מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

נמנום בקרב קשישים - Napping in the elderly

מתוך ויקירפואה

נמנום בקרב קשישים
Napping in the elderly
יוצר הערך ד"ר דניאל דליות
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםהפרעות שינה

הפרעות שינה באדם הזקן הן נפוצות. מדברים על אחוז גבוה למדי של זקנים שמתלוננים על הפרעת שינה כלשהי, קשיים בהירדמות, יקיצות מרובות, סיום שנת לילה מוקדם מדי.

נמנום מוגדר כשינה חטופה, קצרה למדי, בדרך כלל בלתי מתוכננת, בנסיבות של פעילות יומית רגילה. קיימים נמנומי יום ונמנומי ערב. הירדמות זו נתפשת על ידי חלק מהקהילה הרפואית כדבר בלתי רצוי, שמלווה בעיות רפואיות וכן כבעיה שמפריעה לשנת הלילה. חושבים שנמנום משפיע לרעה על שנת לילה, בעיקר על עלייה בזמן חביון שינה, על עלייה במספר יקיצות הלילה ועל קיצור זמן השינה הכללי.

זקנים רבים טוענים, שהנמנום אך מיטיב עמם ומשפר את תפקודם. לנמנום שעיתויו ומשכו מעוצבים כיאות, יש פוטנציאל לשפר את חיי היום-יום שלנו.

אפידמיולוגיה

הפרעות שינה הן שכיחות בקרב מבוגרים. ככל שמתקדמים בגיל, מתגברת גם תופעת נמנום היום.

שכיחות נמנום בקבוצה של זקני קהילה עם ליקוי בתפקוד נבדקה מחקרית בניסיון למצוא קשר עם שנת לילה. ההשערה הייתה שנמנום קשור בפחות שעות של שנת לילה, ביותר חביון שינה, בפחות יעילות שינה וכן ביותר שכיחות של מחלות ובעיות נפשיות. המחקר בדק זקנים לא פעילים בקהילה בגילים 70-89 בסיכון למוגבלות. 54% מהמשתתפים דיווחו על נמנום, גברים יותר מנשים. הראו שסוכרת שכיחה יותר בקרב המנמנמים. לא היה הבדל במחלות לב ומחלות כלי דם. בניגוד להשערה, לא היה הבדל בין הקבוצות בפרמטרים של זמן שנת לילה, חביון ויעילות. אף אחד מהפרמטרים של שנת הלילה לא היה קשור במצב נמנום או במשכו. לנמנום לא היה אפקט שלילי על שנת הלילה.

במחקר הזה נמצא אחוז גבוה יותר של סוכרת בקרב המנמנמים. הסבר חלקי לקשר ניתן בעזרת שתי תופעות שקיימות בקרב חולי סוכרת: הפרעת נשימה בשינה (Sleep disordered breathing) והשתנת לילה (Nocturia) מרובה[1].

מחקר אחר בדק קשר בין נתונים אובייקטיביים לסובייקטיביים. השוו משתני שנת לילה בשתי קבוצות, אחת של אנשים שמנמנמים רק ביום ואחת של מנמנמים יום וערב. בניגוד למחקר קודם, שבדק נמנום בבריאים, כאן בדקו אנשים עם הפרעת שינה. האנשים מילאו יומנים ונשאו שעון Actiwatch במשך 14 ימים על שורש כף היד. בתוצאות היו יותר נמנום אובייקטיבי מאשר סובייקטיבי. אלה שמנמנמים רק ביום מנמנמים בסופו של דבר יותר זמן, 58% מנמנמים ביום ובערב, 27% רק ביום. לאלו שמנמנמים ביום ובערב פחות חביון שינה, פחות ערות אחרי שינה ויותר יעילות שינה, לעומת אלו שמנמנמים ביום בלבד. הרבה מהמנמנמים אינם מודים בנמנום הערב.

אטיולוגיה

השינה היא תהליך פיזיולוגי חיוני שתורם לבריאות, לתפקוד תקין ולהרגשה טובה כשהוא תקין. עוד במקורותינו כתבו על הטוב שבשינה ועל בעיית נדודי השינה. בקוהלת פרק ה, פסוק יא כתוב: "מתוקה שנת העובד אם מעט ואם הרבה יאכל והשובע לעשיר אינו מניח לו לישון". במגילת אסתר פרק ו, פסוק א כתוב: "בלילה ההוא נדדה שנת המלך ויאמר להביא את ספר הזיכרונות דברי הימים ויהיו נקראים לפני המלך".

השינה מורכבת בצורה הפשטנית ביותר מחביון שינה (הזמן בין הכניסה למיטה בכוונה לישון ועד ההירדמות), משלבים של שינה עמוקה, משלבים של שינה שטחית ומשנת תע"מ (תנועת עיניים מהירה) שבה חולמים. עם ההתקדמות בגיל מתקצרת השינה העמוקה ומתקצר משך שנת התע"מ. השינה כולה מתקצרת עם העלייה בגיל. לעתים יש הסטה של מחזור ערות שינה לכיוון הקדמת ההירדמות בערב ויקיצה מוקדמת מאוד.

השינה מושפעת על ידי השעון הביולוגי, שמפוקח בחלקו על ידי בלוטת האצטרובל (Pineal gland), ועל ידי הורמון המלטונין.

כל עוד אדם הקם לאחר שינה, ולו קצרה, חש בטוב, עם תפקוד תקין ומצב רוח טוב, הרי שאין אנו דואגים יתר על המידה. אם יש קושי ניכר להירדם, יקיצה מוקדמת מאוד, יקיצות מרובות, מחפשים אנו סיבות: חרדה, דיכאון, בעיה גופנית כמו ערמונית מוגדלת, שגורמת להליכה תכופה להשתין בלילה, אי ספיקת לב קשה שמעירה את האדם, נטילת תרופות מסוימות.

קיימות שתי בעיות חשובות שגורמות לישנוניות יום, ירידה בערנות יום וירידה בתפקוד: דום נשימה בשינה ותסמונת הרגליים העצבניות (Restless leg syndrome). דום נשימה בשינה גורם לשנת לילה מופרעת ולא יעילה עד כי ביום האדם ישנוני ועלול להירדם תוך ביצוע משימות, כמו נהיגה.

אף על פי שנמנום נתפש כאירוע תלוי גיל, ידוע מעט על תועלתו או על מגרעותיו. גורמים שדווחו כתורמים לנמנום היום, כוללים: שנת לילה מקוטעת, שימוש בתרופות הרגעה ארוכות טווח בלילה וביום, ושטיון. הועלתה השערה שנמנום הוא פיצוי על ישנוניות יום שנובעת משינה מקוטעת. קיימת גם השערה שנמנום הוא סמן לדום נשימה בשינה, שעלול לתרום למחלת לב וכלי דם שקיימת בקרב חלק מהמנמנמים, ולמחלה עצמה, שמורידה את איכות שנת הלילה ואז הנמנום ביום מפצה על החסר.

מחקר בבני 80 ניסה לבדוק קשר בין משך שנת הלילה ושינה מקוטעת לבין נמנום יום לאחר מכן. בדקו את שנת היום והלילה עם אקטיגרף (Actigraph‏, מכשיר שמעבד נתונים שונים ומציין תקופות של ערות ושל שינה) על היד, ובעזרת יומני שינה במשך שבעה לילות. הפרמטרים של השינה היו זמן שינה כללי, מדד של מקוטעות השינה וזמן שנת יום כללית. נראה כי הסיכוי לנמנום גבוה יותר בקרב אנשים עם שנת לילה מקוטעת, בעיות נשימה, סוכרת וכאב.

משך השינה הכללי והמקוטעות של השינה לא היו קשורים במשך הנמנום ביום שלאחר מכן. המסקנה הייתה שככל שיש יותר שינה מקוטעת יש יותר נמנום, אך לא בהכרח יותר זמן נמנום[2].

יש השערה שנמנום הערב הוא הסטה של הקצב הסירקדי (Circadian rhythm), לזמן מוקדם יותר. נמנום הערב עשוי לייצג היחלשות של אות ההתרעה מהגרעין העל-תצלובתי (Suprachiasmatic nucleus) שמפקח על מעגל ערות-שינה. לאלה שמנמנמים ביום ובערב פחות זמן ערות במשך הלילה מאשר לאלה שמנמנמים ביום בלבד. המסקנה היא ששילוב של נמנום בוקר וערב אינו קשור בהכרח בשנת לילה לקויה[3].

קליניקה

נמנום מוגדר כהירדמות, בדרך כלל בלתי מתוכננת בנסיבות של פעילות יומית, קריאה, ישיבה מול טלוויזיה, מנוחה בכורסה. הרבה זקנים מדווחים על נמנום צהרים. אנשי הים התיכון, שמקפידים על מנוחת צהריים, טוענים שהיא זו שבזכותה חייהם כה נעימים. לנמנום שעיתויו ומשכו מעוצבים כיאות, יש פוטנציאל לשפר את חיי היום-יום שלנו. חושבים שנמנום משפיע לרעה על שנת לילה, בעיקר על עלייה בזמן חביון שינה, על עלייה במספר יקיצות הלילה ועל קיצור זמן השינה הכללי.

חושבים שלשנת לילה גרועה ולישנוניות יום השפעות רעות על מצב הרוח, הריכוז, הזיכרון ואיכות החיים, וכן שהם מגדילים סיכון לנפילות, לשימוש בכדורי שינה ולתמותה. מחקרים מדברים על נמנום כגורם סיכון לא תלוי לתמותה, בעיקר כתוצאה ממחלות לב וכלי דם. לעומתם, יש מחקרים הגורסים שנמנום מוריד סיכון למחלות לב וכלי דם, כתלות בזמן הנמנום ובמצב הבריאות.

מחקר שנועד לבחון השפעה של נמנומים קצרים לאחר ארוחת צהרים על ריכוז וביצוע משימות, בדק שלוש קבוצות, שכל אחת מהן כללה עשרה אנשים בריאים שישנו היטב בביתם לילה לפני כן. הם נבחרו באקראי לקבוצות של ללא נמנום, נמנום בן חמש עשרה דקות ונמנום בן ארבעים וחמש דקות, לאחר ארוחה. בדקו תפקוד קוגניטיבי וישנוניות סובייקטיבית לפני הנמנומים ואחריהם. אחרי כל המדידות קיבלו המשתתפים משימה מחשבתית שנמשכה 90 דקות. הישנוניות הייתה נמוכה יותר אחרי נמנום וביצוע המשימה היה טוב יותר משמעותית לאחר חמש עשרה דקות של נמנום. הנתונים של המחקר הראו שנמנום קצר אחר הצהרים יעיל לריכוז ולביצוע משימות וזאת לאחר שינה תקינה בלילה שלפני[4].

ממצאי מעבדה מראים שנמנום מתוכנן מקדם תפקוד לאחר שנת לילה תקינה, ומשפר ירידה בריכוז וביצוע בתנאים של חסך בשינה. בעיות של שיבוש שינה עקב עבודה יכולות להיפתר על ידי נמנום קצר במקום העבודה. מחקרים מדברים על ירידה בסיכון למחלות לב וכלי דם והפרעות קוגניטיביות בעזרת נמנומים קצרים מספר פעמים בשבוע[5].

לעומת מאמר זה, המדבר על השפעה טובה, יש גם מאמרים אחרים. מאמר סקירה בדק תועלת ונזק של נמנום יום במבוגרים בריאים. באופן כללי נמנום אחר הצהרים משפר ערנות, ומקדם ביצוע ולימוד. מספר מחקרים הראו שנמנום, ולו גם של 10 דקות, משפר ביצוע. נמנום של פחות מ-30 דקות הוא כנראה טוב, נמנום עד 30 דקות במשך היום מקצר ערות בלילה ותורם לביצוע וליכולת למידה. נמנומים ארוכים יותר ותכופים יותר קשורים בבעיות, כגון: תחלואה גבוהה יותר ותמותה גבוהה יותר, בעיקר בקרב זקנים[6].

מחקר נוסף בדק השפעה של 90 דקות נמנום צהרים על שנת הלילה, על הקצב הסירקדי, על ערנות ערב ועל רמת ביצועים בזקנים בריאים. תשעה אנשים בריאים בני 74-87 חוו כל אחד מצבי נמנום ומצבים ללא נמנום בשני מחקרים, שכל אחד נמשך 17 ימים (14 בבית, שלושה במעבדה). בדקו יומני שינה, מבחני ערנות, אקטיגרפיה של שורש היד. במעבדה ב-72 שעות עשו בדיקת שינה מלאה (Polysomnography). היומנים לא הראו הבדל משמעותי בשנת לילה בין הקבוצות. היו מספר תוצאות שליליות בשנת הלילה במושגים של צמצום יעילות שינה (זמן השינה מחולק בזמן השהייה במיטה) ויקיצות מוקדמות, אך גם תוצאות חיוביות של ביצוע ושל שנת לילה כללית. המסקנה הייתה, שזקנים בריאים יכולים לאמץ משטר נמנום בן תשעים דקות כל יום בצהרים[7].

אבחנה

טיפול

מאמר שדן בשאלה אם הנמנום הוא טוב, ניטרלי או גרוע, בדק את הממצאים הסותרים באשר להשפעת הנמנום על שנת הלילה ועל קשר בין נמנום לבין בעיות בריאות ועליית תמותה. המאמר קובע כי אין נתונים חותכים באשר לקשר בין נמנום להפרעות שינה ובין נמנום לבעיות בריאות. כמו כן, הוא קורא לחקור את היישומים הקליניים של שיפור הפרעות שינה. לדברי המאמר, הערכה קלינית של תרופות שינה צריכה להתייחס בו-בזמן לשיפור תסמיני הפרעות השינה (בעיקר בעיית אחזקת שינה בזקנים) ולצמצום ישנוניות היום שמובילה לנמנום[8].

לעתים לאחר עיבוד נושא של הפרעת שנת הלילה ולאחר שלא נמצא גורם משמעותי וסיבות ברורות בנות טיפול, אומר הרופא למטופל להימנע מנמנום ביום. המחשבה בבסיס ההמלצה היא, ששנת היום אינה יעילה מבחינה פיזיולוגית, לצורך תחושת טובה ותפקוד טוב, מצד אחד, וגורעת משנת הלילה, מצד שני. לאחרונה התפרסמו מספר עבודות שהטילו ספק בהמלצה הגורפת הזאת.

אנו נוטים לומר בביטחון למטופלים הזקנים שלנו שסובלים מהפרעת שנת לילה, לוותר על שנת צהרים בכל מחיר, מתוך תקווה לא תמיד מבוססת שדבר זה יתרום לשינה טובה בלילה. לעתים המלצה זו גורמת, מחד גיסא, לסבל למטופל שנהנה משנת צהרים קלה ונעימה או משינה נעימה מול מסך הטלוויזיה בערב, ומאידך גיסא, אינה תורמת במאום לשנת הלילה.

מאמר מערכת (Editorial) שניתח מספר מאמרים, מציין שחובה להבדיל בין התנהגויות נמנום של זקנים בריאים לחולים. צריך גם להסתכל על הסביבה שבה חי הזקן: לבד, עם בן זוג חולה, במוסד. במחקרים מצאו קשר בין נמנום לסוכרת ולירידה קוגניטיבית. המחקרים לא מצאו קשר משמעותי בין נמנום יום להפרעת שינה. סילוק או צמצום הנמנום, כשם שמומלץ בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי להפרעות שינה, לא תמיד עוזר. מסקנת מאמר המערכת היא, שכנראה אין מקום להמליץ על הימנעות מנמנום[9].

במחקר נוסף בדקו שנת לילה של 16 נשים בנות 50-60 שקדם לה נמנום אחר הצהרים. השינה הוערכה על ידי פוליגרף, באופן סובייקטיבי. היו שני לילות עם נמנום ושני לילות ללא נמנום, והנמנום הוגבל לשעה. המדדים של המנמנמות היו טובים יותר [10].

רבים הם הסבורים כי הנמנום הוא תופעה מזיקה שמשבשת את שנת הלילה וכי יש להילחם בה. מחקרים שונים מוצאים דווקא מעלות בנמנום. יש אנשים שהנמנום עושה להם טוב, יש אנשים שאינם יכולים להימנע מהנמנום. ראוי איפה לשנות את העמדה הנחרצת נגד הנמנום, ולהתייחס אליו ביתר מתינות.

פרוגנוזה

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. Picarsic JL, Gkynn NW, Taylor CA. Self reported napping and duration and quality of sleep in the lifestyle interventions and independence for elders pilot study. J Am Geriatr Soc 2008;56(9):1674-1679
  2. Goldman SF, Hall M, Boudreau R. Association between nighttime sleep and napping in older adults. Sleep 2008;31(5):733-740
  3. Dautovich ND, McCrae CS, Rowe M. Subjective and objective napping and sleep in older adults: are evening naps "bad" for nighttime sleep? J Am Geriatr Soc 2008;56(9):1681-1686
  4. Takahashi M, Fukuda H, Arito H. Brief naps during post-lunch rest: effects on alertness, performance, and autonomic balance. Eur J Appl Physol O ccup Physiol 1988;78(2):93-98
  5. Takahashi M. The role of prescribed napping in sleep medicine. Sleep Med Rev 2003;7(3):227-235
  6. Dhand R, Sohal H. Good sleep, bad sleep! The role of daytime naps in healthy adults. Curr Opin Pulm Med 2006;12(6):379-382
  7. Monk TH, Buysse DJ, Carrier J. Effects of afternoon "siesta" naps on sleep, alertness, performance, and circadian rhythms in the elderly. Sleep 2001;24(6):680-687
  8. Ancoli-Israel S, Martin JL. Insomnia and daytime napping in older adults. J Clin Sleep Med 2006;2(3):333-342
  9. Vitiello MV. We have much more to learn about the relationships between napping and health in older adults. J Am Geriatr Soc 2008;56(9):1753-1755
  10. Aber R, Webb WB. Effects of a limited nap on night sleep in older subjects. Psychol Aging 1986;1(4):300-302

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר דניאל דליות, מומחה ברפואת משפחה ובגריאטריה, מחלקה ג, המרכז הרפואי-גריאטרי בית רבקה, פתח תקווה (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה