מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

נוגדנים לנגיף הפטיטיס - Antibodies to hepatitis - A

מתוך ויקירפואה

     מדריך בדיקות מעבדה      
נוגדנים לנגיף הפטיטיס A
Antibodies to hepatitis A
מעבדהבןעמי.JPG
הופעת נוגדנים מסוג IgM ו-IgG, ועליה ברמת האנזים אלנין טרנסאמינאזה (ALT) ביחס לזמן ההדבקה, הופעת התסמינים הקליניים, הופעת הנגיף בצואה, והופעת הנגיף בדם.
מעבדה סרולוגיה, מעבדת נגיפים
תחום זיהוי הדבקה בנגיף הגורם למחלת צהבת מדבקת נגיפית מסוג A
Covers bdikot.jpg
 
טווח ערכים תקין העדר נוגדנים מסוג IgM או IgG ספציפים לנגיף Hep A
יוצר הערך פרופ' בן-עמי סלע

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםהפטיטיס


מטרת הבדיקה

בדיקת הנוגדנים להפטיטיס A נעשית כדי לאבחן הידבקות בגיף זה כגורם לדלקת הכבד ולצהבת. הבדיקה חיונית לקבוע את רמת הנוגדנים ואת סוגם: IgM כגורם למחלה אקוטית עכשווית או IgG כגורם להדבקה בנגיף בטווח הארוך יותר או כמדד לחיסון קיים כנגד הנגיף Hep A. הבדיקה שימושית לאבחון של הדבקה תת-קלינית בנגיף Hep A.

ביצוע הבדיקה יכול להידרש בסריקה של תורמי דם פוטנציאליים, או מועמדים לתרומת איברים. בדיקת נוגדנים לנגיף הפטיטיס A, ויכולה להיות רלוונטית לקביעת החלטה אם יש צורך בחיסון בתרחישים של התגוררות באזורים אנדמיים להידבקות זו, או לקבוע את הסיבה לתוצאות חריגות של בדיקות לתפקודי כבד. בדיקת הנוגדנים חיונית לניטור של מטופל מאובחן עם הפטיטיס, במקרים של מי שסובל מהפטיטיס A כרונית עיקשת, או מהפטיטיס D.

בסיס פיזיולוגי

מעבדהבןעמי1.JPG

נגיף הפטיטיס A הוא נגיף קטן ממשפחת נגיפי Picorna, בגודל 27 ננומטר, נטול מעטפת, ומכיל גדיל RNA לינארי המכיל 7,500 זוגות-בסיסים הנתון בקופסית חלבון. יש רק סרוטיפ אחד של הנגיף, אך יש לו מספר שבעה גנוטיפים, מתוכם ארבעה ידועים כגורמי חמחלה באדם. הדמיון בין 4 הגנוטיפים של הנגיף הוא גדול, באופן שהידבקות עם כל אחד מנגיפים אלה יקנה חסינות כנגד הגנוטיפים האחרים.

נגיף זה מופרש בצואת החולים ודרך ההדבקה בהפטיטיס A היא צואתית-פומית, כלומר על ידי מגע ישיר עם החולה או צריכת מזון או מים מזוהמים עם הנגיף. באופן נדיר הדבקה עלולה להתרחש גם דרך מוצרי דם. סיכון מוגבר להדבקה בנגיף הפטיטיס A קיים במטיילים לאזורים בהם צהבת A שכיחה, גברים הומוסקסואליים, נשאי נגיף HIV, חולים עם מחלת כבד כרונית או עם הפרעות קרישה (דוגמת המופיליה) או במשתמשים בסמים.

התפרצויות של המחלה מתרחשות בריכוזים גבוהים של בני-אדם ובתנאי תברואה וסניטציה לא מהמשובחים. כך אנו מדי פעם עדים לתחלואה של הפטיטיס A בבסיסים עראיים של חיילים, בבתי כלא, ובמקומות כינוס המוני יוצאי דופן בצפיפותם כגון העלייה לרגל למכה. אין עדות להעברת הנגיף מהאם לעובר דרך השליה, כמו גם להעברת הנגיף מאם ליילוד בשעת הלידה.

מחזור חיי הנגיף

לאחר בליעתו או חדירתו הפסיבית לפה, נגיף Hep A חודר לדם דרך האפיתל של הלוע-וושט או דרך המעי הדק. הדם נושא את הנגיף ליעדו בכבד, מקום בו מתרבה הנגיף בתוך הפטוציטים או בתוך תאי Kupffer, דמויי המאקרופגים. חלקיקי הנגיף, ה-virions, מופרשים לתוך המרה, מגיעים למעי ומשתחררים מהגוף בצואה. הנגיף משתחרר בכמויות גדולות כבר כ-10 עד 11 יום לפני הופעת תסמיני מחלה, או לפני הופעת נוגדנים מסוג IgM בדם. תקופת הדגירה מאוד לא אחידה ויכולה להימשך בין 15 ל-50 יום, כאשר בתוך תאי ההפטוציטים גנום ה-RNA של הנגיף משתחרר מהמעטפה החלבונית העוטפת אותו, מתורגם בתוך הריבוזומים של התאים הפונדקאים. שלא בדומה לנגיפים אחרים ממשפחת נגיפי Picorna, נגיף הפטיטיס A דורש לצורך התחלת התרגום שלו, נוכחות של מכלול שלם של eIF4G, או eukariotic initiating factor 4G. הדרישה המוחלטת לגורם מאתחל תרגום זה, גורמת לכך שאין לנגיף יכולת להפסיק את תהליך ייצור החלבונים של תאי הכבד, בדומה לנגיפי Picorna אחרים. לכן נגיף זה חייב להתחרות באופן יעיל חלקית על מנגנון תרגום ה-RNA התאי, מה שעשוי להסביר את היכולת הירודה של נגיף זה לגדול בתאים בתרבית.

כאמור, עיקר ההדבקות הן במגע עם זיהום צואתי של מזון, או מים, או אף במגע מיני אנאלי. באסיה מתרחשות מדי פעם התפרצויות של מגיפת הפטיטיס A מקומיות, כתוצאה מאכילת צדפות שגודלו במאגרי מים או נהרות מזוהמים בנגיף. ההערכה היא שבערך 40% מכלל מקרי הפטיטיס נגיפית חריפה, נגרמים על ידי נגיף Hep A. אנשים מודבקים בנגיף, מתחילים להדביק את סביבתם כבר 10 ימים לאחר שהודבקו, אך לפני שהם מראים סימני הידבקות. הנגיף עמיד לדטרגנטים , לחומצות ב-pH 1.0, לסולבנטים כמו אתר או כלורופורם, לתנאי יובש או לטמפרטורה של מעל 60מעלות, ןכן הוא יכול לשרוד למשך חודשים במי מלח או במים מתוקים. נגיף זה עובר אינאקטיבציה במי-שתיה מוכלרים, בתמיסת פורמאלין (0.35%ב-37 מעלות למשך 72 שעות), בחומצה פראצטית (2% למשך 4 שעות), בתמיסת beta propiolactone בריכוז של 0.25% למשך 1 שעה), או בהקרנת UV.

צהבת נגיפית מסוג A או הפטיטיס A היא מחלת כבד מידבקת. המחלה פוגעת בבני גילים שונים, כאשר הנגיף Hep A מועבר באמצעות מזון ומים מזוהמים או במגע עם הפרשות של אדם הנושא את הנגיף. עם זאת, תיתכן הידבקות בנגיף שלא תגרום לתופעות. המחלה נפוצה באזורים בעלי תשתית תברואתית לקויה. נוגדנים מסוג IgM מופיעים בדם בסמוך לזמן ההדבקה, תוך כשלושה או ארבעה שבועות, ונעלמים לאחר חודשיים-שלושה. נוגדנים מסוג IgG נוצרים שמונה עד 12 שבועות אחרי ההדבקה ונשארים במחזור הדם לתקופה ממושכת. נוגדנים אלו מספקים הגנה לגוף מפני הידבקות חוזרת בנגיף.

משנת 1998 ניתן חיסון מפני צהבת נגיפית מסוג A באופן שגרתי לכל תינוק מגיל שנה. החיסון מומלץ גם לנוסעים למדינות מתפתחות, לחיילים ולעובדי מערכות הבריאות. בדמו של אדם שחוסן מפני הנגיף יופיעו נוגדנים מסוג Hepatitis A- IgG. מאז שהחיסון נגד נגיף הפטיטיס A הפך זמין בשנת 1995, ירד שיעור ההדבקות ב-89% בארצות בהן מקובל החיסון.

הפטיטיס A היא מחלה חריפה שחולפת עצמונית וברוב המקרים אינה הופכת לדלקת כבד כרונית. רק ב-0.14-0.35% מכלל מקרי הפטיטיס A תתפתח מחלת כבד פולמיננטית. הנגיף נפוץ מאוד בעיקר במדינות המתפתחות, עם תשתית סניטציה לקויה וצפיפות אוכלוסין גבוהה. באזורים בהם הנגיף נפוץ ניתן לזהות בבדיקות סקר, שרובה המוחלט של האוכלוסייה כבר נדבק בו עד גיל 6. בארה"ב לעומת זאת, רק ב- 10 אחוז מהילדים עד גיל בית-ספר ניתן לזהות שהייתה בעבר הדבקה בנגיף או תחלואה.

הכייל של נגיף Hep A בצואה גבוה פי-10,000 מזה שבדם, והוא גבוה פי-100 מזה שברוק ופי-1,000 גבוה מזה שבשתן או בנוזל הזרע. נתונים אלה מחזקים את הקביעה שהעברת הנגיף והמחלה נעשים בעיקר ממקור של זיהום צואתי. ברוב ההדבקות, הנגיף בצואה דועך עד להעלמות מוחלטת תוך חודש וחצי מההדבקה. נוכחות הנגיף בדם (viremia) עד לשנה, מאוד נדירה.

תסמיני המחלה תלויים בגיל החולה, כאשר ילדים מתחת גיל שנתיים יהיו לרוב א-תסמינים. הזמן החולף מההדבקה ועד להופעת התסמינים (תקופת הדגירה) הוא בין שבועיים ל-6 שבועות ובממוצע 4 שבועות. מעל גיל 5 שנים ב-80% מהחולים יופיעו תסמינים, לרוב כאלה שהם דמויי שפעת הכוללים חולשה, עייפות, בחילות, הקאות, וכאבי בטן. לעיתים יתכנו חום מוגבר, איבוד תיאבון, כאבי ראש ושרירים, כאבי פרקים ושלשול. לאחר שבוע-שבועיים השתן יהיה כהה שכן חומרי מרה מהדם יעברו בכליות לשתן, ולאחר מכן תופיע צהבת. בשלב הופעת הצהבת ישתפרו התסמינים דמויי השפעת. למרות שבערך 70% מילדים מתחת לגיל 6 שנים הם א-תסמיניים, בילדים מבוגרים יותר יופיעו חלק מהתסמינים המוכרים במבוגרים, וב-70% מתוכם תופיע צהבת. רוב מהחולים מבריאים תוך חודשיים וכמעט כולם תוך 6 חודשים, כאשר בצעירים ובריאים המחלה בעלת מהלך קל יחסית. באנשים מבוגרים עם מחלות כרוניות שונות, לעיתים רחוקות יכולה להתפתח אי ספיקת כבד קטלנית.

על פי נתוני ה-CDC, שיעורי התמותה ממחלה זו נמוכים, והם עומדים על 4 פטירות לכל 1,000 מקרים של הפטיטטיס A באוכלוסיה הכללית, אך הם מגיעים עד כדי 17.5 פטירות לכל 1,000 מבוגרים מעל גיל 50 שנה. הסיבה לתמותה היא בדרך כלל מכשל חריף של הכבד, הגדל עם הגיל באלה הנדבקים ב- Hep A, העלולים לסבול ממחלות כרוניות אחרות של הכבד, או נשאי HIV.

במדינות המערב גיל ההידבקות עולה בהדרגה עם השנים עקב שיפור הסניטציה וההגנה שמקנה החיסון בשנים האחרונות. בעבר הגיל הנפוץ היה 4-15שנים אך כיום קיימת נטייה לתחלואה בגילאים מבוגרים יותר. מטיילים במדינות לא מפותחות שלא חוסנו חשופים במיוחד לנגיף, ועלולים לשמש להתחלת שרשרת הדבקה לאחר שהם חוזרים לארצות מוצאם.

יש עדויות לכך שבין 6-7% מאלה המאובחנים עם הפטיטיס A, יחוו אירוע חוזר (relapse) של תסמיני המחלה בין 30-90 יום לאחר האירוע הראשון, וב-10-12% מהמקרים יתכן relapse תוך 6 חודשים מהאירוע הראשוני, תוך שהנגיף יהיה נוכח בצואה בתקופת האירוע החוזר. על פי Harrison, כמעט כל אלה הבריאים בעברם הנדבקים בנגיף-Hep A, מתאוששים לחלוטין מהאירוע ללא כל תופעות לוואי או תופעות המשך. על פי אתר HepNet, אי אפשר להתעלם מהפוטנציאל הקטלני של המחלה, שכן בין 200 אלף אמריקנים הנדבקים בנגיף זה מדי שנה, בערך 100 נפטרים מהמחלה. כיוון שחומרת המחלה עולה עם הגיל, יש להניח שחיסון אוכלוסייה מבוגרת נגד נגיף זה עשויה להיות חיונית, שכן חיסון זה מספק כ-20 שנה של חסינות מפני הנגיף, שהיא קצרה מהחסינות הנרכשת בעת הידבקות פעילה בנגיף.

אפידמיולוגיה

נוגדנים בדם ל-נגיף Hep A הם כאמור סמנים להדבקה ישנה או טרייה. במדינות עם "הכנסה גבוהה לנפש" (מערב אירופה, אוסטרליה, ניו-זילנד, קנדה וארה"ב, יפאן, קוריאה וסינגפור), ורמת נוגדנים אלה קטנה יחסית בסקר אוכלוסיה במדינות אלה בהשוואה למה שמוצאים במדינות העולם השלישי (איזור התת-סהרה באפריקה, וחלקים מדרום אסיה). אחוז ממוצע של שכיחות נוגדנים לנגיף הפטיטיטיס A במדינות עם הכנסה ממוצעת לנפש כמו במזרח התיכון, אמריקה הלטינית, מזרח אירופה ואסיה, מצביעים גם על אנדמיות ממוצעת של התחלואה הזו.

בהתאם, מגיפות הפטיטיס A בארה"ב הן ספורות וממדיהן מוגבלים. לדוגמה מצוטטת תמיד מגיפה בסוף שנת 2003 שהתרחשה באזור בצפון-מזרח אוהיו ובחלק הגובל בו בדרום-מערב פנסילבניה, שם נרשמו בסך הכול 640 מקרים (מתוכם נפטרו ארבעה). לעומת זאת, בשנת 1988 נדבקו 300,000איש בשנגחאי שבסין, לאחר אכילת צדפות מזוהמות מנהר סמוך. עדיין אנו עדים ל-32,000 מקרים חדשים של מחלת הפטיטיס A פעילה בארה"ב מדי שנה.

השכיחות הגלובאלית של נוגדנים לנגיף Hep A: במדינות אסיה ואפריקה למעשה 100% מהמקרים בהם נמצאת רמה חיובית של נוגדנים לנגיף מתרחשים עוד לפני גיל 10 שנים. באירופה ובארה"ב, נמצא נוגדנים אלה בשכיחות של 50% בנבדקים עד גיל 30 שנה, וב-90% מהמקרים של נבדקים עד גיל 50 שנה. ה-CDC באטלנטה מדווח שהשכיחות הגבוהה ביותר בארה"ב נמצאת במדינות דרומיות הסמוכות ביותר לגבול עם מקסיקו.

חיסון

התרכיב להפטיטיס A הוא נגיף שגודל במעבדה בתרבית תאים והומת על ידי פורמלין. החיסון בארץ נקרא HAVRIX והוא ניתן לכל הילדים החל מגיל שנה. החיסון כולל 2 זריקות - הראשונה בגיל שנה והשנייה 6-12 חודשים לאחר מכן. החיסון יעיל ביותר ומקנה הגנה ב-95% מהמקרים למשך 20 שנה ומעלה והוא בטיחותי בהחלט. מומלץ לחסן חולים עם מחלת כבד כרונית, נשאי HIV, אנשים שנחשפו לחולה הפטיטיס A (חיסון עד שבועיים מהחשיפה), מטיילים לארצות בהם הפטיטיס A שכיח (לפחות שבועיים לפני הנסיעה). החיסון תקף לפחות ל-20 שנה. החיסון נכנס לשימוש לראשונה בשנת 1996 בילדים באזורי סיכון גבוה, ובשנת 1999 הורחב מתן החיסון לאזורים בעלי סיכון מוגבר. ניתן גם להתגונן בפני הדבקה בנגיף זה על ידי קבלת זריקה של גלובולין חיסוני, לאחר שמישהו נחשף לנגיף.

פענוח תוצאות הבדיקה

האבחנה של הפטיטיס A חדה נעשית על ידי בדיקת נוגדנים ייחודיים בדם המכוונים כלפי הנגיף. הנוגדנים כנגד הנגיף הפטיטיס A מסוג IgM מעידים על מחלה חדה, בעוד שנוגדנים כנגד הנגיף מסוג IgG בהעדר נוגדנים מסוג IgM מעידים על מחלה בעבר (או על חסינות פעילה כנגד הנגיף). נוגדנים מסוג IgM כנגד Hep A יכולים באופן כללי להתגלות לפחות שבועיים לאחר ההדבקה המקורית בנגיף. נוגדנים אלה מגיעים לשיאם כ-4 שבועות מההדבקה, ונעלמים בין 3 ל-12 חודשים לאחר ההדבקה. נוגדנים מסוג IgG מצביעים על הדבקה בעבר או על חיסון פעיל כנגד הנגיף. הם מתחילים להופיע בנסיוב בערך 8-12 שבועות לאחר ההדבקה, וממשיכים לעלות בהדרגה, עד להגיעם לרמה קבועה לאחר 4-5 חודשים ונותרים ברמה זו או דועכים במתינות רבה לאורך שנים רבות. מציאות נוגדנים מסוג IgG מקנים למעשה חסינות מהדבקה נוספת לכל החיים.

להלן מספר צירופי אפשרויות לגבי תוצאות מדידת נוגדנים לנגיף Hep A:

  1. רמה נמוכה או אפסית של הנוגדנים מסוג IgM ומסוג IgG כנגד הנגיף בשתי בדיקות בהפרש של 2-3 שבועות שוללת הידבקות טרייה או אף חשיפה רחוקה יותר.
  2. רמה בינונית של נוגדנים מסוג IgM ורמה גבוהה של נוגדנים מסוג IgG, כאשר אין שינוי ברמת נוגדנים אלה לאחר 2-3 שבועות, שוללת הידבקות טרייה בנגיף אך מאששת הידבקות בעבר.
  3. רמה גבוהה של נוגדנים מסוג IgM ורמה נמוכה או אפסית של נוגדנים מסוגIgG , מצביעות על הידבקות בנגיף שהתרחשה לאחרונה.
  4. רמה גבוהה של נוגדנים מסוג IgM ו-IgG יכןלה להעיד על הידבקות כפולה בעת האחרונה אך גם בעבר, אם כי אינה שוללת תוצאה חיובית-כזובה מסיבות שונות.
  5. רמה נמוכה או אפסית של נוגדנים מסוג IgM ורמה גבוהה של נוגדנים מסוג IgG מעידה על הידבקות בעבר או על חיסון שניתן בעבר.

תוצאה שלילית

בה לא נמצא נוגדנים כלשהם ל-Hep A; תוצאה חיובית בה נמצאים נוגדנים לנגיף.

סך נוגדנים כנגד הנגיף Hep A דהינו IgG וכן IgM: תוצאה שלילית 1.001-3.000; תוצאה חיובית 0.001-1.000.

נוגדנים מסוג IgM כנגד הנגיף Hep A: תוצאה שלילית (פחות מ-0.8); תוצאה גבולית (בין 0.8-1.2); תוצאה חיובית (מעל 1.2).

מדידה של מציאות נוגדנים מסוג IgM הוא המבחן הדיאגנוסטי המועדף להערכת הדבקה עכשווית בנגיף. יחד עם זאת תוצאה חיובית של מדידת IgM כנגד נגיף הפטיטיס A בנבדק שאין לו כל תסמינים קליניים יכול להצביע על אחד משלושה תרחישים: א. הדבקה עכשווית א-תסמינית בנגיף ; ב. הדבקה קודמת בנגיף הפטיטיס A עם רמת נוגדנים ממושכת של IgM כנגד הנגיף ; ג. תוצאות חיוביות כזובות של המבדק (false positive). תוצאות חיוביות כזובות יכולות גם לנבוע כתוצאה מנוכחות במו של הנבדק של נוגדנים כנגד הדבקה נגיפית שאינה קשורה לנגיף הפטיטיס A, שמגיבה באופן בלתי ספציפי עם האנטיגן הנגיפי הרלוונטי (cross reactive). לכן צריך לבחון תוצאות חיוביות בלתי צפויות של מציאת תגובת נוגדן כנגד נגיף Hep A לאור ההיסטוריה הקלינית של הנבדק, והאפשרות האפידמיולוגית של חשיפתו לנגיף הצהבת. יחד עם זאת יש תמיד לקחת בחשבון שבדיקה של מציאות נוגדנים אלה בשלב מוקדם מדי ממועד החשיפה לנגיף (פחות משבועיים), תתן תוצאה שלילית של נוגדני IgM.

תרחישים נוספים בהם עלולה להתקבל באופן זמני תוצאה חיובית של מציאות סך נוגדנים כנגד נגיף הפטיטיס A, הם נוגדנים הנרכשים באופן פסיבי, כמו לדוגמה בנבדקים שקבלו לאחרונה הזרקה של מקטע של גלובולין חיסוני (בנוסח IVIG), או באלה שקבלו לאחרונה עירוי של מנת דם, ולעתים אף נוגדנים שמוצאים בתינוקות מתחת גיל 18 חודש שהם עדיין ממקור אימהי.

למיעוט של מטופלים, יש נוגדנים הניתנים לגילוי של IgM כנגד נגיף הפטיטיס A לתקופה של עד 30 חודש לאחר הופעת תסמיני המחלה. מציאה חיובית כזובה של נוגדנים אלה יותר צפויה להופיע כאשר הנבדקים הם ללא תסמינים של מחלה כבד חריפה. מקרים חיוביים אלה צפויים יותר להופיע בנשים בגיל מתקדם, וכמו כן צפויות תוצאות חיוביות כזובות אלה להופיע כאשר מוצאים בנבדק נוגדני IgM כנגד הנגיף, אך תןצאה שלילית במדידת סך הנוגדנים (IgM+IgG) כנגד הנגיף.

נכון להיום, זמינים מבדקים דיאגנוסטיים מסחריים לגילוי נוגדנים מסוג IgM כנגד הנגיף, או סך הנוגדנים (IgM+IgG) כנגד הנגיף, ואין קיט לקביעת נוגדנים מסוג IgG בלבד נגד הנגיף. היום נהוגים 2 סוגי מבדקי מעבדה לזיהוי נוגדנים לנגיף: מבחן אנזימטי-אימונולוגי (EIA או enzyme immunoassay) ו-CIA או chemiluminescent immunoassay.

הוראות לביצוע הבדיקה

אין צורך בצום או בהכנות מיוחדות. יש לקחת 2-3 מיליליטר דם במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב), ואין להשתמש במבחנת נוגדי קרישה כלשהם. שמירת הדגימה בטמפרטורת החדר עד 8 שעות, או במקרר עד 5 ימים. אם הדגימה לא מתבצעת מיד רצוי להקפיא את הנסיוב. יש לפול את דגימת הנסיוב אם אם היא איקטרית מדי (רמת בילירובין מעל 15 מיליגרם לדציליטר); אם היא המוליטית מדי (רמת המוגלובין מעל 125 מיליגרם לדציליטר); אם היא ליפמית מדי (רמת triolein מעל 3 גרם לדציליטר). כמו כן אין להשתמש בדגימת נסיוב המכילה חומר חלקיקי, או דגימה נלקחת ממי שמטופל עם תכשירים מדכאי מערכת החיסון כגון ציקלוספורין A או ציקלופוספאמיד, או מי שמטופל בתכשירים כ-AZT, כימותרפיה, מעכבי פרוטאזות, אנטיביוטיקה וסטרואידים, צריכת קוקאין, הירואין ו-crack, ניטריטים, ו-methamphetamine.


המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' בן-עמי סלע (יוצר\י הערך)


ראו גם