מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

עייפות ברפואה ראשונית - הנחיה קלינית - Fatigue in primary care

מתוך ויקירפואה

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
קווים מנחים לבירור וטיפול בעייפות ברפואה ראשונית
Sleeping students.jpg
הוועדה המקצועית איגוד רופאי המשפחה,
איגוד הפסיכיאטרים,
האיגוד לרפואה פנימית
עריכה ועדה בראשות ד"ר אנדרה מטלון
תחום משפחה, פסיכיאטריה
קישור באתר ההסתדרות הרפואית
תאריך פרסום מאי 2005
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון
 

מטופלים המתלוננים על עייפות/תשישות וחוסר אנרגיה מהווים חלק שכיח בעבודתו של רופא המשפחה. עייפות מהווה: 18-2.6 אחוזים כפנייה עיקרית ברפואה ראשונית.[1][2]‏ 20-10 אחוזים כתלונה מתלווה לפניות אחרות.[3] תסמונת העייפות הכרונית (Chronic Fatigue Syndrome, CFS) מהווה 2-1 אחוזים באוכלוסייה הכללית.[3]

עבודות מראות כי הרופא הראשוני מטפל במרבית מקרי העייפות ומפנה למומחים רק חלק קטן ביותר של הפניות (2 אחוזים בלבד מופנים למומחים).[4]‏ 56.7 אחוזים מהאוכלוסייה שהתלוננו על עייפות חשבו שבעיות חברתיות-נפשיות הן הסיבה לעייפותם ורק 14.7 אחוזים חשבו שהסיבה היא גופנית בלבד.[5]

תלונת העייפות מהווה, לפיכך, אתגר אבחנתי וטיפולי ברפואה הראשונית ודורש את מרב המיומנויות האינטגרטיביות ביו-פסיכו-חברתיות (Integrative Bio-psycho-social).

חוברת זו מיועדת לרופא הראשוני הנפגש עם מטופל שתלונתו העיקרית היא עייפות.
הגישה לבירור וטיפול בעייפות מעוצבת לפיכך מתוך מאפייניה הייחודיים של הרפואה הראשונית:

  • התייחסות כוללנית: גופנית-ביומדיקלית (Biomedical) ורגשית-חברתית בו זמנית
  • קשר מתמשך, ארוך טווח והכרת הקונטקסט (Context) התרבותי והמשפחתי של המטופל בסביבתו

מתוך גישה זו לעייפות, המגמה בהנחיות אלו היא לקשור את השאלה האבחנתית וקביעת בדיקות עזר, להבנת המשמעות שיש לעייפות בעיני המטופל, בירור האמונות הבריאותיות שלו, תוך תיאום ציפיות עמו, כי לעיתים קרובות תהליך הבירור עצמו הוא הטיפול.

נדגיש, כי אין בכוונתם של הנחיות אלו להחליף את ספר הלימוד, אלא לסייע לרופא הראשוני להתייחס למצבים שכיחים ואופייניים כמו גם מצבים נדירים יותר וחמורים, ומתוך כך לנקוט גישה של המתנה ומעקב או טיפול מיידי לפי הנסיבות.

בשנים האחרונות בולט בספרות נושא "העייפות" אם כי עדיין דל המחקר. אנו מקווים שהנחיות תעוררנה דיון ומחקרים בנושא.

הגדרה

על פי הגדרה מילונית, עייפות היא לאות, יגיעה, חולשה זמנית עקב מאמץ רב מדי, תחושה של ירידה באנרגיה שאינה משתפרת לאחר מנוחה. התחושה יכולה להיות נפשית או גופנית או שתיהן יחד. תלונות שכיחות מקבילות: תשישות, חוסר אנרגיה, חוסר כוח, חוסר חשק לבצע מטלות או לעשות דברים, רצון לישון, תחושת שעמום וחוסר עניין, חולשה.

סקירת ספרות - איכות המידע

נעשתה סקירת הספרות ב-Medline בין השנים 2004-1980 עם שימוש במילים Fatigue, Tiredness כמילות מפתח. מאמרים המתייחסים לתסמונת העייפות הכרונית לא נכללו, פרט לצורך ההגדרה.

רוב המאמרים היו ברמת Grade 3 evidence (דעת מומחים וסדרות מקרים) ללא מאמרי Cohort/Case control או מאמרים Randomized control trials למעט שני מאמרים פרוספקטיביים (Prospective).[4][6]

אפידמיולוגיה

שכיחות - Prevalence

טווח השכיחות של עייפות הוא רחב בתלות לאוכלוסיית המטרה של המחקר או הדרך בה נעשה המחקר. אם על פי שאלונים לכלל האוכלוסייה (General Health Questionnaire, GHQ), נוטה שיעור זה להיות גבוה יותר ויכול להגיע לכדי 30-20 אחוזים.[5] בביקורים במרפאה השכיחות נמוכה יותר במיוחד כשמדובר בעייפות כתלונה עיקרית. עם זה, פעמים רבות מסתתרת תלונה זו מאחורי בקשות לבדיקות מעבדה או בקשה לויטמינים (Vitamins) וכדומה.[1] שכיחותה של עייפות כתלונה עיקרית בסקירה הקנדית (Canadian) נעה בין 18-7 אחוזים.[1]

במאמר האוסטרלי (Australian) השכיחות לתלונת העייפות כתלונה עיקרית נעה בין 2.6 אחוזים עד 10 אחוזים.[2] בסקירתו של Elliot השכיחות לעייפות כתלונה עיקרית היא של 10-5 אחוזים בעוד ש-20-10 אחוזים התלוננו על עייפות ממושכת לאו דווקא כחלק מתלונה עיקרית.[3] באותו מאמר, שכיחותה של התסמונת לעייפות הכרונית העונה על הקריטריונים של Australian Rheumatology Association) ARA), מהווה 2-1 אחוזים באוכלוסייה הכללית.[3]

הבדלי מין - Gender differences

שכיחות התלונה גבוהה בנשים פי 4-3 לעומת גברים.[1] 70-60 אחוזים מכלל תלונות על העייפות הן של נשים, ובמחקר המכוון לנשים 74 אחוזים התלוננו על עייפות. דרגת עייפותן של נשים והצורך שלהן בתמיכת הרופא בלטו גם כן.[7] שכיחות גבוהה יותר של תלונות על עייפות נמצאה באימהות לילדים מתחת לגיל 6 שנים ובנשים העובדות מחוץ לבית.[1][7] 18 אחוזים מהנשים נעצו את הסיבה לעייפותן ב"משפחה" לעומת 3 אחוזים אצל הגברים. בגברים העייפות הייתה קשורה לאבטלה, נכות ותלונות כרוניות.[3]

הבדלי גיל - Age differences

שכיחות התלונה על עייפות היא בשיאה ואופיינית בין הגילאים 40-20 שנה ועלייה נוספת מעבר לגיל 75.[1]

אטיולוגיה

הגישה הקלינית לעייפות המבוססת על הספרות מלמדת על בעיה שלרוב חולפת מעצמה, והבירור לרוב אינו מוביל לאבחנה ספציפית. ככל שהתלונה על עייפות ממושכת יותר הבעיה בדרך כלל תמצא במישור הפסיכוסוציאלי (Psychosocial) המהווה 70-30 אחוזים מכלל מקרי העייפות.[1][5] במרבית הסדרות מעל 50 אחוזים ועד ל־80 אחוזים הרקע לתלונה היא מצוקה רגשית־חברתית.[2][4] המישור הפסיכוסוציאלי מתייחס לסוגים שונים של מתח ומצוקה רגשית הכוללים:

  • סגנון חיים גורם מתח: עבודת יתר, פעילות גופנית לא מאוזנות, או דחק - מתח על רקע אישיות [לדוגמא - פרפקציוניזם (Perfectionism), דורש שלמות] ודפוסי תקשורת משפחתיים גורמי מתח
  • שינויים בסגנון חיים ואירועי דחק: שינויים בעבודה, ירידה בהשתכרות, אבטלה. שינויים במצב משפחתי: פירוד, גירושין, אובדנים, שכול, טראומה (Trauma) וכדומה
  • הפרעה בשינה
  • הפרעות נפשיות: חרדה ודיכאון בעיקר[2][4][8]

שכיחה מאוד תרומתם של סגנון החיים ואירועי החיים אך ככל שמדובר בעייפות ממושכת יותר בולט חלקה של הפרעה/מחלה נפשית משמעותית.[6]

שכיחות הדיכאון שנמצאה באוכלוסייה המתלוננת על העייפות הממושכת הגיעה לכדי 80 אחוזים לעומת 12 אחוזים בלבד בקבוצת הבקרה.[6]

גורמים ביומדיקליים כסיבה לעייפות שכיחים פחות ומהווים 40-10 אחוזים מכלל מקרי העייפות.[1][4][8] אך תמיד כדאי לזכור שברפואה קונטקסטואלית (Contextual) ואינטגרטיבית, יתכן גם שמציאת בעיה ביומדיקלית אינה שוללת אפשרות שהתלונה על עייפות היא גם במישור הפסיכוסוציאלי.

תהליך האבחנה מתבסס על אנמנזה (Anamnesis, History), בדיקה גופנית ובדיקות עזר לפי הצורך. החשיבות היא איתור מצבים ביומדיקליים שכיחים והפיכים הניתנים לטיפול וזיהוי מוקדם של מצבים מסכני חיים. בין המצבים הביומדיקלים הקשורים לתלונה של עייפות שכיח למצוא אנמיה (Anemia), תת פעילות בלוטת התריס, מצבים זיהומיים/פוסט־זיהומיים ובכללם Infectious Mononucleosis וכן סוכרת בשלביה המוקדמים. חשוב להיות מודעים לאפשרות של זיהומים יותר מסוכנים כגון Tuberculosis) TB/(Subacute Bacterial Endocarditis) SBE), ממאירויות, אי ספיקת לב, מחלות ריאה וגמילה מסמים ואלכוהול.[2][4]

בכלל הגורמים הביומדיקליים יש להתייחס במיוחד להשפעת תרופות [Over The Counter) OTC, Abuse), שימוש בתכשירים אנטי היפרטנסיביים, (Benzodiazepines (Antihypertensive ועוד].

גם Sleep apnea מהווה סיבה חשובה לעייפות בשעות היום (כ-4-2 אחוזים מהפניות לרופא הראשוני ו-10 אחוזים מכלל הגברים בגיל העמידה). במקרים אלו, התלונה האופיינית יותר היא בדרך כלל עייפות ולאו דווקא הפרעות שינה. לפיכך, יש לשים דגש באנמנזה גם על היגיינת (Hygiene) שינה.[2][9]

גישה קלינית

לאור האמור, הגישה הקלינית על פי הספרות כוללת נטילת אנמנזה מלאה תוך שימת דגש מיוחד להיבטים הפסיכוסוציאליים.[1][2][8][6]

לאנמנזה גם ערך פרוגנוסטי (Prognostic) - חרדה ודיכאון בעבר כמו גם עייפות ממושכת (לפחות 3 חודשים) בעת ההפניה, הראו קשר ברור להתמדת העייפות מעבר ל-6 חודשים.[4]

לאחר נטילת אנמנזה, יושלמו בדיקה גופנית וסדרת בדיקות עזר פשוטה.

אמנם, על פי מחקרים ודעת מומחים, לבירור גופני רוטיני (Routine) ערך מועט אם בכלל ולכן ממליץ Godwin בסקירתו על ברור גופני ממוקד בהתאם לאנמנזה והערכה קלינית. כמו כן בדיקות מעבדה יבוצעו רק בחשד ספציפי (Specific) על פי אנמנזה ובדיקה גופנית.[1]

בעבודה פרוספקטיבית אחרת, נמצא כי במקרים של עייפות ממושכת [בשונה מעייפות אקוטית (Acute)] ממצאים גופניים ומעבדתיים לא תקינים לא סיפקו בדרך כלל הסבר קליני לעייפות והעיקר מכל, גם לאחר תיקונם לא הסתמן שיפור בעייפות.[6]

לעומת זאת, בסקירה האוסטרלית מומלצת רוטינה הכוללת בדיקה גופנית כללית וקבוצה של בדיקות עזר פשוטות.[2] עבודות מראות שלבירור המעבדתי ערך בעל משמעות קלינית בין 9-3 אחוזים מכלל מקרי העייפות.[2][4]

בכל העבודות המצוטטות מעלה, מודגש הערך האבחנתי והטיפולי של המפגש רופא-חולה. מפגש ממושך וקשר טוב מאפשרים לחולה להציג את תסמיניו ואת "האמונה הבריאותית" שלו (ממה לדעתו העייפות נובעת, מה מקורה ואיך היא התחילה), וכך הרופא יכול להבין את תפיסתו של המטופל. "האמונה הבריאותית" מבוססת על מספר מרכיבים בכללם: רקע חברתי תרבותי, ניסיון המפגשים הרפואיים הקודמים, זמינות ואיכות גורמי תמיכה, ולבסוף מידת האמון והערכה למגיש העזרה הפורמלית (Formal) - לרופא.[3]

Ridsdale מתייחס להשפעה שיש "לאמונה הבריאותית" על עוצמת התסמינים שמתאר המטופל, התנהגותו במפגש ודחיפות ביקוריו אצל הרופא. ככל שהמטופל מאמין שהסיבה לעייפותו היא גופנית (כ-70 אחוזים מהמקרים), ביקוריו תכופים יותר ללא קשר לחומרת התסמינים. מטופלים שקיבלו לעומת זאת התייחסות לחלקים הרגשיים/נפשיים, הראו הקלה ואף היעלמות התסמינים.[10]

עבודתם של Ring וחבריו מתייחסת להשפעתם של דפוסי התנהגות החולה מתוך "אמונתו הבריאותית" על תגובתו של הרופא במפגש. מסדרת ראיונות עם 36 חולים עם תלונות לא ספציפיות ומתוכם עייפות, עולה כי כמעט כל החולים עברו התערבות ביו-רפואית למרות שלא ביקשו זאת בפועל. נראה כי דפוסים הבאים להדגיש את "אמיתות" התלונות וסבלו של החולה [שפה ציורית ומטפורית (Metaphor), הסברים רפואיים, הפרעה בתחומי חיים ומצוקה בגין התסמינים, נימת ביקורת ישירה או עקיפה על הרופא] גוררים את הרופא, מתוך חוסר אונים ופירוש מוטעה של המצוקה, להתערבות של עשייה בתחום הביו-רפואי, כלומר הפנייה לבדיקות עזר נוספות (Doing במקום Being).‏[11]

מתוך האמור ניתן ללמוד שגישה בה המטופל במרכז המפגש (Patient Centered Consultation ,PCC) יעילה בתלונות בלתי ספציפיות. בגישה זו יש מקום להתייחס לתחושותיו של המטופל ופחדיו, הבנתו את גורמי מצבו והשפעתם על תפקודו (F.I.F.E‏- Fears/Feeling, Ideas, Function Expectations) ובסוף, הצעותיו לברור וטיפול בהתאם לציפיותיו הם חלק של הדיון, התייחסות ומשא ומתן בין הרופא לחולה. לגישה זו, קשר עם היעלמות התסמינים.[12]

מצבים התורמים לעייפות

כפי שכבר התייחסנו, הרקע לעייפות הוא הטרוגני (Heterogenic) ומולטי פקטוריאלי (Multifactorial) ובהתאם לגישתנו הלא קווית אין קיומה של אבחנה במישור האחד שולל קיומה של אחרת במישור שונה:

גורמי דחק

  1. סגנון חיים
    1. הפרעות שינה
    2. עומס עבודה/שעמום
    3. תזונה לא מאוזנת
    4. היעדר פעילות גופנית/יתר פעילות גופנית
    5. שימוש בסמים/אלכוהול
    6. קווי אופי פרפקציוניסטי, דורש שלמות מעצמו ומאחרים, אובססיבי (Obsessive), חוסר התייחסות לגורמי הנאה וסיפוק
    7. אלימות במשפחה
  2. אירועי חיים
    1. שינוי בעבודה - אבטלה, הרעה בתנאים, הפחתה בהשתכרות
    2. שינוי במעמד כלכלי
    3. שינוי מגורים
    4. שינוי במצב משפחתי - פירוד, גירושים, אלמנות, הולדת ילד
    5. אובדן/כשלון/חולי במשפחה
    6. Abuse, טראומה

הפרעה פסיכיאטרית

  1. הפרעות אפקטיביות (Affective) [דכאון, דיסטימיה (Dysthymia)...]
  2. הפרעות חרדה
  3. הפרעות הסתגלות
  4. הפרעות סומטופורמיות (Somatoform)
  5. הפרעות פסיכוטיות (Psychotic)
  6. הפרעות אישיות
  7. הפרעות בתפקוד חברתי
  8. הפרעות בתפקוד המיני
  9. הפרעות אכילה
  10. שימוש לרעה בתרופות, סמים, אלכוהול
  11. Factition/Malingering

מצבים ביומדיקליים (General Medical Conditions)

  1. היריון
  2. המטולוגי (Hematologic) [אנמיה, מחלות מיאלופרוליפרטיביות (Myeloproliferative)]
  3. אנדוקריני (Endocrinologic) [סוכרת, הפרעות בבלוטת התריס, הפרעות בבלוטות הפרה־טירואיד (Parathyroid), הפרעות באדרנל (Adrenal)]
  4. מטבולי (Metabolic) [[[היפונתרמיה]] (Hyponatremia), היפוקלמיה (Hypokalemia), היפרקלצמיה (Hypercalcemia), אי ספיקה כילייתית או כבדית]
  5. זיהומי [[[Hepatitis C infection|Hepatitis C]] ,Hepatitis B,‏ EBV‏ (Eptein Bar Virus),‏ CMV ‏(CytoMegaloVirus),‏ HIV‏ (Human Immunodeficiency Virus)‏, TB‏, SBE]
  6. מחלות אוטואימוניות (Systemic Lupus Erythematousus) SLE, (Rheumatic Arthritis) RA] (Autoimmune)]
  7. ממאירות
  8. קרדיווסקולארי (Cardiovascular) [אי ספיקת לב, מחלת לב איסכמית, הפרעות קצב, ברדיקרדיות (Bradycardia), הפרעות מסתמיות]
  9. נשימתי [[[אסתמה]] (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) COPD ,(Asthma)]
  10. גסטרואינטסטינלי (Gastrointestinal)
  11. נוירולוגי [MS‏ (Multiple Sclerosis), ‏Myastenia]
  12. הפרעות שינה (Narcolepsy, Restless legs syndrome, Sleep apnea)
  13. תרופות [[[חוסמי בטא]] (Beta blockers), טריציקלים (Tricyclic), סטרואידים (Stedroids), אנטי היסטמינים (Antihistamine)...]

אחרים

  1. תסמונת עייפות כרונית, פיברומיאלגיה (Fibromyalgia)
  2. עייפות כסוג תקשורת/"כרטיס כניסה" לרופא

אנמנזה

המרכיב העיקרי בברור ה"חולה העייף" הנושא ערך אבחנתי וטיפולי גם יחד הוא האנמנזה. אנמנזה מלאה הכוללת התייחסות במקביל להיבטים ביו־מדיקלים ולצדדים רגשיים/ נפשיים/ חברתיים, תוך שימת דגש מיוחד לאחרונים, תבוצע כבר בשלבים המוקדמים לברור. האנמנזה תכלול שאלות המתייחסות ל:

  • דפוסי חיים (הרגלי שינה, אכילה, עבודה, התמכרויות והרגלים אחרים)
  • נסיבות חיים ואירועי דחק לרבות טראומה, אלימות במשפחה (Abuse)
  • מצבים נפשיים והפרעות פסיכיאטריות ברקע (פחדים, חרדה, דיכאון)
  • תרופות [Over The counter) OTC) ואחרות]
  • מחלות כרוניות/מחלות חריפות, זיהומים בעיקר וירליים (Viral)

חשיבות מיוחדת יש לברור מושג ה"עייפות" ומשמעותו בעולמו של המטופל, מתוך תפיסתו ואמונתו הבריאותית. הרופא יוביל את המטופל באמצעות שאלות למחוזותיו, על מנת לחשוף גורמי דחק, מקורות תמיכה והתמודדות ואת המוטיבציה שיש למטופל להמשך ברור וטיפול. (מי/מה גורם לך לעייפות, מי/ מה מסייע לך כשאתה עייף, מה היית עושה לו הוחזרה לך האנרגיה...).

ציפייתו של המטופל בהדגשת תסמיני העייפות, היא לזכות באמון הרופא באשר לאמיתות התסמינים ולהתייחסות קשובה למצוקתו.

פעמים רבות בשל חוסר בהירות בתלונות לא ספציפיות, הקושי לטפל במטענים נפשיים -חברתיים, וחוסר האונים המושלך על הרופא, נגרר הרופא דווקא לרצף "עשייה" סומטית (Doing), על חשבון "היות" עם החולה (Being) באמפטיה (Empathy), הזדהות וחמלה למצוקתו, הדרושה לטיפולו ושיקומו.

מכל מקום, נטילת אנמנזה מלאה לרבות מרכיביה הפסיכוסוציאלים דורשת קשר רופא-חולה טוב, המושתת על אמפטיה וכבוד למטופל, אמון באמיתות תלונותיו ומצוקתו, ומתן לגיטימציה? לתחושותיו ופחדיו.

הרופא ינסה לתרגם עם החולה את תסמיניו ולתת הסבר למצבו, ובדרך זו לחבור אליו (Joining) ולהשלים הערכה מלאה, מדוייקת ובעלת ערך טיפולי חשוב.

גישה זו בברור ה"חולה העייף" דורשת השקעת זמן וקשב ולפיכך יש לנסות ולהקדיש מפגש ממושך- או מפגשים אחדים לנושא.

בדיקה גופנית

בדיקה גופנית של ה"חולה העייף" היא חלק חיוני בברור, על אף שכיחות נמוכה יחסית של ממצאים לא תקינים או בעלי חשיבות. כמו כן יש לה גם השפעה טיפולית בגיוס המטופל לרצינות בדיקתך.

הבדיקה צריכה להיות כוללנית ומקיפה, לרבות הערכה פסיכיאטרית.

מעבדה ובדיקות עזר

על פי הספרות, לברור ה"חולה העייף" יש ערך בעל משמעות קלינית של עד 10 אחוזים בביצוע בדיקות המעבדה הבאות: ספירת דם, שקיעת דם, סוכר, אלקטרוליטים (Electrolytes) כולל סידן, תפקודי כליה, תפקודי כבד Thyroid Stimulating Hormone) TSH).

הרחבת הברור המעבדתי ובדיקות עזר נוספות יושלמו בהתאם לממצאים מכוונים באנמנזה ובבדיקה הגופנית.

קיום ממצא לא תקין בבדיקה הגופנית או המעבדתית מחייב התייחסות קלינית, ועם זאת אינו שולל הפרעה במישור אחר, לפיכך אין לפשט את הגישה בהפרדת קטגוריות גופנית/נפשית כיוון שפעמים רבות משולבים הגורמים אלו באלו.

  • בהתייחסות לבדיקות המעבדה יש להתחשב ברגישות וסגוליות הבדיקה. נדגיש כי לשקיעת דם רגישות גבוהה לצד סגוליות נמוכה
  • אין מקום לבצוע רוטיני של בדיקות Candida ,CMV ,EBV, בהיעדר סימנים מכוונים ברורים באנמנזה ובבדיקה הגופנית
  • לא נמצאה בספרות עדות נתמכת ראייתית (Evidence based) לתרומתה של בדיקת רמת ויטמין B12 בברור עייפות

באחת העבודות הפרוספקטיביות המתייחסת לקבוצת מטופלים מצומצמת (22=N) לא הסתמן שיפור בעייפות גם לאחר תיקון ממצאי המעבדה הלא תקינים.[6]

יש להימנע מגלישה לברור יתר. בצוע בדיקות עזר מיותרות עלול להעצים את הבעיה ו"לקבע" את תסמיני העייפות, ולפיכך יש לגשת לברור העייפות מתוך ראיה ביו־פסיכו־סוציאלית רחבה, תוך שימוש בהגיון רפואי ושיפוט קליני בריא.

גישה טיפולית

הטיפול במקרי עייפות, רצוי שיינתן במסגרת הרפואה הראשונית, במיוחד על רקע יעילות נמוכה בשיפור התסמינים בהתערבות מומחים במקצועות אחרות.[3] מסגרת זו מאפשרת ראייה רחבה וכוללנית ובשלב מוקדם של הברור. הפנייה לייעוץ מומחים תישקל על ידי הרופא המטפל במקרי הצורך.

הערך שיש למתן אבחנה למטופל ה"עייף" להקלת תסמיניו שנוי במחלוקת. מצד אחד, מביא הדבר להקלה במצוקתו של המטופל ככל הנראה הודות לתיוגו - שיוכו - לקבוצה מוגדרת, להבנת מצבו וביכולת מתן הסבר לסובבים אותו. מצד שני, מתן אבחנה מוקדמת עלולה להגביל את המשך הברור והטיפול, ולקבע אצל המטופל דפוסי התנהגות.

מכיוון שהעייפות מבטאת לרוב מצוקה רגשית, יש ערך מרפא באמפטיה של הרופא על חשבון בירור תוך היגררות לבדיקות עזר ולהפניות מיותרות. לעיתים רצוי שלא להתעקש על הטבעת אבחנה אלא דווקא להשקיע בקשר טיפולי טוב ובתהליך הריפוי.

מאחר ויחסי רופא-חולה מהווים כלי טיפולי מרכזי, על הרופא להיות מודע לתהליכים המתרחשים בקשר עם החולה. ניתן לצפות לצמתי חיכוך בקשר על רקע:

  1. הבדלים בנקודות ההשקפה של רופא מול חולה:
    1. באשר לאטיולוגיה (Etiology) לעייפות ולגורמים התורמים לה, במיוחד עקב הסתייגות החולה להתייחסות להיבטים פסיכוסוציאלים
    2. באשר לערך המיוחס לתסמיני העייפות כאשר החולה מנסה להדגישם על מנת להוכיח את עוצמת מצוקתו בעוד הרופא מנסה להקל בערכם
    3. באשר לציפיות המטופל מברור (בדיקות עזר, הפנייה למומחים) ומטיפול ממוקד
  2. קשייו של הרופא להתמודד עם:
    1. חוסר בהירות וחוסר וודאות של תלונה בלתי ספציפית
    2. תחושת חוסר אונים אשר מושלכת על הרופא על ידי החולה
    3. צורך בהתייחסות רחבה ומשולבת הכוללת בו זמנית היבטים ביופסיכוסוציאליים תחת מגבלת זמן, תנאים ואף מיומנות

כתוצאה מקשיים אלו, יכולים לחוות המטופל וגם הרופא תחושות מתח ותסכול במפגש.

הגישה של מרכזיות המטופל במפגש (Patient Centered Care, PCC) הוכחה כיעילה בהפחתת התסמינים הבלתי ספציפיים וכוללת: הכרת החולה כאדם, הבנת משמעות העייפות על פי תפיסתו, התייחסות לתחושותיו ופחדיו בנוגע למצבו, הבנתו את גורמי מצבו והשפעתם על תפקודו היומיומי, ולבסוף העלאת רעיונותיו וציפיותיו מברור וטיפול וקביעת חוזה טיפולי עמו.[12]

המפתח להצלחת הטיפול טמון בקשר טיפולי טוב בין רופא-חולה, המבוסס על מחוייבות להמשכיות הטיפול לאורך זמן, וגישה של אמון, כבוד, אמפטיה והעדר שיפוטיות. קשר מסוג זה יאפשר לפרק את מוקדי המתח העלולים להיווצר במפגש, ולחבור אל המטופל תוך מתן תמיכה וסיוע בזיהוי מערך התמך שלו (Screen).‏[13]

נכון יהיה לברר ניסיונות טיפול קודמים ופנייה למקורות עזרה אחרים כגון סמכות דתית/רוחנית או מטפלים אלטרנטיביים, ובמידה והמטופל נהנה ומפיק תועלת מהם, להתעניין בקשב מבלי להתנגד להם.

גם במקרים של עייפות ממושכת, לא קיימות המלצות טיפוליות קבועות וחד משמעיות.

הספרות מדווחת על אפשרויות אחדות שלרובן אין ביסוס מחקרי.[3]

כאשר האטיולוגיה ברורה יינתן טיפול ספציפי, בשאר המקרים לעומת זאת יש להתאים טיפול כל מקרה לגופו, "לתפור חליפה" אישית לכל אדם שישלב: פעילות גופנית, תזונה נכונה, היגיינת שינה טובה, טיפול תרופתי [טריציקלים, Selective Serotonine Reuptake Inhibitors) SSRI)], והתערבות פסיכותרפויתית (Pshychotherapeutic).[14]

המלצות אלו יועלו תוך קשר תמיכתי של הרופא המטפל, המעודד לפתח אסטרטגיות התמודדות עם העייפות כמו גיוס מקורות תמיכה, השתלבות בפעילויות מהנות וחזרה הדרגתית לפעילויות קודמות.

על פי הספרות מומלצת פעילות גופנית אירובית מדורגת, אם כי אין תוצאות ברורות באשר ליעילותה בהשוואה למנוחה.[14]

טיפול קוגניטיבי התנהגותי (Cognitive Behavioural Treatment, CBT) הראה תוצאות מבטיחות במחקרים אחרונים.

על פי סקירתו של Kroenke בסומטיזציה ותסמינים של סימפטומים (Symptoms) כגון עייפות, הושגה יעילות משמעותית בכ-70 אחוזים מהמקרים.[15]

עם זאת חשוב שהטיפול יינתן על ידי גורם מיומן כיוון שבעבודתו של Huiber טיפול CBT שניתן על ידי רופא ראשוני לא מיומן לא הוכח כיעיל.[16]

תסמונת העייפות הכרונית (CFS)

קריטריונים

הגישה הטיפולית ל-CFS אינה שונה מן הגישה שפורטה לעיל בנוגע לבירור וטיפול העייפות. קריטריונים ל-CFS (על פי CDC‏, Centers for Disease Control and Prevention):

  1. עייפות מתמשכת ולא ברורה, גם אחרי בירור קליני ומעבדתי ושלא העלה אבחנה רפואית או מצב רפואי הדורש טיפול או ניתן לתקן
  2. העייפות נמשכת מעל ל-6 חודשים ברצף או לסרוגין, זאת אומרת היא מוגדרת בזמן
  3. העייפות אינה תוצאה של מאמץ מתמשך
  4. העייפות אינה מוקלת במנוחה
  5. העייפות גורמת לירידה בתפקוד משמעותית ברמות שונות של הפעילות המקצועית, החברתית והאישית, ביחס לתפקוד הקודם

בנוסף לכך צריכים להימצא לפחות 4, או יותר, מהסימפטומים הבאים, מעל ל-6 חודשים ברצף או לסרוגין:

  1. דיווח עצמי של פגיעה בזיכרון לטווח הקצר או יכולת להתרכז
  2. כאבי גרון
  3. בלוטות לימפה רגישות
  4. כאבי שרירים
  5. כאבי פרקים ללא סימני דלקת
  6. כאבי ראש
  7. הפרעה בשינה - שינה שאיננה מרעננת
  8. הרגשה רעה בעקבות מאמץ שנמשכת יותר מ-24 שעות
קריטריונים ששוללים CFS
  1. מחלה פעילה שיכולה להסביר נוכחות של עייפות (כגון: אנמיה, תת־פעילות בלוטת התריס, לקיחת תרופות...וכדומה)
  2. דיכאון מג'ורי (Major) בעבר עם תסמינים פסיכוטיים או בי-פולאריים (Bipolar)
  3. סכיזופרניה (Schizophrenia), דמנציה (Dementia), אנורקסיה נרבוזה (Anorexia nervosa)
  4. אלכוהוליזם או התמכרות אחרת
  5. השמנת יתר קשה [Body Mass Index) BMI) מעל 45]
קריטריונים שלא שוללים CFS
  1. הפרעות חרדה או דיכאון ללא תסמינים פסיכוטיים
  2. מחלות בעבר שטופלו ואין סימנים קליניים או מעבדתיים של הישנותה (לדוגמה - תת־פעילות בלוטת התריס מאוזנת עם תרופות, אסתמה מאוזנת עם טיפול מונע או עגבת שטופלה לפני תחילת הופעה של סימנים השלישונים
  3. נוגדנים גבוהים למחלות קולגן (Colagen) [כגון AntiNuclear Factor) ANF)] ללא סימנים קליניים אחרים של מחלה

דיסטימיה, Dysthymic disorder - קריטריונים

  1. מצב רוח ירוד לאורך רוב היום, במשך רוב הימים, כפי שמדווח על ידי המטופל או אחרים, במשך שנתיים לפחות. שים לב: בילדים ונוער מצב הרוח יכול להיות עצבני, ומשך הזמן צריך להיות שנה לפחות.
  1. שניים או יותר מהבאים (בזמן דיכאון)
    1. תאבון ירוד או מוגבר
    2. חוסר שינה או עודף שינה
    3. ירידה באנרגיה או לאות
    4. ערך עצמי ירוד
    5. ריכוז ירוד או קושי להחליט החלטות
    6. תחושת חוסר תקווה
  2. במשך תקופת ההפרעה בת השנתיים לא הייתה תקופה נטולת סימפטומים מקבוצה א׳ או ב׳ למשך יותר מחודשיים רצוף
  3. בשנתיים הראשונות לא הייתה אפיזודרה (Episode) דיכאונית מג׳ורית [כלומר לא מדובר בדכאון מג'ורי כרוני או ברמיסיה (Remission) חלקית]
  4. ההפרעה איננה חלק ממחלה דו-קוטבית, סכיזופרניה או כן איננה עקב שימוש בחומרים או עקב מחלה רפואית כללית
  5. הסימפטומים גורמים למצוקה ניכרת או להפרעה תפקודית

הפרעת חרדה פשוטה, GAD) Generalized Anxiety Disorder) - קריטריונים

  1. חרדה או דאגנות מוגזמות המופיעות ברוב הימים, במשך 6 חודשים לפחות. הדאגה היא אודות מספר תחומי פעילות
  2. קיים קושי לשלוט בדאגנות
  3. הדאגנות או החרדה מלווים בלפחות שלושה מששת הסימפטומים הבאים (סימפטום אחד לפחות מופיע ברוב הימים). שים לב: בילדים מספיק סימפטום אחד
    1. אי שקט או תחושת מתח רב (על הגבול)
    2. מתעייף בקלות
    3. קושי בריכוז או "המוח הריק"
    4. רגיזות
    5. מתח שרירי
    6. הפרעה בשינה (קושי בהרדמות, קושי להישאר ישן או שינה לא מספקת)
  4. מוקד הדאגה איננו מוגבל להפרעה מציר 1 [חרדה מהתקף פאניקה (Panic), מזיהום ב-Obsessive Compulsive Disorder) OCD) וכדומה]
  5. ההפרעה גורמת למצוקה ניכרת או להפרעה תפקודית
  6. ההפרעה איננה עקב חומרים (סמים או תרופות) או מחלה רפואית כללית ואיננה מופיעה באופן בלעדי בעת התקף דיכאון או בהתקף פסיכוטי

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 Godwin M. Et Al. Investigating Fatigue Of Less Than 6 Months Duration - Guidelines For Family Physicians. Canadian Family Physician 1999; 45: 373-378.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 Murtagh. J. Fatigue - A General Diagnostic Approach. Australian Family Physician 2003; 32(11): 873-876.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 Elliott. H. Use Of Formal And Informal Care Among People With Prolonged Fatigue - A Review Of The Literature. British Journal Of General Practice 1999; 49: 131-134.
  4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 Ridsdale L. Et Al. Patients With Fatigue In General Practice - A Prospective Study. Bmj 1993; 307: 103-106.
  5. 5.0 5.1 5.2 Pawlikowska T, Chalder T, Hirsch SR, Wallace P, Wright DJM, Wessely SC. Population based study of fatigue and psychological distress BMJ 1994; 308: 763-766.
  6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 Valdini A. Et Al. Usefulness Of A Standard Battery Of Laboratory Tests In Investigating Chronic Fatigue In Adults. Family Practice 1989 ; 6(4): 286-291.
  7. 7.0 7.1 Bensing JM, Hulsman RL, Schreurs KM.Gender differences in fatigue: biopsychosocial factors relating to fatigue in men and women. Med Care. 1999; 37: 1078-83.
  8. 8.0 8.1 8.2 Ebell. M.H. What Is A Reasonable Initial Approach To The Patient With Fatigue?. The Journal Of Family Practice 2001;50(1): 16-17.
  9. Chervin. R.D. Sleepiness, Fatigue, Tiredness, And Lack Of Energy In Obstructive Sleep Apnea. Chest 2000; 118: 372-379..
  10. Ridsdale L. Et Al. Tiredness As A Ticket Of Entry - The Role Of Patient's Beliefs And Psychological Symptoms In Explaining Frequent Attendance. Scand J Prim Health Care 1999; 17: 72-74.
  11. Ring A. Et Al. Do Patients With Unexplained Physical Symptoms Pressurise General Practitioners For Somatic Treatment? A Qualitative Study. Bmj 2004; 328: 1057.
  12. 12.0 12.1 Stewart M, Brown JB, Weston WW, McWhinney IR, McWilliam CL, Freeman TR. Patient-centred medicine transforming the clinical method. Thousand Oaks: Sage Publications, 1995. p 36,186.
  13. Smilkstein G. The cycle of family functioning: a conceptual model for family medicine. The Journal of Family Practice 1980; 11; 223-32.
  14. 14.0 14.1 Craig T. & Kakumanu. S. Chronic Fatigue Syndrome - Evaluation And Treatment. American Family Physician 2002; 65: 1083-1090.
  15. Kroenke K, Swindle R. Cognitive-Behavioural therapy for somatization and symptoms syndrome: a critical review of controlled clinical trials. Psychother Psychosom 2000; 69; 205¬215.
  16. Huibers M.J. Et Al. Efficacy Of Cognitive - Behavioural Therapy By General Practitioners For Unexplained Fatigue Among Employees - Randomised Controlled Trial. British Journal Psychiatry 2004; 184: 240-246.