מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

עצירות בקשישים - Constipation in the elderly

מתוך ויקירפואה

עצירות בקשישים
Constipation in the elderly
שמות נוספים אבחון וטיפול בעצירות בקרב קשישים
יוצר הערך ד"ר אלה קגן
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםעצירות

עצירות היא בעיה שכיחה למדי בקרב אנשים מגיל 65 ומעלה. תופעות הלוואי שלה פוגעות בבריאות ובתפקוד, ולעתים אף גורמות לנזק קוגניטיבי למטופל, כמו במקרים של התפתחות דליריום. עצירות תורמת לכמות הפניות לרופא המטפל בקהילה ולחדר המיון, מעלה את מספר האשפוזים וגורמת לבדיקות מרובות, ולפעמים מיותרות, הפוגעות בבריאות המטופל ומקשות על מטפלו העיקרי.

הגדרה

לפי הקריטריונים של Rome III עצירות פונקציונלית מוגדרת כנוכחות של שניים מהתסמינים הבאים:

  • מאמץ
  • צואה קשה וגבשושית
  • תחושה של פינוי חלקי
  • שימוש בתמרונים דיגיטליים לניקוי הרקטום
  • תחושת חסימה בפי הטבעת וברקטום
  • ירידה בתדירות היציאות מתחת לשלוש פעולות מעיים בשבוע

בנוסף, יציאות רכות מופיעות לעתים רחוקות ללא שימוש בחומרים משלשלים. תסמינים אלו צריכים להתקיים במשך שלושה חודשים לפני האבחנה כאשר הופעת התסמינים צריכה להופיע שישה חודשים טרם האבחנה[1].

אפידמיולוגיה

מחקרים מדווחים כי שכיחותה של עצירות בקרב מבוגרים היא בין 24% ל-50%. במחקרים שנעשו נמצא כי 37% מהנבדקים הקשישים לוקים בעצירות, ולא היו מסוגלים לפנות כדור מוצק קטן. גיל הוא גורם סיכון בלתי תלוי לדיווח עצמי על עצירות[2][3] ועל פי מחקרים 18%-10% מהקשישים בקהילה ו-74% מדיירי בתי האבות משתמשים במשלשלים[4][5]. גורמי סיכון נוספים לעצירות כרונית הם מין נשי, חוסר פעילות גופנית, השכלה והכנסה נמוכות, שימוש בתרופות במקביל ודיכאון[6].

גורמים העלולים להוביל לתת-הערכה של עצירות בקרב אנשים מבוגרים שבריריים הם:

  • אי יכולת לדווח על תסמינים הקשורים למעי עקב בעיות תקשורת או קשיים קוגניטיביים
  • פעולת מעיים רגילה בנוכחות חסימה רקטלית קיימת או חסימה של המעי הגס בצואה
  • ליקוי בתחושה הרקטלית, עיכוב בדחף להתפנות וחוסר מודעות לחסימה רקטלית מצואה
  • תסמינים שאינם קשורים לעצירות (דליריום, חוסר תיאבון, ירידה בתפקוד וכדומה)

אטיולוגיה

עם הגיל, מתרחשים שינויים בתפקוד של פי הטבעת והרקטום. יש ירידה בטונוס של הסוגר הפנימי הקשורה לגיל, בעיקר בעשור השמיני לחיים ואילך, מה שמוביל לנטייה לבריחת צואה, בפרט עם יציאות רכות. בנוסף יש ירידה משמעותית בסוגר פי הטבעת החיצוני ובכוח שרירי האגן, הקשורה לגיל מתקדם וקיימת יותר בנשים מאשר בגברים, וזו יכולה לגרום לקשיי פינוי. חוסר יכולת לפתוח את הזוית האנורקטאלית וחולשה משמעותית של רצפת האגן בנשים מבוגרות יותר תורמת גם הן להתפתחות עצירות. בנוסף, מאמץ ממושך יכול לדחוס את העצב הפודנדלי ולהחריף חולשה שהייתה קיימת קודם לכן. נראה שעם ההזדקנות הנורמלית יש ירידה בתנועתיות הרקטלית, אך התחושה הרקטלית אינה נפגעת עם ההזדקנות.

עצירות בקרב קשישים יכולה להיות ראשונית ולהיגרם מתפקוד לקוי של המעי הגס או להיות משנית לגורמים אטיולוגיים אחרים. עצירות אינה חלק נורמלי מתהליך ההזדקנות, ולמעשה תדירות פעולת המעיים זהה בגיל צעיר ובגיל מתקדם, אך בגיל מבוגר יש יותר גורמים התורמים להתפתחות עצירות משנית. גורמי הסיכון לעצירות הם:

קליניקה

עצירות מאופיינת בעשיית צרכים לא מספקת, בצואה לא תדירה או בקושי במעבר צואה. בקרב קשישים עצירות עשויה להיות קשורה לדחיסת צואה (Impaction) ולבריחת צואה. דחיסת צואה עלולה לגרום להתכייבות, לדימום ולאנמיה.

אבחנה

ההערכה הראשונית של חולה עם עצירות כרונית כוללת אנמנזה מלאה ובדיקה גופנית מדוקדקת. בדיקות מעבדה, אנדוסקופיה ובדיקה רדיולוגית צריכות להתבצע רק במטופלים נבחרים.

אנמנזה

במהלך לקיחת האנמנזה יש לשים לב לדברים הבאים:

  • כמה זמן החולה סובל מעצירות; אם התסמינים חדשים, יש לחשוב על מחלה ממאירה או על חסימת מעיים
  • האם חל שינוי בהרגלים והחמרה בתסמינים; אזי צריך לחשוב על גורמים שעלולים לגרום למצב כזה
  • באילו תרופות החולה משתמש, האם חל שינוי בטיפול התרופתי והאם החולה סובל ממחלות כרוניות
  • מהו מצבו התזונתי של החולה, האם יש שינוי בדיאטה, יכולת הבליעה ועוד
  • עריכת מבחן סקר קצר למצב קוגניטיבי ואפקטיבי יכולה לעזור מאוד בבירור
  • חשוב לברר את צבע הצואה, הכמות, העקביות ותלונות הנלוות להפרשת הצואה
  • בעיות פסיכולוגיות כגון בידוד חברתי, ניידות ירודה, תזונה לקויה וחוסר עצמאות

בדיקה גופנית

בדיקה גופנית מקיפה צריכה לכלול בדיקה רקטלית על מנת למשש צואה קשה, להעריך גושים, שסעים בפי הטבעת, טחורים, טונוס סגור, שגשוג שפיר של הערמונית אצל גברים וגושים בנרתיק אצל נשים. סקירה שיטתית מצאה כי לא נמצאו ראיות מספקות כדי לתמוך בשימוש השגרתי בבדיקות דם (כולל סידן בסרום ובדיקות תפקוד בלוטת התריס), ברדיוגרפיה או באנדוסקופיה, בהערכה השגרתית של חולים עם עצירות ללא מאפיינים קיצוניים, כגון: דמם חריף מדרכי העיכול התחתונות, ירידה במשקל של יותר מעשרה קילוגרם, סיפור משפחתי של סרטן המעי הגס או מחלת מעי דלקתית, אנמיה, בדיקת דם סמוי בצואה חיובית או התפרצות חריפה של עצירות[7][8].

טיפול

הצעד הראשון בטיפול בעצירות כרונית פונקציונלית הוא שינוי באורח החיים ובתזונה. קיימות המלצות כלליות לשינוי באורח החיים, כגון צריכת נוזלים מוגברת ופעילות גופנית, אך קיימות עדויות מעטות התומכות בהמלצות אלה[9].

שימוש בתכשירים משלשלים

שימוש במשלשלים בקרב קשישים צריך להיות מותאם אישית ולהתחשב ברקע הרפואי של המטופל כולל מחלות רקע, תגובות בין תרופתיות, עלות ותופעות לוואי.

  • משלשלים מגבירי נפח צואה (Bulk laxatives)‏ - Konsyl‏ (Psyllium)‏, Dextran, ‏Agiocur‏. מומלצים לחולים שאינם מגיבים לשינוי באורח החיים ובתזונה. משלשלים אלה יעילים בהגדלת התדירות ובריכוך הצואה, עם מינימום של תופעות לוואי. ניתן לשלב אותם עם הוספת סיבים תזונתיים.
  • חומרים משלשלים אוסמוטיים - יש לשקול להמליץ על משלשלים אוסמוטיים לחולים שלא מגיבים למשלשלים מגבירי נפח צואה[10]. ‏Polyethylene glycol ‏(PEG) במינון נמוך של 17 גרם ליום הוכח כיעיל וכנסבל היטב בחולים מבוגרים[11][12]. ‏Lactulose מגביר את תדירות היציאות, מפחית את חומרת התסמינים ומקטין את הצורך במשלשלים אחרים בחולים מבוגרים יותר בהשוואה לאינבו. במחקר אחד נמצא כי Lactulose היה פחות יעיל מ-PEG במינון נמוך, וגרם לגזים בשכיחות גבוהה יותר[11]. משלשלים מלוחים כגון Maalox ‏(Magnesium hydroxide) לא נבדקו בקרב אנשים מבוגרים, ויש להשתמש בהם בזהירות בשל הסיכון להיפרמגנזמיה.
  • משלשלים מעוררים (Stimulant laxatives) - משפיעים על מעבר האלקטרוליטים דרך רירית המעי ומשפרים את המעבר ואת תנועתיות המעיים. במחקר על Senna שנערך בקרב דיירי בית אבות, נמצא שבשילוב עם סיבים הוא משפר את עקביות הצאייה ואת תדירותה, מקל על מעבר הצואה בהשוואה ל-‏Lactulose ונסבל טוב יותר[13]. במחקר אקראי, כפול סמיות, מבוקר אינבו, חולים קיבלו אקראית Bisacodyl במינון של 10 מ"ג או אינבו במשך ארבעה שבועות. בקבוצת המטופלים ב-‏Bisacodyl, ממוצע תנועות המעיים הספונטניות המלאות בשבוע, התסמינים הקשורים לעצירות ואיכות החיים השתפרו באופן משמעותי בהשוואה לקבוצת האינבו[14], והטיפול נסבל היטב. עם זאת, יש להימנע משימוש ארוך טווח בתכשירים אלו, מכיוון שבטיחותם לטווח ארוך בקשישים אינה ידועה.

שימוש בחוקנים

לחוקנים ‏(Enemas) עם מי ברז, Sodium phosphate או קצף סבון, יעילות מוגבלת, ויש להשתמש בהם רק לעצירות ממושכת יותר, כלומר לאחר כמה ימים של עצירות, כדי למנוע דחיסת צואה. תופעות לוואי יכולות לכלול הפרעות אלקטרוליטים מחוקן זרחן ונזק לרירית הרקטום מחוקן של מי סבון. השימוש בחוקני ‏Sodium phosphate במבוגרים היה קשור לירידה בלחץ הדם, להיפרפוספטמיה, להיפוקלמיה או היפרקלמיה, לחמצת מטבולית, לאי ספיקת כליות ולשינויים באק"ג שהתבטאו במרווח QT ממושך[15]. בחולים מגיל 70 ומעלה מציעים שלא להשתמש בחוקני Sodium phosphate לטיפול בעצירות, אלא על חוקני מים חמים.

אנטגוניסטים לאופיואידים עשויים לעזור בטיפול בעצירות הנגרמת מסמים ומאילאוס פרליטי.

דגלים אדומים

Fecal impaction

הסימנים הקליניים של מצב זה יכולים להיות מצב בלבולי, חולשה, עייפות, אצירת שתן, אי נקיטת שתן וצואה, כיב במעי הגס, עליית חום עד 38 מעלות צלזיוס, סימנים של חסימת מעיים ושלשול מימי המופיע סביב גוש צואה החוסם את המעיים. טעות שכיחה היא לתת לחולים אלו טיפול נגד שלשול שעשוי להחמיר את מצב החולה. בחולים אלו יש לטפל במשלשלים ובחוקנים.

ביבליוגרפיה

  1. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941
  2. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.942
  3. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.943
  4. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.944
  5. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.945
  6. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.947
  7. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.948
  8. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.949
  9. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9410
  10. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9411
  11. 11.0 11.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9412
  12. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9413
  13. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9414
  14. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9415
  15. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9416


פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, נובמבר 2013, גיליון מס' 177, מדיקל מדיה עמ' 16-23


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אלה קגן-גריאטרית, מחוז דרום, שירותי בריאות כללית (יוצר\י הערך)