מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים - ניתוחים בריאטריים בבני נוער בישראל - Bariatric Surgeries in teenagers in Israel

מתוך ויקירפואה

Bariatry.png

מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים - נייר עמדה
מאת עמותת עתיד - עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל

שם הספר: מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים
Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
CoverBeriatry.png
האיגוד המפרסם עמותת עתיד – עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל
קישור באתר האיגוד
שם הפרק ניתוחים בריאטריים בבני נוער בישראל
יוצר הערך מחברות המסמך
תחום תזונה
תאריך פרסום ינואר 2016
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםניתוח בריאטרי

מבוא

בעשורים האחרונים נצפית עלייה בשכיחות של השמנה חמורה בקרב ילדים ובני נוער, המוגדרת בדרך כלל על פי ערכי BMI מעל אחוזון 99 בהתאם לגיל ולמגדר. טיפול שמרני בהשמנה מסתיים לרוב בירידה מועטה או קצרת טווח במשקל, ואין בו כדי להפחית באופן משמעותי את הסיבוכים הרפואיים הנלווים להשמנה, בהם: סוכרת מסוג 2, יתר לחץ דם, דיסליפידמיה, דום נשימה בשינה, כבד שומני לא אלכוהולי, דיכאון, הערכה עצמית נמוכה ועוד [1], [2], [3], [4], [5], [6].

היעדר אפשרויות לטיפול לא ניתוחי יעיל בהשמנה חמורה, בשילוב עם העלייה בשכיחות וחומרת הסיבוכים הרפואיים, מביא לעלייה במספר הניתוחים הבריאטריים המבוצעים בבני נוער [3], [5], [7]. ניתוח מעקף תריסריון אינו נחשב בטוח לבני נוער בשל חשש מהתפתחות חסרים תזונתיים משמעותיים ובשל שיעור גבוה של ניתוחים חוזרים [5], [8], [9]. כמו כן, ה- FDA לא מאשר שימוש בניתוח טבעת (AGB) במי שטרם מלאו לו 18 שנים [4].

בקווים המנחים שפרסם משרד הבריאות הישראלי נקבע כי מועמד לניתוח יהיה מי שמלאו לו 13 שנים, עם גיל עצמות מעל 13 בבנות ו-15 בבנים, עם השמנה חמורה וסיבוכים נלווים, כמפורט להלן:

  • BMI מעל 40 ק"ג/מ2 עם סיבוכי השמנה, המוגדרים קשים: סוכרת מסוג 2, דום נשימה בשינה בחומרה בינונית-חמורה, Pseudotumor Cerebri או (Nonalcoholic Steatohepatitis (NASH מוכח בביופסיית כבד.
  • BMI מעל 50 ק"ג/מ2 בנוכחות סיבוכי השמנה הבאים (המוגדרים "קלים"): יתר לחץ דם, דיסליפידמיה, בעיות מפרקים, זיהומים חוזרים בקפלי עור, בריחת שתן במאמץ, מצוקה נפשית על רקע פסיכו-סוציאלי, ורפלוקס קיבתי ושטי.

- BMI מעל 45 ק"ג/מ2 במועמדים מעל גיל 16 שנים עם סיבוכי השמנה "קלים" [10].

קווים מנחים אלו מקובלים גם במדינות רבות באירופה [9], ואילו במדינות אחרות באירופה ובארצות הברית, הקריטריונים לבני נוער דומים לאלו של המבוגרים וניתן לנתח בני נוער עם BMI מעל 35 ק"ג/מ2 עם סיבוכי השמנה קשים או BMI מעל 40 ק"ג/מ2 עם סיבוכי השמנה קלים [2], [3].

בנוסף, משרד הבריאות הישראלי מבקש להוכיח כישלון בתוכנית שמרנית שהשתתפו בה הילד ומשפחתו במשך שישה חודשים לפחות במהלך השנתיים האחרונות. כמו כן, על המועמד לעבור הערכה פסיכיאטרית באחד מהמרכזים להפרעות אכילה, להדגים מחויבות למעקב רפואי ופסיכולוגי לפני ואחרי הניתוח, יכולת להתמיד בקיום הנחיות תזונתיות לאחר הניתוח ולהדגים יכולת להבין את משמעות הניתוח ולקבל החלטה מודעת ומושכלת לבצעו [10].

מתבגרים המועמדים לניתוח בריאטרי יופנו למרכז רב מקצועי המתמחה בצרכים הגופניים והנפשיים הייחודיים לבני נוער [3], [10]. על הצוות הרב מקצועי להעריך את מצבו הקוגניטיבי, החברתי והרגשי של המועמד ולוודא קיום של סביבה משפחתית תומכת. מומלץ שהצוות יכלול מנתח בריאטרי מומחה ברפואת ילדים, דיאטנית קלינית עם הכשרה וניסיון בתחום, פסיכולוג/פסיכיאטר ילדים, מתאם טיפול,

מדריך פעילות גופנית עם הכשרה בילדים והשמנה. על הצוות להיות נגיש ליועצים חיוניים נוספים כמו קרדיולוג, אנדוקרינולוג, גסטרואנטרולוג ועוד [2], [11].

מערך הטיפול התזונתי בבני נוער

תפקידה של הדיאטנית בתהליך ההערכה, ההכנה וליווי המטופל הינו מרכזי ותואם את תפקידה בקרב מנותחים בוגרים. בטיפול בבני נוער יושם דגש גם על הערכת סביבת הבית של הנער/ה. כאשר החינוך התזונתי טרום הניתוח ולאחריו יכללו את המטופל ואת הוריו, או מטפל עיקרי אחר בהיעדר משפחה [11], [12], [13], [14].

במערך הטיפול הטרום ניתוחי, מומלצת תכנית המשלבת את הצוות הרב מקצועי העוסק בבריאטריה, שמטרתה לקדם שינוי הרגלי חיים והכנה לקראת השינויים הנדרשים לאחר הניתוח. ברוב המרכזים העוסקים בטיפול בבני נוער בעולם, מקובלת הכנה של 6 חודשים לפחות טרום הניתוח, אם כי אין הנחייה אחידה לגבי מספר הביקורים הנדרש אצל דיאטנית/צוות פסיכוסוציאלי/רופא/אחות וכוי במהלך תקופה זו. עפ"י הנחיות משרד הבריאות הישראלי נדרשות 6 פגישות לפחות עם דיאטנית כחלק מההכנה לניתוח [10]. בחלק מהמרכזים ניתן טיפול פרטני ובאחרים מקובל טיפול קבוצתי. כמו במבוגרים, גם בבני נוער מומלצת דיאטה היפו קלורית ודלת פחמימות של לפחות שבועיים לפני הניתוח להקלה על ביצוע הניתוח [11].

תפקידה של הדיאטנית לאחר הניתוח בקרב בני נוער דומה גם הוא לזה הנערך במבוגרים. אין אחידות בהמלצות בנוגע לתדירות ולמשך המעקב אחרי הניתוח. במרכז בסינסינאטי, המרכז המוביל בארה"ב לטיפול בבני נוער, מקובל טיפול קבוצתי ודיאטני אחת לחודש, שאינו מוגבל בזמן. על סמך הניסיון הקליני עם מנותחים בישראל, מומלץ לקיים מפגשים עם המטופל והוריו אחת לשבוע בחודש הראשון ולאחר מכן מומלצת הפחתה הדרגתית של תדירות המפגשים עד פעם בחודש, לטווח הארוך. המועדים המומלצים לביצוע בדיקות דם הם: טרום ניתוח, חודשיים, 6 חודשים ושנה לאחר הניתוח [11].

ההמלצות לנטילת תוספים תזונתיים דומות מאוד לאלה המיועדות למבוגרים, למעט הבדל במינון לתוסף וויטמין B12 , שהינו 350-500 מק"ג תת לשונית ליום [11]. ראוי להדגיש כי, היענות בני נוער לנטילת תוספי ויטמינים, גם בחצי השנה הראשונה אחרי הניתוח, אינה גבוהה [15], ובמקרים רבים מדווחים חסרים תזונתיים משמעותיים [3]. ההמלצה ניתנת לאחר השחרור מבית החולים, כאשר רצוי להיעזר בהורים/מטפלים כדי להגביר את ההיענות לנטילתם ע"י בני הנוער.

התזונה לאחר הניתוח בקרב בני נוער מתבססת גם כן על הדיאטה הרב שלבית (ראו טבלה 6), אם כי מקובלים מספר שנויים בהתקדמות הדיאטה בהשואה למבוגרים [11], [12] כמפורט להלן:

•כשהמטופל יכול להתקדם לנוזלים מלאים, ההמלצה היא להעשיר את החלב/סויה באבקת חלבון. כמות חלבון מקסימלית מומלצת לארוחה- 25 גר'. •ככלל, קצב ההתקדמות המומלץ במתבגרים איטי יותר בהשוואה למבוגרים. לדוגמא, המעבר לשלב ההזנה הדייסתית מומלץ לאחר 10-14 ימים.

  • שילוב ירקות מבושלים וקלופים ופירות רכים מומלץ רק לאחר שלושה שבועות-חודש מהניתוח.
  • שילוב פחמימות בתפריט מומלץ רק לאחר שהמתבגרים הגיעו ל-DRI‏ (Dietary Reference Intake) לחלבון (52 ו- 46 גר' לבנים ובנות בהתאמה) או 60 גר' חלבון [11], [12]. המלצתנו היא לסייע למטופלים להגיע לצריכה לפי המלצות ה- DRI לחלבון בחודש שאחרי הניתוח, ולהתקדם לפחות לצריכה של כ-60 גר' ביום בהמשך. הגעה לשלב האחרון- הזנה רגילה ומאוזנת, מתרחשת לרוב כ- 3 חודשים מהניתוח.

טבלה 6: הדיאטה הרב שלבית לבני נוער *

שלבים בהזנה פוסט ניתוחית מועד למעבר שלב שרוול/מעקף קיבה דוגמאות
שלב I יום-יומיים לאחר הניתוח נוזלים צלולים מים, תה צמחים עם ממתיק מלאכותי, גילי דיאט, מרק צח. שתיה לא מוגזת, ללא סוכר וקפאין
שלב II יומיים אחרי הניתוח נוזלים מלאים וצלולים ניתן להוסיף מוצרי חלב/סויה ניגרים דלי שומן עם אבקת חלבון, יוגורט, מעדן דיאט חלק
שלב III עשרה ימים אחרי הניתוח תוספת הדרגתית של מזונות חלבוניים במרקם טחון ורך ביצים, גבינות רכות, עוף, הודו, דגים, ממרחים כמו טחינה, חומוס, קטניות מבושלות היטב
  לאחר שבוע נוסף ** לאחר שמוסיפים בהצלחה מזונות אלו ניתן לשלב בהדרגה ירקות ופירות ירקות קלופים מבושלים או פירות רכים וקלופים. סלט חי ניתן להציע אחרי חודש
שלב VI שלושה חודשים אחרי הניתוח תזונה מגוונת ובריאה של מזונות מוצקים המבוססת על 3-5 ארוחות המכילות חלבון וירק/פרי ודגנים מלאים  

המידע סוכם מתוך מקור [11].

(*) ההמלצות לצריכת נוזלים והתנהגות אכילה נכונה אחרי ניתוח, דומה להנחיות למבוגרים ומפורטת בחלקים המתאימים במסמך.

(**) כאשר מגיעים לרמה היומית המומלצת עפ"י ה- DRI מבחינת צריכת חלבון, ניתן לשלב גם פחמימות, רצוי מלאות.

ביבליוגרפיה

  1. Inge TH, Zeller MH, Jenkins TM, Helmrath M, Brandt ML, Michalsky MP, Harmon CM, Courcoulas A, Horlick M, Xanthakos SA, Dolan L, Mitsnefes M, Barnett SJ, Buncher R, Teen-LABS Consortium. Perioperative outcomes of adolescents undergoing bariatric surgery: the Teen-Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (Teen-LABS) study. JAMA Pediatr. 2014;168(1):47-53.
  2. 2.0 2.1 2.2 Fried M, Yumuk V, Oppert JM, Scopinaro N, Torres A, Weiner R, Yashkov Y, Fruhbeck G, International Federation for Surgery of Obesity and Metabolic Disorders-European Chapter (IFSO-EC); European Association for the Study of Obesity (EASO); European Association for the Study of Obesity Obesity Management Task Force (EASO OMTF). Interdisciplinary European guidelines on metabolic and bariatric surgery. Obes Surg. 2014; 24(1):42-55.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 Paulus GF, de Vaan LE, Verdam FJ, Bouvy ND, Ambergen TA, van Heurn LW. Bariatric surgery in morbidly obese adolescents: a systematic review and meta-analysiss. Obes Surg. 2015;25(5):860-78.
  4. 4.0 4.1 Wasserman H, Inge TH. Bariatric Surgery in Obese Adolescents: Opportunities and Challenges. Pediatr Ann. 2014;43(9)230-6.
  5. 5.0 5.1 5.2 Kelly AS, Barlow SE, Rao G, Inge TH, Hayman LL, Steinberger J, Urbina EM, Ewing LJ, Daniels SR, American Heart Association Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in the Young Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, Council on Nutrition, Physical Activity and Metabolism, and Council on Clinical Cardiology. Severe Obesity in Children and Adolescents: Identification, Associated Health Risks, and Treatment Approaches: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2013;128(15): 1689-712.
  6. Black JA, White B, Viner RM, Simmons RK. Bariatric surgery for obese children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. Obes Rev. 2013;14(8):634-44.
  7. Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, Garvey WT, Hurley DL, McMahon MM, Heinberg LJ, Kushner R, Adams TD, Shikora S, Dixon JB, Brethauer S; American Association of Clinical Endocrinologists; Obesity Society; American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient--2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Obesity (Silver Spring). 2013;21(1):S1-27.
  8. Barnett SJ. Contemporary surgical management of the obese adolescent. Curr Opin Pediatr. 2011;23(3):351-5.
  9. 9.0 9.1 Nobili V, Vajro P, Dezsofi A, Fischler B, Hadzic N, Jahnel J, Lamireau T, McKiernan P, McLin V, Socha P, Tizzard S, Baumann U. Indications and Limitations of Bariatric Intervention in Severely Obese Children and Adolescents With and Without Nonalcoholic Steatohepatitis: ESPGHAN Hepatology Committee Position Statement. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015;60(4):550-61.
  10. 10.0 10.1 10.2 10.3 קווים מנחים לביצוע ניתוחים בריאטריים בילדים מתחת לגיל 18 שנים - חוזר משרד הבריאות
  11. 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 Nogueira I, Hrovat, K. Adolescent Bariatric Surgery Review on Nutrition Considerations. Nutr Clin Pract. 2014;29(6):740-746.
  12. 12.0 12.1 12.2 Fullmer MA, Abrams SH, Hrovat K, Mooney L, Scheimann AO, Hillman JB, Suskind DL; National Association of Children's Hospitals and Related Institutions; North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition.Nutritional strategy for adolescents undergoing bariatric surgery: report of a working group of the Nutrition Committee of NASPGHAN/NACHRI. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012; 54(1):125-35.
  13. Michalsky M, Kramer RE, Fullmer MA, Polfuss M, Porter R, Ward-Begnoche W, Getzoff EA, Dreyer M, Stolzman S, Reichard KW. Developing criteria for pediatric/adolescent bariatric surgery programs. Pediatrics. 2011;128(2):S65-70.
  14. Michalsky MP, Inge TH, Teich S, Eneli I, Miller R, Brandt ML, Helmrath M, Harmon CM, Zeller MH, Jenkins TM, Courcoulas A, Buncher RC; Teen-LABS Consortium. Adolescent bariatric surgery program characteristics: the Teen Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (Teen-LABS) study experience. Semin Pediatr Surg. 2014;23(1):5-10.
  15. Modi AC, Zeller MH, Xanthakos SA, Jenkins TM, Inge TH. Adherence to vitamin supplementation following adolescent bariatric surgery. Obesity. 2013;21(3):190-5.

ראו גם