מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

סרטן הערמונית - טיפול ממוקד - Prostate cancer - focal treatment

מתוך ויקירפואה

סרטן הערמונית - טיפול ממוקד
Prostate cancer - focal treatment
Diagram showing the position of the prostate and rectum CRUK 358.svg
יוצר הערך פרופ' חיים מצקין
TopLogoR.jpg
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםסרטן הערמונית

הגישה הטיפולית הממוקדת בסרטן הערמונית כוללת טיפול באמצעות קרינה, טיפול בהקפאה ושימוש בגלי על-שמע. הגישה הממוקדת ניצבת בין שני הקצוות הטיפוליים הנהוגים כיום, מעקב פעיל מחד והניתוח בגישה הקיצונית מאידך, הכרוך בהסרה או הרס של כלל בלוטת הערמונית. נכון להיום, קיימת בעייתיות הן בבחירת החולים המתאימים לגישה הטיפולית הממוקדת והן במעקב אחריהם לאחר קבלת טיפול ממוקד, ולכן יש לראות את הטיפול הממוקד כרעיון מבורך שעדיין לא ניתן להופכו למציאות גורפת לטובת ציבור החולים בסרטן הערמונית.

גישת הטיפול הממוקד בממאירות

טיפול ממוקד בגידול סרטני טומן בחובו מספר יתרונות. הוא מאפשר לטפל במחלת סרטן ממוקמת, להביא לחיסולה ולהבראה מלאה של החולה, וכל זאת תוך הקטנת הסיכונים והסיבוכים של הטיפול, ובכך להשיג שמירה מיטבית על איכות חיי החולה.

הדוגמה הבולטת ביותר בעשור האחרון לגישה "שמרנית" זו, היא השינוי שחל בגישה בטיפול בסרטן השד בקרב נשים. מטיפול בגישה ניתוחית קיצונית שכלל כריתת כל השד הנגוע ולעתים אף שרירים של בית החזה, חל מעבר לטיפול המקובל כיום של כריתת הנגע עצמו בלבד, תוך שימור השד.

הגישה הטיפולית הניתוחית בסרטן הערמונית

ההתייחסות לערמונית שנמצא בה גידול סרטני, הייתה הוצאה או הרס של כל האיבר ולא רק של החלק הנגוע. התייחסות זו נגזרה במידה רבה מהגישה הניתוחית, אשר במשך עשרות שנים הייתה והינה הגישה המקובלת לטיפול בסרטן ערמונית ממוקם. הוצאה או כריתה חלקית או תת שלמה של הערמונית איננה אפשרית נכון להיום מבחינה ניתוחית-ביצועית, ולכן הגישה הניתוחית לא עולה בקנה אחד עם גישות של טיפול ממוקד בגידול בלבד. שיטות טיפול אחרות בסרטן הערמונית נחשבות לחלופות טיפוליות, וחלה עליהן חובת ההוכחה באשר ליעילותן ולמידת חודרנותן. שיטות הטיפול החלופיות, כגון קרינה, הקפאה ושימוש בגלי על-שמע, העלו את הדיון בבחירה בין הגישה הניתוחית הקיצונית לבין גישת הטיפול ההמוקד.

אפשרויות הטיפול המקובלות במחלה ממוקמת

בחירה בין שני קצוות של גישות טיפוליות עומדת בפני גברים שאופיינו כסובלים מסרטן הערמונית, ולאחר עיבוד קצר מחלתם הוגדרה כממוקמת לבלוטת הערמונית ללא עדות לפריצה של גבולות הערמונית, ומעבר לה. בקצה אחד עומדת גישת הניטור הצמוד של המעקב הפעיל, ולמעשה הימנעות או דחיית טיפול, ועל ידי כך שמירה מרבית על איכות חיים והימנעות מסיבוכי ניתוח כגון דליפת שתן ואין-אונות. בקצה השני עומדת הגישה הניתוחית הקיצונית. סרטן הערמונית מאופיין הן בקצב גידול איטי יחסית והן בגיל חולים מבוגר יחסית - גיל ממוצע באבחנה הוא עשור שישי-שביעי לחיים, ולכן קיימת "תחרות" עם סיבות מוות נוספות ואחרות. מסיבות אלה ההבדל בתוצא (Outcome) בין הגישה השמרנית לבין הגישה התוקפנית-קיצונית אינו גדול. הסיכוי למנוע בחולה בסרטן הערמונית תמותה מסרטן הערמונית במהלך 10 שנים הוא קטן, ובעבודה מלפני כעשור נקבע, כי 14% ימותו ממחלתם בקבוצות הניטור הצמוד, לעומת 9% לאחר ניתוח בגישה קיצונית[1]. לו הייתה מתבצעת כיום עבודה השוואתית כזו ייתכן שההבדל היה אף נמוך יותר, מאחר שהכנסת בדיקת אנטיגן סגולי של הערמונית (Prostate Specific Antigen, PSA) בצורה גורפת גרמה לכך שאבחנה וטיפול ניתוחי ניתנים בשלב מוקדם יותר ובנפחי מחלה קטנים אף יותר.

שיטות לטיפול ממוקד בסרטן הערמונית

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבסרטן הערמונית - טיפול בהקפאה - Prostate cancer – cryotherapy .

כיום, קיימות 3 גישות המאפשרות טיפול ממוקד: קרינה, בעיקר ברכיתרפיה (Brachytherapy) - קרינה פנימית המושתלת לתוך הערמונית, שימוש בעל-שמע ממוקד בתדירות גבוהה (HIFU,‏ High-Intensity Focused Ultrasound) וטיפול בהקפאה (Cryotherapy). בכל אחת משיטות אלה ישנה היכולת המעשית לכוון רק לחלק מסוים של בלוטת הערמונית, כאשר שלושתן מושתתות על הדמיה בשיטת על-שמע חלחולתי (Transrectal Ultrasound, TRUS).

הדיווחים מתמקדים כעת בניסויים קליניים או בסדרות קטנות, כאשר הגדולה בהן כוללת 70 חולים, והקטנה 12 בלבד. מרבית הסדרות גם מכילות אוכלוסייה לא-אחידה החורגת מהאוכלוסייה שהוגדרה לעיל. כל הסדרות הציגו למעשה היתכנות של השיטות שנבדקו, לצד נתונים על מיעוט תופעות לוואי ועל מעקב קצר בסיוע ביופסיות חוזרות. עם זאת, עדיין לא ניתן להסיק מסקנות ברורות אודות מיקומו של הטיפול הממוקד במחסן הנשק של הטיפולים נגד סרטן הערמונית[2] [3][4].

המגבלות של טיפול ממוקד בסרטן הערמונית

החל משנת 2006 החלה לפעול קבוצה קטנה של רופאים-אורולוגים-חוקרים, על מנת לקדם את הגישה הטיפולית הממוקדת. מדי שנה נערך כינוס של הקבוצה אשר בפגישה הראשונה הגדירה טיפול ממוקד כ"טיפול פרטני אשר באופן בררני הורס גידול ידוע ומשמר את התפקודים הקיימים של האיבר, תוך מטרה למזער את התחלואה ומבלי לסכן את תוחלת החיים". לכאורה, אין מתאים מסרטן הערמונית לגישת הטיפול הממוקד, שכן הטיפול באיבר כולו כרוך בסיבוכים, תופעות לוואי לא מעטות ופגיעה בתקפודים חשובים, כגון שליטה על סוגר השתן והתפקוד המיני[5].

קושי בזיהוי חולים המתאימים לטיפול ממוקד

המידע הפתולוגי שנצבר בעשרות אלפי ניתוחים בגישה קיצונית של הערמונית אינו מאפשר בחירה קלה בטיפול ההמוקד. רק בכ-20% מכלל הדו"חות הפתולוגיים של הערמוניות שהוצאו בניתוח קיצוני מוצאים גידול בודד - חד-מוקדי, ואילו ב-80% מכלל הדו"חות מוצאים מחלה רב-מוקדית [6]. האפשרות, אם כך, לטיפול ממוקד קיימת רק בחלק קטן של החולים במחלה.

יתירה מכך, בביופסיות של הערמונית, גם כאשר מתגלה מחלה רק בחלק או בצד אחד של הערמונית, בלמעלה מ-50% מהמקרים הדו"ח הפתולוגי הסופי של הערמונית שהוצאה בניתוח בגישה קיצונית יצביע על מחלה רב-מוקדית, שטיפול ממוקד בה היה מועד לכישלון. לא פחות חשוב מכך, מרבית התומכים בטיפול ממוקד, מגבילים טיפול זה לגידולים בעלי סיכון לממאירות המוגדר קטן עד בינוני, לפי דרגה 6 ומטה במדד גליסון (Gleason score). עובדה ידועה היא, כי דירוג גליסון גבוה יותר בתכשיר הניתוחי מאשר בביופסיה. כלומר, בשיטת הביופסיה הנהוגה כיום קיימת סכנה כי ייבחרו חולים שמחלתם קשה יותר ונרחבת יותר מזו המצטיירת על פי הביופסיות. מחלה שעל דעת כל המעורבים בטיפול לא הייתה מצדיקה טיפול ממוקד בלבד אלא טיפול ניתוחי קיצוני.

כפתרון ביניים עד לקבלת סמנים ושיטות אבחון מדויקות יותר, כבר כיום, לפני החלטה על ניסיון טיפול ממוקד, מומלץ לבצע ביופסיות רבות מכוונות היטב ברקמת הערמונית, והגישה המתקבלת כהכרחית טרם החלטה על טיפול ממוקד היא של ביופסיות על-אגניות מרובות המוכוונת על-ידי על-שמע (Transperineal ultrasound guided prostate biopsies)‏[7].

לאחר קבלת המידע המדויק והערכת היקף המחלה, מקובל היום לבחור בטיפול הממוקד רק במסגרת ניסיונית, שכן הטיפול עדיין אינו מקובל, והוא מוגבל רק לגברים עם מחלה קלינית הנמושה באצבע בהיקף מרבי של אונה אחת. אם נעשה שימוש בהדמיה מתאימה, אזור קוטר הגידול לא יעלה על כ-1 ס"מ. על מדידה של אנטיגן סגולי של הערמונית להיות נמוכה מ-10 נ"ג למ"ל ובעלת קצב עלייה הנמוך מ-2 בשנה טרם ההחלטה הטיפולית. בנוסף, הביופסיות המרובות לא יכילו כלל גליסון בדירוג 4-5 ונפח הגידול בהן צריך להיות קטן, הן במספר הביופסיות החיוביות והן בנפח הגידול בכל ביופסיה וביופסיה.

קושי במעקב לאחר טיפול ממוקד

הבעייתיות בשימוש בגישה של טיפול ממוקד, נעוצה גם בהיעדר סמן כלשהו לסרטן הערמונית. הסמן העיקרי המשמש למעקב אחר סרטן הערמונית הוא אנטיגן סגולי של הערמונית, שהוא סמן ייחודי לערמונית כאיבר ולא לסרטן הערמונית. לפיכך, טיפול שאיננו מכוון להוצאה או להרס מוחלט של האיבר, בהכרח יותיר את המטופל עם רמות סמן גבוהות מאפס, שמקורן בחלק הערמונית שלא טופל. הסוגיות הלא-פתורות בהקשר זה, הן רמה צפויה של האנטיגן הסגולי לאחר טיפול ממוקד מוצלח, וקצב השתנות צפוי של האנטיגן המקושר עם הגדלה שפירה לעומת קצב השתנות המחשיד לממאירות.

קיים חשש, כי במצב דברים זה ישרור מצב של תוהו ובוהו בקרב המטפלים, הרופאים העוקבים בקהילה ובעיקר בקרב החולים. מטפלים בחולים בסרטן הערמונית מיטיבים להכיר את החרדות של החולים לקראת כל בדיקה של אנטיגן סגולי של הערמונית הנעשית לאחר טיפול. למשל, לא ברור אם ערכי אנטיגן סגולי של הערמונית הגבוהים מ-0.2 נ"ג למ"ל במקרה מסוים מעידים על הבראה מלאה או על מחלה שארית. לכן, עלול להיווצר מצב שבו הרווח האפשרי של מיעוט תופעות לוואי ייצא בהפסדו בשל חששות ופחדים של החולה לשארית חייו.

לשאלות והסתייגויות אלה אין מענה בשלב זה, ולכן יש לראות את הטיפול הממוקד כרעיון מבורך אבל בעיקר רעיון שטרם ניתן להופכו למציאות גורפת לטובת ציבור החולים בסרטן הערמונית בשנת 2008.

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. Bill Axelesen A, et al. Watchful waiting and prostate cancer. NEJM 2005;352:1977-1984
  2. Onik G, et al. Male lumpectomy; Focal therapy for prostate cancer using cryoablation. Urology 2007;70(suppl):16-21
  3. Eggener SE, et al. Focal therapy for localized prostate cancer; A critical appraisal of rational and modalities. J Urol 2007;178:2260-2267
  4. Muto S, et al. Focal therapy with HIFU in the treatment of localized prostate cancer. Jpn J Clin Oncol 2008;38:192-199
  5. Potosky AL, et al. Five years out comes after prostatectomy or radiotherapy for prostate cancer; the prostate cancer out comes study. J Natl Cancer Iust 2004;96:1358-1367
  6. Byar DP, et al. Carcinoma of the prostate; Prognostic evaluation of certain pathologic features in 208 radical prostatectomies. Cancer 1972;30:5-13
  7. Gregori A, et al. comparison of ultrasound-guided biosies and prostatectomy specimens. Uro Int 2001;66:66-71

קישורים חיצוניים


פורסם בכתב העת Urology Updates, ספטמבר 2008, גיליון מס' 2, מדיקל מדיה