מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

נוהל לניסויים רפואיים בבני-אדם - נספח 9 טופס ב' - כתב ויתור על סודיות רפואיות

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



Ambox warning blue.png
ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
נוהל לניסויים רפואיים בבני-אדם - חוזר משרד הבריאות
תחום מנהל רפואי
מספר החוזר נוהל מס' 14, עדכון 2016
סימוכין נכתב בהתאם לתקנות בריאות העם (ניסויים רפואיים בבני אדם) התשמ"א 1980
קישור באתר משרד הבריאות
תאריך פרסום 1 בפברואר 2016
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםזכויות החולה

הרופא האחראי/חוקר ראשי ___________________________________

למחקר/ניסוי בנושא ____________________________ ___________________________________ ________________________ ___________________________ ____________________________ אני החתום מטה, שם ומשפחה __________________ מספר תעודת זהות ______________________

נותן בזה רשות למוסד הרפואי ו/או לעובדיכם ו/או לכל מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם למסור ליחידת יק"ר, משרד הבריאות, (להלן: "המבקש"), את כל הפרטים, ללא יוצא מן הכלל, על מצב בריאותי ו/או כל מחלה שחליתי בה בעבר, או שאני חולה בה כעת, לרבות מידע על טיפולים פסיכיאטריים או נפשיים אחרים שקיבלתי (מחק את המיותר) או פרטים על __________ , ובאופן שיידרש על ידי המבקש.

הנני משחרר אתכם או את עובדיכם או את כל מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם מחובת שמירה על סודיות בכל הנוגע למצב בריאותי ו/או מחלותיי כנ"ל, ומוותר על סודיות זו כלפי המבקש, ולא תהייה לי אליכם כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר לנ"ל, לרבות טענות מכוח חוק הגנת הפרטיות או חוק זכויות החולה לעניין סודיות רפואית ו/או כל דין אחר.

בנוסף לכך, הובא לידיעתי כי במידה ומשרד הבריאות יאשר את השתתפותי במחקר של מתן קנביס למחלת _____________ ו/או למחקר של ______________ (מחקר/ים מספר : _______________ ), הרישיון לשימוש בקנביס יהיה תקף אך ורק לשימוש במוצר המחקר, רק למשך תקופת המחקר, ויבוטל עם סיומו של המחקר ולא תהייה כלי כל טענה או תביעה בעניין זה.

כתב ויתור סודיות זה יעמוד בתוקף עד לתאריך: ________________________

פרטי המטופל (במקרה של קטין או חסוי יחתום על המסמך האפוטרופוס החוקי):

שם משפחה______________________ שם פרטי ___________________ תעודת זהות________________ שם האב ________________________

כתובת ________________________ עיר ________________________ מיקוד ____________________

תאריך________________________ חתימה ________________________

פרטי האפוטרופוס :

שם משפחה______________________ שם פרטי ___________________ תעודת זהות________________

תאריך ________________________ חתימה ________________________

פרטי העד לחתימה: (רופא, אחות, עו"ד, עו"ס, פסיכולוג, סוכן ביטוח , מורשה חתימה בבנק)

תפקיד ________________________ שם משפחה _________________ שם פרטי ___________________ תעודת זהות ________________________

תאריך ________________________ חתימה ________________________