מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

מעקב היריון ורופא המשפחה - Pregnancy follow up and the family doctor

מתוך ויקירפואה

מעקב היריון ורופא המשפחה
Pregnancy Follow Up and the Family doctor
Baby belly.jpg
יוצר הערך ד"ר שלומית סייג
Themedical.png
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון

בעבר, מעקב ההיריון היה נעשה על ידי רופאי המשפחה; במהלך השנים הפך המעקב להיות מבוצע על ידי רופא הנשים. עם זאת, ישנן מרפאות רופאי משפחה, בעיקר אלה הנמצאות בפריפריה ובאזורים כפריים, שבהן מתבצע מעקב ההיריון העיקרי. האחיות העובדות במרפאה הן שותפות משמעותיות במעקב ההיריון ומנהלות, למעשה, את הזימון היזום והמעקב אחרי ביצוע המלצות משרד הבריאות למעקב היריון.

היריון הוא תהליך ביולוגי (Biological) נורמלי, תקופת חיים משמעותית במעגל חיי האישה והמשפחה. מטרת מעקב ההיריון היא שמירת הבריאות הגופנית והנפשית של האם והעובר, בתוך המשפחה ובחברה שבה היא חיה. כמו כן, כולל מעקב ההיריון פעילות מניעה וסקירה לבעיות, העלולות להתעורר במהלך ההיריון. קיים קשר הדוק בין תקשורת טובה בין הרופא למטופלת והמשכיות הקשר הטיפולי במהלך ההיריון, לבין תוצאות תקינות; לכן, רופא המשפחה הוא שמתאים למשימה ביותר. הגישה אל ההיריון כתהליך טבעי פיזיולוגי (Physiological) תואמת לפילוסופיה של רפואת המשפחה. רופא המשפחה, לפי גישה זו, מעניק טיפול וליווי המשכי בכל שלבי החיים ולכל המשפחה, ולכן מתאים לתפקיד הליווי והמעקב בתקופת ההיריון. בפרק הנרחב הדן בהיריון ולידה, באחד הספרים המעודכנים ברפואת משפחה, ישנה התייחסות לנושאים נוספים הקשורים בהיריון: תת פוריות, אמצעי מניעה, היריון במתבגרות, סיבוכי היריון, הנקה וכן היריון לא רצוי והפסקות היריון[1].

במדינות רבות בעולם, נערך מעקב ההיריון על ידי רופאי המשפחה. בקנדה יש אזורי התיישבות המרוחקים עד 400 קילומטרים ממרכזים רפואיים שניוניים; באזורים אלה חסרים רופאי נשים. אין פלא, לכן, כי פותחה תוכנית הכשרה נרחבת ברפואת נשים, מעקב היריון ולידות, המיועדת לרופאי משפחה[2]. מספר מחקרים ניסו לענות על השאלה: האם ישנה עדיפות למעקבי היריון, הנעשים על ידי רופא נשים לעומת רופא משפחה? בסקוטלנד, נעשתה השוואה במחקר רב מרכזי ב-1,765 נשים. נבדקו מדדי איכות במעקב ההיריון ושביעות רצון בקבוצת הנשים שטופלה על ידי רופאי נשים, בהשוואה לרופאי משפחה. לא נמצאו הבדלים בכל המדדים בין שתי הקבוצות[3]. בעבודה נוספת, מארצות הברית, נערכה עבודה רטרוספקטיבית (Retrospective) השוואתית, לגבי תוצאות מעקבי היריון שבוצעו על ידי רופאי משפחה לעומת רופאי נשים. לא היה הבדל בין הקבוצות בדרגת הסיכון של ההיריון. כלומר, רופאי משפחה ניהלו גם מעקבי היריון בסיכון גבוה. בלידות שנוהלו על ידי רופאי משפחה, בוצעו פחות חתכי דופן ולידות מכשירניות ויותר לידות נרתיקיות, יותר לידות נרתיקיות לאחר חתך דופן בלידה קודמת ויותר שימוש בוואקום (Vacuum), לעומת לידות שנוהלו על ידי רופאי נשים[4]. קבוצת Cochrane מ-2001 בדקה את השפעתן של תוכניות מעקב שונות, מבחינת מספר המפגשים במהלך ההיריון ונותן השירות, על שביעות הרצון של המטופלות. נבדקו עשרה מחקרים, שכללו כ-60 אלף נשים. שבעה מחקרים בדקו את השפעת מספר המפגשים, ושלושה את השפעת נותן השירות על שביעות הרצון; לא נמצא קשר בין מיעוט מפגשים במהלך ההיריון לתוצאות ההיריון, אולם נשים במדינות מתפתחות נטו יותר לחוש אכזבה ממיעוט מפגשים. מעקב היריון על ידי רופא משפחה או אחות היה קשור לשביעות רצון טובה יותר, בהשוואה למעקב רופאי הנשים. יעילות המעקב נמצאה ללא הבדל משמעותי בין הקבוצות[5].

תפקיד רופא המשפחה בייעוץ טרום הריוני

הייעוץ הטרום הריוני הוא חלק מרצף טיפולי באישה הבריאה. רצף זה עובר מהטיפול בילדה, בנערה המתבגרת ובאישה הצעירה, דרך ייעוץ לאמצעי מניעה ועד לליווי במהלך ההיריון. הייעוץ הטרום הריוני הוא הזדמנות לשיחה בנושא שיפור הבריאות של האם לעתיד ותינוקה; ייעוץ והדרכה בנושא תזונה נכונה, מתן חומצה פולית (Folic acid), פעילות גופנית, הפסקת עישון ושימוש באלכוהול וסמים, חשיפה לטרטוגנים (Teratogen) ותרופות קבועות או מזדמנות. רופא המשפחה, המכיר את האישה היטב, יכול להעריך את הסיכון בהיריון: גיל מבוגר או צעיר מאוד, חשיפה לאלימות, ניצול מיני, מחלות זיהומיות, חיסוני אדמת, אבעבועות רוח וצהבת, מחלות מין, איידס (HIV) וטוקסופלסמה (Toxoplasma), הימצאות מחלה כרונית כאסתמה, הפרעה פרכוסית או מחלת לב. כמו כן ניתן להעריך גורמי סיכון גנטיים (Genetics) דרך תשאול והיכרות עם בני המשפחה[1].

איגוד רופאי המשפחה האמריקאי מדגיש את תפקיד רופא המשפחה בייעוץ הטרום הריוני, בתגובה לפרסום המלצות המרכז לבקרת מחלות (CDC, Center for Disease Control) האמריקאי בנושא. ההמלצות כוללות: עידוד של תכנון המשפחה, הגברת מודעות לחשיבות הבריאות טרם ההיריון, הכללת ייעוץ טרום הריוני בביקורי הרפואה המונעת, התערבות וטיפול טרום הריוני במצבי סיכון, התערבות מניעתית אינטנסיבית לאחר היריון עם תוצאה רעה, בדיקה יזומה על ידי הרופא לפני כניסה להיריון, כיסוי ביטוחי לבדיקת טרום היריון בנשים מעוטות אמצעים, פיתוח תוכניות לקידום בריאות טרום הריונית, מחקר וניטור השיפור בתחום. כל ההמלצות פרט לשלוש האחרונות, שהן המלצות המיועדות למתכנני השירות ברמה ארצית ואזורית, ניתנות ליישום בעבודתו היומיומית של רופא המשפחה.

התערבויות טרום-הריוניות שהוכחו מחקרית כיעילות לשיפור תוצאות ההיריון:

שתי המלצות פשוטות לרופא המשפחה מוצעות במאמר: האחת, לשאול כל אישה בגיל הפוריות האם היא מתעתדת להרות בשנה הקרובה; השנייה, להסביר לכל אישה על הקשר בין התנהגות בריאה ומצב הבריאות על ההיריון, ועל השפעת ההיריון על מצב הבריאות[6].

דוקטור ריסקין-משיח, רופאת נשים העוסקת במעקב היריון בסיכון גבוה, כתבה ב-2004 כי ייעוץ טרום הריוני הוא סוג של רפואה מונעת, המבוסס על שלושה מרכיבים עיקריים: הערכת גורמי סיכון, קידום בריאות והתערבות. מאחר שרוב הנשים בישראל פונות לרופא הנשים כשהן כבר בהיריון, הרי שתפקיד רופא המשפחה הוא חשוב ביותר. דוקטור ריסקין מחלקת את תחומי ההערכה הטרום הריונית לחמישה תחומים:

  • היסטוריה רפואית ותרופות- דוגמה בולטת היא סוכרת, שבה הוכח מעל לכל ספק כי איזון טרום הריוני הוא יעיל וכדאי
  • היסטוריה משפחתית וגנטית- הימצאות מחלות תורשתיות או מומים במשפחה תאפשר זיהוי מוקדם של נשאות למחלות גנטיות קשות, מה שיאפשר הכנת הזוג וליווי מתאים במהלך ההיריון
  • היסטוריה מיילדותית- אישה שעברה שלוש הפלות או יותר, יש להפנות לבירור הפלות נשנות הכולל: ביצוע קריוטיפ (Karyotype) לבני הזוג, בירור קרישיות יתר, צילום רחם ובירור אנדוקריני (Endocrine). לידות מוקדמות, רעלת היריון, היפרדות שליה ולידת יילודים קטנים לגיל ההיריון, מגבירות את הסיכון לסיבוך דומה בהריונות הבאים
  • אורח חיים והרגלים- הדרכה להפסקת עישון, אלכוהול וסמים, תזונה נכונה- נטילת תוספת חומצה פולית 400 מק"ג ליום, שמירה על משקל גוף תקין, שימוש בחגורת בטיחות בנהיגה, מניעת חשיפה לחומרים כמו: ממיסים אורגניים, מתכות כבדות כגון עופרת וכספית, חומרי הדברה חקלאיים, הדבקה בדלקת כבד נגיפית B או CMV ‏(CytoMegaloVirus)
  • חיסונים וזיהומים- יש לברר קבלת חיסון לאדמת ואם לא ניתן, יש לחסן לפני ההיריון. עגבת, מחלה שלא נעלמה מארצנו, מומלץ לבדוק לפני ההיריון ולטפל בהתאם. HIV מומלץ לבדוק בנשים בסיכון: צרכניות סמים, זונות ועולות מאפריקה, מאחר שהוכח כי טיפול, לפני ובמהלך ההיריון, מונע הדבקת העובר. אבעבועות רוח במהלך היריון עלולה להיות מחלה קשה ופוגעת בעובר; לכן מומלץ לחסן, לפני ההיריון, בנשים שלא חלו בעבר. חיסון לדלקת כבד נגיפית B מומלץ לפני היריון

אין המלצה לבדיקה טרום הריונית ל-CMV וטוקסופלסמה. לנשים בסיכון להדבקה, כגון: נשים המטפלות בילדים קטנים ותינוקות או מטפלות בחתול, מומלץ לבדוק מצב חיסוני טרם ההיריון. כמו כן, מומלץ להדריך נשים לפני ההיריון להימנע מאכילת בשר לא מבושל ומגע עם צואת חתולים, למניעת הדבקה בטוקסופלסמה[7].

רופא המשפחה פוגש נשים צעירות לא מעט: הן יבואו לחדש מרשם לגלולות למניעת היריון, הן יבואו לטיפול במחלות כרוניות כמו: אסתמה, תת-פעילות בלוטת התריס או אפילפסיה. הן ישתפו אותנו באירועי חיים כמו סיום לימודים, נישואין, נסיעה לחוץ לארץ. הזדמנויות רבות יש לנו, כרופאי משפחה, ליזום שיחה על הכנה להיריון ולשלב בשיחה המלצות רפואיות והנחיות לקידום בריאות כמפורט לעיל.

מעקב היריון

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבמעקב טרום לידתי באישה ללא גורמי סיכון - Prenatal follow up in women without risk factors


במהלך ההיריון, רוב הנשים בארץ יפנו למעקב היריון על ידי רופא נשים, אולם חלקן ירצה שרופא המשפחה יעקוב אחרי ההיריון בשל הנוחות, ההיכרות רבת השנים, האמון ומסיבות אחרות.

בהנחיות הקליניות של כח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת 2008, מוקדש פרק מכובד למעקב היריון בנשים ללא גורמי סיכון, הכולל המלצות לייעוץ טרום הריוני ופירוט בדיקות השגרה במהלך ההיריון: מומלץ להיפגש עם רופא חמש פעמים במהלך ההיריון, לבצע בדיקות חודשיות עם אחות וכן לבצע שתי בדיקות על-קול (Ultrasound) עובר[8]. בפגישה הראשונה בתחילת ההיריון, בשבועות 8–12 להיריון, מומלץ לבצע או להפנות להדמיית על-קול עוברי. יש לוודא מיקום ההיריון ברחם והימצאות דופק עוברי וכן הערכת גיל ההיריון. מומלץ לדון עם האישה על מהלך ההיריון הרצוי לה ולבן זוגה. יש להסביר כיצד נעשה מעקב ההיריון השגרתי, מהן הבדיקות המוצעות לאישה ואילו בדיקות קיימות ומקובלות בארץ, שאינן ממומנות על ידי משרד הבריאות. מומלץ מאוד להיעזר בהמלצות כתובות: קיים ספרון מעקב היריון ב"שירותי בריאות כללית" ובו פירוט כל ההמלצות למעקב היריון, כולל כל בדיקות הסקר הניתנות בתשלום, כגון: בדיקת שקיפות עורפית ובדיקות חלבון עוברי מורחבות. כדאי להמליץ לקרוא את הספרון ולהתייעץ לפני החלטה על בדיקות בתשלום. רופא המשפחה, המכיר היטב את המטופלת הן מבחינת מחלות במשפחתה והן מהפן הסוציו-אקונומי, הוא הכתובת הטבעית לדיון מורכב זה. בפגישה בשבועות 17–20 של ההיריון, יש לדון עם האישה על תוצאות התבחין המשולש או ניקור מי השפיר.

בפגישת המעקב בשבועות 24–28, על הרופא לוודא ביצוע העמסת 50 גרם סוכר, לדון בתשובות סריקת עובר ולהמליץ על מתן נוגדנים נגד D לנשים שהן RH שליליות. בכל מפגשי מעקב ההיריון יש לבדוק עלייה במשקל, לחץ דם, בצקת, נוכחות חלבון, סוכר ואצטון בשתן. מומלץ לשאול את האישה לגבי מצב רוחה והרגשתה הכללית, שיתוף בן הזוג בחוויית ההיריון, תזונה, פעילות גופנית ונטילת תרופות בהיריון. יש לוודא ביצוע בדיקות הדם והשתן המומלצות בהיריון וכן נטילת תכשיר חומצה פולית, ומשבוע 12- נטילת תכשיר חומצה פולית+ ברזל. בשבועות 32–36 להיריון, יש להעריך את גדילת העובר ולוודא מצג עובר. ההיריון הוא תקופת חיים מיוחדת, ואישה הרה נמצאת בסיכון גבוה מהרגיל לפיתוח דיכאון. שיעור היארעות דיכאון לאחר לידה בארץ הוא 23 אחוזים, וכשני שלישים מהנשים עם דיכאון לאחר לידה, נמצאו בתהליך דיכאוני כבר בזמן ההיריון. על הרופא והאחות לתשאל את האישה ההרה באופן יזום בנושא דיכאון[9].

נשים הרות נמצאות בסיכון מוגבר לחוות אלימות. בסקר לזיהוי אלימות נגד נשים ברפואה ראשונית באנגליה נמצא, כי שיעור היארעות אלימות כלפי נשים שהרו בשנה האחרונה הוא 25 אחוזים, לעומת 15 אחוזים בנשים שלא הרו בשנה האחרונה. המלצת הכותבים היא ליזום סקירת נשים בהיריון, למרות שתוצאות סקרים בנושא האלימות במשפחה לא הוכחו כיעילות לזיהוי ואיתור אלימות במשפחה[10].

חלק מתפקידו של רופא המשפחה במעקב ההיריון, הוא לוודא שהאישה תשקול בחיוב הנקה. אין צורך לפרט את כל תחומי הבריאות, שבהם יש יתרון לתינוקות יונקים ואמהות מיניקות. תוכניות לעידוד הנקה נמצאו כהתערבות היחידה היעילה ביותר בזמן ההיריון להעלאת שיעור ההנקה: מכל ארבע נשים שהשתתפו בסדנה לעידוד ההנקה, אישה אחת הניקה שלושה חודשים או יותר[11].

במדינות כמו: ארצות הברית, קנדה, אנגליה, אוסטרליה וניו זילנד, שבהן נעשה מעקב היריון על ידי רופאי משפחה, נצפית בעשור האחרון ירידה בהשתתפות רופאי משפחה במעקב היריון. שיעור ההתמחות בקנדה ברפואת משפחה, הכוללת מעקב היריון ויילוד במסגרת ההתמחות, ירד מ-18 אחוזים ב-2001 ל-13 אחוזים ב-2004. שיעור המומחים הצעירים מ-35 שנה העוסקים במיילדות ירד אף הוא מ-26 אחוזים בשנת 2001 ל-18 אחוזים ב-2004. הסיבה המובילה היא פגיעה באיכות החיים של הרופא. סיבות נוספות לירידה הן: הפרעה לשגרת עבודת המרפאה, עלייה בתשלומי הביטוח המקצועי וחשש מתביעות משפטיות, חוסר הכשרה וחוסר ניסיון במעקבי היריון. ההתייחסות להיריון ואל לידה כאל מחלה ושימת דגש על הפתולוגיה (Pathology) ומניעת סיבוכים, גורמות להתרחקות רופאי משפחה מהמקצוע. באירופה קיימת נטייה גוברת להשתמש בשירותי מיילדות, ומוצע מודל מעקב היריון משותף על ידי מיילדת ורופא משפחה[12][13].

בסקר פיילוט אינטרנטי שבוצע בפורום של רמב"ם (פורום רופאי משפחה) ופורום המחלקה לרפואת המשפחה בחיפה, נשאלו ארבע שאלות:

  1. האם אתם עושים שיחת הכנה להיריון?
  2. האם אתם לוקחים חלק במעקב ההיריון, ואיך?
  3. האם אתם משתתפים במעקב היריון חלקי- ייעוץ תרופתי, טיפול במחלות חריפות וכרוניות בהיריון?
  4. האם אתם חושבים שרופא משפחה צריך לבצע מעקב היריון?

מבין 22 העונים לשאלון, 19 דיווחו כי הם משוחחים עם נשים לפני ההיריון בהזדמנויות, כמו: אישה אחרי נישואין או מטופלת חדשה, אחרי חתונה או כשהילד הראשון בן שנה. רופאי המשפחה ממליצים על נטילת חומצה פולית ויש המפנים לייעוץ גנטי. רופאים נענים לבקשת אישה, הפונה אליהם לייעוץ ומספרת שהיא מתכננת היריון. 13 מבין 22 הרופאים שענו על השאלון לוקחים חלק במעקב היריון. לרוב, מעקב ההיריון מתבצע על ידי רופא נשים, אך רופאי משפחה מפנים לבדיקות שגרה, לעל-קול, ומתייחסים לתוצאות בדיקות דם ושתן. 20 מ-21 העונים על שאלה 3 נוטלים חלק בטיפול בנשים הרות: טיפול במחלות כרוניות וחריפות במהלך ההיריון, ייעוץ תרופתי, הכנה להנקה. לרוב, ניתן הייעוץ כייעוץ מזדמן ולא במסגרת מעקב מסודר. 17 מ-20 העונים לשאלה 4 ענו כי רופא משפחה צריך להיות מעורב במעקב ההיריון. רופאי משפחה מעלים חששות מביצוע מעקב ההיריון: חוסר ידע מספיק, חוסר ניסיון, כפילות למעקב המתבצע ממילא אצל רופא הנשים, עומס רב במרפאה, אחוז גבוה של קשישים. רופאי משפחה מעוניינים להיות חלק מהצוות המטפל באישה ההרה.

לאור כל זאת, נראה כי בישראל, כמו בכל העולם, מעורבים רופאי משפחה בטיפול ובמעקב בנשים הרות. קיימת עדות מחקרית לכך, שאין הבדל משמעותי באיכות הטיפול ושביעות רצון המטופלות במעקב היריון של רופא משפחה, לעומת רופא נשים. מעורבות רופא המשפחה היא משמעותית ביותר בייעוץ ובהכנת הזוג לפני ההיריון, וההתערבות וההכנה נמצאו כיעילות במניעת סיבוכים רפואיים לאם ולעובר. במהלך ההיריון, לרופא המשפחה תפקיד חשוב בטיפול במחלות חריפות, איזון מחלות כרוניות, איתור מוקדם וטיפול בדיכאון, חרדה ואלימות במשפחה. בנוסף, הכנה להורות ועידוד להנקה הם בין תפקידיו החשובים של רופא המשפחה, המעורב במעגל חיי מטופליו.

בסקר ראשוני בין רופאי משפחה בישראל עולה, כי רופאי משפחה מעורבים במידה מסוימת בטיפול ובמעקב נשים הרות. יש צורך בסקר נרחב יותר לבירור עמדות רופאי המשפחה בנושא חשוב זה.

לאור חשיבות הנושא לבריאות הציבור, נראה כי יש מקום לחיזוק ההדרכה והלמידה בנושא הכנה להיריון ומעקב ההיריון בקרב המתמחים ברפואת המשפחה בישראל.

מודל למעקב היריון במרפאה כפרית לרפואת המשפחה בישראל (אישה המעוניינת במעקב היריון במרפאה): 

  • על-קול ראשון ייעשה במרפאה על ידי רופא הנשים, טכנאי או רופא משפחה המיומן בביצוע בדיקת על-קול
  • האחות תבצע זימון למעקב היריון, בדיקות מעקב חודשיות ובדיקת רופא, ותוודא ביצוע בדיקות המעקב השגרתיות
  • רופא המשפחה יפגוש את האישה, על פי נוהל משרד הבריאות, ויהיה זמין לפניות נוספות- לפי הצורך
  • סקר לאבחון דיכאון בהיריון יבוצע על ידי האחיות, באופן שגרתי
  • רופא המשפחה יפנה לבדיקות סריקת העובר, דיקור מי שפיר לפי הצורך ובדיקות נוספות, בתיאום עם מרפאה מקצועית באזור
  • רופא נשים, המבקר אחת לשבוע במרפאה, ייעץ במקרים של סיכון להיריון או בעת התלבטות הצוות

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 Oxford Textbook of Primary Medical Care. R. Jones 2004 Oxford University Press P. 913-916
  2. Joint position paper on training for rural family practitioners in advanced maternity skills and cesarean section, CJRM 1999
  3. Should obstetricians see women with normal pregnancies? A multicenter RCT of routine antenatal care by general practitioners and midwives compared with shared care led by obstetricians. BMJ 1996 Mar 2;312(7030):554-9
  4. Perinatal outcomes: a comparison between family physicians and obstetricians. Deutchman ME et als. J Am Board Fam Pract. 1995
  5. Patterns of routine antenatal care for low-risk pregnancy. Villar J et als Cochrane Database Syst Rev 2001; (4):CD000934
  6. National recommendations for preconception Care: The essential Role of the Family Physician. Dunlop AL. J Am Board of Fam Med 2007
  7. ייעוץ טרום הריוני - לכל . שלומית ריסקין-משיח, הרפואה כרך 143, חוברת ז 2004 .
  8. המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא: קידום בריאות ורפואה מונעת מאת ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל
  9. Postpartum depression in an Israeli cohort: demographic, psychosocial and medical risk factors. Glasser et al, J psychosom Obstet Gynecol 2000
  10. Identifying domestic violence: cross sectional study in primary care. J Richardson et al BMJ Vol 324 2 Feb. 2002
  11. 1The Effectiveness of Primary Care Based Interventions to promote Breastfeeding. Systematic Evidence Review and Meta-Analysis for the US Preventive Services Task Force. Guise JM et al. Annals of Fam Med 1:70-78 2003
  12. Duty to deliver, producing more family medicine graduates who practice obstetrics. McDonald S, Can Fam Phys Vol 53 Jan 2007 13-14
  13. General practitioners and their role in maternity care. T. Wiegers, Health Policy Vol 66 Issue 1 P 51-59 2003

קישורים חיצוניים

פורסם בכתב עת רפואי בנושא גינקולוגיה, מרץ-מאי 2009, גיליון מס' 9, Themedical

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר שלומית סייג, המחלקה לרפואת המשפחה, בית הספר לרפואה ע״ש רפפורט, הטכניון, חיפה ושירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי (יוצר\י הערך)