מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

סוכרת מסוג 2 - טיפול בדולגלוטיד - אנאלוג חדש של Type 2 diabetes - treatment with dulaglutide - new GLPR agonist - GLP1R

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



סוכרת מסוג 2 – טיפול בדולגלוטיד- אנאלוג חדש של GLP1R
Type 2 Diabetes – Treatment with Dulaglutide – New GLPR agonist
יוצר הערך ד"ר יבגני מושקוביץ
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – סוכרת#מניעה וטיפול בסוכרת, אינקרטינים


Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבאנאלוגים של GLP1R לטיפול בסוכרת - GLP1R agonists in the treatment of diabetes

בעולם חיים כיום 382 מיליון חולי סוכרת, עם שכיחות של 8.3%, כך על פי הערכות הפדרציה הבינלאומית לסוכרת (2013). במדינת ישראל חיים כ־500 אלף חולי סוכרת. סוכרת מסוג 2 (T2D) מהווה כ־95% מכל מקרי הסוכרת. בד בבד עם השיעור ההולך וגדל של השמנת יתר, השכיחות העולמית של T2D ממשיכה לעלות. ללא טיפול ראוי, T2D מגביר את הסיכון להתקפי לב ושבץ, לאי ספיקת כליות, עיוורון וקטיעות. למרות אפשרויות טיפול רבות, השגת שליטה גליקמית נאותה נותרה אתגר לא פשוט. תפקוד תאי בטא היורד בהדרגה מחייב לעתים קרובות הגברת טיפול לאורך הזמן על מנת לשמור על אאוגליקמיה. הנחיות טיפוליות נוכחיות ממליצות על גישת אינדיבידואלית לטיפול במטרה להשיג שליטה גליקמית תוך מזעור תופעות לוואי, במיוחד עלייה במשקל והיפוגליקמיה.

בעוד שינויים באורח חיים, ירידה במשקל ומטפורמין נחשבים בדרך כלל אפשרויות הטיפול הראונות, זמינות מספר קבוצות תרופות כתוספת לטיפול. בעת בחירת התרופות לטיפול במחלת הסוכרת יש להביא בחשבון מנגנוני פעולה משלימים, יעילות, תופעות לוואי, עלות, נטל טיפול ובטיחות לטווח ארוך.

אגוניסטים לקולטן 1-GLP ‏ (Glucagon Like Peptide-1) הם אפשרות אטרקטיבית לטיפול בסוכרת מסוג 2 בשל יעילותם בהורדת A1C ובהורדת משקל עם סיכון נמוך להיפוגליקמיה. 1-GLP הוא הורמון פפטיד המגביר את הפרשת אינסולין ומפחית הפרשת גלוקגון מהלבלב באופן תלוי גלוקוז. GLP-1-RA מספק רמות פרמקולוגיות של 1-GLP, אשר מפחית גלוקוז ומשקל על ידי הגדלת הפרשת אינסולין תלוית גלוקוז והפחתת הפרשת גלוקגון, מעכב התרוקנות קיבה ומגביר הרגשת שובע. כל תכשירי GLP-1-RA ניתנים בזריקות תת עוריות.

קבוצת GLP-1-RA גדלה בעשור האחרון עם מספר תכשירים הזמינים לשימוש בארצות הברית, באירופה וגם בישראל, כאשר מספר תכשירים נמצאים בשלבים שונים של פיתוח. קיים שוני בין היעילות והסבילות, תדירות המתן והעלויות בין התכשירים בקבוצה. לכל תכשיר יתרונות וחסרונות ייחודיים.

למרות שיעורי תופעות לוואי שונים בין התכשירים ספציפיים, תופעות הלוואי הנפוצות ביותר קשורות למערכת העיכול - בחילות, הקאות ושלשולים, וכן להזרקה.

כיום קיימים ארבעה אגוניסטים 1-GLP המאושרים לשימוש בישראל:

  1. אקסנטיד פעמיים ביום
  2. Liraglutide פעם ביום
  3. Exenatide פעם בשבוע
  4. Lixisenatide פעם ביום.
  • Dulaglutide פעם בשבוע קיבל אישור בארצות הברית ובאירופה ובקרוב אמור להגיע לישראל.

כמה הבדלים עיקריים קיימים בין המוצרים, במבנה מולקולרי, פרמקוקינטיקה, מינון, אופן מתן, כמו גם יעילות, סבילות ושביעות רצון של מטופלים. עם ההטרוגניות הניכרת ומורכבות המעבר לטיפול בקבוצת תכשירי GLP-1-RA, יש להעריך כל תכשיר באופן עצמאי, כאשר ניסויים קליניים ראש־בראש מספקים מידע חשוב זה בנוגע להבדלים בין התכשירים בקבוצת תכשירי GLP-1-RA.

שמונה ניסויים ראש־בראש העריכו את בטיחות ויעילות תכשירי GLP-1-RA מול משווים פעילים והוכיחו כי כל תכשירי GLP-1-RA הם אפשרות טיפולית יעילה בהפחתת המוגלובין A1C. עם זאת, קיימים הבדלים בעוצמת ההשפעה על A1C ומשקל, כמו גם על תדירות ועל חומרת תופעות הלוואי.

GLP-1 RA חדש - Dulaglutide

Trulicity) Dulaglutide), המיוצר על ידי חברת אילי לילי, הוא GLP1 RA ארוך טווח לטיפול בסוכרת מסוג 2. התכשיר זמין בשני מינונים 0.75 ו־1.5 מ״ג, בזריקה פעם בשבוע. התוויה למתן תרופה היא כתוספת לדיאטה ופעילות גופנית על מנת לשפר את השליטה הגליקמית במבוגרים עם סוכרת מסוג 2. לא מומלץ כטיפול קו הראשון לחולים נשלטים כראוי בעזרת דיאטה ופעילות גופנית . Dulaglutide כבר אושר על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) וה- EMA) European Medicines Agency).

בדומה לכל האגוניסטים ל-1-GLP, מצוינת התרעת סיכון לגידולי תא C של בלוטת התריס, דלקת לבלב ורגישות יתר.

שמונה מחקרים קליניים שלב 3 העריכו את הבטיחות והיעילות של תכשירי GLP-1-RA. נבדק מתן אקסנטיד פעמיים ביום, אקסנטיד פעם בשבוע, Lixisenatide ,Albiglutide ,Liraglutide ו-Dulaglutide כל שמונה הניסויים נערכו כניסויי noninferiority. מדד היעילות העיקרי בכל הניסויים היה שינוי מנקודת ההתחלה עם מרווח noninferiority של 0.4%.

שני ניסויים 1 AWARD ו־6 נערכו במספר אתרים במדינות רבות. במחקרים שנותרו (2 AWARD ו־5) לא דווחו פרטים על אתרי מחקר. סך הכל 3,480 משתתפים חולקו באופן אקראי על פני ארבעה RCTs.

הגיל הממוצע של המשתתפים בניסויים נע בין 53.22-57.21 שנים. רמת HbA1c הבסיסית היתה 8.1%, אינדקס מסת גוף (BMI) נע בין 31.22 ל־34.23 kg/m2. שיעור נשים במחקר היה 56%-40%. משך זמן הניסויים נע בין 26 ל־104 שבועות.

שני המינונים, 1.5 מ״ג ו־0.75 מ״ג, של Dulaglutide הושוו מול אקסנטיד 10 מיקרוגרם פעמיים ביום, סיטגליפטין 100 מ״ג Glargineo. מחקר אחת השווה Dulaglutide מ״ג 1.5 עם 1.8 מ״ג של Liraglutide .

כל ארבעה הניסויים היו בחסות חברת אילי לילי ולא נערכו ניסויים מול Lixisenatide או מול אקסנטיד השבועי.

תוצאות

Dulaglutide נמצא יעיל בשיפור השליטה הגליקמית וגרם לירידה במשקל, עם סיכון נמוך להיפוגליקמיה.

Dulaglutide במינון 1.5 מיליגרם הצליח להראות noninferiority בהשוואה ל-Liraglutide ‏1.8 מ״ג, ואילו Dulaglutide נמצא עדיף על סיטגליפטין 100 מ״ג 0.71% (1.5 dulaglutide מ״ג) ל־0.48% (0.75 dulaglutide מ״ג) בהתאמה.

שינוי HbA1c היה גדול יותר עם Dulaglutide 1.5 מ״ג מאשר עם גלרגין; עם זאת, הירידה ברמת המוגלובין המסוכר ב־0.75 Du1ag1utide מ״ג היתה nonsuperior בהשוואה לגלרגין.

שיעור חולים שהשיגו יעדי HbA1c של <7% ו־6.5% היה גבוה משמעותית בקרב מטופלים אשר קיבלו Dulaglutide בהשוואה לאקסנטיד 10 מיקרוגרם פעמיים ביום, סיטגליפטין 100 מ״ג, 1.8 Liraglutide מ״ג וגלרגין. ניתוח נפרד פוסט הוק שנערך עבור תת קבוצות על פי רמות HbA1c הבסיסיות של <8.5% ו8.5% מצא כי מספר גדול יותר של חולים הגיעו ליעד של <7% ו־6.5%, ללא קשר לרמת HbA1c הבסיסי שלהם, בטיפול ^Dulaglutide בהשוואה לפלצבו ואקסנטיד 10 מיקרוגרם.

זאת ועוד, Dulaglutide הוביל לירידה גדולה יותר במשקל בהשוואה לסיטגליפטין 100 מ״ג ואקסנטיד 10 מיקרוגרם. בניגוד לכך, חולים שקיבלו 1.8 Liraglutide מ״ג איבדו יותר משקל מאשר אלה שקיבלו 1.5 Dulaglutide מ״ג ב-AWARD6.

שכיחות אירועי היפוגליקמיה היתה נמוכה עם Dulaglutide אך נרשמו מספר מקרים של היפוגליקמיה חמורה בשילוב עם Dulaglutide וגלרגין. תופעות הלוואי העיקריות של Dulaglutide היו בחילות, שלשולים והקאות. ב-1־AWARD נרשם מקרה מוות אחד כתוצאה מסרטן לבלב 9 חודשים לאחר הפסקת טיפול ב־ Dulaglutide במשך 6 חודשים. לא היו מקרים אחרים של סרטן לבלב או דלקת לבלב.

סיכום

תוצאות המחקרים מגלות כי Dulaglutide נמצא יעיל בטיפול בחולים עם סוכרת מסוג 2, ולו יתרונות בהורדת משקל. Dulaglutide נמצא noninferior ל־1.8 Liraglutide מ״ג. כמו כן נמצאה שכיחות נמוכה של היפוגליקמיה בטיפול ^Dulaglutide. נדרשים נתונים מעקב לטווח ארוך יותר על מנת לבחון בטיחות ארוכת טווח. כמו כן, עדיין נשאלת השאלה מה היא יעילותו של Dulaglutide מול תכשירים אחרים של 1-GLP בשימוש חד שבועי כמו Exenatide ארוך טווח.

על פי תוצאות המחקרים ההשוואתיים, Dulaglutide נמצא בעל יתרון ויעילות קלינית בהשוואה ל-GLP-1-RA אחרים, ובשל יתרונותיו אלה ונוחות השימוש בו, הבחירה בתכשיר זה עשויה להגדיל את היענות המטופלים לטיפול התרופתי.

יהיה מעניין לבדוק ולהשוות תרופות פומיות לטיפול בסוכרת מקבוצת מעכבי SGLT2 (כגון Dapagliflozin, Canagliflozin, Empagliflozin) ל-Dulaglutide, אבל היות שמדובר בתרופות פומיות זולות יותר, כלל הנראה יועדף השימוש בהן לפני השימוש ב-GLP-1-RA.

ביבליוגרפיה

קישורים חיצוניים

פורסם במגזין מדיק לסל שירותי הבריאות 2016, נובמבר 2015, medic


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יבגני מושקוביץ - מומחה לאנדוקרינולוגיה ורפואה פנימית. מנהל מרפאת סוכרת מחוזית מחוז דן פ"ת, שירותי בריאות כללית (יוצר\י הערך)