraine) למיגרנה כרונית, לצידם של גורמי סיכון נוספים כגון מגדר, מצב חברתי-כלכלי נמוך, חבלת ראש, אירועי חיים מעוררי דחק, נחירות והפרעות שינה [7].

רושם קליני זה, אשר גובה בתחושה של קלינאים רבים העוסקים בטיפול בכאבי ראש, הופרך במחקר אפידמיולוגי גדול מבוסס קהילה [8]. סקר טלפוני שנערך בקרב 30,215 משתתפים, מהם 3,719 שסבלו ממיגרנה, הראה שמשקל גוף ו- BMI לא השפיעו כלל על שכיחות מיגרנה. מחקרים אחרים שפורסמו באותה תקופה חיזקו את ממצאים אלו.

שכיחותה של מיגרנה אינה מושפעת מהשמנה, אך חומרת המיגרנה נמצאה בקשר חזק עם השמנת יתר. בעוד ששיעור הסובלים ממיגרנה עם 10-15 ימי כאב בחודש היה 4.4% בקרב בעלי משקל תקין (25>BMI), הרי שבקרב בעלי משקל עודף (BMI בטווח 25-30) הוא היה 5.8%, ועלה ל- 13.6% בקרב הסובלים מהשמנת יתר (BMI בטווח 30-35) ו- 20.7% בקרב הסובלים מהשמנת יתר חולנית (BMI מעל 35). במקביל, שיעור נמוך יותר מקרב בעלי המשקל העודף סבלו רק משלושה ימי כאב ראש בחודש או פחות מאשר בעלי המשקל התקין.

ממצאי מחקר בריאות הנשים (Women's health study) היו דומים [9]. משקל עודף לא השפיע על קיומה של מיגרנה, אבל השפיע על תכיפותה ואפילו על מאפייניה, כאשר נשים שמנות סבלו יותר מרגישות לקול ולאור ומכאב דו צידי, ופחות מאאורה.

כאבי ראש כרוניים לסוגיהם ומיגרנה שעברה טרנספורמציה (Transformed migraine), כלומר מיגרנה אפיזודית שהפכה לכרונית (מעל 14 ימי כאב בחודש), נמצאו גם הם שכיחים יותר בקרב הסובלים מהשמנת יתר בדרגותיה השונות. מחקרי אורך, אשר בדקו את הגורמים הקשורים בשינוי של אופי המיגרנה, הוכיחו את כיוונה של הסיבתיות, והדגימו כי השמנת יתר מהווה גורם סיכון להפיכה של מיגרנה לכרונית.

מנגנונים אפשריים להסברת הקשר בין מיגרנה והשמנת יתר

מספר רב של מנגנונים יכולים להסביר את הקשר בין מיגרנה, חומרתה והשמנת יתר [10]:

  • התהליך הדלקתי: דלקת עצבית הנגרמת על ידי גירויו של מעצב העצב המשולש (Trigeminal ganglion) מהווה מרכיב משמעותי בהתפתחותו של התקף מיגרנה, ומערבת מתווכים דלקתיים כמו חומר P‏ (Substance P) ופפטיד הקשור לגן לקלציטונין (CGRP ‏,Calcitonin Gene Related Peptide). הרמה המערכתית של CGRP היא גבוהה באנשים שמנים, ועולה אף יותר כאשר הם צורכים שומן. רמות alpha‏-TNF ו- 6-‏IL העולות במצבי השמנה, עולות גם בתחילתו של התקף מיגרנה. ניתן לשער, כי המצב מעודד הדלקת הקשור בהשמנה, תורם להעצמת התהליך הדלקתי בהתקפי מיגרנה ובכך מביא להחמרתם.
  • רמות סרוטונין (Serotonin): מוליכים עצביים (Neurotransmitters) וחלבונים שונים באמצעותם מווסתת תת-הרמה (Hypothalamus) את התנהגות האכילה, קשורים אף הם לפתופיזיולוגיה של מיגרנה. למרות שבזמן התקף מיגרנה קיימת עלייה זמנית בריכוזי סרוטונין, הרי שבין ההתקפים נראה שאצל הסובלים ממיגרנה רמות הסרוטונין נמוכות יחסית. הסרוטונין משמש לבקרה על תחושת השובע דרך אוכלוסיות קולטנים מסוימות, וייתכן שרמות נמוכות שלו גורמות לאכילה מוגברת.
  • רמות אורקסין A‏ (Orexin A): זהו חלבון מופרש על ידי תת-הרמה וקשור לוויסות רמות סוכר וערנות. רמות אלו נמוכות במיוחד אצל נשים הסובלות מהשמנת יתר. הזרקה ישירה של אורקסין A למעצב העצב המשולש מורידה רמות כאב ומפחיתה שחרורם של מתווכים דלקתיים. ייתכן ורמות נמוכות של אורקסין A תורמות גם הן להחמרת מיגרנה אצל נשים עם עודף משקל.
  • לחץ נפשי: לחץ עלול להביא להתקפי מיגרנה, להחמיר את תדירותם ואף לתרום לשינוי של מיגרנה, וזאת כנראה דרך העלאת רגישות המערכת כלי הדם והעצב המשולש, עידוד תגובה דלקתית והורדת סף כאב. לחץ נפשי מעלה גם את הסיכון להשמנת יתר, ייתכן שדרך חוסר בקרה של ציר תת הרמה-בלוטת יותרת המוח-בלוטת יותרת הכליה (Hypothalamic–pituitary–adrenal axis), כמו גם שינויים בהרגלי אכילה. לחץ נפשי יכול להוות גורם משותף למיגרנה קשה והשמנת יתר ובכך לייצר קשר ביניהם.
  • הפרעות מצב רוח: דיכאון וחרדה קיימים בשכיחות גבוהה אצל הסובלים ממיגרנה וגם בסובלים מהשמנת יתר. בעבודה שבדקה את הקשר בין דיכאון וחרדה להשמנה בקרב 721 סובלים ממיגרנה, נמצא כי דיכאון וחרדה היו שכיחים דווקא באוכלוסיית הנשים הסובלות ממיגרנה יחד עם השמנת יתר, וכי קבוצה זו של נשים עם דיכאון/חרדה והשמנת יתר סבלה ממיגרנה קשה יותר.
  • הפרעות שינה: מחסור בשינה מוכר כגורם מעורר התקפי מיגרנה, וקשור בהתקפי מיגרנה תכופים וחמורים. דום נשימה חסימתי לילי הוא תופעה שכיחה אצל הסובלים מהשמנת יתר, המוכר כגורם סיכון לטרנספורמציה של מיגרנה, וכנראה גם להחמרתה.
  • הרגלי אכילה: ויתור על ארוחת בוקר נמצא קשור בהתקפי מיגרנה כמו גם בעלייה במשקל. אכילה לא סדירה קשורה גם היא למיגרנה וגורמת לעלייה בצריכה הקלורית (הגורמת לעליה במשקל). באופן דומה קשור גם היעדר פעילות גופנית לשתי התופעות.

ירידה במשקל כטיפול במיגרנה

הקשר האפידמיולוגי והאטיולוגי בין מיגרנה והשמנת יתר מעלה את האפשרות המלהיבה לטפל במיגרנה, או לפחות להקל עליה, באמצעות ירידה במשקל. מעט מאוד מחקרים אכן בדקו זאת:

  • בשתי עבודות אשר פורסמו במקביל [11][12], נבדקה השפעתו של ניתוח בריאטרי (Bariatric surgery) על חומרתה של מיגרנה, בעיקר בנשים הסובלות מעודף משקל חולני. בשתיהן הוערכה חומרת מיגרנה לפני ואחרי ניתוח בריאטרי, ובוצע מעקב במשך ששה חודשים עד שנה. אצל כל הנבדקות נמצא שיפור משמעותי בחומרת המיגרנה, אשר באחת מהעבודות היה בהתאמה עם מידת הירידה במשקל. היעדר קבוצת ביקורת ומספר מועט של נחקרות (24 נבדקים באחת ו- 29 נבדקות בשנייה), לא מאפשרים להסיק מסקנות גורפות בנושא, אך התוצאות מכוונות כי ירידה במשקל עשויה לסייע בטיפול במיגרנה.
  • 135 מתבגרים בגילאי 14-18 הסובלים ממיגרנה והשמנה, עברו תכנית בת 12 חודשים של חינוך תזונתי, פעילות גופנית וטיפול התנהגותי, אשר הביאה לירידה משמעותית במשקל לאחר ששה חודשים, שנשמרה עד לסוף השנה [13].
  • לאחרונה החל מחקר נרחב יותר, בו יעברו 140 נשים הסובלות ממיגרנה תכנית התנהגותית לירידה במשקל או תכנית חינוכית עם התמודדות עם מיגרנה. מחקר זה מתוכנן להעריך את השפעתה של ירידה במשקל על מיגרנה בצורה מבוקרת יותר [14].

המשמעות הקלינית של הקשר בין מיגרנה והשמנת יתר

לאחר עשור של מחקר בתחום, מובן כי השמנת יתר אינה גורם סיכון למיגרנה ואין תחלואה נלווית בין המצבים. יחד עם זאת, כבר ברור למדי כי השמנת יתר קשורה במיגרנה קשה ותכופה יותר, ואף בסיכון לפתח מיגרנה כרונית.

ידע זה משפיע על ההתנהלות הקלינית אל מול מטופלים הסובלים ממיגרנה תכופה ומהשמנת יתר במספר מישורים:

  • ירידה במשקל: נראה שירידה במשקל היא המלצה הוגנת למטופל. העדויות הישירות ליעילותה של ירידה במשקל כטיפול מונע למיגרנה הן מעטות אך סבירות, ומדובר בצעד חסר תופעות לוואי, שהשפעתו על בריאות המטופל חיובית. פעילות גופנית היא אולי הצעד הראשון בכיוון. לפעילות גופנית יש השפעה במניעת מיגרנה [15] ללא קשר לירידה במשקל. שינוי בהרגלי תזונה מהווה גם הוא צעד סביר. במקרים קיצוניים יש לשקול אפשרות של ניתוח בריאטרי אשר יעילותו כבר הודגמה במחקרים.
  • איתור וטיפול בהפרעות נלוות: יש מקום לבחון קיומם של מצבים אחרים הקשורים להשמנת יתר ולכאבי ראש: דום נשימה חסימתי (בעיקר במטופלים המדווחים על נחירות ועייפות בשעות היום), הפרעות שינה, דיכאון וחרדה ויתר לחץ תוך-גולגלתי אידיופאתי (Idiopathic intracranial hypertension). הניסיון מלמד שכאשר מצבים אלה קיימים בחולים עם מיגרנה תכופה, התעלמות מהם מביאה פעמים רבות לכישלון של טיפול מונע.
  • בחירת טיפול מונע: יש להתחשב בהשמנת היתר בבואנו לבחור טיפול מונע נגד מיגרנה. Valproic acid היא טיפול מונע יעיל מאוד, אך עליה במשקל היא תופעת לוואי חשובה שלו. חוסמי בטא (Beta blockers) ונוגדי דיכאון תלת-טבעתיים (Tricyclic antidepressant) עלולים גם הם לגרום לעלייה במשקל, גם אם במידה פחותה. בהיעדר התווית נגד, Topiramate אשר אחת מתופעות הלוואי שלו היא ירידה במשקל, היא אפשרות סבירה. אם נבחר תכשיר אחר יש להזהיר את החולה מעלייה במשקל.
  • הסיכון להפרעת כלי דם במוח: מיגרנה עם אאורה דווחה כגורם סיכון להפרעות במערכת כלי הדם במוח אשר משמעותו אינה ברורה, אך שילובו עם גורמי סיכון אחרים הקשורים בהשמנת יתר עלול להיות בעל משמעות קלינית. לא קיימים נתונים אפידמיולוגיים על השילוב, ואין די מידע להמלצות מסוימות, אך סביר לבצע הערכת סיכון למחלות כלי דם ולדון עם החולה בנושא.

בכל מקרה, התייחסות למשקל היא ככל הנראה משמעותית בטיפול בחולה עם מיגרנה תכופה. יש לתעד את משקלו של החולה וגובהו (לפחות על פי דיווח עצמי של המטופל) עם אבחון המחלה, ולעקוב אחר נתון זה במפגשי מעקב.

טיפול רפואי בכלל, וטיפול בכאבי ראש ומיגרנה בפרט, אינו עוסק רק בטיפול תרופתי. הקשר בין מיגרנה והשמנה מדגיש את הצורך לעסוק באורח חייו של המטופל, גם כאשר איננו עוסקים במניעת תחלואת כלי דם, אלא בהפרעה הקשורה לאיכות חיים.

ביבליוגרפיה

  1. Andlin-Sobocki P, Jonsson B, Wittchen HU, Olesen J, Eur J Neurol, 2005; 12 (suppl 1) 1
  2. Olesen J, Burstein R, Ashina M, Tfelt-Hansen P, Lancet Neurol; 2009, 8, 679
  3. Smitherman TA, Kolivas ED, Bailey JR, Headache, 2013; 53,23
  4. Flegal KM, Carroll MD, Kit BK, Ogden CL, JAMA, 2012; 307,491
  5. The Ministries of Health, Education and Culture & Sport. The National Program to Promote Active, Healthy Living - A Summary. Location: The Israel Ministry of Health; 2011
  6. Horev A, Wirguin I, Lantsberg L, Ifergane G, Headache, 2005; 45,936
  7. Lipton RB, Bigal ME, Headache, 2005; 45,S3
  8. Bigal ME, Liberman JN, Lipton RB, Neurology, 2006; 66,545-50
  9. Winter AC, Berger K, Buring JE, et al., Cephalalgia, 2009; 29, 269
  10. Peterlin BL, Rapoport AM, Kurth T, Headache, 2010; 50,631
  11. Bond DS, Vithiananthan S, Nash JM et al., Neurology, 2011; 76;1135
  12. Novack V, Fuchs L, Lantsberg L, et al., Cephalalgia, 2011; 31,1336
  13. Verrotti A, Agostinelli S, D'Egidio C et al., Eur J Neurol, 2013; 20,394
  14. Bond DS, O'Leary KC, Thomas JG, Contemp Clin Trials, 2013; 35,133
  15. Varkey E, Cider A, Carlsson J, Cephalalgia, 2011; 31,1428


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר גל איפרגן, המחלקה לנוירולוגיה, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת נוירולוגיה - כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, יוני 2013, גיליון מס' 14