מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

קרצינומה של החלחולת - טיפול - Rectal carcinoma - treatment

מתוך ויקירפואה

קרצינומה של החלחולת - טיפול
Rectal carcinoma - treatment
שמות נוספים טיפול בשלביה השונים של קרצינומה של החלחולת והגישה הרב תחומית הנדרשת לטיפול
יוצר הערך ד"ר רוית גבע
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםסרטן מעי גס וחלחולת

קרצינומה של המעי הגס (Colon carcinoma) מהווה את הסרטן השלישי בשכיחותו ובגרימת מוות בעולם המערבי. לרוב השימוש במושג מעי הגס כולל בתוכו למעשה את המעי הגס כולו- המעי הגס העולה (Ascending colon), המעי הגס הרוחבי (Transverse colon), המעי הגס היורד (Descending colon) והמעי העקול (Sigmoid colon), ובנוסף גם את החלחולת (Rectum).

הסיכוי לפתח קרצינומה במעי הגס והחלחולת עולה עם הגיל, ו- 90% מהמקרים מאובחנים מעל גיל 50. גורמי סיכון עיקריים נוספים הם מחלות דלקתיות של המעיים, סיפור משפחתי של סרטן המעי הגס ותסמונות גנטיות שהבולטות ביניהן הן פוליפוזיס משפחתית (FAP ,‏Familial Adenomatous Polyposis) וסרטן מעי גס תורשתי ללא פוליפוזיס (HNPCC ‏,Hereditary Non-Polyposis Colon Cancer‏)- תסמונת לינץ' 2 (Lynch syndrome type II).

קרצינומה של המעי הגס נצפית מעט יותר בנשים וקרצינומה של החלחולת שכיחה יותר בגברים.

הגישה הטיפולית מוכתבת על פי שלב המחלה ושונה בין קרצינומה של המעי הגס לזו של החלחולת בעיקר במחלה מקומית מתקדמת (Locally advanced cancer). קרצינומה של החלחולת היא מהגידולים המורכבים לטיפול אונקולוגי ומדגימה את חיוניותו הרבה של טיפול רב תחומי. שלב האבחנה כרוך בבדיקות הדמיה מרובות המנתבות את התכנית הטיפולית, כאשר הטיפול בה כרוך בשילוב של קרינה, כימותרפיה וניתוח.

הערכה ראשונית

מספר בדיקות מקובלות מבוצעות בשלב האבחנה כדי להעריך הן את שלב המחלה והן את מיקום הגידול לאורך החלחולת ובכך להכתיב את הגישה הטיפולית.

דיוק הבדיקות המקדימות חשוב לעין שיעור כיוון שבנוסף להכתבת שלבי הטיפול הראשונים, מקובל להמשיך בקו הטיפולי שהוכתב על פי שלב המחלה הראשוני ולא על פי זה שהוגדר בפתולוגיה לאחר הטיפול הטרום-ניתוחי (Neoadjuvant) והניתוח. הבדיקות בהן יש להיעזר כוללות את הבאות:

  • שקיפת חלחולת (Rectoscopy): חיונית להערכת גובה הגידול. יש לציין שמקובל לטפל בגידולים בחלחולת עליונה, מעל גובה 12 סנטימטרים, כמעי גס ולא כחלחולת, ולנתח ללא טיפול מקדים.
  • על-שמע דרך החלחולת (TRUS ‏,Transrectal Ultrasound): עוזר להעריך את מידת חדירת הגידול המקומי בשכבות דופן החלחולת ומעורבות בלוטות אזוריות.
  • דימות תהודה מגנטית (MRI ‏,Magnetic Resonance Imaging) של האגן: עוזר להעריך את מידת חדירת הגידול המקומי בשכבות דופן החלחולת ומעורבות בלוטות אזוריות. יתרון הבדיקה בהערכת מעורבות החיתולית המזו-חלחולתית (Mesorectal fascia) והשוליים ההיקפיים בניתוח. מחליף את ה- TRUS בשנים האחרונות.
  • טומוגרפיה ממוחשבת (CT ‏,Computed Tomography) של חזה-בטן-אגן: עוזרת להעריך את היקף המחלה המקומית אך בעיקר לשלילת מעורבות מערכתית.
  • טומוגרפיה של חומרים רדיואקטיביים פולטי פוזיטרונים וטומגרפיה ממוחשבת (PET-CT ‏,Computed Tomography-‏Positron Emission Tomography): אינו מחויב בשימוש שגרתי על פי ההנחיות הבינלאומיות. יתרונו כתוספת ל- CT בשלילת פיזור משני.

שלבי המחלה

המחלה מסווגת לשלבים על פי מידת ההתפשטות המקומית של הגידול, מעורבות בלוטות לימפה אזוריות ונוכחות גרורות מרוחקות:

  • שלב I: מוגדר כשלב ראשוני של המחלה שאינו חודר לשומן העוטף את המעי ואינו מערב בלוטות לימפה. הטיפול בשלב זה הוא ניתוחי בלבד. לא ניכר שטיפול כימותרפי או קרינתי משנים את מהלך המחלה או את סיכויי ההישנות.
  • שלב II: מוגדר כשלב שבו יש חדירה של הגידול לשומן העוטף את המעי אך ללא מעורבות בלוטות לימפה אזוריות.
  • שלב III: מוגדר כשלב שבו יש מעורבות בלוטות לימפה אזוריות, ללא קשר למידת החדירה המקומית לשכבות דופן המעי.
  • שלב IV: מוגדר כשלב שבו קיים פיזור מרוחק.

הטיפול במחלה מתקדמת מקומית (שלבים II ו- III)

הטיפול הראשוני בשלבים II ו- III, אשר מוגדרים כמחלה מתקדמת מקומית, הוא זהה ומורכב משילוב של קרינה מקומית וכימותרפיה, ולאחריהם ניתוח וטיפול מונע כימותרפי נוסף.

מספר סוגיות מרכזיות קיימות בשלבי טיפול אלה:

  • סוג הטיפול הכימותרפי הניתן עם הקרינה: מקובל כעת לתת טיפול ב- Fluorouracil‏-5 בצורותיו השונות, עירוי ממושך או כדורים הנקראים Xeloda‏ (Capecitabine). אלה ניתנים בכל ימי הקרינה. בוצעו מספר מחקרים שבדקו תוספת של תרופות כימותרפיות מתקדמות יותר כגון Oxaliplatin ואף תרופות ביולוגיות. אלו לא הראו יתרון משמעותי ליעילות הטיפול ועל כן לא מומלץ לשלבן.
  • משך הקרינה: קיימות שתי אפשריות טיפוליות בקרינה- הראשונה היא קרינה ממושכת של קרינה יומית במנות קטנות למשך כחמישה שבועות, הניתנת במשך חמישה ימים כל שבוע. קרינה זו ניתנת בשילוב עם כימותרפיה, שילוב שהראה יתרון ביעילות לעומת קרינה בלבד. האפשרות השנייה היא טיפול קרינתי קצר הניתן במשך חמישה ימים ומורכב ממנות קרינה גבוהות.
מחקר מרכזי בעל הקצאה אקראית שהשווה בין שתי הגישות הטיפוליות פורסם לאחרונה ולא הראה הבדל ביעילות בין שתי השיטות. בניגוד לדעה הרווחת שייחסה לקרינה הקצרה תופעות לוואי קשות יותר, לא נראה הבדל גם במתאר תופעות הלוואי. בעבודה נרמז, ללא הבדל סטטיסטי משמעותי, כי בגידולים נמוכים (<5 סנטימטרים) ייתכן יתרון לקרינה הארוכה בשיעור החזרות המקומיות.
  • תזמון הטיפול הקרינתי: בעבר הייתה שאלה האם יש לתת את הטיפול הכימו-קרינתי לפני או אחרי הניתוח. הוויכוח נפתר כבר לפני כעשור עם מאמר מכונן שהראה ירידה בשיעורי החזרה המקומית כאשר הטיפול ניתן לפני הניתוח.
  • משך זמן ההמתנה מסיום הטיפול לניתוח: לאחר טיפול כמו-קרינתי, מקובל כיום להמתין שמונה שבועות (6-12 שבועות). זמן המתנה זה מאפשר תגובה מיטבית לטיפול, משפר את סיכויי התגובה המלאה ואת שמירת השוער (Sphincter) בניתוח. לאחר טיפול בקרינה קצרה, הפרוטוקול המקורי קבע המתנה של שבוע לפני הניתוח. לאחרונה מצטברות עדויות התומכות בהמתנה ממושכת יותר גם לאחר קרינה קצרה, המשפרת את סיכויי התגובה. נושא זה עדיין לא נבדק במחקרים גדולים אך החל לחלחל לטיפול המעשי.
  • משמעות הגעה לתגובה פתולוגית מלאה: קיימות עדויות משמעותיות ליתרון בזמן ללא מחלה ובשיעורי הישרדות למטופלים שלאחר הוצאת אזור הגידול בניתוח, נמצא שמחלתם נעלמה לחלוטין לאחר הטיפול. שיקול זה מהווה אבן דרך לקו הטיפולי המנחה המתנה ממושכת יותר בין הטיפול לניתוח ובשימוש בטיפול כימו-קרינתי לעומת קרינה קצרה.
  • נחיצות ניתוח לאחר תגובה קלינית מלאה לטיפול כימו-קרינתי: הטיפול השגרתי המומלץ כיום הוא ניתוח לאחר טיפול כימו-קרינתי, בעיקר למטופלים שההדמיה הטרום טיפולית הראתה שמחלתם מערבת בלוטות אזוריות. קיימות עדויות של מספר קבוצות טיפוליות, עם מעקב ממושך, התומכות באפשרות של מעקב לעומת ניתוח לאחר תגובה קלינית מלאה לטיפול כימו-קרינתי. אחת הקבוצות המרכזיות פרסמה לאחרונה עדכון המראה שלאחר מעקב של חמש שנים, 31% מהחולים הדגימו חזרה מקומית. ב- 93% מהחוזרים ניתן היה להציע טיפול "מציל" מקומי. גישה זו נחשבת נסיונית בלבד. בנוסף, לא ברורה מידת תכיפות המעקב ואופיו במטופלים אלו.
  • סוגיית הטיפול הכימותרפי המונע: העדויות ליעילות טיפול כימותרפי בתר-ניתוחי במטופלים שקיבלו טיפול כימו-קרינתי טרום ניתוחי הן חלקיות בלבד. ההנחיות הבינלאומיות עדיין תומכות לרוב במתן הטיפול באופן שישלים זמן טיפול כולל של חצי שנה. הטיפול עם Fluorouracil‏-5 מקובל כבטיפול במעי גס. במידה שיש בלוטות לימפה אזוריות מעורבות, יש להוסיף לטיפול המונע Oxaliplatin. שילוב זה לא נבדק ישירות בתת אוכלוסיה של קרצינומה של החלחולת.

הטיפול במחלה גרורתית (שלב IV)

ראו גםסרטן מעי גס גרורתי - טיפול - Metastatic colon cancer - treatment

הטיפול במחלה בה קיים פיזור גרורתי מרוחק (שלב IV) דומה לטיפול במעי גס גרורתי. העיקרון החשוב ביותר הוא לאתר כבר באבחנה מטופלים עם מחלה בעלת פוטנציאל נתיחות כדוגמת גרורות כבדיות נתיחות או גרורה בודדת ריאתית.

  • אבחנת גידול חלחולת מקומי עם מחלה גרורתית כבדית נתיחה: מצב זה הוא מהמורכבים ביותר לתיאום. הטיפול כרוך במתן קרינה מקומית, כימותרפיה מערכתית, ניתוח הגידול הראשוני וניתוח הגרורות. קיימות גישות שונות לסדר הטיפול בחולים אלה, העיקריות הן:
  1. קרינה קצרה >> כימותרפיה מערכתית במשך 2-3 חודשים >> ניתוח בשלבים או משולב >> השלמת כימותרפיה מערכתית.
  2. כימותרפיה מערכתית במשך 2-3 חודשים >> קרינה קצרה >> ניתוח בשלבים או משולב >> השלמת כימותרפיה מערכתית.
  3. כימותרפיה מערכתית במשך 2-3 חודשים >> ניתוח בשלבים או משולב >> השלמת כימותרפיה מערכתית >> קרינה ארוכה משולבת עם כימותרפיה.
  • אבחנת גידול חלחולת עם מחלה מפושטת לא נתיחה: הטיפולים המערכתיים כוללים את הבאים:
  1. כימותרפיה: Flourouracil‏-5, ‏Oxaliplatin, ‏Irinotecan.
  2. מעכבי התהוות כלי דם (Angiogenesis‏): Avastin‏ (Bevacizumab) הוא נוגדן חד-שבטי אנושי הניתן דרך הווריד כנגד גורם גדילה אפיתליאלי של כלי דם (VEGF ‏,Vascular Epithelial Growth Factor).
  3. מעכבי הקולטנים לגורם גדילה אפידרמלי (EGFR ‏,Epidermal growth factor receptors): ניתנים רק למטופלים ללא תשנית (Mutation) ב-KRAS, או כפי שהם מכונים- "KRAS-זן הבר"‏ (KRAS wild type). התרופות בקבוצה זו כוללות את Erbitux‏ (Cetuximab) ‏ו- Vectibix ‏(Panitumumab).
  4. לאחרונה נוספו לארסנל הטיפולים מעכבי מולטי-קינאזות (Multi-kinase inhibitors)‏ דוגמת Stivarga‏‏ (Regorafenib), ומעכבי VEGF אחרים כמו Zaltrap ‏‏(Aflibercept) - אלה עדיין לא הוכנסו לסל שירותי הבריאות וישנו דיון על מקומם ברצף הטיפולי.
  5. הקרינה המקומית אינה חלק מהטיפול הראשוני אך לעתים נדרשת לטיפול בכאב, בחשש לחסימה או בדמם מהחלחולת.

ביבליוגרפיה

  1. Cancer statistics, 2013. Siegel R, Naishadham D, Jemal A. CA Cancer J Clin. 2013 Jan;63(1):11-30. Epub 2013 Jan 17.
  2. Adjuvant vs. neoadjuvant radiochemotherapy for locally advanced rectal cancer: the German trial CAO/ARO/AIO-94. Sauer R, Fietkau R, Wittekind C, Rödel C, Martus P, Hohenberger W, Tschmelitsch J, Sabitzer H, Karstens JH, Becker H, Hess C, Raab R; German Rectal Cancer Group. Colorectal Dis. 2003 Sep;5(5):406-15.
  3. Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer. Swedish Rectal Cancer Trial. N Engl J Med. 1997 Apr 3;336(14):980-7.
  4. Local Recurrence After Complete Clinical Response and Watch and Wait in Rectal Cancer After Neoadjuvant Chemoradiation: Impact of Salvage Therapy on Local Disease Control. Habr-Gama A, Gama-Rodrigues J, São Julião GP, Proscurshim I, Sabbagh C, Lynn PB, Perez RO. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Feb 1.
  5. The Optimal Staging of Rectal Cancer. Geva R, Blachar A, Tulchinsky H. Colorectal Cancer Reports. Volume 9 Number , Published online: 25 January 2013

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר רוית גבע , מנהלת מרכז לגידולי מערכת העיכול, המערך האונקולוגי, המרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (יוצר\י הערך)



פורסם במגזין הדיגיטלי oncology-digital, אפריל 2014, Medic