מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

ניהול היריון ולידה בזיהומים מסכני אם ועובר - נייר עמדה

מתוך ויקירפואה

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
ניהול היריון ולידה בנוכחות זיהומים מסכני אם ועובר

נוהל הטיפול בנשים הרות נשאיות של HIV

Pregnancy.png

ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום מיילדות
האיגוד המפרסם
מיילדות.png
קישור באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום 8 במאי 2013
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – היריון, לידה, HIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי


תוכן עניינים

HIV בהיריון

בשנת 2010, שיעור ההיארעות של נגיף הכשל החיסוני האנושי (HIV) ושל תסמונת הכשל החיסוני הנרכש (AIDS) בישראל היה 55.8 מקרים חדשים למיליון (לפי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, הלמ"ס). שיעור זה נמוך מזה הקיים ברוב מדינות מערב אירופה וצפון אמריקה, אך עדיין קיימים פערים גדולים בין תתי-אוכלוסיות שונות בארץ.

הדבקת היילוד מתרחשת בעיקרה במהלך הלידה, ולכן אבחון וטיפול ב-AIDS או בנשאיות HIV בהיריון, וטיפול ביילוד בשבועות הראשונים לחייו, מפחיתים משמעותית את המעבר הוורטיקלי של הנגיף מ-25% ל-20% ואף פחות. גם אם האבחון והטיפול נעשים רק בעת הלידה או לאחריה, ניתן עדיין להפחית משמעותית את הסיכון להדבקת היילוד[1][2][3].

קבוצות סיכון

הסיכון העיקרי להדבקה ב-HIV בקרב נשים בגיל הפוריות הוא כאשר הנשים או בני זוגן משתייכים לאחת או יותר מהקבוצות הבאות[4]:

  • מקיימים יחסי מין מזדמנים ללא הגנה
  • משתמשים בסמים בהזרקה
  • ספקי שירותי מין
  • עולים מאזורים אנדמיים ל-HIV: כל מדינות אפריקה מלבד מרוקו, טוניסיה, לוב, אלג'יריה, מצרים ודרום אפריקה
  • אנשים שקיימו יחסי מין מזדמנים בעת שביקרו/גרו באזור אנדמי ל-HIV

עמדת האיגוד

  • אין הצדקה להמליץ בארץ על בדיקות סקר ל-HIV לכלל הנשים ההרות. יש להתמקד בקבוצות בסיכון גבוה, בשל השילוב בין שיעור HIV נמוך מזה הקיים ברוב מדינות מערב אירופה וצפון אמריקה והפערים הגדולים בין תתי אוכלוסיות שונות[4].
  • במידה וההרה שייכת לקבוצת סיכון, יש להמליץ עבורה על בדיקת דם לגילוי HIV ולשלוח בדיקה סרולוגית למעבדה לאימונולוגיה. אבחון מחייב דיווח ללשכת הבריאות המחוזית.
  • הטיפול ב-HIV מומלץ לכל הנשים ההרות הנשאיות ללא תלות בעומס הנגיפי או בספירת תאי ה-CD4‏[1][2]‏ (Level AI). טיפול משולב מומלץ הן בהתוויה אימהית והן לצורך הפחתת המעבר הורטיקלי‏[1][2]‏ (Level A). בחירת פרוטוקול הטיפול המועדף לנשים הרות תתבצע בתיאום עם מומחה למחלות זיהומיות, בהתאם למצבים הקליניים השונים ולשבוע ההיריון (נספח 1).

המלצות למעקב ההיריון

מומלץ שהמעקב יתבצע על ידי צוות הכולל מומחה למחלות זיהומיות/אימונולוגיה, מרפאה ייעודית ל-HIV ומרפאה לרפואת האם והעובר.

ניהול הלידה

מרבית מקרי ההדבקה לילוד מתרחשים בשליש האחרון של ההיריון ועיקרם בלידה עצמה, ולכן רצוי לתכנן בצורה מיטבית את אופן היילוד ואת הטיפול באם. יש ליידע רופא ילודים בכל לידה של הרה נשאית.

אופן היילוד (ראה נספח 2 פרוט בהתאם למצבים הקליניים השונים)
  • יש לתכנן ניתוח קיסרי לשבוע ה-38 להיריון בנשים עם עומס נגיפי של מעל ל-1000 עותקים למיליליטר (מ"ל) בסמוך למועד הלידה, או בנשים בהן לא ידוע העומס הנגיפי בסמוך ללידה[1]‏ (Level All).
  • לנשים עם עומס נגיפי של מתחת ל-1000 עותקים למ"ל אשר מטופלות בטיפול אנטי-רטרוויראלי במהלך ההיריון, ניתן לאפשר לידה נרתיקית‏[1]‏ (Level All).
  • משך ירידת המים בלידה אינו משפיע על המעבר הורטיקלי.

הנחיות כלליות לטיפול במהלך לידה נרתיקית

  • מומלץ להימנע מפקיעת קרומים יזומה או משימוש באלקטרודה לקרקפת העובר (Level BII).
  • לידה מכשירנית ו/או חיתוך חיץ יתבצעו רק בהתוויה מיילדותית משמעותית (Level BIII).
  • יש לשקול מתן Oxytocin לצורך קיצור משך הזמן עד ללידה.
  • יש להימנע מטיפול ב-Methergin ‏(Methylergometrine) אצל נשים עם דמם אחר לידה (PPH ,‏Postpartum Hemorrhage) המטופלות בתכשיר אנטי-רטרוויראלי ממשפחת מעכבי הפרוטאז בשל סיכון לכיווץ יתר של כלי הדם[1]‏ (Level BII).

הטיפול התרופתי במהלך הלידה

  • טיפול תוך ורידי ב-Zidovudine מומלץ לכל הנשים הנשאיות, ללא תלות בטיפול האנטי-רטרוויראלי, וגם אם אינן נוטלות כל טיפול, לצורך הפחתת המעבר הורטיקלי[1][2]‏ (Level AI).
  • באישה הרה המיועדת לעבור ניתוח קיסרי מתוכנן יש להתחיל בטיפול תוך ורידי ב-Zidovudine שלוש שעות לפני תחילת הניתוח הקיסרי, ולתת טיפול אנטיביוטי מניעתי במהלך הניתוח.
  • נשים המטופלות בטיפול אנטי-רטרוויראלי משולב, ימשיכו טיפול זה ככל שניתן במהלך הלידה ולפני הניתוח הקיסרי[1][2]‏ (Level AII).
  • Zidovudine ניתן תוך ורידית, במינון של 2 מיליגרם לקילוגרם (מ"ג/ק"ג) במשך שעה, ובהמשך - 1 מ"ג/ק"ג לשעה עד הלידה.

המלצות לטיפול ומעקב במשכב הלידה

  • יש להימנע מהנקה.
  • ההחלטה לגבי המשך טיפול אנטי-רטרוויראלי לאחר הלידה תתבצע על פי הנחיות מומחה למחלות זיהומיות המתבססות על ספירת תאי ה-CD4, העומס הנגיפי, ההיענות לטיפול, מצב בריאות בן הזוג והעדפת המטופלת[1][2]‏ (Level AII).
  • יש להפנות את האם והתינוק למרכז HIV להמשך טיפול ומעקב.

נספח 1: המלצות לטיפול אנטי-רטרוויראלי בנשים הרות בהתאם למצבים הקליניים

נשאית HIV הנמצאת בטיפול אנטי-רטרוויראלי והרה

  • יש להמשיך בטיפול התרופתי לאורך כל ההיריון כולל השליש הראשון
  • יש להימנע מטיפול ב-Efavirenze במהלך השליש הראשון (טרטוגני)
  • אם מתגלה עלייה בעומס הנגיפי (וירמיה) יש לבצע בדיקת עמידות לתרופות
  • יש להימנע מטיפול ב-Viramune ‏(Nevirapine) בנשים עם ספירת תאי CD4 מעל ל-250 תאים למילימטר מעוקב (ממ"ק) בשל סיכון מוגבר לרעילות כבדית
  • יש להמשיך בטיפול האנטי-רטרוויראלי הקבוע במהלך הלידה ולאחריה כאשר במהלך הלידה יינתן בנוסף Zidovudine תוך ורידי
  • במידה והטיפול הקבוע כולל Stavudine, יש להפסיק טיפול זה במהלך הלידה, תוך מתן תוך ורידי של Zidovudine. אין להמשיך בטיפול זה טרם התייעצות עם מומחה למחלות זיהומיות
  • יש לתכנן ניתוח קיסרי בשבוע 38 להיריונה אם העומס הנגיפי הוא מעל 1000 עותקים למ"ל בשבוע ה-36 להיריונה

נשאית HIV ללא טיפול אנטי-רטרוויראלי, אך עם התוויה אימהית לטיפול[5], והרה

  • יש לבצע בדיקת עמידות לתרופות
  • יש להתחיל טיפול תרופתי משולב, להימנע ממתן Efavirenz, ורצוי לשלב בטיפול תכשיר אחד לפחות ממשפחת האנלוגים לנוקלאוזידים/נוקלאוטידים (NRTI ,‏Nucleoside/Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors)
  • כאשר מספר תאי ה-CD4 קטן מ-250 תאים לממ"ק יש להוסיף לטיפול Viramune
  • יש להמשיך בטיפול הפומי במהלך הלידה ולאחריה כאשר במהלך הלידה יינתן בנוסף Zidovudine תוך ורידי
  • יש לתכנן ניתוח קיסרי בשבוע ה-38 להיריונה אם העומס הנגיפי הוא מעל 1000 עותקים למ"ל בשבוע ה-36 להיריונה

נשאית HIV ללא טיפול אנטי-רטרוויראלי, אך ללא אינדיקציה אימהית לטיפול, והרה

  • יש לבצע בדיקת עמידות לתרופות
  • יש להתחיל טיפול תרופתי משולב (לפחות שלוש תרופות). ניתן לשקול את דחיית הטיפול לסיום השליש הראשון של ההיריון
  • להימנע ממתן Efavirenz; רצוי לשלב בטיפול תכשיר אחד לפחות ממשפחת ה-NRTI
  • יש להימנע מטיפול ב-Viramune בנשים עם ספירת תאי CD4 הגדולה מ-250 תאים לממ"ק בשל סיכון מוגבר לרעילות כבדית
  • יש להמשיך בטיפול הפומי במהלך הלידה ולאחריה כאשר במהלך הלידה יינתן בנוסף Zidovudine תוך ורידי
  • יש להעריך את הצורך בהמשך הטיפול לאחר הלידה יחד עם מומחה למחלות זיהומיות
  • יש לתכנן ניתוח קיסרי בשבוע ה-38 להיריונה אם העומס הנגיפי הוא מעל 1000 עותקים למ"ל בשבוע ה-36 להיריונה

נשאית HIV בהיריון שבעברה טופלה טיפול אנטי-רטרוויראלי, אך כעת ללא טיפול

  • יש לבצע בדיקת עמידות לתרופות
  • יש להתחיל טיפול תרופתי משולב (לפחות שלוש תרופות), בהתאם לתוצאות בדיקת העמידות ולטיפול הקודם שניתן
  • בנשים הזקוקות לטיפול בהתוויה אימהית יש להתחיל טיפול מידית
  • נשים הזקוקות לטיפול רק למניעת הדבקה סביב הלידה, ניתן לשקול את דחיית הטיפול לסוף השליש ראשון
  • יש להימנע ממתן Efavirenz בשליש הראשון, ורצוי לשלב בטיפול תכשיר אחד לפחות ממשפחת ה-NRTI

נספח 2: המלצות לאופן הלידה במצבים הקליניים השונים

נשאית HIV ידועה המופיעה לאחר שבוע 36 להיריונה, ללא טיפול וללא מידע על העומס הנגיפי או רמת ה-CD4

  • יש להתחיל טיפול אנטי-רטרוויראלי (נספח 1)
  • אם אין מידע על העומס הנגיפי עד שבוע 38 להיריונה מומלץ לבצע ניתוח קיסרי
  • יש להתחיל טיפול תוך וורידי ב-Zidovudine שלוש שעות לפני הניתוח הקיסרי
  • יש להמשיך טיפול אנטי-רטרוויראלי לפני ואחרי הניתוח ככל שניתן
  • מומלץ לתת טיפול אנטיביוטי מניעתי במהלך הניתוח הקיסרי

נשאית HIV ידועה, תחת טיפול תרופתי אנטי-רטרוויראלי משולב, וידוע על עומס נגיפי של מעל ל-1000 עותקים למ"ל בשבוע 36 להיריונה

  • יש להמשיך טיפול תרופתי
  • יש לתכנן ניתוח קיסרי לשבוע 38 להיריונה
  • יש להתחיל טיפול תוך ורידי ב-Zidovudine שלוש שעות לפני הניתוח הקיסרי
  • יש להמשיך טיפול אנטי-רטרוויראלי לפני ואחרי הניתוח ככל שניתן
  • מומלץ לתת טיפול אנטיביוטי מניעתי במהלך הניתוח הקיסרי

נשאית HIV ידועה, תחת טיפול תרופתי אנטי-רטרוויראלי משולב, וידוע על עומס נגיפי קטן מאד (Undetectable) בשבוע 36 להיריונה

  • יש ליידע את המטופלת כי במצב זה מעבר סביב הלידה של HIV הוא קטן מ-1% גם בלידה נרתיקית, ואין עדות כי ניתוח קיסרי מפחית עוד יותר את המעבר סביב הלידה
  • לידה נרתיקית אפשרית

נשאית HIV ידועה, לאחר שבוע 37 להיריונה, המתוכננת לעבור ניתוח קיסרי, מגיעה לחדר לידה עם פקיעת קרומים

  • יש להתחיל טיפול תוך ורידי ב-Zidovudine. בחירת צורת הלידה תתבצע בהתבסס על משך ירידת המים, קצב התקדמות הלידה הצפוי, העומס הנגיפי והטיפול התרופתי
  • אם יוחלט על לידה נרתיקית יש להתחשב בהנחיות המקובלות
  • אם יוחלט על ניתוח קיסרי מומלץ להשלים את מנת ההעמסה של Zidovudine טרם תחילת הניתוח. יחד עם זאת, מועד היילוד יקבע בהתאם למקרה

עגבת בהיריון

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםעגבת

עגבת (סיפיליס) היא מחלת מין מערכתית הנגרמת על ידי הספירוכטה Treponema pallidum. על בסיס הממצאים הקליניים מחלקים את המחלה לארבעה שלבים:

  • עגבת ראשונית - מאופיינת בנוכחות כיב (Chancre) באיזור ההדבקה, והגדלה של בלוטות לימפה אזוריות.
  • עגבת שניונית - מחלה מערכתית הכוללת פריחה, נגעים עוריים, קונדילומה לטה (Condyloma lata), לימפאדנופתיה כללית וכן זיהום במערכת העצבים המרכזית (דלקת קרום המוח, פגיעה בעצבים קרניאליים, שבץ, הפרעה בתפקוד מנטלי, אובדן שמיעה והפרעות בראייה).
  • עגבת חביונית (לטנטית) - לרוב ללא ממצאים קליניים או תסמינים, כאשר האבחנה בשלב זה היא סרולוגית בלבד. עגבת חביונית מוקדמת מוגדרת כאשר קיים תיעוד כי השינוי הסרולוגי התרחש במהלך השנה האחרונה, או כאשר קיימת עלייה של פי 4 בטיטר התבחין הלא-ספציפי, בנוכחות של סימנים אפשריים לעגבת ראשונית או שניונית, או בהימצאות בן זוג עם עגבת ראשונית או שניונית. בהעדר ממצאים אלו המחלה נחשבת לעגבת לטנטית מאוחרת.
  • עגבת שלישונית (מאוחרת) - מצב נדיר. מחלה מתקדמת הפוגעת במערכות גוף רבות כולל נוירוסיפיליס, פגיעה לבבית והיווצרות גרנולומות דלקתיות באיברים שונים כמו השלד והעור.

שיעור ההיארעות של עגבת ראשונית ושניונית בישראל (בשנים 2009-2005) הוא 0.97 ל-100,000 אנשים, ושל עגבת לטנטית ומאוחרת - 3.5 ל-100,000 אנשים‏[6]. באשר לעגבת מולדת, שיעורי המעבר הורטיקלי של המחלה תלויים בשלב המחלה באם. בנשים הרות עם עגבת מוקדמת, ללא טיפול, 100%-70% מהיילודים ייחלו, עם סיכויי תמותה תוך רחמית של עד 30%. שיעור העגבת המולדת בארץ הוא 0.07 ל-100,000 אנשים[6].

אבחנה של הידבקות בעגבת נעשית על ידי בדיקות סרולוגיות המתבצעות במעבדות מאושרות ועל פי הנחיות משרד הבריאות[7]. מעבדה הבודקת נסיוב של נבדק החשוד בהידבקות בעגבת חייבת לבצע תבחיני סיקור בשתי שיטות:

  • תבחין סרולוגי ספציפי - קיימות שלוש שיטות: TPHA ‏(Treponema pallidum Particle Hemagglutination Assay), ‏ELISA ‏(Enzyme Linked Immunosorbent Assay) ו-FTA ‏(Fluorescent Treponemal Antibody).
  • תבחין סרולוגי לא-ספציפי וכמותי - קיימות שתי שיטות: VDRL ‏(Venereal Disease Research Laboratory) ו-RPR ‏(Rapid Plasma Reagin). כייל הנוגדנים של תבחינים אלה נמצא בזיקה לפעילות המחלה.

כאשר התגובה חיובית לפחות באחת השיטות, חובת המעבדה לשלוח את הדגימה לאימות במרכז הארצי לעגבת באבו-כביר.

המלצות האיגוד

  • יש לבצע לכל הנשים ההרות בדיקת סקר נוגדנים לעגבת באחת השיטות בתחילת ההיריון[8][9]‏ (Level A).
  • נשים הנמצאות בסיכון גבוה להידבקות (צרכניות סמים, נמצאות בתעשיית המין, נשים מאזורים אנדמיים) - מומלץ להפנות לבדיקת סקר חוזרת בשבוע 32-28 וסביב הלידה[8].
  • בנוכחות תבחין ספציפי (FTA/TPHA/ELISA) חיובי ותבחין סרולוגי לא-ספציפי (VDRL/RPR) חיובי, אך כייל נוגדנים נמוך (עד 1:2) או שלילי, יש לברר באנמנזה מכוונת אפשרות של הידבקות בעגבת בעבר. אם המטופלת מאשרת הידבקות בעברה וקבלת טיפול אנטיביוטי, מדובר ב"צלקת סרולוגית" בלבד, ואין צורך בהמשך טיפול או מעקב. בהעדר אנמנזה שכזו מומלץ להפנות למומחה למחלות זיהומיות או למומחה למחלות עור ומין, לשקילת טיפול אנטיביוטי[8].
  • קבלת תשובת תבחין ספציפי שלילי המאומת בשתי בדיקות שונות, מעידה על העדר הידבקות בעגבת, גם אם בבדיקות נמצא תבחין לא-ספציפי חיובי. תבחין לא-ספציפי יכול להיות חיובי כוזב במצבים קליניים שונים כגון מחלות אוטואימוניות, גיל מבוגר ושימוש בסמים[8][10].
  • נשים הרות צריכות לקבל טיפול אנטיביוטי בהתאם לשלב המחלה בו הן נמצאות. הטיפול האנטיביוטי ב-Penicillin יעיל במניעת העברת הזיהום לעובר ובטיפול בעובר. לאחר טיפול בעגבת ראשונית ושניונית יש לצפות כי בדיקות סרולוגיות חוזרות כעבור 6-3 חודשים ידגימו ירידה (פי 4) בכייל הנוגדנים של התבחין הלא ספציפי. יש להשתמש באותו התבחין, VDRL או RPR, לצורך מעקב אחר כייל הנוגדנים. העדר ירידה מספקת ברמת הנוגדנים מעיד על כישלון בטיפול התרופתי או על הידבקות חוזרת[8].
  • כאשר אבחנה של עגבת נעשתה החל מהשבוע ה-18 להיריון, מומלץ לבצע בירור להידבקות עוברית ולהפנות לעל-קול מכוון לשלילת הידרופס עוברי או הפטוספלנומגליה[8][10].
  • טיפול במחצית השניה של ההיריון כרוך בסיכון לתגובת Jarisch-Herxheimer המופיעה לרוב בעקבות טיפול בעגבת ראשונית. מדובר במצב המתבטא בחום גבוה, כאבי ראש ושרירים וצירים מוקדמים, תוך 24 שעות ממתן הטיפול. יש ליידע את המטופלת ולהפנותה לבית חולים בכל מקרה של חום וצירים מוקדמים, או הפחתה בתנועות העובר, כיוון שקיים סיכון ללידה מוקדמת ולמצוקה עוברית[8][10].
  • לנשים הרות המאובחנות עם עגבת יש להמליץ על בדיקת נשאות ל-HIV, לדלקת כבד נגיפית B ולדלקת כבד נגיפית C. יש לברר באנמנזה על בני הזוג כדי להעריך את הסיכון לזיהום חוזר[8][10].

פרוטוקול טיפול בעגבת

  • עגבת ראשונית/שניונית, עגבת לטנטית מוקדמת:
    • בשלישים הראשון והשני – Single Dose of Benzathine Penicillin G 2.4 MU
    • בשליש השלישי - מומלץ מתן מנה נוספת שבוע לאחר המנה הראשונה[8][10]
  • עגבת לטנטית מאוחרת:
    • IM Benzathine Penicillin G 2.4 MU – אחת לשבוע במשך 3 שבועות[8][10]
  • חולה עם עגבת לטנטית מאוחרת, חולה עם עגבת המלווה בתסמינים ובסימנים לפגיעה נוירולוגית (הפרעה בתפקוד הקוגניטיבי, חסרים תנועתיים או תחושתיים, דלקת קרום המוח, חרשות) או פגיעה עינית (דלקת ענביה, דלקת ענביה קדמית), או מי שלא הגיבה לטיפול בירידת כייל הנוגדנים של התבחין הלא ספציפי כפי שמצופה - צריכה לעבור הערכה נוירולוגית הכוללת ניקור מותני[8].
  • טיפול בנוירוסיפיליס:
    • Aqueous crystalline penicillin G 18-24 MU/day, administered as 3-4 MU IV every 4h, for 10-14 days

נשים הרות עם עגבת המדווחות על רגישות לפניצילין, מומלץ כי תעבורנה דה-סנסיטיזציה ובהמשך טיפול בפניצילין. שימוש באנטיביוטיקה ממשפחת הטטרציקלינים אינו מומלץ לנשים הרות. שימוש ב-Erythromycin או ב-Azithromycin לא הוכח כמרפא זיהום אימהי או כיעיל בטיפול בעובר[8][10]. יש הממליצים על שימוש ב-Ceftriaxone לצורך טיפול בזיהום אימהי או למניעה של זיהום עוברי[10].

נגיף הוריצלה-זוסטר בהיריון

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםנגיף וריצלה-זוסטר

הנגיף Varicella zoster ממשפחת נגיפי ההרפס (Herpesviridae), הוא הגורם לאבעבועות רוח (Varicella) ולשלבקת חוגרת (Shingles). ההדבקה היא בהעברה טיפתית, ובמגע ישיר עם נוזלי השלפוחיות. זיהום ראשוני מתאפיין בחום, בחולשה ובפריחה מגרדת - המתפתחת לפריחה מקולופפולרית, שהופכת לשלפוחיתית ומלווה בתחושת עקצוץ, ובהמשך מופיעים גלדים, לפני הריפוי. תקופת הדגירה היא 3-1 שבועות. המחלה מדבקת מאוד במשך 48 שעות לפני הופעת הפריחה וממשיכה להיות מדבקת עד שכל הנגעים הגלידו. המחלה שכיחה בילדים כך שמרבית האוכלוסיה היא בעלת נוגדני IgG לנגיף הוריצלה.

הידבקות ראשונית בוריצלה בהיריון עלולה לגרום לתחלואה ולתמותה אימהית, וכרוכה בשיעור מוגבר של דלקת ריאות, דלקת כבד ודלקת מוח (אנצפליטיס). וריצלה מולדת יכולה להתפתח אם מופיע זיהום ראשוני במחצית הראשונה של ההיריון, אך הסיכון להדבקת העובר נמוך מ-2% וקטן עוד יותר בהמשך ההיריון. הפגיעה האופיינית בווריצלה מולדת כוללת מומי עיניים (מיקרואופתלמיה, כוריורטיניטיס, ירוד), היפופלזיה של הגפיים והפרעות נוירולוגיות (מיקרוצפליה, ניוון של קליפת המוח, פיגור שכלי)[11][12][13].

הופעה של אבעבועות רוח סביב הלידה או מיד לאחר הלידה כרוכה בסיכון מוגבר להתפתחות מחלה קשה הכרוכה בסיכון לתחלואה ולתמותה עקב העדר חיסון מספק ביילוד. המעבר ליילוד יתכן דרך השליה, דרך זיהום עולה מהנרתיק או במגע ישיר עם השלפוחיות לאחר הלידה[11][12][13].

המלצות האיגוד

מניעה

  • בחשד לחשיפה לוריצלה יש לברר את מצבה החיסוני של האם לפי אנמנזה ו/או לפי בדיקת דם לסרולוגיה.
  • בחשד לחשיפה לוריצלה, במידה ולא ידוע המצב החיסוני, ולא ניתן לקבל מידע לגביו תוך 96 שעות מההדבקה, מומלץ לטפל ב-VZIG‏ (Varicella Zoster Immunoglobulin) בהתוויה אימהית, במינון של 125 יחידות לק"ג, במתן IM או IV, עם מינון מקסימלי של 625‏[11][12]‏ (Level III-C).

הידבקות בוריצלה בהיריון

  • יש ליידע את ההרה כי המחלה מדבקת ועלולה לגרום לסיבוכים עובריים ואימהיים[11] (Level II-IIIC).
  • ההחלטה לגבי הטיפול התרופתי (Aciclovir) או ההחלטה על מקום הטיפול בהרה - בביתה או בבית חולים (בבידוד) - תעשה בהתאם למצבה.
  • אם ההידבקות במחלה היא במחצית הראשונה של ההיריון, יש ליידע שהסיכון לפתח וריצלה מולדת הוא נמוך ביותר. מומלץ להפנות לבדיקות הדמיה מכוונות של העובר לפחות 5 שבועות לאחר ההידבקות[11]‏ (Level III-B).
  • דיקור מי שפיר לזיהוי הנגיף אינו מומלץ[12].
  • יש לדווח לרופא ילודים ולמומחה למחלות זיהומיות בכל מקרה בו הרה מפתחת אבעבועות רוח בטווח של 7 ימים סביב הלידה.
  • יש להימנע מיילוד אלקטיבי (במידת האפשר) בפרק זמן של 7 ימים לאחר הופעת הפריחה העורית.
  • הופעה של שלבקת חוגרת בהיריון או סביב הלידה אינה מסכנת את העובר המוגן על ידי נוגדנים אימהיים.

טוקסופלזמוזיס בהיריון

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםטוקסופלזמה

טוקסופלזמוזיס הוא תהליך זיהומי הנגרם על ידי טפיל תוך-תאי ממשפחת הפרוטוזואה בשם Toxoplasma gondii, שהמאכסן הטבעי שלו הוא ממשפחת החתוליים. כדי להוות גורם מזהם בבני אדם, הטפיל חייב להשלים את מחזור החיים שלו לציסטה מתנבגת (Oocyst) בחיה נגועה (בדרך כלל חתול), שהיא הצורה המדבקת. זיהום ראשוני הוא לרוב א-תסמיני בילדים ובמבוגרים בריאים עם מערכת חיסונית תקינה, ולא מהווה סיכון לסיבוכים ארוכי טווח. בהדבקה ראשונית החיסון הנרכש נשמר לאורך כל החיים ולכן הדבקה חוזרת והפעלה מחדש (ריאקטיבציה) היא ללא משמעות קלינית.

שיעור הנשאות לטוקסופלזמה בישראל הוא 40%-13% בטווח הגילאים בין 19 ל-45 ועולה עם הגיל, זאת בהתבסס על תבחין Sabin-Feldman. בישראל, שכיחות הזיהום הראשוני המשוער בהיריון (היפוך סרולוגי) מוערך בכ-1.4%-0.6%. מנתונים של המעבדה המרכזית של משרד הבריאות, קיים בארץ שיעור נמוך ביותר של עדות להדבקה במי השפיר באישה שעברה הדבקה ראשונית בהיריון.

דרכי ההדבקה הן באמצעות מים מזוהמים או מזון מזוהם (מוצרי בשר או ירקות ופירות שהיו במגע עם צואת חיה נגועה או קרקע מזוהמת), באמצעות אכילת בשר שלא בושל דיו מחיה נגועה, או בצורה נדירה על ידי שאיפת הציסטות המכילות את הטפיל מחיה נגועה. תיתכן גם הדבקה מבני אדם דרך איברים שהושתלו או על ידי הדבקה ורטיקלית מאם לעובר.

הטפיל מסוגל לעבור דרך השליה, ובכך מעלה את הסיכון לסיבוכי היריון. רוב הנשים שנדבקו יהיו א-תסמיניות בזמן ההיריון, וכך גם היילודים, אצלם לא יופיעו תסמינים מיד לאחר הלידה, אלא במהלך חייהם. שיעור ההדבקה הורטיקלית הכללית לאחר זיהום ראשוני הוא של כ-40%, עם שכיחות משתנה במהלך ההיריון, כאשר שיעור ההדבקה נמוך בשליש הראשון (15%) אך כרוך בפגיעה קשה בעובר, וגבוה בשליש השלישי (60%) אך כרוך בפגיעה קטנה יותר בעובר. הדבקת העובר יכולה להתבטא בהפלה או בפגיעה בכבד, במערכת העצבים המרכזית, במוח או בעיניים. פגיעה שכזאת עלולה להוביל למות העובר ברחם או לתחלואה משמעותית, המתבטאת במהלך הילדות כפיגור שכלי, פרכוסים, חירשות ועיוורון.

טיפול לאישה ההרה ב-Rovamycin ‏(Spiramycin) ‏(‏1.5 מיליון יחידות בינלאומיות במינון של 3-2 טבליות פעמיים ביום) ,‏מוריד את שיעור ההדבקה העוברית. במידה ויש הוכחה להדבקה עוברית, טיפול משולב ב-Pyrimethamine וב-Sulfadiazine מוריד את שיעור ההדבקה ואת חומרת התחלואה.

אם יש חשד להדבקה בהיריון, לפי נוכחות נוגדני IgM בהעדר נוגדני IgG או באם קיימת עדות להיפוך סרולוגי (Seroconversion), יש להתחיל טיפול עד לקבלת תשובות בתבחין Sabin-Feldman הסגולי לטוקסופלזמוזיס.

המלצות האיגוד

בהתבסס על מחקרים שבוצעו במדינות אחרות עם שכיחות זיהום נמוכה כמו בארץ, נמצא שאין מקום לסקר האוכלוסייה הכללית של נשים בגיל הפריון או של ילודים, ועל כן אין המלצה לביצוע בדיקת סקר לטוקסופלזמוזיס בארץ. יש לבצע בדיקה סרולוגית לטפיל על בסיס חשד קליני בלבד. היות שרוב הנשים הן שליליות לנוגדני טוקסופלזמה, הגישה היעילה ביותר למניעת מחלה מולדת היא מניעה ראשונית. המניעה הראשונית כוללת שמירה על כללי גהות; רחיצת ידיים לאחר מגע עם חיות או עם צואתן והימנעות מאכילת בשר נא וירקות ופירות לא שטופים. באזורים אנדמיים מומלץ על בישול המזון עד לפחות 66 מעלות צלזיוס או על הקפאה למשך 24 שעות לפחות[14].

אבחנה

האבחון הוא סרולוגי. רמת נוגדני ה-IgG סגולית יותר מבדיקת ה-IgM לקביעת עיתוי הזיהום, וזאת כיוון שרמת ה-IgM היא בעלת ערך מוגבל הן מבחינת הסגוליות הנמוכה והן מבחינת ההימצאות ארוכת הטווח של הנוגדן בדם (עד 13-10 חודשים). אין נתונים לגבי משמעות העלייה בכייל הנוגדנים לצורך קביעת עיתוי הזיהום. כדי לאמת הדבקה ראשונית יש להתבסס על תבחין Sabin-Feldman, הסגולי לטוקסופלזמוזיס. עלייה של פי 4 או יותר בכייל הנוגדנים בשתי בדיקות חוזרות, או ערך הגבוה מ-250 יחידות בינלאומיות (IU), מחשידים להידבקות במחלה, ואז יש להמליץ על טיפול מונע לאם. ניתן לבצע זיהוי ישיר של הטפיל במקרים ייחודיים על ידי ביצוע דיקור מי שפיר לזיהוי DNA של הטפיל באמצעות Real-time PCR‏[15]. ההתוויה לביצוע דיקור מי שפיר קיימת רק כאשר יש עדות ברורה למחלה ראשונית אימהית או ממצאים אופייניים בעל-קול לעובר[16]. הבדיקות הסרולוגיות הסגוליות ובדיקת מי השפיר מתבצעות במעבדה המרכזית של משרד הבריאות שבאבו כביר.

נגיף ה-Parvo בהיריון

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםפרווירוס B19

Parvovirus B19 הוא נגיף בעל שרשרת DNA בודדת ממשפחת ה-Erythroviruses. במבוגרים, ההדבקה היא בדרך כלל א-תסמינית, ובילדים המחלה קלה ומוגבלת ומכונה גם Fifth disease ו-Erythema infectiosum. בהדבקה בנגיף, רמת ה-IgM מגיעה לשיא תוך 28 ימים מהחשיפה לנגיף, ויורדת לרמות אפסיות תוך 3-2 חודשים. נוגדני ה-IgG מופיעים עם הופעת הפריחה האופיינית לנגיף, בשבוע השלישי למחלה. הופעת הפריחה מסמלת למעשה את היעלמות הנגיף מהדם ואת הפסקת הפרשתו למערכת הנשימה – כלומר החולה אינו מדבק יותר. הנוגדנים מסוג IgG נשארים בדם שנים ארוכות ומקנים ככל הנראה הגנה מלאה מפני זיהומים חוזרים. שער הכניסה של הנגיף אל תאי-האב האדומים והטסיות הינו קולטן המכונה גלובוזיד (Globoside), הידוע יותר כקבוצת הדם מסוג P. קבוצת האנשים שחסרה את הקולטן לעולם לא תידבק בוירוס ותהיה חסינה כנגדו.

נשים בהיריון הנושאות את הקולטן יהיו חשופות לזיהום. הנגיף עלול לעבור את השליה ולגרום לפגיעה עוברית, ובעיקר בכבד העוברי, שהינו אתר יצירת תאי דם (המטופויזיס) עיקרי. כתוצאה מכך עלולה להיגרם השפעה ציטופתית בעובר בצורת אנמיה ותרומבוציטופניה. נוכחות הקולטן בתאים עובריים נוספים (תאי אנדותל, סינוביום, תאי שריר וטרופובלסטים) תחמיר את הנזק הצפוי. ההסתמנות המחלה העוברית היא בצורת משבר אפלסטי (Aplastic crisis).

הדבקה ורטיקלית מתרחשת רק ב-30% ממקרי ההידבקות האימהית. במקרים של הדבקה עוברית, רק ב-9% תיגרם פגיעה כלשהי בעובר. הסיכון לעובר הוא מקסימלי כאשר ההדבקה מתרחשת בשליש השני. למרות זאת, הסיכון הכולל להתפתחות הידרופס עוברי על רקע זיהום בנגיף הינו נמוך ביותר ועומד על 2 ל-10,000 הריונות.

במקרה בו יש חשד להדבקה בנגיף, לפי סיפור קליני או משפחתי, או בעת הופעת סימני הידרופס בעובר, יש לבצע בירור סרולוגי. המחלה מאובחנת על ידי נוכחות נוגדני IgG ו-IgM סגוליים בדם האם או באמצעות זיהוי DNA ויראלי בדם האימהי, בדם העוברי או במי השפיר[17][18]. יש להפנות לבירור ולמעקב על מנת לשלול סימני אנמיה עוברית, באמצעות דופלר של העורק הצרברלי האמצעי (MCA ,‏Middle Cerebral Artery), ולהעריך את הצורך בעירוי תוך רחמי במקרים בהם אובחנה אנמיה עוברית משמעותית.

מניעה ראשונית אינה אפשרית (אין חיסון). מניעה שניונית היא זיהוי מוקדם של הדבקה בנשים ללא נוגדנים לוירוס. מקור הזיהום האימהי העיקרי הוא חשיפה לילד חולה.

המלצות האיגוד

אין המלצה לסקר כללי לאוכלוסיית הנשים ההרות אלא בתקופות בהן קיימת עדות לאפידמיה או במקרים של חשד קליני גבוה להדבקה. במקרים בהם משרד הבריאות מתריע על אפידמיה יש מקום לבצע בדיקת סקר נוגדנים בנשים הרות בסיכון (מטפלות בילדים עד גיל בית ספר או אמהות לילדים בקבוצת גיל בסיכון)[18].

הרפס סימפלקס בהיריון

נגיף ההרפס סימפלקס (HSV ,‏Herpes Simplex Virus) סוג 1 (HSV1) וסוג 2 (HSV2) שייכים למשפחת נגיפי ההרפס (נגיפי DNA), הנמצאים במאכסן בצורה חבויה. שפעול הנגיף לא מלווה בדרך כלל במחלה קלינית. השפעול הוא ספונטני במצבים כגון לחץ נפשי, מאמץ גופני, חשיפה לאור על-סגול, נזק לרקמה או דיכוי חיסוני, אך לא תמיד ניתן לזהות את הגורם לשפעול. בהרפס גניטלי ראשוני יופיעו נגעים אופייניים לעומת זיהום חוזר/משופעל שבו ייתכנו נגעים שיהיו קשים לזיהוי ולאבחון קליני. הסיבוך החמור ביותר של הרפס גניטלי בהיריון הוא מחלה ביילוד, המתבטאת במעורבות משמעותית של מערכת העצבים המרכזית בכ-50% מהנדבקים. התמותה מגיעה לכדי 30%, ו-40% מהשורדים ילקו בחסרים נוירולוגיים למרות טיפול אנטי-ויראלי.

הנוגדנים לנגיף מתפתחים תוך 12-6 שבועות מזיהום ראשוני ונשארים לכל החיים. התגובה החיסונית היא ייחודית לסוג הנגיף, וניתן לזהות באופן נפרד נוגדנים חדשים לסוג אחד של נגיף בנוכחות נוגדנים קיימים לנגיף מהסוג השני (בשיטה המבוססת על זיהוי גליקופרוטאין G ייחודי על מעטפתו). נוכחות נוגדנים ל-HSV2 מצביעה בדרך כלל על זיהום גניטלי היות שברוב המקרים HSV2 מועבר במגע מיני.

הזיהום הגניטלי האימהי מסווג לפי סרולוגיה ולפי מבחני גילוי הנגיף:

  • ראשוני (Primary) - אירוע ראשון של זיהוי הנגיף בגניטליה באישה שהייתה בעלת סרולוגיה שלילית ל-HSV1 ול-HSV2 בתחילת הזיהום
  • אירוע ראשון אך לא ראשוני (Non-primary first episode) - זיהום עם נגיף הרפס מסוג אחד בנוכחות נוגדנים לנגיף הרפס אחר
  • חוזר/שפעול (Reactivation) - האישה היא חיובית מבחינה סרולוגית לאותו נגיף שזוהה מנגע בגניטליה

המעבר השכיח ליילוד הוא בתהליך הלידה בשל הפרשת הנגיף (Viral shedding) בתעלת הלידה. הדבקת היילוד לרוב לא מתרחשת במהלך ההיריון. שער הכניסה של הנגיף ליילוד הוא דרך העיניים, דרך לוע האף (נזופרינקס) ודרך פגמים בשלמות העור[19][20].

הסיכוי להפרשת הנגיף בלידה נמוך ודומה בנשים עם זיהום תסמיני ובאלו עם מחלה א-תסמינית. 80%-60% ממקרי ההרפס ביילוד מתרחשים בנשים שחלו בשליש השלישי וברובן היו א-תסמיניות[19][21][22]. נשים עם זיהום ראשוני מפרישות את הכמות המירבית של הנגיף בתעלת הלידה, ואז הסיכון לזיהום הילוד מקסימלי ומגיע עד 30%‏[19][20][23]. בנשים עם זיהום חוזר הסיכון להדבקת הילוד הוא הנמוך ביותר (פחות מ-3%). הסיכון למחלה ביילוד עולה, אם הנגיף הנוכח בתעלת הלידה הוא מסוג HSV1, ללא קשר לשלב הזיהום האימהי (סיכון יחסי של פי 34 ביחס ל-HSV2). לעומת זאת, המחלה בילוד שנחשף ל-HSV1 קלה יותר, ומוגבלת לעור ולריריות, ומערבת פחות את מערכת העצבים המרכזית[22].

המלצות האיגוד

סקר שגרתי של אוכלוסיית הנשים בגיל הפוריות ובזמן היריון

בשל השכיחות הגבוהה של סרולוגיה חיובית לנגיף, ובשל חוסר המתאם בין סרולוגיה לבין מחלה קלינית ראשונית או חוזרת, אין מקום לבדיקת סקר שגרתית בהיריון באוכלוסית הנשים הבריאות[22].

הטיפול בהרפס סימפלקס תסמיני במהלך ההיריון

המטרה של הטיפול בהרפס גניטלי הינה הקלה על התסמינים, ריפוי מהיר יותר של הנגעים וקיצור זמן הפרשת הנגיף. הטיפול הוא אמבולטורי ופומי למעט במקרים של סיבוכים מערכתיים (פנאומוניטיס מפושטת, דלקת כבד ומעורבות מערכת העצבים המרכזית).

יש להתחיל בטיפול מיד עם ביסוס החשד הקליני ואין להמתין לתרביות, ל-PCR או לסרולוגיה[22].

התכשירים האנטי-ויראליים (Aciclovir ,‏Valaciclovir) עוברים שליה ונחשבים לתרופות מקבוצת בטיחות B. לא נמצאו להן השפעות טרטוגניות. התרופה מופרשת דרך כליות העובר, ומתרכזת במי השפיר, אך לא ברקמות העובריות. תוארו מקרים נדירים של אי ספיקת כליות ונויטרופניה של היילוד במקרה של שימוש ב-Aciclovir‏[22][24]. פרוטוקול טיפול מומלץ מוצג בטבלה 1.

טבלה 1. פרוטוקול טיפולי לזיהום גניטלי בהרפס סימפלקס
הוראה ‏Aciclovir (פומי) - Zovirax ‏Valaciclovir (פומי) - Valtrex
זיהום ראשוני או אירוע ראשון 400 מ"ג כל 8 שעות ל-14-7 ימים 1 גרם כל 12 שעות ל-14-7 ימים
זיהום חוזר תסמיני 400 מ"ג כל 8 שעות ל-5 ימים 500 מ"ג כל 12 שעות ל-5 ימים
טיפול מדכא יומי 400 מ"ג כל 8 שעות משבוע 36 עד הלידה 500 מ"ג כל 12 שעות משבוע 36 עד הלידה

שיטות למניעת הדבקה ביילוד בנגיף ההרפס סימפלקס

  • טיפול מדכא אנטי-ויראלי: אין מספיק מידע על מנת לבסס כי טיפול זה מפחית את היארעות הדבקת היילוד. בנשים עם הרפס גניטלי תסמיני ראשוני או חוזר, התחלת טיפול משבוע 36 מורידה את הצורך בניתוח קיסרי, מכיון שהוא מפחית את הימצאות הנגעים ואת נוכחות הנגיף בתרביות וב-PCR בזמן הלידה. לעומת זאת, אין מספיק מידע על מנת להמליץ באופן גורף על טיפול זה בהיריון בכל אישה א-תסמינית עם נוגדנים ל-HSV2, וההחלטה על טיפול מונע תינתן בצורה פרטנית[22][24].
  • בזמן לידה בנשים המדווחות על הרפס גניטלי בעבר או על מחלה אצל בן הזוג יש:
    • לשאול באופן מכוון לגבי תסמינים גניטלים בהווה.
    • לבצע בדיקה גופנית של תעלת הלידה לזיהוי נגעים של הרפס. יש לציין שקיימות מגבלות לבדיקה הגופנית בניבוי חיובי או שלילי לנוכחות הנגיף בתעלת הלידה[25].

התוויות לניתוח קיסרי

  • זיהום פעיל, כולל פרודרום אופייני בזמן התחלת הלידה.
  • זיהום ראשוני בשליש שלישי שלא טופל, ללא קשר לתסמינים או לסימנים בזמן התחלת הלידה.
  • בכל מקרה של ירידת מים במועד או סמוך למועד, בנוכחות מחלה גניטלית פעילה, מומלץ לבצע ניתוח קיסרי בהקדם האפשרי[26].

לאחר הלידה

  • בכל מקרה של מחלה אימהית או חשד לכך יש ליידע את רופא היילודים.
  • בנשים עם מחלה פעילה אין למנוע מגע עם היילוד, אך יש להקפיד על רחיצת ידיים לפני כן ולהימנע ממגע עם רוק במקרה של HSV1 או ממגע עם נגעים אימהיים כלשהם.
  • ההנקה מותרת (ללא קשר לטיפול התרופתי).

ביבליוגרפיה

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant women and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnancy HIV-1 Infected Women for Maternal Health and Intervensions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United State. ep. 14, 2011 pp 1-207.http://aidsinfo.nih.govqcontentfilesqPerinatalGL
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 RCOG Green-top guideline no.39, June 2010
  3. ACOG Committee opinion: Prenatal and Perinatal Human Immunodeficiency Virus Testing: Expanded Recommendation, Sept. 2008
  4. 4.0 4.1 נוהל משרד הבריאות, חוזר מס': 1/2007 " אבחון מוקדם של האישה בגיל הפוריות הנושאת HIV והטיפול בה
  5. קיימת המלצה, לאדם מבוגר, להתחיל טיפול אנטי רטרוויראלי אם ספירת תאי ה CD4 נמוכה מ-350 תאים, לצורך הקטנה של התחלואה והתמותה מהמחלה.
  6. 6.0 6.1 השנתון הסטטיסטי לישראל, למ"ס, מאגר הנתונים OECD לשנת 2010, למ"ס.
  7. נוהל משרד הבריאות : חוזר המחלקה למעבדות 02/2008
  8. 8.00 8.01 8.02 8.03 8.04 8.05 8.06 8.07 8.08 8.09 8.10 8.11 Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. http://www.cdc.gov/mmwr Vol. 59 No. RR-12
  9. Clinical Guidelines: Screening for Syphilis Infection in Pregnancy: US Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. Annals of Internal Medicine; 2009, 150, 705-710
  10. 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 UK national Guidelines on Management of Syphilis 2008. International Journal of STD & AIDS 2008; 19: 729-740
  11. 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 Management of Varicella Infection in pregnancy SOGC Clinical Practice Guideline, J. Obstet. Gynecol. Can 2012; 34(3):287-292
  12. 12.0 12.1 12.2 12.3 RCOG Green-top guideline no.13 September 2007
  13. 13.0 13.1 Varicella Vaccine- Q As about Pregnancy: ttp//:www.cdc/gov/vaccines/vpd-vac/varicella
  14. Dan Miron, Raul Raz, Antony Luder. Congenital Toxoplasmosis in Israel: To Screen or Not to Screen. IMAJ 4:119-122, 2002 (Level III)
  15. Wallon M, Frank J, THulliez P, Huissoud C, Peyron F, Garcia-Meric P, Kieffer F. Accuracy of Real time polymerase chain reaction for Toxoplasma Gondii in amniotic fluid. Obstet Gynecol 115(4): 727-33, 2010.(Level III)
  16. Roman E, Zamir CS, Riklis I, Ben-David H: Congenital toxplasmosis-prenatal aspects of toxoplasma gondii infection. Reprod Toxicol 21:458-72, 2006 (Level III)
  17. Van Gessel P, Gaytant MA, Vossen A.C.T.M, Galama K.M.D,Ursem N.T.C., Steegers E.A.P., Wildschut H.I.J. Incidence of parvovirus B19 infection among an unselected population of pregnant women in the Netherlands:A prospective study . European Journal of Obstet &Gynecology and Reproductive Biology 128:46-9, 2006 ( Level III)
  18. 18.0 18.1 Dijkmans AC, de Jong EP, Dijkmans BAC, Lopiore E, Vossen A, Walther FJ, Oepkes D. Parvovirus B19 in preganncy: Prenatal diagnosis and management of fetal complications . Review . Current Opinion 24(2): 95-100, 2012( Level III)
  19. 19.0 19.1 19.2 Brown, Z.A., et al., The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. NEngl J Med, 1997. 337(8): p. 509-15. LEVEL
  20. 20.0 20.1 Prober, C.G., et al., Use of routine viral cultures at delivery to identify neonates exposed to herpes simplex virus. N Engl J Med, 1988. 318(14): p. 887-91. LEVEL Iia
  21. Brown, Z.A., et al., Neonatal herpes simplex virus infection in relation to asymptomatic maternal infection at the time of labor. N Engl J Med, 1991. 324(18): p. 1247-52. LEVEL I
  22. 22.0 22.1 22.2 22.3 22.4 22.5 Brown, Z.A., et al., Genital herpes complicating pregnancy. Obstet Gynecol, 2005. 106(4): p. 845-56. LEVEL I
  23. Dan, M., et al., Prevalence and risk factors for herpes simplex virus type 2 infection among pregnant women in Israel. Sex Transm Dis, 2003. 30(11): p. 835-8.LEVEL IIa
  24. 24.0 24.1 Hollier, L.M. and G.D. Wendel, Third trimester antiviral prophylaxis for preventing maternal genital herpes simplex virus (HSV) recurrences and neonatal infection.Cochrane Database Syst Rev, 2008(1): p. CD004946. LEVEL I
  25. Gardella, C., et al., Poor correlation between genital lesions and detection of herpes simplex virus in women in labor. Obstet Gynecol, 2005. 106(2): p. 268-74. LEVELII
  26. Management of Herpes in Pregnancy, ACOG Practice Bulletin, Obstet gynecol 2007, 109: 1489-1498