מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

סוכרת מסוג 1 - טיפול בדגלודק - אינסולין בזאלי מדור חדש - Type 1 diabetes - treatment with degludec - ultralong-acting basal insulin

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



סוכרת מסוג 1 – טיפול בדגלודק – אינסולין בזאלי מדור חדש
Type 1 Diabetes- Treatment with degludec - Ultralong-acting basal insulin
יוצר הערך ד"ר זהר לנדאו
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – אינסולין, סוכרת#מניעה וטיפול בסוכרת

האינסולין התגלה לראשונה באוניברסיטת טורונטו ב־1920. זריקת האינסולין הראשונה ניתנה בינואר 1922 לנער בן 14 שנים עם סוכרת מסוג 1 אשר שמו היה ליאונרד תומפסון. שנה לאחר מכן, ב־1923, האינסולין הפך להיות משווק מסחרית ובשנה זו ניתן פרס נובל לרפואה ופיזיולוגיה לבנטינג ומקלאוד אשר חלקו אותו עם בסט וקוליפ על גילוי האינסולין.

ב־40 השנים האחרונות חלה התפתחות מואצת בתכשירי האינסולין המצויים בשימוש. בתחילה היו בשימוש תכשירי אינסולין לא נקיים שמקורם היה בחיות (פרות וחזירים), בהמשך ניתן היה לזקק את תכשירי האינסולין ממקור חיה ורק בשנות ה־70 של המאה הקודמת, עם כניסת השימוש בטכנולוגיה של DNA רקומביננטי ניתן היה לסנתז את תכשירי האינסולין. טכנולוגיה זו סללה את הדרך לסינתזה של תכשירי האינסולין האנלוגיים, כלומר מולקולות אינסולין מסונתזות, הדומות למולקולת האינסולין ההומאני עם שינויים במיקום חומצות האמינו שבהם, דבר הגורם למודיפיקציה של הפרופיל הפרמקוקינטי של התכשיר. כך מיוצרים תכשירי אינסולין בעלי טווח פעולה קצר, המשמשים לכיסוי ארוחות ובעלי טווח הארוך, הנקראים תכשירי האינסולין הבזאליים.

בשנות ה־50 של המאה הקודמת הוחל השימוש בתכשירי אינסולין בזאליים: האולטרלנטה וה-NPH. בשנות ה־90 של המאה הקודמת הוספו לארסנל הטיפולי תכשירי אינסולין קצר טווח, נוחים יותר מאינסולין רגולר. בהמשך, בשנות ה־2000 הוכנסו לשימוש תכשירי אינסולין ארוכי טווח: גלרגיין (לנטוס) ב־2000 ודטמיר (לבמיר) ב־2004 (תמונה מסי 1).


תמונה 1. תכשירי האינסולין לאורך השנים לפי סדר הופעתם


לגלרגיין ודטמיר מספר חסרונות: זמן מחצית חיים קצר יחסית שאינו נותן כיסוי טוב במקרים רבים ל־24 שעות עם מתן חד פעמי ביממה ושונות בפעילות האינסולין במרווחים בין מתן זריקה אחת לבאה אחריה. בשל כך יש תקופה ביום שבה לתכשירים הללו כבר אין פעילות מורידת גלוקוז, דבר המחייב בחלק מהמטופלים מתן אינסולין בזאלי לעתים קרובות יותר ומתן זריקה בשעה קבועה. החסרונות הללו יכולים להוות מגבלה לקיום אורח חיים גמיש ופעיל בקרב המטופלים וליצור מחסום מפני שימוש מיטבי בתכשירים הללו[1]. בשל העדר השפעה מורידת גלוקוז שטוחה וקבועה בין מתן זריקה לזריקה יש קושי במציאת המינון האופטימלי הדרוש, דבר העלול להעלות את הסיכון לאירועי היפוגליקמיה [2]. בעיה נוספת היא השונות בפעילות האינסולין באותו המטופל מיום ליום (within patient variability).

תכשיר אינסולין בעל משך פעילות ארוך מ־24 שעות יכול לתת מענה לבעיות הללו. מבחינה פרמקולוגית זמן מחצית חיים ארוך מעניק דרגת פעילות קבועה ומונע את העליות והירידות בריכוז ובפעילות האינסולין לאורך היממה (תמונה מסי 2) [3].


תמונה 2. פעילות מורידת גלוקוז של אינסולין בנאלי אשר ניתן פעם ביום.
A תכשיר בעל משך פעילות קצרה מ־24 שעות. B. תכשיר בעל פעילות ארוכה מ־24 שעות[3]


דגלודק - אינסולין בזאלי מדור חדש

הדגלודק הוא אינסולין בזאלי מדור חדש בעל פעילות ארוכה מאוד, אשר פותח כדי לאפשר מתן חד יומי. לתכשיר זה תכונות פרמקולוגיות ייחודיות אשר נבדקו באופן מעמיק במחקרים, בהם מחקרים אשר כללו יותר מ־11,000 מטופלים ביותר מ־40 מדינות.

בכתבה זו אתמקד בטיפול בדגלודק בקרב חולי סוכרת מסוג 1 בלבד. בוצעו מספר מחקרים אשר בדקו את יעילות הטיפול בדגלודק בחולי סוכרת מסוג 2 ומצאו כי מדובר בטיפול יעיל ובטוח, כמו גם השפעה אחידה ובטוחה בטווח גדול של גילאים (מילדות ועד זיקנה) וכן במטופלים עם הפרעות בתפקוד כלייתי וכבדי.

המאפיינים הייחודיים של טרגלודק

תמונה 3. שרשרת הקסמרים של מולקולת אינסולין דגלודק[3]


מבנה התכשיר - לדגלודק רצף חומצות אמינו דומה מאוד לאינסולין האנושי. לקבלת התכונות הפרמקולוגיות הרצויות הוכנס שייר לאחת מחומצות האמינו שבשרשרת האינסולין, דבר המביא ליצירת הקסמרים ומולטי הקסמרים השוקעים ברקמה התת עורית לאחר ההזרקה. לאחר מכן ההקסמרים נספגים באופן איטי וקבוע למחזור הדם [4]. מבנה מולקולת האינסולין, יצירת המולטי הקסמרים וספיגתם האיטית הם מאפיינים ייחודים לאינסולין הדגלודק (תמונה מסי 3). שונות נמוכה בפעילות האינסולין להפחתת רמות הסוכר מיום ליום ובמהלך היום - השונות בפעילות אינסולין טרגלודק לעומת גלרגיין נבדקה בחולי סוכרת מסוג 1 על ידי clamp‏[5]. בעבודה זו נמצא כי השונות בפעילות הטרגלודק היתה נמוכה פי ארבעה מזו אשר נצפתה עם הגלרגיין (תמונה מסי 4).

תמונה 4. השונות בין יום ליום של אפקט הורדת הגלוקוז של גלרג'ין ודגלודק במשך שעות היממה[5]


גמישות בשעת מתן התכשיר - במחקר אשר פורסם ב־2013 השוו Mathieu ושותי את הטיפול בשלוש קבוצות מטופלים עם סוכרת מסוג 1: מתן אינסולין גרלגיין בשעה קבועה, מתן אינסולין טרגלודק בשעה קבועה ומתן אינסולין בשעה לא קבועה בצורה יזומה. במחקר השתתפו 490 משתתפים[6]. החוקרים מצאו כי מתן חד יומי של טרגלודק בשעה לא קבועה בצורה יזומה לא גרם להרעה באיזון הסוכרת בהשוואה למטופלים אשר קיבלו תכשירי אינסולין גלרגיין או טרגלודק בשעה קבועה. נראה כי היכולת לתת את תכשיר האינסולין ארוך הטווח בשעות לא קבועות מאפשרת גמישות ומהווה מרכיב חשוב בשיפור איכות החיים של המטופל הסוכרתי.

זמן מחצית חיים ארוך - במחקר שבו נבדקה זמן מחצית חיים של תכשירי האינסולין גלרג'ין נמצא כי רמת הטרגלודק היתה קבועה במשך היממה בעוד שרמת הגלרג'ין היתה גבוהה יותר ב־12 השעות הראשונות לאחר הזרקתו. נמצא כי זמן מחצית החיים של דגלודק הוא של 25.4 שעות, לעומת זמן מחצית חיים של 12.5 שעות של גלרג'ין. זמן מחצית החיים הממושך מאפשר מתן חד יומי של התכשיר [7]. דבר זה הוא בעל חשיבות רבה, במיוחד בילדים בשל הורדת המעמסה של מספר הזריקות הניתנות ביום.

אין הצטברות של אינסולין (stacking) - אחד החששות במתן תכשיר אינסולין בעל משך פעילות ארוכה מאוד הוא הצטברות אינסולין, דבר העלול לגרום להיפוגליקמיה לאחר מספר ימי טיפול. נמצא כי בחולי סוכרת מסוג 1 רמת האינסולין עלתה באופן הדרגתי לאחר מספר ימי טיפול ואחר כך נותרה קבועה, ללא שינויים ברמה מיום ליום [8].

נדרש מינון מופחת לצורך השגת איזון בהשוואת מינוני תכשירי אינסולין גלרגיין וטרדלודק נמצא כי להשגת איזון גליקמי דומה היה צורך במינון נמוך בכ־10% של טרדלודק בהשוואה לגלרגיין [9].

שימוש בדגלודק בחולי סוכרת מסוג 1 - מהספרות הרפואית

מתן אינסולין דגלודק בילדים ומתבגרים [10] עבודה אשר השוותה מתן אינסולין לבמיר לאינסולין טרגלודק בילדים ומתבגרים עם סוכרת מסוג 1 כללה 280 ילדים בגיל שנה עד 17 שנים אשר טופלו באינסולין דטמיר לעומת אינסולין דגלודק במשך שנה. נמצא כי לא היה הבדל ברמת HbA1c בין שתי הקבוצות, רמת גלוקוז בבוקר בצום הייה נמוכה משמעותית בקרב מטופלי הדגלודק בהשוואה למטופלי הדטמיר וכן מינון הדגלודק היה נמוך בכ־30% בתום השנה יחסית למינון הדטמיר. בנוסף, בקרב מטופלי הדגלודק נצפו פחות אירועי חמצת שמסוכרת בהשוואה למטופלי הדטמיר. 64% ממטופלי הדטמיר נזקקו למתן של שתי זריקות ביממה בעוד שכל מטופלי הדגלודק נזקקו לזריקה אחת בלבד ביממה. האפשרות לתת זריקה אחת ביום בלבד חשובה ביותר בהורדת מעמסת מספר הזריקות, במיוחד בקרב ילדים עם סוכרת מסוג 1.

פחות היפוגליקמיות בטיפול בשיטת בזאל -בולוס עם דגלודק - במחקר בקרב 119 מטופלים עם סוכרת מסוג 1 השוו מתן אינסולין קצר טווח לארוחות עם אינסולין ארוך טווח (דגלודק או גלרג'ין). נמצא כי בשתי הקבוצות היה שיפור דומה ברמת HbA1c אך עם הטיפול בדגלודק נצפתה ירידה של 28% באירועי ההיפוגליקמיה בכלל וירידה של 58% באירועי ההיפוגליקמיה הלילית[11].

השימוש בדגלודק ב"חיים האמיתיים" ¬ פורסמו שני מחקרים אשר בחנו את הטיפול בדגלודק בחיים האמיתיים ולא במסגרת מחקרים רגולטוריים במהלך פיתוח התכשיר. חשיבותם של המחקרים הללו היא בהכללת מטופלים אשר לא היו נכללים במחקרים הרגילים, כמו אלה אשר חוו אירועי היפוגליקמיה חוזרים, בעטיים הרופא המטפל חיפש פתרון טיפול אחר. Evans תיאר את נסיונו בקרב 51 מטופלים סוכרתיים (35 מטופלים עם סוכרת מסוג 1) אשר עברו לטיפול בדגלודק מתכשירים בזאליים אחרים (גלרג'ין או דטמיר), לרוב בשל אירועים חוזרים של היפוגליקמיה. נצפתה ירידה משמעותית ברמת HbA1c וכן ירידה ניכרת בשיעור אירועי ההיפוגליקמיה עם הטיפול בדגלודק [12]. עבודה נוספת בדקה באופן פרוספקטיבי את הטיפול בדגלודק בקרב 357 מטופלים עם סוכרת מסוג 1. נצפתה ירידה משמעותית ברמת HbA1c, למרות ירידה במינון האינסולין. במקביל המטופלים דיווחו על ירידה משמעותית בשכיחות אירועי ההיפוגליקמיה בכלל ובאירועי ההיפוגליקמיה הלילית תוך כדי טיפול בדגלודק. החוקרים הסיקו כי הטיפול בדגלודק היה יעיל ובטוח מבחינה קלינית וגם כלכלית [9].

לסיכום, דגלודק הוא תכשיר אינסולין חדשני בעל טווח פעילות ארוך ויציב. המאפיינים הייחודים של תכשיר זה מאפשרים מתן חד יומי של זריקת אינסולין בזאלי וכן גמישות בשעת מתן האינסולין, ללא סיכון להתפתחות היפוגליקמיות או היפרגליקמיות. תכשיר זה נבדק בטווח רחב של גילאים, בסוכרת מסוג 1 ומסוג 2 ונמצא יעיל ובטוח לשימוש.

ביבליוגרפיה

  1. Peyrot, M., Barnett, A. H., Meneghini, L. F. & Schumm- ; Draeger, P.-M. Insulin adherence behaviours and barriers in the multinational Global Attitudes of Patients and Physicians in Insulin Therapy study. Diabet. Med. 29, 682-689 (2012).
  2. Heise, T. et al. Lower within-subject variability of insulin detemir in comparison to NPH insulin and insulin glargine in people with type 1 diabetes. Diabetes 53, 1614-20 (2004).
  3. 3.0 3.1 3.2 Haahr, H. & Heise, T. A review of the pharmacological properties of insulin degludec and their clinical relevance. Clin. Pharmacokinet. 53, 787-800 (2014).
  4. Jonassen, I. et al. Design of the novel protraction mechanism of insulin degludec, an ultra-long-acting basal insulin. Pharm. Res. 29, 2104-14 (2012).
  5. 5.0 5.1 Heise, T. et al. Insulin degludec: four times lower pharmacodynamic variability than insulin glargine under steady-state conditions in type 1 diabetes. Diabetes. Obes. Metab. 14, 859-64 (2012).
  6. Mathieu, C. et al. Efficacy and safety of insulin degludec in a flexible dosing regimen vs insulin glargine in patients with type 1 diabetes (BEGIN: Flex T1): a 26-week randomized, treat-to-target trial with a 26-week extension. J. Clin. Endocrinol. Metab. 98, 1154-62 (2013).
  7. Heise, T. et al. Comparison of the pharmacokinetic and ( pharmacodynamic profiles of insulin degludec and insulin glargine. Expert Opin. Drug Metab. Toxicol. 11, 1193-1201 (2015).
  8. Heise, T. et al. Steady state is reached within 2-3 days of once-daily administration of degludec, a basal insulin with an ultralong duration of action. J. Diabetes n/a-n/a (2015). doi:10.1111/1753-0407.12266
  9. 9.0 9.1 Landstedt-Hallin, L. Changes in HbA1c, insulin dose and incidence of hypoglycemia in patients with type 1 diabetes after switching to insulin degludec in an outpatient setting: an observational study. Curr. Med. Res. Opin. 31, 1487-93 (2015).
  10. Thalange, N. et al. Insulin degludec in combination with bolus insulin aspart is safe and effective in children and adolescents with type 1 diabetes. Pediatr. Diabetes 16, 164-76 (2015).
  11. Russell-Jones, D., Gall, M.-A., Niemeyer, M., Diamant, M & Del Prato, S. Insulin degludec results in lower rates of nocturnal hypoglycaemia and fasting plasma glucose vs. insulin glargine: A meta-analysis of seven clinical trials. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 25, 898-905 (2015)
  12. Evans, M., McEwan, P. & Foos, V. Insulin degludec early clinical experience: does the promise from the clinical trials translate into clinical practice-- a case-based evaluation. J. Med. Econ. 18, 96-105 (2015)

קישורים חיצוניים

פורסם במגזין מדיק לסל שירותי הבריאות 2016, נובמבר 2015, medic


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר זהר לנדאו השירות לאנדוקרינולוגיה וסוכרת בילדים ומתבגרים, המרכז הרפואי ע"ש א. וולפסון, חולון (יוצר\י הערך)