מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

נוגדנים לנגיף אפשטיין-בר - Antibodies to Epstein-Barr virus

מתוך ויקירפואה

     מדריך בדיקות מעבדה      
נוגדנים לנגיף אפשטיין-בר
Antibodies to Epstein-Barr virus
מעבדה סרולוגיה בדם
תחום הערכת מציאות נוגדנים לנגיף EBV להערכת הידבקות בברור מונונוקלאוזיס זיהומית
Covers bdikot.jpg
 
טווח ערכים תקין נוגדן IgG כנגד VCA בכייל נמוך מ-1:10 או שלילי; נוגדן IgM כנגד VCA כייל נמוך מ-1:10 או שלילי; אי מציאת נוגדנים כנגד EBNA
יוצר הערך פרופ' בן-עמי סלע

מטרת הבדיקה

בירור רמת הנוגדנים לנגיף המזוהה ביותר עם infectious mononucleosis המזוהה עם מחלת הנשיקה. תת קבוצות הנוגדנים למרכיבי הנגיף השונים, וסוגי הנוגדנים (IgM או IgG) מסייעים לאבחון וטיפול בתסמינים הקליניים. מדידת נוגדנים ל-EBV חיונית גם לעתים להבנת סיבה לדלקת כבד.

בסיס פיזיולוגי

נגיף Epstein-Barr (להלן EBV), הוא נגיף אנושי ממשפחת נגיפי הרפס המדביק לימפוציטים מסוג B ונכרך עם מחלות אחדות. הדבקה בתינוקות וילדים בגיל הרך, היא בדרך כלל אסימפטומטית, אך בבוגרים צעירים הדבקה ב-EBV בדרך כלל גורמת למונונוקלאוזיס זיהומית, מחלה המתבטאת בחום יחסית גבוה, עייפות, כאבי גרון, ונפיחות הטחול ובלוטות לימפה שעלולה להימשך בין שבוע ועד שנה. ב-90% ממקרי מונונוקלאוזיס זיהומית הגורם הוא EBV, כאשר 10% הנותרים מהמקרים נגרמים על ידי נגיף ציטומגאלו (CMV), טוקסופלזמה, ואף נגיפים אחרים כ-adeno ו-rubella.

במספר קטן של מטופלים, הדבקה ב-EBV עלולה לשאת אופי יותר כרוני עם תסמינים מתמשכים של מה שהציבור נוהג לזהות כ"מחלת הנשיקה", ואף יכולים להופיע סיבוכים באיברים נוספים כגון הפאטיטיס, אנצפליטיס, דלקת הענבייה (uveitis), ואף דיכוי מח העצם. בנוסף, הדבקה ב-EBV נכרכה עם מספר ממאירויות כגון לימפומה ע"ש Burkitt, מחלת Hodgkin, לימפומה non-Hodgkin, וקרצינומה של האף והלוע. כל הסיבוכים הללו עלולים להיות בעייתיים במיוחד באנשים עם מערכת חיסון מדוכאת, בהם ההידבקות ב-EBV אינה יכולה להישלט במנגנון החיסוני הרגיל.

במחלה שגשוגית לימפתית בתאחיזה עם כרומוזום X, הדבקה ב-EBV עלולה להיות קטלנית כתוצאה מצבר של תסמינים הכוללים מונונוקלאוזיס זיהומית, וחסר של גמא-גלובולין. במטופלים המודבקים במקביל גם עם נגיף HIV, נמצא רמה גבוהה במיוחד של נגיפי EBV, ושכיחות מוגברת של שאתות כגון לימפומה non-Hodgkin, ולימפומה של מערכת העצבים המרכזית, בה נמצא נוכחות בלתי נורמאלית של DNA של EBV. מטבע הדברים, גם מושתלי איברים המטופלים בתרופות לדיכוי מערכת החיסון, עלולים לסבול ממחלה שגשוגית לימפתית מהדבקה עם EBV, הידועה כ-PTLD או post-transplant lymphoproliferative disorder, הפוגעת ב-1% מאלה המושתלים בתאי גזע המטופויאטיים, אך עלולה להופיע ב-20% ממושתלי איברים.

הזיהוי של הדבקה ב-EBV יכול להתבצע או על ידי זיהוי חומצת הגרעין הנגיפית, או על ידי סרולוגיה, כאשר לכל אחת משתי השיטות מגבלות משלה. גילוי של חומצת גרעין נגיפית בשיטת PCR, למרות רגישותה הגבוהה, נמצאת בשימוש מוגבל לאבחון מונונוקלאוזיס זיהומית, כיוון שאין מתאם טוב בין רמת חומצת הגרעין הנגיפי לבין המחלה. יחד עם זאת PCR שימושי בגילוי של DNA של EBV במחלות לימפטיות-שיגשוגיות כגון PTLD.

סרולוגיה משמשת בעיקר לאבחן מונונוקלאוזיס זיהומית לאחר הדבקה ראשונית. הטכניקה הקלאסית לאבחון סרולוגי של הדבקה ב-EBV ידועה כמבחן Paul-Bunnell, הידועה בעיקר כ"מבחן הנוגדנים ההטרופיליים", ומוכרת גם כ-Mono Test וגם כ-Mono Spot. מבחן זה בוחן את הצימות (אגלוטינציה) של כדוריות דם אדומות של סוס או כבש על ידי נוגדנים הטרופיליים הנמצאים בנסיוב של אנשים המודבקים או הודבקו לאחרונה עם EBV, כאשר נוגדנים אלה הם כלליים כנגד חלבוני הנגיף. כ-85% מאלה המודבקים עם EBV יתנו תגובה חיובית במבחן הנוגדנים ההטרופיליים, ובהקשר של תסמינים קלאסיים בחולה ללא היסטוריה קודמת, הדגמת נוגדנים הטרופיליים מספקת לאבחון של המחלה. בהדבקה עכשווית של EBV, יופיעו נוגדנים הטרופיליים כבר לאחר שבועיים מההדבקה, כאשר בשיאם יכול כייל הנוגדנים האלה להגיע עד 1:1,280, אך הכייל מתחיל לדעוך כבר מהשבוע ה-3 לאחר ההדבקה ומגיע לערך אפסי לאחר כ-3 חודשים.

חולשת מבחן הנוגדנים ההטרופיליים נובעת מכך שיש בה שיעור גבוה יחסית של תוצאות חיוביות-כזובות (false positive), ובנוסף רגישות שיטה זו היא רק כ-50% בילדים מתחת גיל 5 בהם יש נטייה לתוצאה חיובית כאשר אין נגיף בנמצא, מה שמפחית את ערך הניבוי של הנוגדנים ההטרופיליים. קבוצת הנוגדנים ההטרופילים מסוג IgM אינם ספציפיים ל-EBV. ב-10-20% מהמבוגרים ובכמחצית הילדים בגיל רך לא מופיעים כלל נוגדנים אלה, ומתקבלת תוצאה כזובה-שלילית (false negative). ב-2-3% מאלה עם מחלות אוטואימוניות נמצא כייל גבוה של נוגדנים הטרופיליים ללא כל קשר להדבקה עם EBV, וניתו לגלות נוגדנים הטרופיליים גם במחלות מונונוקלאוזיס אחרות כגון הפאטיטיס A וכן HIV ולימפומה. יחד עם זאת, מציאות נוגדנים הטרופיליים בנוסף לממצא של לימפוציטים אטיפיים משטח דם, מאששת אבחנה של הדבקה ב-EBV.

נוגדנים ספציפיים לנגיף EBV מכוונים כנגד שלושה אנטיגנים עיקריים: אנטיגן מוקדם (EA או early antigen), אנטיגן הקפסיד הנגיפי (VCA או viral capsid antigen) והאנטיגן הגרעיני של הנגיף (EBNA או EB nuclear antigen). לאחר הדבקה ראשונית ב-EBV נוגדן IgM כנגד VCA באופן אופייני הוא הנוגדן הראשון שמתגלה, ומגיע לשיאו תוך שבוע מההדבקה עם כייל שיכול להגיע ל- 1:160. כייל זה דועך עד שלא ניתן לזיהוי תוך כ-10 שבועות מההדבקה. סוגי הנוגדנים האחרים שמתגלים בסמיכות לנוגדן IgM כנגד VCA, הם נוגדנים מסוג IgG כנגד VCA ונוגדנים כנגד EA. נוגדן IgG כנגד VCA מופיע כבר לאחר 4-7 ימים מהופעת תסמינים, ולפעמים אף מקדים את נוגדני IgM כנגד VCA, אך יש לאשש הופעתו בשתי דגימות דם. נוגדן זה מגיע לשיא תוך שבועיים מההדבקה והכייל של 1:640 נותר בעינו כשבועיים, ואז מתחילה דעיכה קלה שלו אך הוא יכול להיוותר ברמה של 1:160 לכל החיים. כייל גבוה של נוגדן מסוג IgG כנגד VCA נמצא גם בלימפומה ע"ש Burkitt. באלה עם קרצינומה nasopharyngeal נמצא כייל גבוה של נוגדן מסוג IgA כנגד VCA. מדד של נוגדן מסוג IgG כנגד VCA, נחשבת לשיטה האמינה ביותר להדגים היחשפות קודמת ל-EBV.

EA הוא קומפלקס של חלבונים המתבטאים בתאים המודבקים בנגיף, בשלב ההתמוססות שלהם. נוגדנים ל-EA מתגלים בשלב החריף של ההדבקה ב-EBV ורמתם נופלת בדרך כלל לרמה בלתי ניתנת לזיהוי תוך 3-6 חודשים, אם כי לעתים ניתן לגלותם אף לאחר שנים אחדות מההדבקה. ב-30 עד 60% מאלה עם EBV בשלב החריף, מתפתחים נוגדנים כנגד EA כאשר גם במקרי לימפומה ע"ש Burkitt ניתן למצוא נוגדנים אלה.

תגובת הנוגדן כנגד EBNA באופן אופייני מופיעה במספר צירופים: תגובת נוגדן מסוג IgM כנגד EBNA היא מדד להדבקה סמוכה של EBV. בדרך כלל נוגדן זה עולה כחודשיים לאחר ההדבקה, ונשאר קבוע אם כי בכייל נמוך יחסית של 1:60 משך שנים רבות. ניתן גם למדוד הופעת נוגדנים מסוג IgG כנגד EBNA-1 שהם סמן מאוחר יחסית להדבקה, המופיע 3-4 חודשים לאחר הדבקה ב-EBV ומסמל מעבר מהשלב החריף לשלב ההחלמה. נוגדן זה מגיע לשיאו תוך 3-12 חודשים מההדבקה, דועך אך נותר בר-זיהוי לתקופה לא מוגבלת. נוגדני IgG כנגד EBNA-2 מופיעים יחסית מוקדם לאחר כ-3 שבועות מההדבקה, כאשר נוכחות של נוגדנים ל-EBNA-1 והעדר נוגדנים ל-EBNA-2, שולל הדבקה סמוכה.

פענוח תוצאות הבדיקה

  • רמת שלילית או נמוכה של נוגדנים מסוג IgM נגד VCA, ורמת נוגדנים שלילית או נמוכה מסוג IgG נגד VCA בשתי בדיקות עוקבות בהפרש של 2-3 שבועות שוללת הדבקה בנגיף.
  • רמת נוגדנים כלשהי מסוג IgM נגד VCA, ורמת גבוהה של נוגדנים מסוג IgG נגד VCA ללא שינוי ברמת הנוגדנים בהפרש של 2-3 שבועות שוללת הדבקה טרייה בנגיף, ומאששת הדבקה בעבר בנגיף זה.
  • רמת גבוהה של נוגדנים מסוג IgM נגד VCA, ורמת נוגדנים שלילית או נמוכה מסוג IgG נגד VCA מעידה על הדבקה טרייה בנגיף.
  • רמת גבוהה של נוגדנים מסוג IgM נגד VCA ורמת נוגדנים גבוהה מסוג IgG נגד VCA יכולה להעיד על הדבקה טרייה או רחוקה: יש לבצע בדיקה חוזרת כעבור 2-3 שבועות. אם חל שינוי ברמת הנוגדנים, הדבר מצביע על הדבקה טרייה, אך אם אין שינוי כזה, יש להניח שמדובר בהדבקה רחוקה.
  • רמה נמוכה של נוגדנים מסוג IgM נגד VCA ורמה גבוהה של נוגדנים מסוג IgG נגד VCA מעידה על הדבקה רחוקה.

הנוגדן נגד האנטיגן גרעיני של הנגיף (EBNA - EBV nuclear antigen) הוא האחרון לעלות בזיהום חד אולם נשאר גבוה ומורה על זיהום בעבר. נוגדנים נגד EBNA מופיעים בדרך כלל 6-8 שבועות לאחר ההדבקה, לכן מציאות כייל גבוה של נוגדנים אלה מוקדם ובסמוך לתסמיני מחלה חריפה יכול לשמש לשלילת אפשרות של מונונוקלאוזיס זיהומית.

הוראות לביצוע הבדיקה

אין צורך בצום או בהכנה מוקדמת, ויש לקחת 5 מיליליטר דם במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב).

ראו גם