מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

סרטן הכליה - הגישה לגידולי כליה קטנים - Renal cancer - management of small renal masses

מתוך ויקירפואה

סרטן הכליה - הגישה לגידולי כליה קטנים
Renal cancer - management of small renal masses
יוצר הערך ד"ר גיא הידש, ד"ר ליאת אפלבאום, פרופ' עפר נתיב
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםסרטן במערכת השתן


סרטן הכליה מהווה כ- 3.5% מכלל סוגי הסרטן והוא השלישי בשכיחותו בין גדולי מערכת השתן. שכיחות גידולי הכליה ובמיוחד השכיחות של גידולים קטנים בכליה, נמצאת במגמת עלייה [1]. ניתן לייחס חלק משיעור עלייה זה לגילוי המוקדם הנעשה באמצעות בדיקות הדמיה שאינן פולשניות. 48% עד 66% מהגידולים המאובחנים קטנים מ- 4 ס"מ [2]. למרות האבחון והטיפול המוקדם, לא נצפתה עלייה משמעותית מקבילה בשרידות הכללית והספציפית של המחלה[3].

הכריתה הכירורגית של הנגע נותרה האמצעי היעיל ביותר לטיפול בשאתות הכליה, זוהי שיטת הבחירה שאליה משווים את כל שיטות הטיפול האחרות. סיכויי ההחלמה המלאה של חולים המנותחים (כריתה חלקית או מלאה) בשל גידול הקטן מ- 4 ס"מ הם 97% במעקב של חמש שנים [4].

במטרה לצמצם את התחלואה הבתר-ניתוחית ולקצר את משך האשפוז, מבוצעים ניתוחים לפרוסקופים לגידולי כליה. התוצאות האונקולוגיות והתפקודיות של ניתוחים אלו אינן נופלות מתוצאות של הניתוחים המסורתיים[5] .

שיטות זעיר-פולשניות בטכנולוגיה של צריבה תרמית (Thermal ablation) פותחו לטיפול בגידולי כליה קטנים ומתאפיינות בצמצום הסיכון הניתוחי וההרדמתי. טיפול בהקפאה (Cryotherapy) הוכח כיעיל כאשר הוא ניתן לביצוע הן בגישה לפרוסקופית והן בגישה מילעורית (Percutaneus) מונחית דימות[6]. צריבה מילעורית באמצעות גלי רדיו (Radio frequency ablation - RF) מבוצעת בהנחיית אולטרה-סאונד, CT ו-MRI. אף שעדיין חסרים נתונים באשר לתוצאות האונקולוגיות ארוכות הטווח, שיטות טיפול זעיר-פולשניות אלו המשמרות את רקמת הכליה, נראות מבטיחות.

יש גידולי כליה קטנים שניתן לטפל בהם במעקב פעיל בלבד. במטה-אנליזה שבחנה מספר סדרות של גידולי כליה קטנים נצפה קצב גדילה חציוני של 0.28 ס"מ בשנה. למרות השונות הרבה בקצב גדילת הגידולים שנצפתה בסדרות השונות, במטה-אנליזה זו אובחן, שרק אחוז אחד מהנגעים התקדם לגידול גרורתי לאחר זמן מעקב חציוני של כ- 3 שנים[7]. מכאן המסקנה שגידולי כליה קטנים, בחולים קשישים או בחולים עם סיכון ניתוחי גבוה ניתן לנהל במעקב פעיל בלבד, ואם הנגע יגדל באופן משמעותי, יהיה מקום להתערבות פולשנית.

כריתה כירורגית

כריתה כירורגית היא טיפול הבחירה בגידולי כליה קטנים, בשל הפרוגנוזה הטובה והיעילות המוגבלת של טיפולים מערכתיים. היעדר חזרה של המחלה 5 שנים לאחר הכריתה בגדולים הקטנים מארבע ס"מ (pT1a) מגיעה ל- 97% ובגידולים בגודל 4-7 ס"מ (pT1b) מגיעה ל- 87% [4].

בעבר ניתוח משמר רקמת כליה (כריתה חלקית של הכליה) נועד לחולים הנמצאים בסיכון גבוה להתפתחות של אי ספיקת כליות לאחר ניתוח לכריתה נרחבת (Radical resection) של הכליה. סדרות רבות הראו שההצלחה של הניתוח המשמר רקמת כליה, זהה לכריתה נרחבת של הכליה מבחינת שרידות כללית ושרידות ספציפית של המחלה במעקב ארוך טווח. נוסף על כך, הוכח שבגידול קטן מ- 4 ס"מ המחלה היא חד-מוקדית ולרוב לא חוזרת באזורים אחרים של הכליה [4].

Lau וחב' הישוו 1,566 כריתות נרחבות של הכליה ל- 164 ניתוחים משמרי רקמת כליה. במעקב של 15 שנים ההישרדות הכללית וההישרדות הספציפית למחלה היו זהות בשתי הקבוצות, כך גם שיעור הסיבוכים המוקדמים ושיעור ההישנות הממוקמת והמרוחקת. ההבדל המובהק היחיד בין שתי השיטות היה הסיכון המוגבר לפתח אי ספיקת כליות בקבוצת החולים שעברו כריתה נרחבת של הכליה[8].

למרות שכריתה נרחבת של הכליה בגישה לפרוסקופית מקובלת ומיושמת באופן נרחב, כריתה חלקית בגישה לפרוסקופית הינה מורכבת ונחשבת לאתגר טכני. שיפור הטכנולוגיה הלפרוסקופית והניסיון הניתוחי שהצטבר הביאו להתקדמות ממשית בתחום. כריתה חלקית של הכליה בגישה לפרוסקופית מחקה את העקרונות הבסיסיים של הניתוח הפתוח. הסתכלות ישירה ואולטרה-סאונד תוך-ניתוחי מאפשרים למנתח לאבחן גידולים רב מוקדיים ולכרות את הנגע עם שוליים מספיקים של רקמת כליה תקינה.

בתחילת הדרך ההוריות לכריתה חלקית של הכליה בגישה לפרוסקופית היו שאת קטנה במיקום היקפי ובולט ברובו כלפי חוץ. עם רכישת הניסיון, הורחבו ההוריות גם לשאתות גדולות, שאתות החודרות עמוק לתוך רקמת הכליה, מערבות את המערכת המאספת, שאתות הממוקמות בשער הכליה ואף לחולים עם כליה בודדת. הוריות נגד כוללות פקקת ממאירה של הווריד החלול התחתון, יותר משני מוקדי שאת, חולים עם הפרעות קרישה, מקרים אחרי ניתוחים קודמים, נוכחות פתולוגיות תוך-כלייתיות נוספות (אבנים, היצרות עורקי הכליה וכדומה), אי ספיקת כליות ומצבים כלליים שבהם לא מקובל לבצע לפרוסקופיה.

נתונים מוקדמים, במעקב של 3 שנים לאחר כריתת כליה חלקית בגישה לפרוסקופית מראים תוצאות יפות עם שיעורי הישנות נמוכים[5]. ראוי לציין כי הופיעו דיווחים ראשוניים על תוצאות כריתת כליה חלקית גם באמצעות רובוט, ויש להניח שעם הניסיון המצטבר השימוש בטכנולוגיה זו יגבר[9].

טיפול בצריבה תרמית

פותחו שיטות זעיר-פולשניות לצריבה באמצעות מקורות אנרגייה שונים, כגון: הקפאה (Cryotherapy), גלי רדיו וכן באמצעות גלי אולטרא-סאונד ממוקדים בעוצמה גבוהה (High-intensity focused ultrasound - HIFU) וגלי מיקרו (Microwave).

המועמדים האידאלים לטיפול בצריבה תרמית (Thermal ablation) הם חולים בגיל מתקדם ומחלות רקע מרובות המעדיפים טיפול פעיל, אך נחשבים למועמדים לא אופטימליים לניתוח רגיל. התוויות נוספות הן חולים עם הישנות מקומית לאחר ניתוח משמר רקמת כליה, וחולים עם סרטן כליה תורשתי הסובלים מנגעים רב מוקדיים. חולים אלה צפויים לחזרות של המחלה הכלייתית וישנה מגבלה למספר הניתוחים (בגישה פתוחה או אנדוסקופיה) שהם יכולים לעבור. שיעור ההצלחה של צריבה מלאה יורדת משמעותית בנגעים מעל 3.5 ס"מ. מגבלה נוספת היא הצורך במעקב דימות צמוד אחר הצלחת הטיפול, מכיוון שהנגע נשאר בכליה ולא מוסר. גדילה של התהליך והאדרה שלו לאחר הזרקת חומר ניגוד במהלך המעקב מוגדרת כהישנות. חשוב לציין שברוב הסדרות שפורסמו, הישנות מקומית לאחר צריבה תרמית מטופלת כהלכה בעזרת טיפול חוזר בצריבה.

טיפול בהקפאה

מבין כלל השיטות לצריבת גידולי כליה שיטת ההרס באמצעות הקפאה (Cryotherapy) היא השיטה שנחקרה ונוסתה קלינית בשיעור הגבוה ביותר. שיטה זו מבוצעת בשני מחזורים רצופים של הקפאה מהירה המלווה בהפשרה איטית. על פי רוב, ההקפאה מבוצעת בגז ארגון או בחנקן נוזלי, בהתאם לטמפרטורה הרצויה. הטיפול בהקפאה מבוצע בבדיקת דימות העוקבת אחר היווצרות כדור הקרח בזמן אמת. כאשר הניתוח הוא פתוח או לפרוסקופי, נעזרים באולטרה-סאונד, וכאשר הפעולה מבוצעת מילעורית נעזרים בתהודה מגנטית או בטומוגרפיה ממוחשבת. ההקפאה גורמת לנמק תאי בשני שלבים: בשלב הראשון הטמפרטורה יורדת ונוצר קרח במרווח הבין-תאי, בהמשך קופא הנוזל התוך-תאי וגורם להרס של קרומי התא. בשלב השני: בזמן ההפשרה האיטית, כלי הדם מתכווצים, תאי האנדותל נהרסים, נגרמת פקקת של כלי הדם הקטנים, זרימת הדם לרקמה נפסקת וכתוצאה מכך האזור שהוקפא עובר נמק[10]. הטמפרטורה הדרושה להרס רקמת תא ממאיר או רגיל היא לפחות מינוס 40 מעלות צלזיוס. התמונה ההיסטולוגית מראה דימום בין-תאי, גודש כלי דם, נמק התא ולבסוף ריפוי על ידי היווצרות של רקמת חיבור והצטלקות. במעקב דימות לאחר פעולת ההקפאה עובר הנגע כיווץ הדרגתי, והוא קטן והולך ככל שהזמן עובר.

הסיבוכים האפשריים בשיטה זו כוללים פגיעה במערכת המאספת או בכלי הדם הכלייתיים. במטרה להרוס את כל תאי השאת, שיטת ההקפאה מבוצעת בדרך כלל בנגע קטן (עד 3 ס"מ), בודד וממוקם הרחק מהמערכת המאספת. כאשר השאת גדולה, נדרש מספר רב יותר של מחטים (Probes), וקיים חשש להקפאה לא שלמה.

הוריות הנגד להקפאה כוללות מחלות קרישה, הידבקויות לאחר ניתוחים קודמים, שאת בתוך הכליה הממוקם באזור שער הכליה או בצמידות למערכת המאספת.

היתרונות של טכנולוגיה זו הם גבולות השפעה חדים וברורים הניתנים לניטור באמצעות בדיקות דימות בזמן אמת. הביקורת נגד השיטה נובעת מהישארות רקמת השאת במקומה (in situ), והיעדר מידע היסטולוגי על סוג השאת וגבולותיה. נדרש בפרוטוקול מעקב קליני ומעקב דימות צמוד וארוך טווח הכולל טומוגרפיה ממוחשבת. במקרה של חשד להישנות הנגע יש הכרח בלקיחת ביופסיות מהנגע, כדי לאבחן הישנות מוקדם ככל האפשר.

טיפול בגלי רדיו

הטיפול באמצעות גלי רדיו (Radio frequency) מבוסס על עיקרון הרס הרקמה בחום. זרם חשמל בתדירות גבוהה יוצר חיכוך מולקולרי הגורם לעלייה בטמפרטורה, לדנטורציה של החלבונים בתוך התא ולהרס קרומי התא. בטמפרטורה של 40-60 מעלות צלזיוס נגרם לרקמה הרס בלתי הפיך.

הטיפול בצריבה באמצעות גלי רדיו יכול להיעשות בגישה לפרוסקופית או מילעורית בהנחיית אולטרה-סאונד, טומוגרפיה ממוחשבת או תהודה מגנטית.

לגישה המילעורית יתרון בכך שאינה מחייבת הרדמה והיא נוחה יותר לחולה. היתרון של הגישה הלפרוסקופית הוא מיקום מדויק יותר של המחטים, ללא צורך בדימות, וביכולת המנתח לקחת בקלות דגימות-ביופסיות מהנגע ומהשומן סביבו כדי לקבוע באופן מדויק את שלב המחלה.

במחקרים שונים דווח על תוצאות ראשוניות טובות[11][12][13]. עם זאת, עלתה השאלה בדבר היכולת של טיפול זה להבטיח ריפוי ארוך טווח. במעקב דימות ממושך אחר חולים שעברו צריבה באמצעות גלי רדיו נצפו שאריות שאת בשולי הנגע. Gervas וחב' [11] ביצעו 54 צריבות מילעוריות על ידי גלי רדיו, בשאתות אקזופיטיות (Exophytic masses). ב- 34 חולים לא הודגמה השאת מאוחר יותר (בטומוגרפיה ממוחשבת נשנית לא נמצאה האדרה). תוצאות פחות משכנעות נמצאו בשאתות עמוקות בתוך הכליה, בקבוצה זו רק 5 מ- 11 חולים היו חופשיים מהאדרה. Pavlovich וחב' [13] ביצעו 24 צריבות ב- 21 חולים, ומצאו כי לאחר מעקב ממוצע של 24 חודשים, הופיעו בעשרה חולים נגעי האדרה בבדיקת טומוגרפיה ממוחשבת. לדבריהם, הבעייתיות בטיפול זה היא, ככל הנראה, הצריבה הלא מלאה, הנובעת מחוסר היכולת לנטר את פעולת גלי הרדיו בזמן אמת ולא בשל כשל של הטכנולוגיה עצמה.

מעקב פעיל

בעבר היה קיים מעט מידע על קצב גדילת נגעים בכליה מכיוון שרוב הנגעים שאובחנו הוסר. מספר עדויות הראו שקצב גדילת הנגעים הוא איטי. Bosniak וחב' [14] דיווחו על הקבוצה הגדולה ביותר שכללה 72 חולים עם נגעים הקטנים מ- 3.5 ס"מ. במהלך המעקב הגידולים גדלו בקצב מגוון מ- 0 ס"מ עד ל- 1.1 ס"מ בשנה עם חציון של כ- 0.36 ס"מ בשנה. דיווחים נוספים הראו ש- 26% עד 33% מהנגעים כלל לא גדלים לאחר מעקב חציוני של 29 חודשים [15], שהפרוגנוזה של גידול כלייתי המאובחן באופן אקראי טובה יותר, ושככל שהנגע גדול יותר, הסיכוי שמדובר בגידול ממאיר מסוג קרצינומה של תאי הכליה (Renal cell carcinoma - RCC) עולה[16]. בעבודות נוספות נמצא ש- 22% מהגידולים הקטנים מ- 4 ס"מ ו- 46% מהגידולים הקטנים מ- 1 ס"מ הם שפירים בבדיקות ההיסטולוגיות. מחקרים אלו ואחרים הציעו שחולים עם גידולי כליה קטנים, הומוגנים, המוגדרים היטב והמקבלים האדרה, בחולים קשישים או חולים בסיכון ניתוחי גבוה ניתן להסתפק במעקב דימות פעיל כל 6-12 חודשים [7].

גישה זו לא מתאימה לחולים עם גוש כלייתי הגדול מ- 3 ס"מ, בעל גבולות לא מוגדרים או לא הומוגניים. מכיוון שיש אפשרות שגם גידולים קטנים אלו יגדלו לממדים שבהם הסבירות לשליחת גרורות עולה, מעקב פעיל אינו מומלץ לחולים צעירים, בריאים עם גידול כלייתי קטן מ- 3 ס"מ שבדימות מתאים לנגע ממאיר. בחולים אלו נכון יותר לטפל בנגע כשהוא עדיין מתאים לגישה משמרת רקמת כליה. חשוב להדגיש שחולים הנמצאים במעקב פעיל, המראים קצב גדילה מהיר של הנגע, יש להפנותם לאחת משיטות הטיפול שהוזכרו.

השוואת תוצאות שיטות הטיפול השונות

Kunkle וחב' [17] ביצעו מטה-אנליזה המשווה ניתוחים משמרי רקמת כליה, הקפאה, טיפול בגלי רדיו ומעקב פעיל לגידולי כליה קטנים. באנליזה נכללו 99 מחקרים ו- 6,471 נגעים. הודגמו הבדלים מובהקים בגיל החולים, בגודל הנגעים ובהפניה לטיפול בגישות השונות. בהשוואה לניתוח משמר רקמת כליה, שיעור ההתקדמות המקומית היה שכיח יותר באופן מובהק בקבוצה שעברה הקפאה (RR=7.45) וטיפול בגלי רדיו (RR=18.23).

למרות זאת, לא נמצאו הבדלים מובהקים בשכיחות ההתקדמות הגרורתית. יתרה מכך, נגעים שבוצע עבורם מעקב פעיל בלבד, הראו שיעור שליחת גרורות שאינו שונה מאלו שעברו טיפול כירורגי או צריבה. עבודה זו כמו עבודות עדכניות אחרות, מראה שבהתבסס על מעקב אונקולוגי בטווח בינוני וקצר, ניתוח משמר רקמת כליה, צריבה תרמית ומעקב פעיל הם גישות לגיטימיות לטיפול בנגעי כליה קטנים. חשוב לזכור, שההשוואה בין הגישות השונות היא בעייתית במיוחד, מכיוון שיש הטיה משמעותית בבחירת החולים (Selection bias). לרוב חולה העובר כריתה כירורגית, סובל מגידול גדול יותר בדרגת ממאירות גרעינית גבוהה יותר, וחולה המנוהל במסלול המעקב הפעיל, סובל מנגע קטן יותר עם סממנים מעודדים בהדמיה (יותר הומוגניות, גבולות ברורים וכדומה).

בעוד הישנות גרורתית אינה נפוצה לאחר טיפול בכלל שיטות אלו, ולרוב הן מיוחסות לגרורות מיקרוסקופיות קודמות ולא לכישלון הטיפול המקומי, חשוב לזכור שהישנויות אלו הן קטלניות. ייתכן שבעזרת ידע מולקולרי נרחב יותר, ניתן יהיה לנבא את מידת האגרסיביות של הגידול לאחר ביופסיה, ולנתב טוב יותר את החולה למסלול הטיפולי המועדף.

ביבליוגרפיה

  1. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2007. CA Cancer J Clin 2007;57:43
  2. Volpe A, Panzarella T, Rendon RA, et al. The natural history of incidentally detected small renal masses. Cancer 2004;100:738
  3. Hollingsworth JM, Miller DC, Daignault, et al: Rising incidence of small renal masses: a need to reassess treatment effect. J Natl Cancer Inst 2006;98:1331
  4. 4.0 4.1 4.2 Hafez KS, Fergany AF, Novick AC. Nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma: impact of tumor size on patient survival, tumor recurrence and TNM staging. J Urol 1999;162:1930
  5. 5.0 5.1 Moinzadeh A, Gill IS, Finelli A, et al. Laparoscopic partial nephrectomy: 3-year followup. J Urol 2006;175:459
  6. Aron M, Gill IS. Minimally invasive nephron-sparing surgery (MINSS) for renal tumours. Part II: probe ablative therapy. Eur Urol 2007;51:348
  7. 7.0 7.1 Chawla SN, Crispen PL, Hanlon AL, et al. The natural history of observed enhancing renal masses: meta-analysis and review of the world literature. J Urol 2006;175:425
  8. Lau WK, Blute ML, Weaver AL, et al. Matched comparison of radical nephrectomy vs nephron-sparing surgery in patients with unilateral renal cell carcinoma and a normal contralateral kidney. Mayo Clin Proc 2000;75:1236
  9. Benway BM, Bhayani SB, Rogers CG, et al. Robot Assisted Partial Nephrectomy Versus Laparoscopic Partial Nephrectomy for Renal Tumors: A Multi-Institutional Analysis of Perioperative Outcomes. J Urol 2009
  10. Hoffmann NE, Bischof JC. The cryobiology of cryosurgical injury. Urology 2002;60:40
  11. 11.0 11.1 Hwang JJ, Walther MM, Pautler SE. Radio frequency ablation of small renal tumors: intermediate results. J Urol 2004;171:1814
  12. Gervais DA, McGovern FJ, Arellano RS. Renal cell carcinoma: clinical experience and technical success with radio-frequency ablation of 42 tumors. Radiology 2003;226:417
  13. 13.0 13.1 Pavlovich CP, Walther MM, Choyke PL. Percutaneous radio frequency ablation of small renal tumors: initial results. J Urol 2002;167:10
  14. Bosniak MA, Birnbaum BA, Krinsky GA. Small renal parenchymal neoplasms: further observations on growth. Radiology 1995;197:589
  15. Kunkle DA, Crispen PL, Chen DY, et al. Enhancing renal masses with zero net growth during active surveillance. J Urol 2007;177:849
  16. Frank I, Blute ML, Cheville JC. Solid renal tumors: an analysis of pathological features related to tumor size. J Urol 2003;170:2217
  17. Kunkle DA, Egleston BL, Uzzo RG. Excise, ablate or observe: the small renal mass dilemma-a meta-analysis and review

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר גיא הידש - המחלקה לאורולוגיה, המרכז הרפואי הדסה עין כרם, ירושלים, ד"ר ליאת אפלבאום - מכון הדימות, המרכז הרפואי הדסה עין כרם, ירושלים, פרופ' עפר נתיב - המחלקה לאורולוגיה, המרכז הרפואי בני ציון, חיפה (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת Urology Updates, ספטמבר 2009, גיליון מס' 4, מדיקל מדיה