מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

מקטע מסיס של הקולטן לטרנספרין - Soluble transferrin receptor

מתוך ויקירפואה

     מדריך בדיקות מעבדה      
מקטע מסיס של הקולטן לטרנספרין
Soluble Transferrin receptor
 שמות אחרים  sTfR
מעבדה המטולוגיה בדם
תחום הערכת מצבי אנמיה מחוסר ברזל או ממחלות כרוניות אחרות
Covers bdikot.jpg
 
טווח ערכים תקין בגברים-2.2-5.0 מיליגרם/ליטר; בנשים-1.9-4.4 מיליגרם/ליטר
יוצר הערך פרופ' בן-עמי סלע

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםברזל

מטרת הבדיקה

הערכה של חוסר ברזל בנבדקים עם מחלה דלקתית, מחלה זיהומית או מחלה כרונית, בהם רמת פריטין אינה תואמת את סטאטוס הברזל (כגון חולים עם cystic fibrosis הסובלים תדירות מזיהומים או ממצבי דלקת (Cook וחב' ב-An Rev Med משנת 1993, ו-Keevil וחב' ב-Ann Clin Biochem משנת 2000). הערכה של חולי סוכרת מסוג 1 שעלולים להיות במצב של חוסר ברזל, הנובע מ-atrophic gastritis או מ-gastric autoimmunity (על פי Be Block וחב' ב-Diabetes Care משנת 2000).

מצבי חוסר ברזל

חוסר ברזל הוא מצב שכיח המאובחן בשיטות מעבדה קונבנציונאליות כמדידת פריטין ו-TIBC בנסיוב (Goddard וחב' ב-Gut משנת 2011, ו-Munoz וחב' ב-J Clin Pathol משנת 2011). אלא שפריטין וטרנספרין מושפעים מאוד ממצבי דלקת ולכן קשה להבדיל בעזרתם בין מצבי חוסר חמור של ברזל (IDA) העלולים להשפיע על ה-erythropoiesis, לבין אנמיה על רקע מחלה כרונית (ACD) כדלקת או ממאירות. שני מצבים אלה, ובנוסף, תרחיש משולב של IDA ו-ACD, חשובים להיות מאובחנים, שכן טיפול לא מתאים כגון מתן ברזל למטופלים עם ACD עלול לגרום לתוצאות קליניות לא רצויות (Bermejo ו-Garcia-Lopez ב-World J Gastroenterol משנת 2009, ו-Vreugdenhil וחב' ב-Br J Rheumatol משנת 1990). בחינת מח עצם להערכת חוסר של ברזל בצביעה, היא אמנם "מדד הזהב" להערכת חוסר ברזל, אך זו שיטה חודרנית, יקרה, דורשת מיומנות ביצוע, ואינה יכולה לשמש כשיטת שגרה (Barron ב-Ann Hematol משנת 2001).

הקולטן לטרנספרין (TfR)

TfR בא לביטוי בעיקר בתאים הדורשים ברזל, בעיקר קודמנים אריתרואידיים במח העצם לצורך יצירת המוגלובין, וכן תאי שליה לאספקת ברזל לעובר. כל אחד מ-2 הדימרים מכיל 760 חומצות אמינו, והוא מאורגן כשלושה חלקים עיקריים: מקטע (domain) גדול חוץ-תאי של קצה ה-C טרמינאלי המורכב מ-671 חומצות אמינו, מקטע תוך ממברנאלי קצר של 28 חומצות אמינו, ומקטע תוך-ציטופלזמי בקצה ה-N טרמינאלי של הקולטן המכיל 61 חומצות אמינו.

הקולטן לטרנספרין קושר טרנספרין (להלן TfR) בזיקה גבוהה, בעוד ש-apotransferrin נקשר לקולטן באופן מינימאלי. ברגע שטרנספרין נקשר לקולטן שלו, הקומפלקס הזה עובר החדרה אל תוך התא על ידי יצירה של endocytic vesicles, ובתוך אלה משתחררת מולקולת הברזל מתאחיזתה בקולטן כאשר ה-pH בציטוזול נמוך, ואז עוברת מולקולת הברזל טרנספורט אל הציטוזול על ידי dimetal transporter II (על פי Andrews ב-Semin Hematol משנת 2002). הקומפלקס apotransferrin-TrR הנותר בתוך ה-endocytic vesicle, מועבר בחזרה אל ממברנת התא, ואז apotreansferrin משתחרר שוב לצירקולציה, בעוד ש-TfR משתרבב שוב לתוך ממברנת התא.

הריכוז של TfR על פני ממברנות התאים משקף את הדרישה של תאים אלה לאספקת ברזל: כאשר רמת הברזל התוך תאי קטֵנה, ואינה מספקת לצרכים המטבוליים של התא, מספר הקולטנים לטרנספרין גדל על פני התא, במאמץ להשיג עוד ברזל, ואילו כאשר רמת הברזל התוך-תאי מספקת, יש התמעטות של TfR על פני התאים. רמות TfR עולות במצבי העמסת ברזל, בתזונה לקויה החסרה ברזל ובמצבים גנטיים לא שכיחים של atransferrinemia.

הקולטן המסיס לטרנספרין (sTfR)

החלבון המסיס המוגדר כ-sTfR הוא פולי-פפטיד חד-שרשרתי שמשקלו המולקולארי 85,000 דלטון, והוא מתייחס למקטע החוץ-תאי המבוקע של הקולטן הטרנס-ממברנאלי של טרנפרין, המופרש לנסיוב. קולטן של טרנפרין הוא גליקופרוטאין דימרי המורכב מ-2 תת-יחידות זהות, המחוברות ביניהן על ידי 2 קשרים די-סולפידים, ומשקלו המולקולארי 188,000 דלטון (Shih וחב' ב-J Biol Chem משנת 1990). פרוטאוליזה גורמת ליצירת הצורה המסיסה של הקולטן לטרנספרין. בפלזמה, sTfR מופיע בצורת קומפלקס עם מולקולת טרנספרין שמשקלו המולקולארי בערך 320,000 דלטון.

ביקוע פרוטאוליטי של אנזים ממשפחת ה-MMPs (או matrix metalloproteinase) בין שייר ארגינין בעמדה 100 ל-leucine בעמדה 101, של המקטע החוץ-תאי יוצר את ה-sTrR (על פי Speeckaert וחב' ב-Crit Rev Clin Lab Sci משנת 2010). לכן, ריכוזי sTrR בפלזמה משקפים את צפיפות קולטני טרנפרין על פני התאים, כמו גם את מספר התאים המבטאים קולטנים אלה (Skikne ב-Am J Haematol משנת 2008).


ביקוע פרוטאוליטי של הקולטן לטרנספרין. ממברנת התא מופיעה בצבע צהוב. הביקוע מתרחש בין שייר ארגינין (R) בעמדה 100 ללאוצין (L) בעמדה 101

היבטים קליניים ויישומם

תהליך ה-erythropoiesis תלוי במידה רבה באספקה רציפה של ברזל לתאים הצורכים אותו מהצירקולציה. אריתרופויאזה במצבי חוסר ברזל היא הסיבה העיקרית להגברת רמת sTfR בדם (Cook וחב' ב-Blood משנת 2003). מאגרים נמוכים של ברזל, ללא אריתרופויאזה בחוסר ברזל, אינם כרוכים בהגדלת ריכוז sTfR בדם, ובאים לביטוי ברמות פריטין נמוכות בנסיוב. כאשר חוסר ברזל מתקדם למצב שמעבר לדלדול מאגרי הברזל לסטאטוס של רמת ברזל שלילית, עם אספקה לא מספקת של ברזל למטרת אריתרופויאזה, רמות sTfR מתחילות לעלות. תרחיש זה מתגלה לפני שינוי בכל המדדים האחרים למדידת חוסר ברזל, פרט למדד של רמות ברזל בנסיוב (Skikne וחב' ב-Blood משנת 1990). רמות TfR בנסיוב ממשיכות לטפס כל עוד קיים מאזן שלילי של ברזל כמו גם במצב בו האריתרופויאזה ממשיכה להתקדם בחוסר ברזל.

מדידת החלק המסיס של הקולטן של טרנספרין משמשת למדידת רמות ברזל ולהערכת מצבי אנמיה, שכן מדד זה נחשב יציב יותר להערכת רמות ברזל, במצבי דלקת. זאת בניגוד לפריטין, שבהיותו מגיב של מצבי דחק (acute phase reactant), יכול להיות מוגבר במצבי דלקת. בנבדק, עם מצב דלקתי קודם, יש למדוד רמת sTrR כדי לקבוע שהאנמיה היא אמנם על רקע של חוסר ברזל, בה רמת sTrR מוגברת או שאינה מוגברת. דבר זה חשוב במיוחד כדי להבדיל בין אנמיה על רקע מחלה כרונית או אנמיה על רקע חוסר ברזל.

יש לקחת בחשבון שרמות sTfR גם כן מוגברות לא רק במצבים של אריתרופויאזה מוגברת, אלא גם באנמיה המוליטית, במצבים הכרוכים באריתרופויאזה לא יעילה כמו בתסמונת מיאלו-דיספלסטית (MDS) (על פי Cook וחב' ב-Ann Rev Med משנת 1993), או במצבים הנובעים משימוש בתכשירים כמו erythropoietin (Ahluwalla וחב' ב-Am J Kid Dis משנת 1997, ו-Skikne וחב' ב-J Lab Clin Med משנת 1992). לא כל מולקולות sTfR בצירקולציה מקורן מתאים אריתראואידים קודמנים, והדבר בולט במטופלים העוברים השתלה של תאי גזע תוך טיפול שמטרתו אבלציה של תאים מהשורה המיאלואידית, ובאלה רמות sTfR יורדות כדי מחציתן מרמות הבסיס מה שמצביע על כך שרקמות נוספות תורמות אף הן להפרשת sTfR לדם (Klemow וחב' ב-Am J Hematol משנת 1990). רמת sTfR בדם אינה עולה בדרך כלל לרמה הגבוהה יותר מפי-3 מעל הרף העליון של הנורמה במצבי חוסר חמור של ברזל. רמות sTfR הגבוהות ביותר מוצאים בדרך כלל בתרחישים עם אריתרופויאזה ניכרת כמו זו השניונית להמוליזה כרונית, או במצבים של אריתרופויאזה בלתי יעילה כמו בתלסמיה.

מדידות sTfR מועילות במיוחד במצבים בהם מאגרי ברזל בדרך כלל פוחתים, כמו בהיריון (Carriaga וחב' ב-Am J Clin Nutr משנת 1991) או בתינוקות ובילדים מתחת גיל בית הספר (Lozoff וחב' ב-Am J Hematol משנת 2007). במצבים אלה רמות פריטין לרוב מופחתות, מה שמשקף מאגרים מדולדלים של ברזל, בה בשעה שרמות מופחתות של המוגלובין יצביעו על התפתחות של מצב מתקדם של חוסר ברזל. באחוז ניכר של מטופלים אלה, נמצא אריתרופויאזה במצב של חוסר ברזל, אך ללא אנמיה, מה שמתבטא ברמות מוגברות של sTfR. עם זאת, רמות sTfR יכולות לא להיות מוגברות בתינוקות בגיל שלמטה משנה אחת עם חוסר ברזל, כפי שדווחו Lozoff וחב', אם כי ממצאים אלה צריכים לחיות מאוששים בפרסומים נוספים.

מדידת רמת sTfR שימושית להבדלה בין אנמיה על רקע חוסר ברזל, לבין זו על רקע דלקת כרונית (Ferguson וחב' ב-J Lab Clin Med משנת 1992). בניגוד לרמות פריטין וטרנספרין בנסיוב, רמת sTfR אינה מושפעת על ידי אנמיה של דלקות כרוניות או מחלת כבד, ונותרת בתרחישים האחרונים בתוך גבולות הנורמה. ההבדל בין רמת sTfR המוגברת בחוסר ברזל, לבין אנמיה של דלקות כרוניות בה רמת sTfR אינה מוגברת הוא בהחלט מעניין. בשני התרחישים, תאים אריתרואידים קודמנים מצויים בתנאים של חוסר ברזל, ועל בסיס ההתבטאות המסיבית יותר של הקולטנים לטרנספרין על פני תאים בחוסר ברזל, היה צפוי שגם באנמיה של דלקות כרוניות, תהיה רמה מוגברת של sTfR בנסיוב.

ההשערה היא, שרמת sTfR בתרחיש האחרון נותרת בתחומי הנורמה, נובעת מ-downregulation של יצירת הקולטנים לטרנספרין בתוך התאים על ידי השפעה של ציטוקינים דלקתיים (Ahuwalla וחב' ב-Am J Clin Nutr משנת 1995, ו-Kim ו-Ponka ב-J Biol Chem משנת 2000). ביטוי מופחת זה של קולטנים לטרנספרין, תואר ברמה ה-posttranscriptional של ה-mRNA של הקולטנים לטרנספרין, שהוא שניוני לאינטראקציות בין IRPs או iron regulatory proteins לבין אלמנטים המגיבים לברזל ב-mRNAs (על פי Cairo ו-Recalcati ב-Expert Rev Mol Med משנת 2007). בהתבסס על המידע העדכני, החלבון hepcidin שתואר לאחרונה, המוגבר באנמיה של דלקת כרונית, אינו בעל השפעה מדכאת ישירה על יצירה תוך-תאית של קולטנים לטרנספרין. תפקידו של hepcidin להגביל את הטרנספורט של ברזל אל מחוץ למקרופאגים ולאנטרוציטים במעי, ובכך ליצור מצב של hypoferremia.

המדידה של רמות sTfR בפלזמה היא חיונית ביותר כאשר מתקיים תרחיש משולב של אנמיה מחוסר ברזל ואנמיה על רקע של דלקת כרונית. במצב זה, רמת sTfR תהיה מוגברת מה שמצביע על חוסר ברזל, בה בשעה שמדידות פריטין וטרנספרין מאבדות את יכולתן לגלות חוסר ברזל, שכן הרמות של 2 חלבונים אלה משתנות במצבי דלקת (Asobayire וחב' ב-Am J Clin Nutr משנת 2001, ו-Wians וחב' ב-Am J Clin Pathol משנת 2001). במצב זה, מדידת sTfR מייתרת את הצורך לבצע בדיקת מח עצם לזיהוי של חוסר ברזל. בנסיבות נורמאליות, התורם העיקרי לרמת sTfR היא מסת התאים האריתרואידים הקודמנים. זו גם הסיבה שבמצבי חוסר ברזל רמת sTfR בפלזמה עולה, עוד לפני שרמת המוגלובין מתחילה לרדת.

נראה שבניגוד למדידת רמות פריטין וטרנספרין, ל-sTrR יש יכולת טובה יותר להבדיל בין IDA ו-ACD, ובעיקר חיוני לאבחון מצב משולב של IDA+ACD, זאת כיוון שרמות sTrR אמורות לעלות ב-IDA אך לא במצבי ACD (Berlin וחב' ב-Isr Med Assoc J משנת 2011). בנוסף, הועלתה השערה שהשימוש ביחס בין sTrR לבין log ferritin (ובקצרה sTrR index), שני משתנים שהיחס ביניהם רציפרוקאלי במצבי חוסר ברזל (כאשר רמת sTrR מוגברת, בעוד שזו של פריטין מופחתת), יכול להגביר את היעילות האבחונית של sTrR לבדו, בהבדלה בין IDA ו-ACD, כמו גם בין ACD לבין IDA+ACD.

על מנת להעריך את יעילותם של מדידת רמת sTrR וקביעת האינדקס sTrR/log ferritin לאבחון של אנמיה על רקע חוסר ברזל, ערכו Infusino וחב' ב-Am J Clin Pathol משנת 2012, מטה-אנליזה שכללה 18 מחקרים בהם נמדדה רמת sTrR ו-10 מחקרים בהם נקבע האינדקס של מנת sTrR מחולק ב-log ferritin. ה-odds ratio היה משמעותי הן לגבי מדידת sTrR שנקבע כ-22.9, והן לגבי קביעת האינדקס של sTrR (9.5) בסדרת מחקרים הטרוגניים. הרגישות, ספציפיות, ויחסי ההסתברות (likelihood ratio) החיובי והשלילי נקבעה במטה-אנליזה זו כ-86%, 75%, 3.85 ו-0.19, בהתאמה. השטח מתחת לעקום ה-ROC נקבע כ-0.912.

בדיקות אנמיה

}}ruuj eahj{{ אנמיה מחוסר ברזל אנמיה ממחלה כרונית חוסר ברזל ואנמיה ממחלה כרונית
פריטין נמוך גבוה נורמאלי או גבוה
טרנספרין גבוה נמוך עד נורמאלי נורמאלי או גבוה
ברזל בנסיוב נמוך נמוך נמוך
sTfR גבוה נורמאלי עד גבוה נורמאלי עד גבוה


אינטרפרטציה של התוצאות: נבדקים ממוצא אפריקאי, או אלה המתגוררים באופן גבוה באזור של יותר מ-1,600 מ' מעל גובה פני הים, הם בעלי ערך נורמאלי הגבוה ב-6% מהערך המקובל. ערכי נורמה לא נקבעו עבור נשים הרות, נבדקים מתחת גיל 18 שנה, ותורמי דם באופן תכוף. רמות sTRR מוגברות במצבי חוסר ברזל, ואינן מושפעות במצבי מחלות כרוניות. כללית, ועל מנת להגביר את הרגישות ואת הספציפיות, מדידת sTrR צריכה להתבצע בשילוב עם בדיקות אחרות של סטאטוס הברזל, כולל פריטין, TIBC, ורמת ברזל בנסיוב.

במפגעי מח עצם עם בהם יש הפחתה באלמנטים תאיים אלה, רמת sTfR תפחת. במהלך השתלת מח עצם, כאשר מתבצעת אבלציה של מח העצם הלקוי, רמות sTfR דועכות בהדרגה, במקביל לירידה בספירת תאי דם לבנים. בשלב האפלסטי של פרוצדורה זו רמת sTfR יכולה לרדת עד 50% מרמת הבסיס שלה, והיא עולה בהדרגה כאשר מח העצם מתאושש. רמות נמוכות של sTfR מוצאים באנמיה אפלסטית וב-pure red cell aplasia. רמות sTfR בנסיוב נמוכות גם כן במטופלים עם מפגעים של עודף ברזל, שאינם שניוניים לאריתופויאזה מוגברת, כמו ב-hemochromatosis גנטית (Khumalo וחב' ב-Clin Chem משנת 1998). זאת בהתאמה עם הממצא במודלים של חיות של יחס הפוך בין גודל מאגרי הברזל בגוף, ומסת קולטני הטרנספרין בגוף כולו.

השימוש ביחס בין sTfR לבין רמת פריטין

רמת פריטין בנסיוב היא מדד שימושי להערכת מצבים של אגירת ברזל. כאשר מאגרים אלה מדולדלים, רמת פריטין בנסיוב יורדת מתחת ל-12-15 מיקרוגרם/ליטר, בתנאי שאין מצב של דלקת. החמרה נוספת בסטאטוס הברזל, לא תביא להשפעה משמעותית נוספת על רמת פריטין בנסיוב, ולעומת זאת ככל שרמת הברזל בגוף הולכת ופוחתת ומתפתחת רמת חוסר של ברזל ברקמות שונות כן גם חלה עלייה הדרגתית ברמת sTfR. כיוון שיש יחס רציפרוקאלי בין השינויים הנצפים ברמות פריטין ו-sTfR, היחס sTfR/ferritin הוא מדד בעל ערך להערכת חוסר הברזל (Cook וחב' ב-Blood משנת 2005). ניתן על ידי הנוסחה הבאה לחשב את סטאטוס הברזל בגוף (כאשר רמות sTfR ופריטין מבוטאות בערכים של מיקרוגרם/ליטר:

Body iron (mg/Kg) = -[log(sTfR/ferritin - 2.8229]/0.1207

נוסחה זו אושררה תוך שימוש בריאגנטים של ערכת RAMCO למדידת רמת sTfR. בשימוש בנוסחה זו, ערכים חיוביים מצביעים על עודף ברזל במאגרים, ואילו ערכים שליליים מצביעים על חוסר ברזל ברקמות.

בהערכה של אנמיה, השילוב של מדידת sTfR ופריטין, מכסה את הספקטרום השלם של סטאטוס ברזל בגוף. רמת פריטין נמוכה מצביעה על מאגרי ברזל דלים, ורמת sTfR מצביעה על אריתרופויאזה בחוסר-ברזל. אם רמת פריטין מוגברת, רצוי למדוד רמת מדד לדלקת דוגמת CRP, ואם האחרון מוגבר רמת פריטין אינה מבטאה באופן מדויק את מצב מאגרי הברזל והיא עלולה להיות מוגברת בגין מצב הדלקת. לעומת זאת, האינדקס sTfR/ferritin, יהיה בעל ערך גם במצבי דלקת: אם יחס זה מתקבל קטן מ-1, נראה שמדובר באנמיה על רקע דלקת כרונית ואין מדובר בחוסר ברזל, אך אם היחס מתקבל גדול מ-2, נראה שמדובר בחוסר ברזל וכן בדלקת כרונית. אם היחס המתקבל הוא בין 1-2, התשובה אינה פסקנית, ויש צורך בברור נוסף כמו צביעת משטח מח עצם. נמצא שהיחס sTfR/log ferritin עדיף על היחס sTfR/ferritin בהבדלה מדויקת ביו אנמיה מחוסר ברזל לזו שעל רקע מחלה כרונית, כמו גם בהבדלה של מצב משולב של אנמיה על רקע חוסר ברזל ודלקת כרונית ממצב של אנמיה על רקע דלקת כרונית בלבד (Punnonen וחב' ב-Blood משנת 1997, ו-Weiss ו-Goodnough ב-N Engl J Med משנת 2005). במחקר נוסף על מטופלים שעברו בדיקת מח עצם, ל-sTfR הייתה רגישות של 71% וספציפיות של 74% לזיהוי של מח עצם עם חוסר ברזל, בהשוואה למדידת פריטין שהייתה אמנם רגישה פחות לאבחון של אותו מצב (25%), אך לעומת זאת הייתה לה ספציפיות גבוהה (99%). בשנת 1999 פרסמו Means וחב' ב-Clin Lab Hematol אלגוריתם אבחוני, בו בוצעו מדידות פריטין ו-sTfR אחת לאחר השניה. אם רמת פריטין התקבלה נמוכה מ-25 מיקרוגרם/ליטר, הדבר הצביע על חוסר ברזל במח העצם, אך אם היא התקבלה גבוהה מ-300 מיקרוגרם/ליטר, הסבירות הייתה נמוכה שמדובר בחוסר ברזל. מדידת sTfR במחקר זה בוצעה אם רמת פריטין נקבעה בין 25-300 מיקרוגרם/ליטר, כאשר רמה מוגברת של sTfR הצביעה על תרחיש משולב של דלקת כרונית וחוסר של ברזל, מצב המוגדר כ-COMBI. הרגישות של אלגוריתם אבחוני זה לחוסר של ברזל נקבעה כ-63%, בעוד שהספציות שלו נקבעה כ-93%.

מפגעים הכרוכים שינויים ברמת sTfR בפלזמה

הגברה ברמת sTfR 

חוסר ברזל: חוסר ברזל ברקמות (רמת המוגלובין יכולה להתקבל נורמאלית); אריתרופויאזה במצב של חוסר ברזל; אנמיה של מחלה כרונית בנוסף לאנמיה על רקע חוסר ברזל.

אריתרופויאזה מוגברת: אנמיה המוליטית; אריתרופויאזה בלתי יעילה כמו ב-MDS או באנמיה ממאירה חמורה (pernicious anemia); אריתרופויאזה בלתי יעילה בנוסף להמוליזה (כמו בתלסמיה); באריתרופויאזה על רקג גורמים מעודדים יצירת דם מוגברת (פוליציטמיה, hereditary spherocytosis).

מצבים אחרים: לויקמיה כרונית לימפטית (CLL).

הפחתה ברמת sTfR

אריתרופויאזה מופחתת: אבלציה של מח העצם לקראת השתלת תאי גזע; אנמיה אפלסטית; Pure red cell aplasia.

עודף של ברזל שאינו קשור לאריתרופויאזה מוגברת; המוכרומטוזיס תורשתי.

השימושיות של מדידת sTfR והשוואה עם פריטין במספר סוגי נבדקים

בשנת 1998 דיווחו Mast וחב' ב-Clin Chem על השוואה בין 2 מדדים אלה לאבחון מצבים של חוסר ברזל. בין 62 נבדקים אנמיים בהם בוצעה בדיקת מח עצם, או שהייתה אצלם תגובה לטיפול משלים בברזל, הרגישות והספציפיות האבחוניים של sTfR נקבעו כ-92% ו-84%, בהתאמה (כאשר סף הנורמה העליון נקבע כ-2.8 מיליגרם/ליטר). לעומת זאת, הרגישות והספציפיות של מדידת פריטין יכלו להגיע ל-92% ול-98%, בהתאמה, על ידי קביעת רף נורמה עליון של תחתון של 30 מיקרוגרם/ליטר, מה שהניב ערך ניבוי חיובי (PPV) של 92%. פריטין ו-sTfR נמדדו גם ב-267 נבדקים במרפאות חוץ, וגם ב-112 סטודנטים לרפואה. בקבוצת הנבדקים במרפאות חוץ, שני המדדים הללו היו תואמים ב-73% מהדגימות, אך יחד עם זאת ב-25% מהדגימות נמצאו ערכי פריטין שמעל 12 מיקרוגרם /ליטר ורמות sTfR מוגברות. בקרב הסטודנטים לרפואה נמצאה התאמה של 91% בין שני המדדים, אך ב-7% מהמקרים רמות פריטין היו נמוכות מ-12 מיקרוגרם/ליטר, ואילו רמות sTfR היו נורמאליות. ממצאים אלה מצביעים על כך שמדידת sTfR אינה מוסיפה מידע נוסף לבדיקת מה שיכול להצדיק שימוש שגרתי בבדיקה זו. יחד עם זאת מדידת sTfR עשויה להיות שימושית כעזר להערכת נבדקים אנמיים, בהם רמות פריטין מוגברות בגלל פעולתו כמגיב במצבי פאזה חריפה.

רמת sTfR כמדד אבחוני לגילוי IDA בחולים מאושפזים עם תרחישים קליניים חריפים

חוקרים ממחלקה פנימית בראשות Levy ב-Isr Med Assoc J משנת 2011 מהמרכז הרפואי מאיר בכפר סבא, בחנו את החשיבות של ערכי sTfR מוגברים (מעל 5 מיליגרם/ליטר), במאושפזים עם אנמיה ורמות פריטין נורמאליות או מוגברות שעברו קולונוסקופיה או esophagogastroduodenoscopy (להלן EGD). מתוך 32 מאושפזים אנמיים, אובחנו 22 איש (68%) עם ממצאים שתמכו באנמיה על רקע חוסר ברזל (IDA). ממצאים אלה כללו פוליפים של המעי הגס (9 מאושפזים) קרצינומה של המעי הגס (4 מאושפזים), כיב בתריסריון (4 מאושפזים), קרצינומה של הקיבה (3 מאושפזים), קוליטיס (3 מאושפזים), ומקרה בודד של גסטריטיס אטרופי, erosive gastritis ו-angiodysplasia.

החיוניות של אבחון מוקדם של IDA במאושפזים רבה, בעיקר בצורך לטיפול משלים בפאזות של התפתחות פסיכו-מוטורית, גדילה מהירה בגיל הנערות ובנשים הרות (Akkesson וחב' ב-Am J Clin Nutr משנת 1998, ו-Algarin וחב' ב-Pediatric Res משנת 2003, וכן Lozoff וחב' ב-Pediatrics משנת 2003). החיוניות הרבה של העכרה מדויקת של סטאטוס הברזל במאושפזים, הופכת את מדידת sTrR באופייה למדידת POC, ולכן Vikstedt וחב פיתחו שיטת immunoassay בשיטת time-resolved fluorescence detection המספקת תשובה תוך 5 דקות (Clin Chem משנת 2004).

בקצרה, הנוגדן החד-שבטי כנגד sTrR סומן על ידי ביוטין, ונקשר לפלטת פוליסטירן מצופה עם streptavidin. לאחר הדגרה של מיהולי הנסיוב עם הפלטה, נוגדן חד שבטי אחר כנגד sTrR המסומן עם החומר הפלואורוסצנטי europium chelate, שימש לכימות רמת הקולטן המסיס. יתרונה של שיטה זו ברגישותה הגבוהה עם סף גילוי של 0.3ng/ml. התרשים למטה מדגים את יעילות השיטה במדידת רמת sTrR במתנדבים בריאים, ובאלה עם IDS או עם CDA:


לקוח מ-Vikstedt וחב' ב-Clin Chem משנת 2004

שיטות מדידה והיבטים טכניים

יש לפחות 7 שיטות מדידה מסחריות של sTfR הפועלות בעיקרון של ELISA, וחלקן הותאמו למדידה ב-analyzers אוטומטיים. חיסרון אחד הוא בחוסר אחידות ובמגוון גדול של תחומי reference המדווחים על ידי ספקי ערכות המדידה, הנובע מריבוי הסטנדרטים המשמשים את הערכות השונות. לדוגמה, סטנדרטים שמקורם ב-TfR מהשליה, מייצרים ערכי TfR גבוהים יותר מאשר סטנדרטים שמקורם מהנסיוב (Kogan וחב' ב-Int J Lab Hematol משנת 2007), מה שניתן אולי לייחס לתגובתיות אימונולוגית גבוהה יותר של סטנדרטים שמקורם מהנסיוב. כיום נעשים מאמצים ליצור חומרי reference בינלאומיים, מה שיביא לאחידות בינלאומית של שיטות המדידה השונות. אך ללא קשר לאיזה שיטת מדידה נבחרת, יש חובה להשתמש בתחום ה-reference המסופק על ידי יצרן ערכת הבדיקה.

עיקרון השיטה למדידת sTfR הוא אימונו-טורבידימטרי, על ידי שימוש בערכות של Roche שניתן ליישמן ב-Hitachi Mod P analyzer. ניתן גם להשתמש בחלקיקי latex אליהם מחובר נוגדן כנגד sTfR, כאשר נוכחות האנטיגן sTfR בדגימה הנמדדת גורמת ליצירת קומפלקס ולאגלוטינציה של חלקיקי ה-latex מה שניתן להימדד באופן של קביעת רמת העכירות של הדגימה.

הוראות לביצוע הבדיקה

אין צורך בהכנה מוקדמת לפני נטילת הדם. ניתן לבצע את הבדיקה בנסיוב או בפלזמה. בהתאם יש להשתמש במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב), מבחנת ליתיום או סודיום הפארין (פקק ירוק) או מבחנת ספירת-דם (EDTA) פקק סגלגל. אין להשתמש בדימות נסיוב או פלזמה מאוד המוליטיות, ליפמיות או איקטריות. לאחר סרכוז והפרדה מהתאים, הנוזל העליון יציב 72 שעות בטמפרטורת החדר, שבוע אחד בקירור רגיל, וחודש אחד עד 3 חודשים בהקפאה. יש להימנע מביצוע של יותר מ-2 מחזורי הקפאה והפשרה.

לקריאה נוספת

ראו גם