מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

ניתוח אסתטי של האף - Rhinoplasty

מתוך ויקירפואה

ניתוח אסתטי של האף
Rhinoplasty
Exposing lower lateral cartilage during rhinoplasty.jpg
Rhinoplasty: The lower lateral cartilage (greater alar cartilage) exposed for plastic modification via the left nostril.
ICD-9 ICD-9-CM
MeSH D012225
יוצר הערך פרופ' יהודה אולמן וד"ר ליאור גל
פלסטיקאים.jpg
 


ניתוח אסתטי של האף הוא אחת הפעולות הניתוחיות הקוסמטיות הנפוצות ביותר, הליך שמטרתו לתקן או לשפר את הצורה החיצונית של האף וכך את המראה הכללי.
ההכנה לניתוח כוללת התאמת ציפיות בין המנותח ומשפחתו לבין המנתח; על המנתח להתייחס לתווי הפנים, עור האף ורצון המטופל. בניתוח עצמו מתבצע עיצוב של החלק הגרמי והסחוסי של האף, ולאחריו ישנה תקופת החלמה קצרה. כבכל פעולה רפואית גם לניתוח אסתטי של האף עלולים להיות סיבוכים. מומלץ כי ניתוחים אלו יבוצעו על ידי כירורג פלסטי או רופא אף אוזן גרון אשר הוכשרו לביצוע ניתוחים מורכבים אלו ובידם יכולת להתמודד עם סיבוכים במקרה הצורך.

אנטומיה של האף

האף מקבל את צורתו החיצונית על ידי השלד שלו. לעור האף המכסה את השלד אין צורה משל עצמו ועל כן צורתו החיצונית של האף היא אספקלריה של השלד. שלד האף מורכב מזוג עצמות הנפגשות זו בזו ומהוות את החלק העיקרי של גבנון האף שקיומו מהווה את הסיבה העיקרית לדרישה הניתוחית. בהמשך לגבנון, יש ביטוי חיצוני למחיצת האף שהיא בעלת מבנה סחוסי וגרמי וניצבת למישור הפנים. מחיצה זו מהווה את המשך הגבנון ואורכה תורם משמעותית לאורכו של האף כולו. משני צידי המחיצה, במנח אלכסוני, נמצא זוג סחוסים שחלקם העליון מתחבר אל המחיצה והם מהווים את המשך הצורה המשולשת שיוצרות העצמות. סחוסים אלה מהווים תמיכה לעור של האף ומאפשרים מעבר חופשי של אויר. החלק המרוחק ביותר של שלד האף הוא זוג סחוסים נוסף שצורתו הכוללת מזכירה פרפר. זוג סחוסים זה מעצב את החלק הרחיקני של האף ומקנה לו לעיתים מראה בולבוסי.

מטרת הניתוח

מרבית ניתוחי האף נעשים באופן אלקיטיבי (ניתוח בחירה) מסיבות קוסמטיות. מטופלים רבים מביעים חוסר שביעות רצון ממראה אפם, אשר הוביל במהלך השנים לפגיעה בדימוי העצמי ותחושה של חוסר מיצוי.

לעיתים הניתוח נעשה על מנת לתקן פגם מולד, פגם שנוצר עקב טראומה לאזור הפנים או לשפר בעיות בנשימה או בעיות סינוסים (ניתוחים אלו ממונים לרוב על ידי הקופות).

מדובר בניתוח שמטרתו לתקן את הצורה החיצונית של האף בניגוד לניתוח הרפואי שמטרתו להקל על מעבר האוויר באף, הן על ידי תיקון/יישור המחיצה הסוטה והן על ידי הקטנת הקונכיות.

בחירת מטופלים

לא מתאימים לניתוח זה

יש בעיקר לחשוש מהמטופלים בעלי העור העבה המתקשה לקבל את הצורה החדשה של השלד אצלם התוצאה של הניתוח עלולה להיות מאכזבת. גם המנותחים בעלי עור דק מאד עלולים להתאכזב שכן הטיפול בשלד עלול להתבטא בצורה בלתי טבעית מתחת לפני העור.

סוג הניתוח ותיאורו

הכנה לניתוח

ההכנה לניתוח כוללת דיון לגבי ציפיות – כחלק מההערכה הקדם ניתוחית יש לערוך דיון לגבי המניעים לביצוע הניתוח והציפיות.

יש הנוהגים להציג בפני המטופל תמונות של "לפני" ו"אחרי" על מנת להעניק למטופל רושם כללי ולתאם ציפיות בינו לבין הרופא. תמונות אלו משמשות גם להערכה במהלך הניתוח ולביקורות בטווח הארוך. שלב זה עלול לטעת אשליה לגבי צורתו העתידית של האף שתקצר ידו של המטפל מלהשיגה. כמו כן האף איננו "כחומר ביד היצור" וההחלמה והתוצאה הסופית קשורים במרכיבים שאינם כולם בשליטה של המנתח.

לפני ביצוע ניתוח אף, נערכת פגישה עם המנתח אשר כוללת הערכת מצבו הבריאותי של המטופל, הערכה של האף ודיון לגבי הניתוח – המניעים לניתוח, התוצאות הרצויות והאפשריות בהתבסס על נתוני החולה והסיכונים האפשריים.

במהלך הפגישה יפרט הרופא בכלליות את מהלך הניתוח, איזה סוג הרדמה הוא ממליץ, שלביו השונים של הטיפול, משך ההחלמה ועוד.

הרופא נוהג להחליט בעקבות פגישה זו אם הטופל מתאים לעבור את הניתוח, או שקיימים טעמים לאי ביצועו - בין אם בריאותיים או סיבות אחרות, כמו ציפיות בלתי סבירות או חשש לבעיות נפשיות שהביאו את המטופל לרצון לביצוע הניתוח.

לרוב תתקיים לאחר הפגישה הראשונה פגישה נוספת לקראת הניתוח, בה יסביר הרופא המטפל למטופל על ההכנות הדרושות לקראת הניתוח, על תוכנית ניתוח האף לגביו וכן יספק פרטים נוספים הרלוונטיים למטופל.

היסטוריה רפואית – על המנתח לברר לגבי מחלות רקע של המטופל וניתוחים קודמים, תרופות הניטלות באופן קבוע, עישון, קיום הפרעות במערכת הקרישה (הפרעות הגורמות לדימום יתר) ורגישות ידועה לחומרי הרדמה.

בדיקה גופנית – כחלק מהערכת מצבו הרפואי של המטופל יש לבצע בדיקה גופנית כללית הכוללת גם דופק ולחץ וכן בחינה של עור האף ומבנה האף מבחוץ ומבפנים.

אם הרופא יתרשם כי קיימת בעיה במערכת הנשימה, הוא עשוי להמליץ על בדיקות נוספות ובמידת הצורך גם על תיקון דרכי הנשימה במסגרת הניתוח.

בדיקות דם – אף כי בחולים צעירים לא קיימת הנחיה גורפת לביצוע בדיקות דם כלליות, לרוב יתבצעו בדיקות דם בכלל החולים. בדיקות אלו יכללו ברוב המקרים:

בדיקות אלו נותנות בסיס להערכת מצבו של המטופל ומאפשרות זיהוי הפרעות שונות טרם הניתוח.

דימות – לרוב ילקחו תצלומים של האף מזוויות שונות. תמונות אלו משמשות את הרופא לתכנון בצורה מיטבית את הניתוח הקוסמטי ולקבלת החלטות הדרושות בעניינו של המטופל.

ציפיות

ניתוח אף יכול להוביל להסרת חסמים שנוצרו עם השנים ולהעלאת הביטחון העצמי באופן ניכר. עם זאת ישנם מטופלים המתאכזבים עקב ציפיות מוגזמות, או אי הצלחה אופטימלית של המנתח.

תוצאות של ניתוח אף, ככל ניתוח קוסמטי אחר, משתנות מאדם לאדם וממנתח קוסמטי אחד לאחר. התוצאות תלויות בגורמים שונים וגם ציפיות מסוימות לגבי מנותח, עשויות להצטמצם בגלל בעיות בזמן ההחלמה או בעיות המתבררות במהלך הניתוח, דוגמת מבנה בעייתי של האף, עור שאינו מאפשר השגת תוצאות מיטביות.

על המנותח להבין, כי קשיים אובייקטיביים במראה האף או מבנהו, וכן נתונים גנטיים בעייתיים, מקשים על השגת תוצאות אופטימליות.

במרבית המקרים מנותחים העוברים ניתוח קוסמטי לתיקון האף חשים כי הניתוח השפיע על חייהם בצורה חיובית. לרוב מטופלים מתרגלים במהרה למראה החדש ומברכים על המהלך.

הניתוח עצמו

הניתוח מתבצע לרוב תחת שילוב של הרגעה עמוקה והרדמה מקומית, אך חלק מן המנתחים יעדיפו שהמנותח יהיה תחת הרדמה מלאה כדי למנוע תזוזות מיותרות. רצוי לא להשתמש בתרופות המפריעות לקרישת הדם ואם תרופות אלה נלקחות הרי שיש להפסיקן כ-10 ימים טרם הניתוח, כולל תוספי מזון שחלקם ידועים כמעכבי קרישה.

בניתוח חושפים את השלד כדי שניתן יהיה לעצבו מחדש. ישנן שתי דרכים להשיג את חשיפת השלד. הדרך השכיחה יותר היא באמצעות חתכים בחלק הפנימי של האף שדרכם ניתן להגיע ולטפל בכל חלקי השלד. גישה נוספת היא הצורה הפתוחה והיא כרוכה בבצוע חתך ב"קולומלה" (Columella), מבנה הנמצא קדמית למחיצה. בדרך זאת ניתן לחשוף את השלד בצורה המאפשרת עבודה מדויקת יותר על החלק הרחיקני של השלד. הגישה הפתוחה נמצאת יותר בשימוש לתיקון עיוותים קשים של האף, בעיקר במטופלים שנולדו עם שפה שסועה או כאלה שנוצרו אחר ניתוח קודם שלא צלח. חסרונה בכך שהיא מותירה צלקת חיצונית, על אף כי הצלקת קטנה ולרב קשה להבחין בה.

הטיפול בחלק הגרמי של האף-הגבנון הוא על ידי הסרה של החלק הבולט של עצמות האף באמצעות שימוש באיזמל. הרווח שנוצר בין קצות העצמות מצומצם על ידי שבירת בסיס עצמות אלה וקירובן מחדש בכדי ליצור את המראה המשולש. בהמשך מנמיכים את גובה המחיצה על מנת שתהווה המשך של החלק הגרמי שהונמך. בנוסף ולפי הצורך מקצרים את המחיצה ולעיתים נותנים לה זווית קהה כדי שתיתן לקצה האף את הזווית הרצוייה של כ-95–100 מעלות. הסחוסים הצידיים מקוצרים אף הם ומותאמים לגובה החדש של המחיצה. לאחר מכן מעצבים את הסחוסים היוצרים את קצה האף וזאת על ידי הקטנת הרוחב של החלק העליון של הסחוסים תוך השארת מסגרת של כ-5 מילימטרים שתאפשר את התמיכה של הקצה. לעיתים על מנת להצר את קצה האף מחברים בין הסחוסים באמצעות תפרים. עיצוב קצה האף קל יותר בשיטה הפתוחה המאפשרת לא רק עיצוב על ידי תפרים אלא גם הוספת שתלי סחוס כדי לשפר את התמיכה לקצה ואת גובהו.

לעיתים, יש צורך לשלב את החלק הרפואי, דהיינו תיקון המחיצה יחד עם התיקון האסתטי של האף. יש כירורגים פלסטים שיעדיפו שיתוף פעולה של מומחה אף אוזן גרון בשלב זה. ניתן באותה עת לטפל גם בקונכיות על ידי צריבתן. מקובל שלא לשלב כריתת קונכיות המעלה משמעותית את הסיכון לדימום אשר טיפול בו עלול להזיק לתיקון האסתטי.

הניתוח מסתיים על ידי תפירת הריריות בתפרים נספגים בשיטה הסגורה ותפירת העור בשיטה הפתוחה. השיטה הפתוחה מחייבת שימוש בתפרים שיש להרחיקם לאחר כשבוע ימים מן הניתוח. בחלק מן המטופלים יש לבצע גם הקטנת הנחיריים. פרק זה של הניתוח מותיר בסיומו צלקות חיצוניות המוסתרות היטב בקפל שבין הנחיריים ללחיים. תפרים אלה המאחים את החתך מחייבים אף הם הוצאה כעבור שבוע ימים. לאחר התפירה מניחים פלסטרים על עור האף ומעל מניחים גבס, פלסטי על פי רוב, מעל הפלסטרים. כמו כן מניחים פד גזה מתחת הנחיריים שמטרתו לספוג את הדם שניגר ביומיים הראשונים אחר הניתוח. פד זה מוחלף בהתאם למידת הדימום ביומיים הראשונים אחר הניתוח. מעבר לכך אין עוד צורך בשמוש בפד זה.

התקופה הבתר ניתוחית/תהליך ההחלמה

לאחר הניתוח מומלצת שכיבה עם ראש מורם. בשבוע הראשון שאחר הניתוח יש להימנע מביצוע פעולות מאומצות, כיפוף הראש, וכן הוצאת הקרישים מן האף. הנפיחות ושטפי הדם סביב העיניים מגיעים לשיאם ביומיים הראשונים אחר הניתוח עד כדי קושי בפתיחת העיניים. לעיתים מופיע שטף דם גם בלחמיות. תופעות אלה חולפות ברובן אחר שבוע ימים כשמגיע מועד הסרת הגבס. ניתוח זה לרב איננו כואב אך למרות זאת מומלץ שימוש במשככי כאב כגון Acamol ‏(Paracetamol) או Optalgin ‏(Metamizole) מידי 6 שעות כדי למנוע את הופעת הכאב. יש מקום לידע שהיות והנשימה דרך האף נמנעת בשל הקרישים, הנשימה דרך הפה מביאה לתחושת יובש בגרון. לרוב בניתוח אסתטי אין צורך בהשארת טמפונים באף לעומת ניתוח המחיצה המחייב השארת טמפונים למשך יומיים-שלושה. אין חובת אשפוז לאחר ניתוח אסתטי כך שבהתאם למצבו של המנותח ניתן לשחרר הביתה אחר תקופת התאוששות של כשעה. יש חובת אשפוז לאחר טיפול במחיצה ובקונכיות. לעיתים בשעות הראשונות לאחר הניתוח יש הקאה דמית בשל בליעת דם תוך כדי הפעולה.

הגבס מוסר מן האף שבוע אחר הניתוח כולל הפלסטרים. יש הנוהגים להוסיף עוד פלסטרים כדי לזרז את ירידת הבצקת לעוד מספר ימים.

על מנת להפחית את הסיכון לדימום או לנפיחות, ישנם מספר אמצעי זהירות הכוללים:

  • הימנעות מפעילות מאומצת דוגמת פעילות אירובית והליכה מהירה או ריצה
  • הימנעות משחייה
  • הימנעות מקינוח של האף
  • מהנעות ממאכלים הדורשים לעיסה מרובה
  • הימנעות מהבעות פנים גדולות דוגמת חיוך או צחוק
  • צחצוח שינויים בעדינות תוך הגבלת תנועות השפה העליונה
  • לבישת בגדים הנרכסים מקדימה, הימנעות מהסרת בגדים במשיכה מעל הראש

בנוסף, אין להניח משקפיים לפחות 4 שבועות לאחר הניתוח על מנת למנוע לחץ על אזור האף. מומלץ להימנע מחשיפה לשמש במשך לפחות 2–3 חודשים לאחר הניתוח. חשיפה מוגזמת לשמש עלולה להוביל לשינוי קבוע בגוון העור באזור האף.

נפיחות זמנית וחבורות בעלות גוון כחול-שחור באזור העפעפיים וכן תחושת רדימות באזור יכולים להמשך 2–3 שבועות לאחר הניתוח. לעיתים נדירות תופעות אלו נמשכות עד 6 חודשים, ונפיחות עדינה עלולה להמשך עד שנה לאחר הניתוח. קומפרסיות קרות ואריזות קרח יכולות לסייע בהפחתת הנפיחות והחבורות מאזור העיניים.

ניתן לחזור לפעילות רגילה תוך שמירת האף מחבלה חיצונית עד לתום השנה הראשונה.

מאחר שתהליך ההחלמה איטי מאוד, ייתכן והתוצאות הסופיות יראו בבירור רק כשנה לאחר הפעולה הניתוחית.

סיבוכים

כבכל פעולה רפואית גם ניתוח אסתטי של האף עלולים להיות סיבוכים, ויש לעמוד על כל אחד ואחד מהם בהסבר הטרום ניתוחי. הסיבוכים האפשריים הם:

  • אי השגת התוצאה המקווה - יש מקום להתעכב עם המטופל על הציפיות שלו כשהדגש הוא שהאף איננו "כחומר ביד היוצר" וכל אדם מגיב בצורה שונה לכל פעולה או הליך רפואי. יש להישמר ממטופלים המעוניינים רק בצורה מסוימת המודגמת בתמונה של ידוען כלשהו
  • נראות של הסחוסים מבעד לעור, אי סדירות של העצמות, קצה אף שמוט ועוד - יכולים להוביל גם הם לאי שביעות רצון מתוצאות הניתוח. רוב הפגמים הללו ניתנים לתיקון אולם יש מקום להדגיש שהתיקונים, אם וכאשר נדרשים, מתבצעים כשנה אחר הניתוח לאחר שכל הבצקות חלפו והאף הגיע לצורתו הסופית
  • זיהום - עלול להיות אחד הסיבוכים אם כי בניתוחי אף מדובר בשכיחות נמוכה ביותר ועל כן אין נהוג לתת אנטיביוטיקה מניעתית
  • דימום - אחד הסיבוכים החמורים של הניתוח. ניתן למנעו על ידי אי הכללת מטופלים עם בעיות קרישה או אלה הנוטלים תרופות נוגדות קרישה. מאמץ גופני ניכר, כמו גם ניסיון הוצאת קרישים מתוך האף בימים הראשונים אחר הניתוח עלולים לגרום לסיבוך זה. אם מתרחש דימום יש מקום לבצע לחץ מקומי חיצוני או פנימי על ידי הכנסת טמפונים רוויים בחומרים מכווצי כלי דם ומתן Hexakapron ‏(Tranexamic acid). לחץ פנימי עלול לגרום להסטה של העצמות השבורות ולשינוי בלתי רצוי בצורת האף
  • קושי בנשימה אפית - במקרים בהם לא טופלו המחיצה והקונכיות יש אפשרות שיהיה קושי כזה שיימשך מעבר לחודש הראשון לאחר הניתוח. אם תופעה זו נמשכת יש מקום לשקול תיקון של המחיצה ו/או הקונכיות אם קיימת לכך הצדקה. הניסיון מראה שלאחר ניתוח שלא משנה באופן דרסטי את האף, הסיכוי לקושי בנשימה לאחר הניתוח למטופלים שנשמו היטב לפניו איננו גבוה. גם חוש הריח אמור לחזור לקדמותו לאחר תקופת ההחלמה
  • פגיעה בניקוז הדמעות - בעת שבירת עצמות האף על מנת ליצור מחדש את המבנה המשולש, יש סיכון נמוך מאד לפגוע בניקוז הדמעות מהעין לאף. טיפול בסיבוך זה הוא יצירת תעלת ניקוז חדשה
  • צלקות - בניתוח בשיטה הפתוחה כמו גם כאשר מבוצעת הקטנת הנחיריים יש לדעת שתיוותרנה צלקות

פרוגנוזה

מקובל לומר שההצלחה הניתוחית היא בשיעור של כ-90 אחוזים בקרב המנתחים המנוסים, מעבר לכך שהניתוח נחשב אחד מהניתוחים המסובכים ברפואה האסתטית.

ביבליוגרפיה

  1. R. J. Rohrich, A. R. Muzaffar Primary Rhinoplasty in Plastic Surgery, 2nd ed. Mathes Ed. Ch. 54; 453-56, 2006.
  2. R. J. Rohrich, A. R. Muzaffar Primary Rhinoplasty in: Plastic Surgery, 2nd ed. Mathes Ed. Ch. 54; 431-3, 2006.
  3. M.B. Constantian: Closed Rhionoplasty: Current techniques, theory and applications. Plastic Surgery, 2nd ed. Mathes Ed. Ch. 56; 517, 2006.
  4. Goodman WS: external approach to rhinoplasty. Can j Otplaryngol 1973;2:207-10.

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' יהודה אולמן, יו"ר האיגוד הישראלי לכירורגיה פלסטית ואסתטית (יוצר\י הערך)