מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

על רעב ושובע ומה שביניהם

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



על רעב ושובע ומה שביניהם
'
יוצר הערך איילת קלטר
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםתזונה

עולם האוכל הוא ריקוד עדין בין צורכי הגוף וצורכי הנפש. לאוכל, להתעסקות בו, להימצאות בדיאטות, ואפילו לעצם ההשמנה יש לעתים תפקידים רגשיים הטבועים עמוק באדם, עד כי הוא מתקשה להתנתק מתמיכתם ומתקשה לחיות בלעדיהם.

איפה מסתיים הרעב הפיזי ומתחיל הרעב הרגשי? כיצד להכיר אותם וכיצד אפשר להבחין בינהם?

מארג היחסים עם האוכל מורכב מאין כמוהו. האוכל משקף היסטוריה, געגועים, תשתיות פסיכולוגיות, יחסים בינאישיים ויצרים חבויים. הוא משמש מראה המשקפת חום, אהבה וביטחון, ובה במידה גם פחד, איום, חולשה וחסכים. הוא מגלם דואליות פנימית של אמון מול שליטה, מניעה מול אפשור, קבלה מול דחייה, רעב מול שובע. אבל בראש ובראשונה הוא הבסיס הקיומי. הדיאלוג המורכב עם האוכל נעוץ בצורך בהזנה פיזית ורגשית, המתחיל ברגע הלידה ומסתיים עם המוות. דיאלוג זה הוא שפה - שפת האכילה.

דפוסי חשיבה ממלאים תפקיד חשוב ביותר. הם מכתיבים ויוצרים את השפה בה חושבים ועל פיה מתנהגים. הם מורים מה לאכול, כמה, מתי, איך, ומה להרגיש לפני האוכל ואחריו. אלא שדפוסי החשיבה הללו שוללים, במידה מסוימת, את האכילה הטבעית והמשוחררת. מה שאמור להיות מנגנון טבעי-הישרדותי, שתחושות רעב ושובע מנהלות אותו, הפך עם השנים לעיסוק מיסטי ששלל מהאוכל ומהאכילה את הדברים הבסיסיים הקיימים בהם: הנאה, עונג, הקשבה לגוף, ובעיקר חופש בחירה. רבים ממקורות הסבל האנושי והפסיכופתולוגיה מצויים בשפה, בתרגום המוענק לה, ובקושי לשנותה ולזכות בגמישות מחשבתית[1]. כתוצאה מכך נאחזים בכלים מסוימים ומשתמשים בהם גם כשהם אינם יעילים. מה שבעצם מוביל לשאלה מה גורם להתחלת האכילה, להימנעות ממנה ולסיומה?

סיגנלים המשפיעים על התחלת האכילה ועל סיומה

טבלה 1: סיגנלים המשפיעים על התחלת האכילה ועל סיומה[2]
סיגנלים פנימיים לרעב ושובע סיגנלים פנימיים שאינם שייכים לרעב ושובע      סיגנלים חיצוניים
סיגנלים להימנעות מאוכל העדפה אישית לחוש רעב או ריקנות,     
חוסר נכונות לחוש מלא     
מחשבות/רגשות על אוכל ומשקל     
  • מרגיש שמן/רע
  • פחד מעליית משקל
  • צורך לחוש בשליטה
  • חוקים על מאכלים אסורים
תזכורות הנוגעות למשקל/צורת גוף     
  • הערות חברתיות
  • בגדים צפופים
  • השוואת העצמי לאחר
  • מודל היופי במדיה
סיגנלים המאותתים להתחיל לאכול תחושת רעב
  • מרגיש חסך
  • תאווה
  • צורך לאכול
  • מחשבות על הנאה סביב אוכל
  • מחשבות על "מגיע" לי לאכול
  • זמן ארוחות קבוע
  • זמינות אוכל
  • שיחות על אוכל או תמונות מגרות שלו     
  • מצבים או פעילויות הקשורות לאכילה
  • לחץ חברתי
סיגנלים המורים להפסיק לאכול תחושת מלאות
  • חוקים המורים כמה מזון ראוי לאכול או מותר לאכול.
  • תחושת נינוחות ושביעות רצון המורה לנו שאיננו זקוקים לעוד.     
  • אריזות מוגבלות של המזון
  • המזון אינו זמין יותר
  • עזיבת האירוע שזימן אכילה
  • נורמות חברתיות
  • תחושת ה"מה יגידו"

חווית הרעב היא חוויה מתעתעת המנוהלת על ידי ההיפותלמוס מחד ועל ידי סיגנלים חיצוניים מאידך. זהו אירוע פיזיולוגי הנחווה אמנם באופן פיזי אבל יכול לרמז גם על צורך רגשי.

רעב ושובע פיזיים

התפישה שהאדם יכול לבטוח בסיגנלים הפנימיים שלו לאכילה בלי התערבות חיצונית תועדה לראשונה ב-1928 על ידי קלרה דייויס (חוקרת להתפתחות הילד) שמצאה שתינוקות מפגינים יכולת מולדת לבקר את צריכת מזונם ברמה הקלורית והתזונתית. במקביל היא מצאה שהרגלי האכילה הינם דבר אינדיבידואלי. גם Leann Birch‏[3][4][5] הראתה במחקריה שתינוקות בני יומם יודעים לנהל את צריכת המזון שלהם באופן עצמאי. זאת ועוד, היא הראתה שהתערבות חיצונית באכילת הילדים משבשבת את היכולת המולדת הזאת. ואכן תינוק שזה עתה נולד מתנהג תוך הקשבה מלאה לקודים הטבעיים שלו: הוא בוכה כאשר הוא רעב וישן כשהוא שבע [6]. קודים אלה משתבשים במהלך חייו כאשר הקשב והביטחון מפנים בהדרגה את מקומם לקשב לחוקים ולקודים החיצוניים (הורים, חברה, אילוצים סביבתיים..), מה שמשבש ומשבית את המנגנון הטבעי של הרעב והשובע. [7][8][9] כל אדם אם כן, נולד עם קודים טבעיים לרעב ושובע היכולים לבקר את אכילתו כל עוד לא יערערו עליהם על ידי הוראות חיצוניות[10], ומכאן גם תהליך הטיפול הופך תהליך של גילוי וחיזוק קודים פנימיים קיימים תוך היפרדות מאלו החיצוניים. דומה הדבר לשלבי תהליך הספרציה-אינדיבידואציה (separation individuation) שתואר בידי הפסיכואנליטיקאית מרגרט מאהלר.

רעב כמערכת אזעקה

הרעב מתוכנת לעבוד בראש ובראשונה כמערכת אזעקה[2]. קולות הרעב הראשונים משמשים כמערכת איתות והם אינם חזקים. כאשר מתעלמים מהם, הם ייטו לכבות לזמן מה, היות והגוף יודע שהצורך באוכל אינו דחוף. עם הזמן הולכים הסיגנלים ומתחזקים והם לא נרגעים עד האכילה.

יש אנשים היודעים להתעלם מהם כמעט לחלוטין (דיסוציאציה). במצב כזה הם לא יחושו רעב אמיתי גם כאשר הגוף באמת רעב. אבל ברגע שיתחילו לאכול ותשומת הלב תתמקד ברעב והשבעתו, יוביל הדבר לאובדן בקרת האכילה הפנימית ולקושי להפסיק לאכול (אחרי צום, שבירת דיאטה...).

כל אדם בריא מקבל אותות רעב על בסיס יומי, גם אם הוא בעודף משקל. אבל כאשר הוא מתעלם מהם באופן עקבי הם הופכים חסרי ערך עד כי הם כבים. אנשים לומדים להתעלם באופן זמני מהסיגנלים הללו ומאוחר יותר הם יתקשו לשחזרם. זאת ועוד הימנעות ממושכת תייצר תחושות קיפוח, חסך ועיסוק קוגניטיבי מוגזם באכילה אשר ישנו פניהם ויהפכו עם הזמן לחלק מהרעב הרגשי.

איך נלמד לזהות רעב ושובע פיזיים

לא ניתן לזהות רעב ושובע אמיתיים מתוך רצון לרזות או מתוך קשב לחוקים חיצוניים. זהו תהליך אינדיבידואלי המשתנה מאדם לאדם. ראשיתו בהתבוננות[1][11]‏(observation) נטולת ביקורת ואשם הממוקדת בכאן ועכשיו שמטרתה זיהוי והיכרות עם האכילה הלא מודעת ( mindless eating disconnected eating) והמשכו בהפיכתו עם הזמן לאכילה מודעת. (mindful eating connected eating). זהו תהליך המורכב מארבעה שלבים:

  • Unconscious incompetence
  • Conscious incompetence
  • Conscious competence
  • Unconscious competence
ובתוכו יש התמקדות ב
  • זיהוי הרעב - לצורך זה אפשר לשאול את השאלות הבאות:
    • האם אני רעב?
    • איך אני יודע שאני רעב?
    • האם אני חווה סוגים שונים של רעב?
    • האם הרעב שלי משתנה מיום ליום?
    • למה אני רעב?
    • האם אני רעב לאוכל?
    • האם אני יכול לגעת באיבר הגוף שבו אני מרגיש את הרעב?
    • האם מדובר ברעב פיזי? ברגשי?
  • זיהוי דרגת הרעב - לצורך זה קיים סולם הרעב והשובע, המבוסס על ההנחה שכל אדם נולד עם קודים טבעיים לרעב ולשובע, והם אלה המורים מתי להתחיל לאכול ומתי לסיים. סולם הרעב והשובע נע על סקלה מספרית בין אחת לעשר. מומלץ להתחיל לאכול כאשר נמצאים בין שלב שלוש לשלב ארבע, ולסיים לאכול בין שלב שש לשלב שבע.
איור 1: סולם רעב ושובע
  • זיהוי האוכל שישביע את הרעב ? לצורך זה אפשר לשאול את השאלות הבאות:
    • לאיזה אוכל רעבים?
    • אלו שיקולים (אמונות, מיתוסים, צרכים) מנחים את בחירת האוכל?
    • האם הרעב הוא למלוח, חמוץ, מתוק או חריף?
    • אוכל חם או קר?
    • פריך או רך?
    • לחלבונים או לפחמימות?

הבחירות צריכות להתבסס על הצרכים הפיזיים של הגוף מחד ועל הידיעה מהו אוכל בריא מאידך, עם מתן מקום גם לאוכל שטותי. ככל שאוכלים מה שבדיוק רעבים אליו השובע הופך אמיתי ומספק יותר.

עבודה עם סולם הרעב והשובע מלמדת, שקל יותר לזהות מתי להתחיל לאכול, אבל קשה לזהות מתי לסיים. נקודה השובע האמיתית היא תחושה של סיפוק ונינוחות עם נגיעות של הנאה, ללא שרידים של תחושות רעב. זוהי תחושה פרטית, אשר ממוקמת במקלעת השמש, בסמוך לשריר השועֵר – עם כניסת הוושט לקיבה. נדמיין את מערכת העיכול לשעון חול הפוך. החול הזורם פנימה כמוהו כמזון הגולש מטה לתוך הקיבה. הצוואר הדק של שעון החול מסמל את נקודת הכניסה של המזון אל השוער.אכילה מתוך התבוננות (observation) והקשבה (mindful eating)‏[11] אמיתית לאוכל, לטעם, למרקם ולתחושות שהאוכל מעורר עוזרת לזהות את נקודת השובע הממוקמת בצוואר שעון החול. גם הרמב"ם נדרש בזמנו לסוגיה, ולדבריו, יש לאכול עד רבע ממלאות הקיבה. כלומר, להגיע לאותה נקודה שכעבור 20 דקות נחוש שובע נעים בגוף.

רעב רגשי

האם יש מי שאינו "חוטא" באכילה רגשית, והאם אכן אסור "לאכול את הרגש" כאשר אין אפשרות להכיל אותו? אבל קודם לכל ננסה להגדיר מהו רגש. הרגש מורכב משלוש רמות: תודעתית, פיזיולוגית והתנהגותית. לדוגמה, פחד יכול לגרום להרגשה סובייקטיבית לא נעימה ברמה התודעתית, לעלייה במדדים פיזיולוגיים כמו קצב פעימות הלב ברמה הפיזיולוגית, ולנטייה לברוח ממצבים מאיימים ברמה ההתנהגותית. החוקרים חלוקים ביניהם אלו רגשות הם הבסיסיים ביותר. יש הטוענים כי כעס, אומץ, דחייה, סלידה, תקווה, שנאה, אהבה, עצב, ייאוש ותשוקה. ואילו אחרים טוענים כי הרגשות הבסיסיים הם דווקא הפתעה, שמחה, פחד, עצב, כעס וגועל. לאור המורכבות הזאת אפשר להבין עד כמה העולם הרגשי מסובך, אינסופי, סובייקטיבי ומשתנה. לכן האם יעלה על הדעת שההתמודדות עם בליל הרגשות היא דבר של מה בכך? האם ייפלא הדבר שיש מי המתקשים לזהות ולהכיל את רגשותיהם, והם נוטים לעתים דווקא לאכול אותם? והאם ייתכן שהעיסוק במהות האכילה הרגשית ובאותם דחפים נסתרים המנהלים אותה דווקא מעצים את קיומה בחיינו והופך אותה למפלצת שאין יכולת להתמודד איתה?

מיהו אכלן רגשי?

  • אכלן רגשי עסוק באובססיביות באוכל, במה יאכל, מתי וכמה.
  • אכלן רגשי משתמש באוכל כדרך ראשונית להרגעה וליטוף עצמיים ברגעים של עצב, בדידות או עייפות.
  • האוכל עבור אכלן רגשי הוא אמצעי הסחה ראשוני מהתמודדויות ועימותים.
  • אכלן רגשי מרגיש מתוסכל מהיחסים המעוותים שהוא מנהל עם האוכל, ומתאר את האכילה שלו כהתמכרות כפייתית.
  • אכלן רגשי אוכל גם כשאינו רעב.
  • אכלן רגשי מתאווה למאכלים מסוימים, ומתקשה לשלוט בכמות שהוא אוכל.
  • אכלן רגשי מאבדים שליטה על האכילה לעתים קרובות, בעיקר כשהוא לבד.
  • אכלן רגשי מרגיש אשמה בעקבות אכילה של מאכלים שלתפיסתו אסור לו לאכול.
  • אכלן רגשי מתבייש לעתים באכילתו.
  • אכלן רגשי אוכל לעתים קרובות מבלי להיות מודע לכך שהוא אוכל.
  • אכלן רגשי מתייחס לאוכל כאל אויב.
  • אכלן רגשי מאבד שליטה על האכילה, ומנוהל מתוך פחד שלא יצליח להפסיק לאכול.
  • אכלן רגשי מתקשה לאכול כפי שהיה רוצים לאכול במצבים חברתיים.
  • אכלן רגשי שבוי במעגלי היו-יו של הדיאטה.
  • אכלן רגשי נמנע מפעילויות חברתיות בשל אופן אכילתו והתחושות הקשות בנוגע לגופו.
  • אכלן רגשי מתקשה להפריד בין ים רגשותיו לבין הצרכים האמיתיים שלו.

עולם האוכל הוא ריקוד עדין בין צורכי הגוף וצורכי הנפש. לאוכל, להתעסקות בו, להימצאות בדיאטות, ואפילו לעצם ההשמנה יש לעתים תפקידים רגשיים הטבועים עמוק באדם, עד כי הוא מתקשה להתנתק מתמיכתם ומתקשה לחיות בלעדיהם. פעמים רבות משמש האוכל תחליף להתמודדות עם מצבים רגשיים, ואז תפקידו להסיט, לכבות, להדהות, להחביא, להדחיק רגשות ופחדים. מה שהופך אותו לאמצעי תקשורת גלוי או סמוי בדיאלוגים רבים.

מקורם של הרגשות הוא במוח האמצעי. הליבה של כל רגש היא סדרה מורכבת של שינויים פיזיים, המתרחשים בגוף, כגון דפיקות לב, עלייה בלחץ דם וזיעה, המכינים את האדם להתנהגויות שונות. אבל האם הרגשות שולטים בהתנהגות? התשובה היא שלילית, מכיוון שמבחינים בין רגש לבין התנהלות מתוך אותו רגש. כך למשל, אפשר להתרגש עד מאוד בהרצאה מול קהל גדול, ובכל זאת להתנהג בשלווה ולדבר בנינוחות. כלומר, אין לנו כל שליטה על הרגשות, אבל יש אפשרות בחירה אלו פעולות נבצע בעקבותיהם.

שלבים בהיווצרות הרגשות

  1. התרחשות – אירוע משמעותי המתרחש בתוכנו (זיכרון משמעותי, תחושת כאב) או בעולם סביבנו (ראינו, שמענו, הרחנו...). המוח שלנו מאתר את האירוע, ומודיע לנו על מידת חשיבותו.
  2. הכנה לפעולה – המוח מעריך את האירוע: האם הוא טוב או רע, מועיל או פוגע. במקביל, המוח מכין את הגוף לפעולה כדי לקבל את האירוע או למנוע אותו. בשלב זה אין אבחנה מובהקת של הרגש. אם המוח חווה אירוע מכאיב, הוא מפעיל תגובה אוטומטית: "הילחם או ברח" (fight or flight). ולחילופין, אם המוח שופט אירוע מסוים בצורה חיובית, מפתחים תחושות של שלווה, שמחה וכדומה.
  3. התערבות המוח – אנחנו חווים מגוון תחושות, והמוח מקטלג אותן באופן ברור ומובהק - אכזבה, שמחה, עצב וכדומה.

הרגש מיסודו אינו טוב או רע אלא המחשבות שלנו על הרגש הן טובות או רעות. רגשות כואבים הופכים לרגשות כרוניים רק במקרים שבהם אנו נאבקים בהם ומתחזקים אותם. כאשר אנחנו מפסיקים את המאבק, הרגשות חופשיים להמשיך בדרכם. קבלה ומתן נוכחות של רגשות כואבים תסייע לשבור את המעגל האינסופי של המאבק בהם [1][11].

נמחיש זאת על ידי הדוגמה הבאה: נניח שיום בהיר אחד דופקת על דלת ביתכם קרובת משפחה רחוקה שמעולם לא פגשתם אך שמעתם עליה אינסוף סיפורים לא מחמיאים. אם אכן תאמינו לאותם סיפורים, היחס שלכם אליה יהיה מן הסתם בהתאם. האם תרצו להכניס אותה לביתכם? האם תרצו אותה בקרבתכם? מובן שלא. תעשו הכול כדי להיפטר ממנה. אך כיצד תגלו אם הסיפורים ששמעתם עליה נכונים או נבזיים ואין בהם ממש? הדרך היחידה לגלות זאת היא להכניס אותה לביתכם, לארח אותה, לבלות זמן במחיצתה, ולתהות על קנקנה. אותה שיטה עובדת גם עם רגשות לא נעימים. במקרים בהם אנו חווים רגשות קשים וכואבים ננסה להדוף אותם ולהרחיק אותם מאיתנו או לחילופין ננסה לכלוא אותם כדי שלא נרגיש אותם. הפחד שמא רגשותינו ישתלטו עלינו ונאבד שליטה, מנהל אותנו. אך אם ניתן לרגשות שלנו הכרה ומרחב קיום, דווקא אז נצליח לפוגג אותם ולהשתחרר מהם.

אותה טכניקה פועלת גם במקרים של אכילה רגשית. כאשר חשים רעב, אך מבינים שאין זה רעב פיזי יש שתי אפשרויות:

  • להיות עם הרגש – לתת מקום לרגשות החבויים בבסיס האכילה, להכיר בהם ולנהל איתם דיאלוג.
  • לאכול את הרגש – לזהות את מהות הרעב, את הקושי להכיל את הרגש המונח בבסיסו ולבחור לאכול אותו.

אכילה שכזאת אמנם מתחילה ממקום רגשי, אך לרוב אינה הופכת להתקף זלילה ואינה מלווה בכעס עצמי, מכיוון שהיא נעשית מתוך בחירה וקיבלה הכרה.

תהליך הזיהוי וההישענות על רעב והשובע הפיזיים והרגשיים הינו מורכב ותלויי רבות ביכולת האינדיבידואלית של המטופל להעיז להקשיב לגופו ולצרכיו ולהטיל ספק בקונפורמיות החיצונית.

לידים

  • כל אדם בריא מקבל אותות רעב על בסיס יומי, גם אם הוא בעודף משקל. אבל כאשר הוא מתעלם מהם באופן עקבי הם הופכים חסרי ערך עד כי הם כבים. אנשים לומדים להתעלם באופן זמני מהסיגנלים הללו ומאוחר יותר הם יתקשו לשחזרם.
  • הרגש מיסודו אינו טוב או רע, אלא המחשבות שלנו על הרגש הן טובות או רעות. רגשות כואבים הופכים לרגשות כרוניים רק במקרים שבהם אנו נאבקים בהם ומתחזקים אותם. כאשר אנחנו מפסיקים את המאבק, הרגשות חופשיים להמשיך בדרכם. קבלה ומתן נוכחות של רגשות כואבים תסייע לשבור את המעגל האינסופי של המאבק בהם.
  • לא ניתן לזהות רעב ושובע אמיתיים מתוך רצון לרזות או מתוך קשב לחוקים חיצוניים. זהו תהליך אינדיבידואלי המשתנה מאדם לאדם. ראשיתו בהתבוננות נטולת ביקורת ואשם הממוקדת בכאן ועכשיו שמטרתה זיהוי והיכרות עם האכילה הלא מודעת והמשכו בהפיכתו עם הזמן לאכילה מודעת.

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 1.2 Luoma JB, Hayes SC, et al. Learning ACT An Acceptance & commitment therapy skills-training manual for therapists. NEW HARBINGER Publication, Inc. 2007.
  2. 2.0 2.1 Craighead LE. The appetite awareness workbook, NEW HARBINGER Publication, Inc. 2006
  3. Birch LL. Development of food preferences. Annul Rev Nutr. 1999;19:41-62.
  4. Birch LL, Johnson SL, et al. The variability of young children's energy intake. N Engl J Med.1991 Jan 24 vol 324 no.4 232 - 236
  5. Birch LL, Fisher JO, et al. Leaning to overeat: maternal use of restrictive feeding practices promote girls' eating in the absence of hunger. Am J clin. Nutr. 2003;78:215-20.
  6. The infant ability to self-regulate caloric intake: A case study. Am Diet. Assoc. 1984 vol 84 : 543-546
  7. Van Strien T, Bazelier FG. Perceived parental control of food intake is related to external, restrained and emotional eating in 7–12-year-old boys and girls. Appetite 49 (2007);618-25.
  8. Pierce W, Donald DC et al. Overeating by young obesity-prone and lean rats caused by tastes associated with low energy foods. Obesity. 2007;15:1969 -79.
  9. Shunk JA. Birch LL. Validity of dietary restraint among 5- to 9-year old girls. Appetite. 2004;42:241-7.
  10. Scott ML, Nowlis SM, et al. The Effects of Reduced Food Size and Package Size on the Consumption Behavior of Restrained and Unrestrained Eaters . J CONSUMER RES 2008;35:
  11. 11.0 11.1 11.2 Robald D. Seigel, PsyD. The Mindfulness Solution. The Guildford Press 2010


קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי איילת קלטר, דיאטנית קלינית מתמחה בטיפול בהשמנה והתנהגויות אכילה, מנהלת המרכז לטיפול ולימוד "שפת האכילה" ומנהלת התוכנית "דיאלוג האכילה", המרכז האוניברסיטאי אריאל (יוצר\י הערך)