מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

נוגדנים לטרנסגלוטמינאזה רקמתית בצליאק - Anti tissue transglutaminase antibodies in celiac

מתוך ויקירפואה

     מדריך בדיקות מעבדה      
נוגדנים לטרנסגלוטמינאזה רקמתית לצליאק
Antibodies to tissue tranglutaminase
 שמות אחרים  נוגדנים ל-tTG, וכן ATA או anti-transglutaminase antibodies
מעבדה סרולוגיה , גסטרו
תחום זיהוי מחלת צליאק
Covers bdikot.jpg
 
טווח ערכים תקין רמת נוגדנים ל-tTG מסוג IgA: פחות מ-4.0 יחידות למ"ל - תוצאה שלילית; 4.0-10.0 יחידות למ"ל - תוצאה חיובית חלשה; מעל 10.0 יחידות למ"ל - תוצאה חיובית.
רמת נוגדנים ל-tTG מסוג IgG: פחות מ-6.0 יחידות למ"ל- תוצאה שלילית; 6.0-9.0 יחידות למ"ל-תוצאה חיובית חלשה; מעל 9.0 יחידות למ"ל-תוצאה חיובית.
יוצר הערך פרופ' בן-עמי סלע

מטרת הבדיקה

מדידת נוגדנים מסוג IgA או IgG מהווה חלק מהערכת אפשרות של מחלת צליאק בחשודים למחלה זו, כולל מטופלים עם תסמינים קליניים מתאימים, או כאלה עם תסמינים א-טיפיים, ומטופלים בדרגת סיכון גבוהה לצליאק כמו אלה עם רקע משפחתי, אבחנה קודמת של מפגעי מעי, החיוביים לגנוטיפ HLA DQ2 ו/או DQ8. בדיקת נוגדנים ל-Tissue transglutaminzse ‏(tTG) משמשת גם לניטור ההקפדה על דיאטה חופשית מגלוטן במטופלים עם צליאק או עם Dermatitis herpetiformis.

בדיקה זו מתבצעת בנבדקים עם בעיות תת-תזונה כרונית או עם בעיות ספיגה, כאשר התסמינים יכולים להיות בלתי ספציפיים, באופן המקשה על אבחון המחלה. תסמינים כגון כאבי בטן ונפיחות, אנמיה על רקע חסר ברזל שאינה מגיבה לטיפול בתוספי ברזל, נטייה לדימומים, צואה דמית, כאבי עצמות ומפרקים, שינויים בשכבת האמייל של השיניים, שלשולים, עייפות, חולשה, נפיחנות, צואה שמנונית בעלת ריח דוחה, כיבים בפה, הקאות, איבוד משקל.

בדיקה זו יכולה להידרש לבירור אנמיה באופן כללי, אוסטאופרוזיס, בעיות פריון, ואף בסוגי פרכוסים העלולים להיות קשורים לצליאק. בילדים בדיקה זו תתבצע כאשר הילד מראים תסמינים גסטרואנטראליים, עיכוב התפתחותי, קומה נמוכה וכשל שגשוגי (FTT).

בדיקת נוגדנים ל-tTG תוזמן כאשר חולה צליאק נמצא תקופה ממשמעותית על דיאטה נטולת גלוטן, והבדיקה נועדת להיווכח אם אמנם חלה דעיכה ברמת נוגדנים אלה, כדי לבחון שהדיאטה אכן יעילה בשיכוך התסמינים ובהפחתת הנזק ברירית המעי.

בסיס פיזיולוגי

מחלת צליאק היא מחלה אוטואימונית בה מערכת החיסון של הגוף מגיבה באופן לא ראוי עם הגליקופרוטאין Gliadin שיחד עם Glutenin יוצר את הגלוטן הנמצא בחיטה, שיבולת שועל, שיפון ושעורה. מערכת המבחנים הנוכחית לאבחון צליאק אמורה לגלות נוגדנים עצמיים שלוקים בצליאק מייצרים כחלק מהתגובה החיסונית. בעבר, הדרך היחידה לאבחן צליאק הייתה בביצוע ביופסיה של המעי הדק. גם כיום מהווה בדיקה מיקרוסקופית להדגמת אטרופיה של סיסי המעי משמשת מדד הזהב לאשש אבחון של צליאק, אך הזמינות של מבחני דם לא חודרניים לסריקה של אוכלוסיית נבדקים גדולה, הפחיתה בהרבה את מספר הביופסיות הנדרשות.

בשנים האחרונות נרשמה עלייה באבחון של צליאק גם בגיל מבוגר, כאשר ב- 20% מהמקרים המחלה תתגלה לאחר גיל 60. לרבים מהמאובחנים אין כל רקע של תסמינים מגיל צעיר. בנוסף דווח כי המחלה יכולה להתפתח גם בנשים במהלך הריון ולאחר לידה. התסמינים בקבוצות אלה יכללו בין השאר תפיחות בטן וריבוי גזים, שלשול לילי, ירידה במשקל או אי סבילות ללקטוז. אלו יכולים בטעות להיות מאובחנים כתסמונת המעי הרגיז.

הממצא השכיח הינו אנמיה מחסר ברזל. ממצאים אחרים ושכיחים פחות הינם חוסר פולאט וויטמין D ו- K, היפוקלצמיה ועלייה בפוספטזה בסיסית, שברים, אוסטאופורוזיס, הפרעה בפוריות ותמונה נוירולוגית, כולל נוירופתיה פריפרית, אטקסיה והתכווצויות - עם או בלי הסתיידות במוח. מצבים מלווים לצליאק כוללים מחלת העור Dermatitis herpetiformis, מצבים אוטואימוניים רבים, כולל סוכרת סוג 1 כאשר ב- 5%-8% מחולי סוכרת תימצא מחלת צליאק), תירואידיטיס אוטואימוני, בהקת (Vitiligo), מחלת כבד אוטואימונית ועוד.

גנטיקה, פתוגנזה ופתופיזיולוגיה

במחלת הצליאק קיים מרכיב גנטי שולט לפיו 95% מחולי הצליאק יזוהו כחיוביים ל-HLA DQ2 או DQ8, וכן קיימת שכיחות של 10% למחלת צליאק בקרב קרובים מדרגה ראשונה. למעלה מ-97% מאלה המאובחנים עם צליאק בארה"ב, חיוביים ל-DQ2 ו/או ל-DQ8 HLA, בהשוואה ל-40% באוכלוסייה הכללית שם החיוביים לסמנים אלה. באנשים בעלי רקע גנטי מתאים להתפתחות המחלה, המחלה נגרמת כתוצאה מתגובת יתר אימונולוגית (מתֻווכת תאי T) כנגד מרכיבי הגלוטן. HLA DQ2 מציג קטעי חלבונים מהגליאדין שעברו תהליך של דה-אמידציה כאנטיגנים זרים, ובכך מעורר היווצרות תהליך אוטואימוני. האנזים Tissue transglutaminase ‏(tTG), אשר גורם לדה-אמידציה של הגליאדין, גורם להאצת הקישור של הגליאדין ל - HLA DQ2, וכך מסתייעת התפתחות התהליך האוטואימוני בצליאק. נוצר מצב בו גליאדין מהמזון עובר שינוי על ידי הטרנסגלוטמינז של רירית המעי, אשר מאיץ את התהליך האוטואימוני מחד, אך מונע במקביל דיכוי עצירת התהליך הדלקתי ואת תהליך ההתמיינות של תאי הרירית במעי הדק שניזוק, תוך התפתחות התמונה הקלינית וההיסטולוגית האופיינית לצליאק. נראה גם שפעילות הנוגדנים לטרנסגלוטמינאזה גורמים גם לצורת רגישות יתר לגלוטן בה מתרחשת תגובה ספציפית של תאי חיסון מסוג B לגלוטן של עשבים מסדרת Triticeae, העוברים קשרי צילוב עם טרנסגלוטמינאזה רקמתית, ובדיעבד מביאה ליצירת נוגדנים לאנזים.

במחלת צליאק, טרנסגלוטמינאזה מגיב עם גליאדין ליצירת קשר בין השניים, ועל ידי כך האנזים טרנסגלוטמינאזה נקשר ל-T-cell epitopes על גליאדין. תאי B עם IgM על פני שטח הפנים שלהם המגיבים עם טרנסגלוטמינאזה, יכולים להציג את האנזים הזה בהיותו קשור לפפטידים של גליאדין לתאי T המעודדים הבשלה של תאי B ושגשוג של תאי פלזמה היוצרים IgA או IgG כנגד tTG.

יש ראיות לכך שלאחר העיכול של גליאדין מתקבל פפטיד בן 33 חומצות אמינו עשיר בפרולין וגליצין. פפטיד זה מאוד עמיד להידרוליזה ויש לו יכולת לשפעל תאי T. עמידותו הרבה של הפפטיד, העובדה שהוא עובר דה-אמידציה על ידי הטרנסגלוטמינאז, ויכולתו לשפעל תאי T של חולי צליאק, אלה גורמים המאפשרים לפפטיד זה לגרום נזק לתאי הרירית. נמצא כי ניתן לגרום לפירוק ונטרול האפקט הטוקסי של פפטיד זה על ידי אנזימים בקטריאליים כגישה לטיפול במחלה. יחד עם זאת, יתכן שההתייחסות לפפטיד זה אינה ראויה, שכן בגלוטן קיימים כ- 15 פפטידים המשפעלים תאי T, כאשר רובם אינם חלק מהפפטיד בן 33 חומצות האמינו, ולכן יתכן כי תגובה לפפטידים השונים מהפפטיד שזוהה, קשורה להתפתחות המחלה.

אבחון סרולוגי

האנזים tissue Transglutaminase נמצא כאנטיגן הספציפי של המחלה, ובנוסף לחשיבותו בהתפתחות המחלה, הוא משמש כיום כקו ראשון לסקירה סרולוגית להימצאות המחלה. חשוב לציין כי הנוגדנים מסוג IgA הינם יותר סגוליים, שכן IgA הוא האימונוגלובולין העיקרי המופיע בהפרשות המעי, אם כי בחלק מחולי הצליאק (2-3% מהמקרים) יש חסר של IgA, לכן בזמן הסרולוגיה לצליאק יש לבדוק רמות אימונוגלובולין A, ואם אמנם נמצא חוסר IgA, יש לבדוק נוגדנים ל-tTG או לגליאדין מסוג IgG, שרגישותם עומדת על 70-80% בלבד. במחקר על קבוצת תורמי דם בישראל ללא כל תסמינים, הוסק כי שימוש בסמן סרולוגי אחד בלבד, גורם לתת-הערכה של שכיחות מחלת הצליאק באוכלוסיה. שימוש במספר סמנים הביא להערכה של לוקה אחד בצליאק על כל 157 באוכלוסיית תורמי דם ללא כל תסמינים.

סמנים אחרים שניתן להשתמש בהם לאבחון מחלת צליאק

נוגדנים מסוג IgA ל-DPG ‏(Deaminated gliadin peptide). זו בדיקה חדשה יחסית שעשויה לתת תשובה חיובית בחולי צליאק שמתקבלת אצלם תוצאת anti-tTG בעיקר בילדים תחת גיל 3 שנים.

מבדקים נוספים המתבצעים באופן פחות שכיח הם: נוגדנים מסוג IgA כנגד אנדומיזיום (EMA), נוגדנים המתפתחים בתגובה לנזק מתמשך לרירית המעי. נמצא שלמעשה האנטיגן כנגדו מגיבים נוגדנים אלה הוא tTG. הנוגדנים במבחן EMA מופיעים בכמעט 100% מהנבדקים עם צליאק וב-70% מהנבדקים עם Dermatitis herpetiformis, מפגע עורי התפתח אף הוא על רקע רגישות לגלוטן. מבדק EMA מסובך יותר לביצוע ולפענוח מאשר המבדק ל-tTG.

האֶנדוֹמיזיוּם היא שכבה של רקמת חיבור העוטפת את סיבי השריר, ומכילה בתוכה את ה-tTG, כך שנוגדנים הנקשרים ל-tTG ידועים למעשה כ-EMA או Anti endomysial antribodies. נוגדני EMA משמשים למבדק היסטולוגי לבחינת קישור נוגדנים בנסיוב הנבדק לרקמת ושט שמקורה בקופים. נוגדנים כנגד טרנסגלוטמינאזה אפידרמאלית (eGT וכן Keratinocyte transglutaminase, כרוכה בפתולוגיה של Dermatitis herpetiformis.

נוגדנים מסוג IgA כנגד Reticulin, מראים רגישות וסגוליות נמוכה יותר מאשר הנוגדנים האחרים. מוצאים אותם בערך ב-60% מחולי צליאק, וב-25% מאלה עם Dermatitis herpetiformis. נוגדנים מסוג IgA כנגד F-actin, משמשים בעיקר להערכת הנזק למעי.

בשנים האחרונות הבחינה הסרולוגית של רמת נוגדנים ל-tTG מועדפת על הבדיקות הוותיקות יותר, אנטי-אנדומיזיום, אנטי-גליאדין ואנטי-רטיקולין, שכן יש לה רגישות גבוהה במיוחד של 99% וסגוליות של מעל 90% לאבחון מחלת צליאק. מבדקים עדכניים לקביעת רמת tTG מסתמכים על חלבון אנושי ריקומביננטי בתור אנטיגן. יש לציין אם זאת שבדיקת נוגדנים ל-tTG עלולה להתקבל שלילית בילדים מתחת לגיל 3 שנים.

נוגדנים לטרנסגלוטמינאזה (להלן ATA) הם נוגדנים עצמיים כנגד חלבון האנזים טרנסגלוטמינאזה, שטיטר גבוה שלהם מוצאים באחוז גבוה של חולי צליאק. בסקר של אוכלוסיות גדולות נמצא שבערך ב-1% מהאוכלוסייה מופיעה רמה פתוגנית באופן פוטנציאלי של ATA. נוגדנים אלה ניתן למצוא במצבים אחדים פרט לצליאק, כגון בסוכרת נעורים, במחלה דלקתית של המעי, ובצורות אחדות של Arthritis.

במחלת צליאק הגוף מייצר 2 איזוטיפים של נוגדנים התוקפים tTG, מסוג IgA ו-IgG. מדידת רמת איזוטיפ IgA כנגד tTG בנסיוב, יותר שימושית לאבחון המחלה כיוון שנוגדן זה מיוצר במעי הדק. מקום בו הגלוטן גורם לתהליך הדלקתי באנשים הרגישים לו. רמת ה-isotype מסוג IgG כנגד tTG, גם אם היא מהווה מדד פחות ספציפי למחלת צליאק, נמצאת שימושית באבחון המחלה באלה שאינם מייצרים IgA ברמות נורמאליות. מסתבר שהפנוטיפ של חסר חלקי או מלא ב-IgA, שכיח יותר בחולי צליאק מאשר באולוסייה הבריאה. במחלת צליאק, ATA נכרכים בהרס המשתית הבינתאית וסיסי המעי על ידי killer cells, ואמנם משקעים של נוגדנים ל-tTG ברירית המעי הם ראייה משמעותית למחלה.

ב-2001 התפרסם ב-Nature מחקר שמצא רמות גבוהות של נוגדנים לטרנסגלוטמינאזה גם במפגעים דלקתיים של המעי, כגון מחלת Crohn ו-Ulcerative colitis. מחקרים אחרים הראו שגם בצורות שונות של arthritis ניתן למצוא נוכחות מוגברת משמעותית של נוגדנים כנגד טרנסגלטמינאזה ממקור חזיר, כנגד טרנסגלטמינאזה אנושית ריקומביננטית וכן כנגדtype 4 peptidylarginine deiminase ‏ (PAD4). ממצאים אלה רומזים לכך שנוגדנים יכולים להגיב באופן צולב עם tTG ועם PAD4.

ממצא מעניין במחקרים אחדים הוא שנוגדנים ל-tTG עשויים להגביר את פעילות האנזים הרקמתי הזה, במקום שפעילותו תעוכב כצפוי. מחקר אחד אף הציע שנוגדנים אלה משנים ומגבירים את קצב החלוקות של תאי אפיתל במעי, על ידי אינטראקציה שלהם עם טרנסגלוטמינאזה הממוקמת על שטח פני תאי אפיתל אלה.

טרנסגלוטמינאזה רקמתית (tissue transglutaminase להלן tTG וגם TG2) הוא אנזים ממשפחת הטרנסגלוטמינאזות, שפעילותו גורם לקישור צולב של חלבונים בין שייר ה-ε של חומצת האמינו ליזין, לבין קבוצת ה-γ-carboxamide של חומצה גלוטמית, ליצירת קשר תוך-מולקולארי או בין-מולקולארי, המגלה יציבות רבה לפירוק פרוטאוליטי. לאנזים tTG יש תפקידים גם בתהליכי אפופטוזיס, בהתמיינות תאית (דיפרנציאציה) ובייצוב המשתית (matrix) הבינתאית. הגן ל-tTG האנושי ממוקם על כרומוזום 20 בעמדה 20q11.2-q12.

אנזים זה נפוץ ברקמות גוף שונות, והוא זקוק לפעילותו ליוני סידן כקו-פקטור לפעילות הטרנסאמידציה. השיעתוק שלו מתגבר על ידי חומצה רטינואית, ובין תפקידיו הביולוגיים מזכירים איחוי פצעים, התפתחות המשתית הבינתאית וכאמור גם בתהליך מות התאים המתוכנת, אפופטוזיס.

לאנזים tTG יש פעילות של GTPase, כאשר בנוכחות GTP הוא משחק תפקיד של חלבון G המשתתף באיתותים בינתאיים. פרט לפעילות הטרנס-גלוטמינאזה שלו, מניחים שהאנזים פועל גם כקינאזה, וגם כ-disulfide isomerase וכן כ-deaminase. הפעילות האחרונה חיונית בתהליכי דה-אמידציה של פפטידים של גליאדין, וכך הוא משחק תפקיד בפתולוגיה של מחלת צליאק.

מספר מבחנים מקובלים באבחון מחלת צליאק ותוצאות אפשריות

אבחנה נוגדנים ל-ANTI-GLIADIN מסוג IGG נוגדנים ל-ANTI-DPG מסוג IGA נוגדנים ל-ANTI-TTG מסוג IGG סך רמת IGA נוגדנים ל-ANTI-TTG מסוג IGA
מחלת צליאק (משוערת) תקין חיובי
התסמינים לא קשורים למחלת צליאק שלילי שלילי שלילי תקין שלילי
תיתכן מחלת צליאק. (תוצאות שליליות-כזובות של נוגדנים ל-tTG, רמת IgA ונוגדנים ל-DPG, מקורן בחסר IgA. חיובי שלילי חיובי נמוך שלילי
תיתכן מחלת צליאק (תוצאות אלה תיתכנה בילדים עם צליאק מתחת גיל 3 שנה). חיובי/שלילי חיובי שלילי תקין שלילי

כאשר מטופל מקפיד לצרוך מזון נטול גלוטן, בדיקת רמת הנוגדנים ל-tTG תיתן תוצאות הולכות ופוחתות של רמת הנוגדנים, אם כי מקובל שהפחתה זו ברמת הנוגדנים יכולים לבוא לביטוי לעתים 6-12 חודשים ממועד התחלת ההצמדות לדיאטה נטולת הגלוטן. אם רמת הנוגדנים אינה פוחתת והתסמינים אינם נחלשים, ייתכן שהדיאטה אינה חופשית לחלוטין מגלוטן, או שמדובר במקרים נדירים בהם מחלת צליאק אינה מגיבה לשינויי דיאטה. כאשר משתמשים במבדקים להערכת רמת טרנסגלוטמינאזה כדי לנטר את ההתקדמות או הנסיגה במהלך המחלה, מציאה של רמת נוגדנים ל-tTG הנמצאת בקו עליה, מעידה על אי-הענות מצידו של המטופל מבחינת ההקפדה על דיאטה נטולת גלוטן.

למרות שמחלת צליאק שכיחה יחסית (אחד לכל 100 עד 150 אמריקנים לוקים בה), רוב אלה הנושאים את המחלה אף לא מודעים לכך. זאת חלקית בגין העובדה שתסמיני המחלה מגוונים, לעתים הם מתונים, ולעתים אף הם כלל מורגשים, זאת למרות שבביופסיה מוכח הנזק לרירית המעי. בנוסף, סיבה אחרת להחמצה של אבחון חיובי של המפגע הזה, נעוצה בהיות התסמינים של צליאק משותפים למפגעי מעי אחרים.

היבטים אבחוניים

המדדים החדשים לאבחון המחלה הם: תמונה קלינית מתאימה, סרולוגיה והיסטולוגיה מתאימות, תגובה קלינית וסרולוגית לכלכלה נטולת גלוטן, גיל מעל שנתיים, ושלילת מפגעים אחרים שעלולים לגרום לשינויים בביופסיית המעי. האבחנה הסרולוגית נעשית על ידי מדידת רמות נוגדנים לגליאדין, לטרנסגלוטמינזה, ולאנדומיזיום, אם כי עקב רגישות וסגוליות נמוכות יחסית, כמעט לא מתבצעת היום בדיקת הנוגדנים לגליאדין. הרגישות והסגוליות של שני המבחנים האחרים מגיעות ל 90-98%. כל הבדיקות תלויות בנוכחות החלבון IgA, ואינן אמינות בחוסר חלבון זה. העדר נוכחות HLA DQ2/DQ8 שולל למעשה היתכנות מחלת צליאק, וניתן להשתמש בבדיקה גנטית זו בקבוצות סיכון, כגון קרובי משפחה, סוכרת, או כשיש קושי באבחנה.

שינויים נצפים בביופסיה של המעי הדק הם תנאי הכרחי לאבחנה. כיוון שמדובר במחלה המחייבת כלכלה נטולת-גלוטן לכל החיים, אין בשום מקרה להחיל אותה לפני ביצוע הביופסיה. המבחנים הסרולוגים אינם אמינים לפני גיל שנתיים, ולכן יש לבצע ביופסיה מהמעי כאשר יש חשד קליני מתאים.

יש הלימות גבוהה בין Anti-tissue transglutaminase לבין דרגת הנזק למעי. ככל שרמת האנזים הייתה גבוהה יותר, נצפתה בביופסיה דרגת נזק חמורה יותר. ברמות מעל 20 יחידות בינלאומיות למ"ל, קימת אטרופיה של רירית המעי. נוגדנים מסוג IgA לאנזים transglutaminase בטיטר גבוה נמצאים בדמם של אחוז גבוה מאנשים מאובחנים עם צליאק. יחד עם זאת יש לציין שנוגדנים אלה נמצאים גם באנשים עם מחלות אוטו-אימוניות שונות, כגון סוכרת נעורים ודלקת פרקים שגרונית. נוגדנים לאנזים טרנסגלוטמינאזה כרוכים בהרס המשתית החוץ-תאית (extracellular matrix) של סיסי רפידת המעי, ומכוונים תאי חיסון מסוג killer cells לפגוע בתאי האפיתל במעי.

כאשר מוצאים בבדיקה היסטופתולוגית משקעים של נוגדנים לטרנסגלוטמינאזה בשכבת האפיתל במעי, זו ראיה חזקה למחלת צליאק פעילה. למרות שנוגדנים מסוג IgA כנגד טרנסגלוטמינאזה שכיחים יותר במקרי צליאק, בהחלט ניתן למצוא במחלה זו נוגדנים לאנזים מסוג IgG, וזאת בעיקר באנשים החסרים לחלוטין את מקטע IgA של אימונוגלובולינים. יש לציין שילדים מודבקים עם נגיף Rota, אף הם עלולים להכיל בדמם טיטר גבוה של נוגדנים לטרנסגלוטמינאזה, כיוון שנוגדנים אלה מזהים אחד מחלבוני נגיף ה- Rota, חלבון הידוע כ-VP7, ומגיבים איתו.

הוראות לביצוע הבדיקה

בדיקה זו צריכה להתבצע לפני התחלת דיאטה חופשית מגלוטן, או במי שנמצא בדיאטה זו ועבר gluten challenge דהיינו חזר לדיאטה רגילה המכילה גלוטן למספר שבועות לפני ביצוע הבדיקה. לצורך ניטור סטאטוס נבדק המאובחן עם צליאק אין צורך בהפסקת משטר הדיאטה נטולת הגלוטן. יש לקחת דם במבנה כימית רגילה (פקק אדום או צהוב). דם המוליטי או ליפמי באופן מתון קבילים לבדיקה, אך דגימות דם מאוד המוליות או ליפּמיות (+++) יש לפסול. אך אין לפסול דגימות דם אך דם עם רמת בילירובין גבוהה (icteric blood). כאשר הנסיוב נשמר בקור יציבותו היא למשך 7 ימים, ואם הדגימה קפואה היא יציבה למשך 14 יום.


המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' בן עמי סלע (יוצר\י הערך)


ראו גם