מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

קשת נזקי האלכוהול בעובר - Fetal alcohol spectrum disorders

מתוך ויקירפואה

קשת נזקי האלכוהול בעובר
Fetal Alcohol Spectrum Disorder
יוצר הערך ד"ר יהודה סנצקי, נטע ויס, ד"ר דב ענבר, פרופ' אבינועם שופר
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםקשת נזקי האלכוהול בעובר

קשת נזקי האלכוהול בעובר (Fetal Alcohol spectrum disorders - FASD) היא מכלול של הפרעות רפואיות והתפתחותיות הנובעות מחשיפת העובר לאלכוהול בזמן ההיריון. ההסתמנות המלאה של הפגיעות האפשריות היא תסמונת האלכוהול בעובר (Fetal Alcohol syndrome - FAS). הילד הפגוע עלול לסבול מפגיעות גופניות מולדות, מבעיות התפתחותיות, מליקויי למידה ומקשיי התנהגות עם השלכות למשך כל חייו. עם התבגרותם אנשים נפגעים בכישורי חיים, סובלים מקשיים בעבודה, היתקלויות עם החוק, שימוש בסמים, בעיות בהורות תקינה ועוד [1]. האלכוהול הוא הרעלן העצבי (Neurotoxin) הנפוץ ביותר, והנזק שהוא יוצר בלתי הפיך. חשיפה לאלכוהול במהלך ההיריון היא הפגיעה ההתפתחותית העצבית השכיחה ביותר הניתנת למניעה - ניתן להימנע לחלוטין מהתפתחות הפגיעה אם האם אינה צורכת אלכוהול בזמן ההריון.

אפידמיולוגיה

המודעות לקשר שבין שתיית אלכוהול לפגיעות ביילוד עולה וגוברת בארצות המפותחות, וממחקרים שנערכו בשלושת העשורים האחרונים, מתברר כי 1 עד 10 מתוך 1,000 תינוקות בעולם המערבי נפגעים במידה זו או אחרת משתיית אלכוהול במהלך ההיריון.

מחקרים במדינות שונות מדווחים על שיעורים הולכים ועולים של איתור ואבחון FASD.

על פי הערכה שנעשתה בארה"ב, שבה נולדים מדי יום כ-10,600 תינוקות, 10 עד 40 תינוקות יסבלו מהסתמנות מלאה — FAS, ו-100 (כ-1%) מהם יסבלו מהתבטאויות בדרגות שונות של הספקטרום — FASD. במחקר שנערך במרכז איטליה, נמצא כי שיעור מקרי ה-FASD מגיע ל-2.3% עד 4.1% מהילדים בבתי הספר היסודיים. מחקרים מקומיים שונים בקנדה מראים שיעורים של מ-0.72% (צפון מזרח מניטובה) ועד 19% (ילידים בקולומביה הבריטית). באוסטרליה שיעור מקרי ה-FAS בילידים האבוריג'ינים גבוה פי 36 (2.76 ל-1,000) מהשיעור בילדים שאינם ילידים (0.02 ל-1,000). בפרובינציית הכף המערבי בדרום אפריקה, שכלכלתה מתבססת על גידולי ענבים וייצור יין, נמצא שיעור יוצא דופן של 65.2-74.2 מקרי FAS ל-1,000 בקרב ילדי כיתה א'. במחקר שנערך בקרב ילדים בבתי יתומים ברוסיה, ל-13% היו תווי פנים אופייניים ל-FAS, והם הראו איחור בגדילה והתפתחות לעומת חבריהם. שיעורי FAS של 2.3 ל-1,000, ו-2.5 ל-1,000, נמצאו בצרפת ובשוודיה בהתאמה[2], [3], [4], [5].

נתונים מה-BRFSS ‏ (Behavioral Risk Factor Surveillance System) משנת 2002 הראו כי 55% מהנשים האמריקאיות בגיל הפוריות (44-18 שנים) נוהגות לשתות משקאות אלכוהוליים, ו-11% מהן ימשיכו לשתות גם בהיותן הרות.

מדאיג מאוד להיווכח ש-49% מהנשים בארה"ב שנכנסות להיריון, אינן מתכננות את הריונן, ואז אין כמובן שינוי בהרגלי החיים, והן ממשיכות לשתות אלכוהול[6]. כך גם במערב אוסטרליה: כמעט 80% מהנשים שותות אלכוהול בשלושת החודשים לפני ההיריון, ו-47% מהן אינן מתכננות את הריונן.

דו"ח של המכון הבריטי ללימודי אלכוהול מסכם כי אף שמרבית הנשים באירופה מוותרות על שתיית אלכוהול בהיריון, יש מספר לא מבוטל שעדיין ממשיכות לשתות (25% בספרד, עד 50% בהולנד, ובבריטניה אף יותר). מחקרים חדשים שמים דגש על שתיית הילולה (Binge drinking) (יותר מ-5 מנות אלכוהול באירוע אחד) כגורם סיכון משמעותי מאוד ל-FASD, גם ללא צריכת אלכוהול קבועה. בארה"ב 12% מהנשים בגיל הפוריות שותות שתיית הילולה, והנתון נמצא במגמת עלייה.

הנתונים בישראל

בישראל 40% מהנשים נוהגות לשתות אלכוהול, ו-4% מהן שותות שתיית הילולה [7] . אף שהנתונים דומים לאלה מהעולם, שיעור הילדים המאובחנים בישראל עם תסמונת FAS או בהתבטאות כלשהי של FASD הוא אפסי; כדי לאבחן תינוק לאחר לידתו כסובל מ-FAS יש צורך בניסיון רב. רוב הסימנים אינם יחודיים לתסמונת, לכן האבחנה נעשית בקלות רק אם יש מידע קודם על חשיפה לאלכוהול במהלך ההיריון. בשל כך, במדינות שבהן המודעות לתסמונת נמוכה, כמו בישראל, ילדים אלה לא מאובחנים ואינם זוכים לטיפול מתאים. בעבודת מחקר שנעשתה לאחרונה ע"י קבוצת חוקרים ממרכז שניידר לרפואת ילדים, נבדקו הידע והמודעות בקרב אנשי מקצוע בכירים בישראל, והתברר שרוב אנשי המקצוע אינם בקיאים דיים בהכרת ה-FAS, ורק חלקם המזערי פגש ילדים הלוקים בתסמונת [8] .

אטיולוגיה

חשיפה תוך-רחמית לאלכוהול עלולה לגרום למגוון נזקים בעובר, אשר חלקם עשויים לבוא לידי ביטוי רק מאוחר יותר, עם גדילתו של הילד והתפתחותו.

מקור הפגיעות בנזק ישיר לאיברים ולמערכות הגוף השונות המתפתחות שנחשפו לאלכוהול במהלך ההיריון.

אלכוהול פוגע בהתפתחות התקינה של העובר במספר מנגנונים: נוכחות אתנול בשליה גורמת לכיווץ מהיר של כלי הדם, שנמשך כל זמן שהחשיפה לאתנול נמשכת, דבר שעלול לפגוע במעבר החמצן ולגרום לחמצת של העובר. עוד נמצא כי חשיפה לאלכוהול מעלה את ייצור התרומבוקסאן (Thromboxane) בשליה, המעורב בכיווץ כלי דם.

נוסף על כך, יכולים להיות גם שינויים מבניים (מורפולוגיים) של השליה - משקל שליה נמוך, שינויים בקרומים - ופתולוגיות שונות, כמו דלקת של השליה ושק השפיר (Chorioamnionitis), דלקת של הסיסים (Villitis), אוטם של הסיסים (Villus infarction), ונוכחות של קרישים בין-סיסיים (Intervillous thrombi). כל אלה גורמים לפגיעה בהזנת התינוק: ירידה במעבר גלוקוז, עלייה ברמות חומצה לקטית וטריגליצרידים, פגיעה בסינתזת חלבונים, ירידה בזמינות ויטמינים, כמו ביוטין ו-B6 ועוד.

גם עורקי הטבור וורידי הטבור מתכווצים בשל חשיפה לאלכוהול, כיווץ שנמשך כל עוד נמשכת החשיפה לחומר.

האתנול משפיע גם על מוליכים עצביים (נוירוטרנסמיטורים) שונים (GABA, סרוטונין, דופמין, גלוטמט), משפיע על ההתפתחות והארגון של תאי המוח, הקשרים הבין-תאיים, מבנה המוח ועוד[9], [10], [11].

מערכת העצבים בזמן התהוותה רגישה מאוד לחומרים טרטוגניים, ולכן אין זה מפתיע שילדים שנחשפו לאלכוהול יגלו בעיות התנהגות, התפתחות ולמידה גם ללא הסתמנות גופנית של התסמונת.

קליניקה

בשנת 1973 הוגדרה תסמונת האלכוהול בעובר FAS‏ (Fetal Alcohol syndrome), והיא מתארת למעשה את ההסתמנות המלאה של הקשת: פגיעה במוח, בלב, בגפיים, בעיניים, בפה ושיניים, באוזניים ובאיברי המין [12] . נוסף על כך, עלולות להיות בעיות גדילה, התפתחות, למידה והתנהגות.

בשנת 1978 נוסף המונח FAE ‏(Fetal Alcohol effects), שמתאר מצבים שונים שנגרמו מצריכת אלכוהול במהלך ההיריון, אך לא עמדו בקריטריונים של ה-FAS. בשנת 1996 הציע ה-IOM ‏(Institute of Medicine) בארה"ב חלוקה שונה של פגיעות האלכוהול בעובר — ‏ FAS, ‏ Partial-FAS, ‏ARBD‏ (Alcohol-related birth defects) ו- ARND‏ (Alcohol-related neurodevelopmental disorders) — אולם הגדרות אלה לא היו בהירות מספיק, והיום הן פחות מקובלות בעולם הקליני.

מאז 1996 נהוג להשתמש במונח FASD ‏ (Fetal Alcohol spectrum disorder) לתיאור קשת ההתבטאויות של השפעת האלכוהול על היילוד[13] . [14], [15].

יש להדגיש שהפגיעה המלאה מאלכוהול (FAS) כוללת רק את חלקם הקטן של הילדים הנפגעים מחשיפה לאלכוהול במהלך ההיריון ומהווה למעשה קצה קרחון. רוב הילדים שנפגעים מהאלכוהול אינם סובלים מהתסמונת המלאה אלא מבעיות למידה, ריכוז וקשב והפרעות התנהגות ללא הממצאים הגופניים הבולטים, ולכן קשה מאוד ולעתים אף בלתי אפשרי לקשור את הליקויים לחשיפה לאלכוהול במהלך ההיריון.

אבחנה

קשת ההתבטאויות של פגיעת האלכוהול היא רחבה ולא תמיד ספציפית, ולעתים קרובות, רק אם נדע שהאם שתתה אלכוהול במהלך ההיריון, נוכל להגיע לאבחנה מדויקת. לכן, עם השנים, בניסיון ליצור קריטריונים אבחנתיים רגישים וספציפיים, התפתחו מספר שיטות אבחנה.

בשנת 2004 פורסמו הקווים הקנדיים המנחים לאבחנה. באותה השנה הוקם כוח משימה לאומי אמריקאי שכלל את ה-NIH‏ (National Institutes of Health), ה-CDC‏ (Center for Disease Control and Prevention) ועוד, והגדיר קווים מנחים חדשים לאבחנה של FAS ושל מומים מולדים הקשורים באלכוהול (ARBD-Alcohol related birth defects). ב-2005 פורסמה שיטת הסיווג "ה-IOM המתוקן" (The revised IOM method). השיטה דומה מאוד לשיטה הקנדית, ומציעה גישה רב תחומית הכוללת חוות דעת של רופאים, פסיכולוגים, אנשי חינוך וכן ראיונות עם האם. שיטה זו נבדקה ונמצאה כמגדירה במדויק את קשת הפגיעות. יש חשיבות עליונה באבחון הילד משום שאיתור ילד הסובל מ-FASD בעובר עשוי למנוע לידות ילדים פגועים נוספים באותה משפחה.

הביטוי המלא של התסמונת מוגדר ע"י ארבעה קריטריונים:

FASD1.JPG
  1. צריכת אלכוהול ע"י האם במהלך ההיריון: זיהוי נשים שצרכו אלכוהול בהיריון נעשה בעזרת מבחני סינון, כמו CAGE ,T-ACE או TWEAK. רוב הנשים בהיריון אינן נוטות למסור מידע מדויק באשר לצריכת האלכוהול שלהן, ועל כן פותחו השאלונים השונים שעוקפים את השאלות הישירות והמביכות. חלק מגורמי הסיכון אצל האם להתפתחות קשת האלכוהול בעובר אצל התינוק הם: גיל מבוגר מ-25, יותר משלושה ילדים, מצב משפחתי: פרודה, גרושה או רווקה, בן זוג הנוהג לשתות הרבה, השתייכות לתרבות שבה נהוג לשתות הרבה, מעמד חברתי-כלכלי נמוך, עישון ועוד.
  2. מבנה פנים אופייני: מבנה הפנים קל לזיהוי בעיקר מגיל שנתיים עד עשר שנים, והוא כולל: פילטרום (Philtrum) שטוח, שפה עליונה דקה, חריצי עפעף (Palpebral fissures) קטנים, קפל עפעף מעל זווית העין (Epicanthal folds), אף קצר וסולד ולחיים שטוחות.
  3. עיכוב גדילה: הפרעה מולדת בממדי המשקל, גובה והיקף הראש בהשוואה לבני הגיל במדידה עם עקומות גדילה מקובלות.
  4. נזק מוחי:
    1. מבני:
      1. היקף ראש באחוזון 10 או מתחת לכך, מותאם לגיל ומין
      2. אנומליות מוחיות (Brain anomalies) בעלות משמעות קלינית שנצפו בדימות
    2. נוירולוגי: בעיות נוירולוגיות או סטיות מהנורמה בבדיקות נוירולוגיות, שמקורן אינו מפגיעה או מחלה לאחר הלידה.
    3. תפקודי (פונקציונלי): עיכוב התפתחותי משמעותי, שביטויו:
      1. חסר אינטלקטואלי או קוגניטיבי, שמתבטא במספר תחומים או
      2. הפרעות בתחום הביצועי בשלושה או יותר מהתחומים הבאים:
        • חסרים קוגניטיביים או התפתחותיים
        • חסרים בתפקוד הביצועי
        • עיכוב בהתפתחות המוטורית
        • הפרעת קשב או פעלתנות יתר
        • פגיעה ביכולות חברתיות
        • הפרעות אחרות, כגון: בעיות תחושתיות, בעיית זיכרון, בעיות שפה וכו'.

אפשר לאבחן FAS גם כאשר לא ידוע על חשיפה לאלכוהול במהלך ההיריון בתנאי שמופיעים כל שלושת הקריטריונים האחרים
 

יש ניסיון מתמיד לחיפוש אחר סמנים (מרקרים) ביולוגיים שבעזרתם ניתן יהיה לאבחן את היילודים שנפגעו מאלכוהול. אחת ההצלחות הראשונות היו במציאת Fatty acid ethyl esters‏ (FAEE) במקוניום (meconium) של תינוקות שנולדו לנשים שהרבו בשתיית אלכוהול. ה-FAEE הם מטבוליטים של אתנול ונוסף על בדיקתם במקוניום נמצאו גם בשערות. הבדיקה אינה שגרתית (רוטינית), דורשת מיומנות רבה וטומנת בחובה, כמובן, היבטים רפואיים, מוסריים ומשפטיים מרחיקי לכת, וכיום לא ניתן להפכה לבדיקה שבשגרה.

טיפול

הטיפול הוא מורכב וניתן ע"י צוות רב מקצועי, במכונים להתפתחות הילד ובמרפאות השונות, בהתאם לפגיעה.

כוח המשימה הלאומי בארה"ב שהוקם לבדיקת FAS ו-FASD בארה"ב נתן את המלצותיו במרץ 2009 באמצעות ה-CDC. בין השאר המליץ להכיר בילדים שנפגעו כזכאים להכרה, לטיפול ולהטבות, כמו ילדים עם נכויות אחרות, לשפר את אמצעי האבחון בקהילה, להרחיב את המחקר, לתמוך במשפחות ולסייע לילדים שנפגעו, להרחיב את הידע בקרב אנשי המקצוע השונים, לקדם את התחיקה, לתמוך בארגונים שונים ולקיים פורומים שיכללו אנשי מקצוע וארגוני הורים כדי לקדם את הנושא. העומס הרגשי הרב המוטל על המשפחות שלהן ילדים שנפגעו משתיית אלכוהול על ידי האם במהלך ההיריון קשה למדידה, אך העלות הכספית נבדקה. נמצא שבארה"ב עלות הטיפול לילד פגוע במשך חייו הגיעה בשנת 1988 ל-1.4 מיליון דולר, והעלות הכללית השנתית בארה"ב, לטיפול בכל הילדים הפגועים מאלכוהול, הוערכה ב-4 מיליארד דולר, ונראה כי היא עולה משנה לשנה. כל זאת מבלי לכלול את אלה שנפגעו מאלכוהול ואשר אצלם הפגיעה אינה מלאה אלא מתבטאת בבעיות התנהגות, למידה והסתגלות חברתית, שהם למעשה מרבית הילדים.

מניעה

אין ספק שהדרך היעילה ביותר למניעת הפגיעה היא חינוך, הסברה ותחיקה למניעת שתיית אלכוהול במהלך ההיריון.

לאחרונה יצא לדרך בישראל, במרכז שניידר לרפואת ילדים ובמימון מענק מחקר של הרשות הלאומית למלחמה בסמים ואלכוהול, מחקר שמטרתו לברר את המודעות של נשים בישראל לגבי שתיית אלכוהול במשך ההיריון: הסיכון בשתייה, הרגלי השתייה והמידע שקיבלו בזמן מעקב ההיריון מהגורמים הרפואיים השונים באשר לסיכון בשתיית אלכוהול במשך ההיריון. הנחת העבודה היא שהמידע שניתן לנשים בישראל באשר לשתיית אלכוהול ולסיכון לפגיעה בתינוק שייוולד אינו מספק, ושהידע שצברו נשים אלה במהלך השנים מועט.

על פי החיפוש בספרות המקצועית, בישראל טרם דווח על תסמונת אלכוהול בעובר, לא נערך דיון רציני ונוקב בעניין, ואין תוכנית מסודרת למניעת שתיית אלכוהול בקרב נשים בהיריון.

פרוגנוזה

דגלים אדומים

הערות שוליים

  1. Sokol RJ, Delaney-Black V, Nordstrom B. Fetal Alcohol Spectrum Disorder. JAMA 2003;290:2996-2999
  2. Warren KR, Calhoun FJ, May PA, et al. Fetal Alcohol Syndrome: An International Perspective. Alcohol Clin Exp Res 2001;25(5):202-206
  3. May PA, Brook L, Gossage JP, et al. Epidemiology of Fetal Alcohol Syndrome in South Africa community in the Western Cape Province. Am J Public Health 2000;90(12):1905-1912
  4. Crome IB, Kumar MT. Epidemiology of drug and alcohol use in young women. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2007;12:98-105
  5. Sampson PD, Streissguth AP, Bookstein Fl, et al. Incidence of Fetal Alcohol Syndrome and Prevalence of Alcohol-Related Neurodevelopmental Disorder. Teratology 1997;56:317-326
  6. Center for Disease Control and Prevention. Alcohol use among women of childbearing age- United States 1991-1999. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002;51:273-276
  7. Bar-Hamburger R, Ezraci Y, Steinberg D, et al. Israel illegal use of drugs and alcohol in sixth national epidemiological survey 2005. The National Anti Drug and Anti Alcohol Authority of Israel
  8. Senecky Y, Inbar D, Diamond G, et al. Fetal alcohol spectrum disorder in Israel. IMAJ 2009;11:619-622
  9. Roebuck TM, Mattson SN, Riley EP. A review of the neuroanatomical findings in children with Fetal Alcohol Syndrome or prenatal exposure to alcohol. Alcohol Clin Exp Res 1998;22(2):339-344
  10. Kumada T, Jiang Y, Cameron B. How does Alcohol impair Neuronal migration? J of Neuroscience Research 2007;85:465-470
  11. Mattson SN, Riley EP. A review of the neurobehavioral deficits in children with Fetal Alcohol Syndrome or exposure to alcohol. Alcohol Clin Exp Res 1998;22(2):279-294
  12. Jones KL, Smith DW, Ulleland CN, et al. Pattern of malformation in offspring of chronic alcoholic women. Lancet 1973;1:1076-1078
  13. Hoyme HE, May PH, Kalberg WO, et al. A practical clinical approach to diagnosis of Fetal Alcohol Spectrum Disorder: Clarification of the 1996 Institute of Medicine Criteria. Pediatrics 2007;115:39-47
  14. Stratton K, Howe C, Battaglia F. Fetal Alcohol Syndrome: Diagnosis, Epidemiology, Prevention and Treatment. Washington DC: National Academy Press 1996
  15. Hannigan JH, Armant DR. Alcohol in pregnancy and neonatal outcome. Seminars Neonatology 2000;5:243-254

ביבליוגרפיה

  1. Chudley AE, Conry J, Cook JL, et al. Fetal Alcohol Spectrum Disorder: Canadian guidelines for diagnosis. CMAJ 2005;1:172(5 suppl):1-21

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יהודה סנצקי; נטע ויס; ד"ר דב ענבר; פרופ' אבינועם שופר (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, פברואר 2010, גיליון מס' 152, מדיקל מדיה