מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

פגיעות רצועות שורש כף היד - Wrist ligaments injuries

מתוך ויקירפואה

פגיעות רצועות שורש כף היד
Wrist ligaments injuries
Wristligamentsinjuries.jpg
יוצר הערך ד"ר מתן אלעמי סוזין
 

אי יציבות בשורש כף היד היא תוצאה של פגיעה ב- Interosseous ligaments שמחברות את העצמות ה-Carpal ומייצבות אותן. פגיעות קשות אלה מפוספות לעתים קרובות. חשוב לזהות שכל כאב בשורש כף היד אינו סתם "נקע בשורש כף היד", ולאבחן ולטפל כיאות פגיעות החשודות כאי יציבות. אי יציבות של שורש כף היד היא רצף של פגיעות, היכולות להיגרם עקב חבלה חדה או מפגיעה נשנית. רצועות רבות עלולות להיקרע בחבלה חדה, ולגרום לפריקה מלאה של ה-Lunate. לחילופין, חבלה קלה או נשנית עלולה לפגוע ברצועות בודדות, שאם לא תטופלנה, יובילו לרצף פגיעות של אי יציבות שתגרום לדלקת פרקים בתר-חבלתית (Post-traumatic arthritis) עם כאבים והגבלה. חשד קליני גבוה ומיומנות איבחונית יאפשרו זיהוי מוקדם וטיפול יאות במצב זה.

חלוקה אנטומית

Scapholunate ligament

פגיעות ב- Scapholunate ligament נגרמות מנפילה על כף היד כששורש כף היד ב-Extension וב-Ulnar deviation. באופן טיפוסי תהיה נפיחות, הגבלת טווח תנועה ורגישות Dorsal למישוש באזור עצם הסירה (Dcaphoid) וה-Lunate Scaphoid shift test חיובי או סימן על שם Watson מצביע על קרע ב-Scapholunate ligament. Scaphoid shift test חיובי מפיק כאב ומשמיע צליל נקישה כשמופעל עומס Dorsal על הקוטב הרחיקני של עצם הסירה ושורש כף היד מוסט מ-Ulnar deviation ל-Radial deviation.

Scapholunate dissociation מאובחנת רנטגנית כהרחבת הרווח (>3 מילימטר) שבין עצם הסירה לבין ה- Lunate. לעתים יהיה קשה לראות זאת בצילום Postero-anterior) PA) שגרתי, ולכן מומלץ לבצע צילומי עומס (Stress) על מנת להדגים את הרווח בין העצמות ה-Carpal במידה וקיימת פגיעה ברצועות. מבטי Stress שימושיים כוללים מבט PA באגרוף קפוץ (Clenched-fist view), מבט PA בהסטה Radial מירבית ומבט PA בהסטה Ulnar מירבית. בלי טיפול, ה- Scapholunate dissociation מתרחבת, ה-Capitate זזה מטה לתוך הרווח, ושורות העצמות ה-Carpal מתמוטטות. מצב זה ידוע כ-Scapholunate advanced collapsed) SLAC wrist). במידה שלא רואים מצב זה בצילום רנטגן, MRI‏ (Magnetic Resonance Imaging) עשוי להדגים קרע מלא ב-MRI. Scapholunate ligament לא אמין באבחנה של קרעים חלקיים. ארתרוסקופיה (Arthroscopy) הפכה לשיטה מקובלת לאבחנת פגיעות ברצועות שבין העצמות ה-Carpal. קרעים קטנים ב- Scapholunate ligament ייתכן כי לא יפגעו ביציבות שורש כף היד, אך הן סיבה טובה להיווצרות כאב כרוני בשורש כף היד יחד עם Sinovitis או יצירת Ganglion cyst. קרעים גדולים ב-Scapholunate ligament פוגעים ביציבות (כלומר, Scapholunate dissociation). כל קרע ב- Scapholunate ligament, המדגים ניתוק (Dissociation) או אי יציבות בבדיקת דימות, מחייב תיקון ניתוחי. קרעים קטנים, חלקיים, שלא מדגימים הפרדה יציבה (Static) של הרצועות בדימות עשויים להגיב לשלושה חודשי טיפול שמרני. טיפול שמרני כולל הגבלת הפעילות לכזו שלא גורמת כאבים וקיבוע בחבישה, ולאחר מכן שיקום ועלייה הדרגתית בפעילויות. ההחלטה להתקדם לארתרוסקופיה ואורך נסיון הטיפול השמרני תלויים בעיקר במטופל. מטופל הדורש חזרה מהירה יותר לפעילות (למשל אתלט שלא יכול להרשות לעצמו לפספס עונת משחקים) עשוי להתקדם מהר יותר לארתרוסקופיה.

Lunotriquetral ligaments

קרעים ב- Lunotriquetral ligaments נובעים גם כן מנפילה קדימה על זרועות פשוטות, אך פחות נפוצים מקרעים ב- Scapholunate ligament. קרעים ב- Lunotriquetral ligament מתייצגים עם כאב בצד האולנארי של שורש כף היד, חולשה ולפעמים "קליקים". קיימת רגישות על פני האזור של ה-Lunotriquetral ligament. לחץ Dorsal על פני ה- Pisiform והפעלת כוח Palmar על פני ה- Lunate עשויים להפיק "קליק" כואב. צילומי הרנטגן בדרך כלל תקינים. Arthography, עם הזרקה Radiocarpal ו-Midcarpal, עשויה לסייע באבחנה. ניתן לבצע מיפוי עצמות על מנת לשלול שבר חבוי. MRI עשוי לסייע בשלילת פתולוגיה אחרת בצד ה-Ulnar של שורש כף היד, כמו פגיעת TFCC‏ (Triangular FibroCartilage Complex), אך עדיין לא רגיש דיו לאבחנת קרע ב- Lunotriquetral ligament. קרעים ב- Lunotriquetral ligament מטופלים על ידי קיבוע ו- NSAIDs‏ (NonSteroidal Anti-Inflammatory Drugs). קיבוע מאפשר החלמה ב-80 אחוזים מהמקרים. אם התסמינים נמשכים לאחר 6-4 שבועות של קיבוע, יש להפנות את המטופל לארתרוסקופיה. מכיוון שרוב הקרעים ב-Lunotriquetral ligament אינם גורמים לאי יציבות, הם בדרך כלל לא גורמים ל-Arthrosis הדרגתית.

הדמיה

בנוסף לצילומי העומס (Stress) שהוזכרו לעיל, יש לבחון בדקדנות את הצילום במבט True lateral להערכת אי יציבות בשורש כף היד. בצילום ה-Lateral התקין של שורש כף היד ה-Radius, Lunate ו-Capitate נמצאות כולן על קו אחד (Colinear), כמו כוסות דחוסות.

מצבים פתולוגיים:

- במידה ועצם ה-Lunate פרוקה באופן גס, היא מסתובבת כך שהקעירות שלה פונה לכיוון בטן כף היד, מצב המכונה "Spilled teacup sign".

- Perilunate dislocation: פריקה סביב ה-Lunate‏, היא גם כן תוצאה של קרע גס ברצועות. ה-Lunate וה-Radius נמצאות במנח תקין, אך שאר העצמות ה-Carpal פרוקות Dorsal.

- Scapholunate instability: מדידת ה-Scapholunate angle בצילום Lateral תסייע בהערכת Scapholunate instability, שבדרך כלל מתייצג עם שינויים רנטגניים קלים מאוד. על מנת למדוד Scapholunate angle (תמונה 7), יש לצייר קו דרך ציר האורך של עצם הסירה בצילום ה-True lateral, וקו שני דרך מרכז הקעירות של ה-Lunate וה-Radial shaft.

תמונה 1 - מדידת scapholunate angle


- Intercalated segment instability‏: יש למדוד את הזווית ה-Dorsal הנוצרת בין קווים אלה. Scapholunate angle תקינה היא בין 60°-30°. זווית קטנה מ-30° מעידה על כך שה-Lunate ב-Palmar) Volar angulation), ומצביעה על Volar intercalated segment instability‏ (VISI). וזווית מעל 60° מצביעה על Dorsal intercalated segment instability‏ (DISI). ידיעת האנטומיה של הרצועות בשורש כף היד מסייעת להבין פציעות אלה. ראשית, Dorsal ו-Ventral מתייחסות למיקום ה-Lunate. שנית, ה-Scapholunate ligament מחוברת להיבט ה-Volar של ה- Lunate, וה-Lunotriquetral ligament מחוברת להיבט ה-Dorsal של ה-Lunate. קרע של ה-Scapholunate ligament, שמחוברת Volar, יאפשר DISI. קרע של ה-Lunotriquetral ligament, שמחוברת Dorsal, עשוי לאפשר VISI. ברם, אף על פי שקרעים ב-Scapholunate ligament יוצרים DISI לעתים תכופות, קרעים ב-Lunotriquetral ligament בדרך כלל אינם גורמים VISI, עקב רצועות מייצבות אחרות. אם בחבלה פועל כוח משמעותי, עלולות להיקרע מספר רצועות, ולגרום לפריקה סביב ה-Lunate‏ (Perilunate dislocation). ה-Capitate זזה Dorsal על גבי ה-Lunate בצילום True lateral. אם ה-Lunate פרוקה, היא זזה Volar לתוך ה-Carpal tunnel וגורמת ל-"Spilled teacup sign". שתי הפגיעות מחייבות תיקון ניתוחי.

פרוגנוזה

עקב האפשרות לפרוגנוזה גרועה של אי יציבות של שורש כף היד, בכל חשד לנקע של שורש כף היד בלי אפשרות לשלול פגיעה רצינית ברצועות, יש לקבע את שורש כף היד של המטופל ולהפנות לייעוץ אורתופדי תוך מספר ימים.

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מתן אלעמי סוזין (יוצר\י הערך)