מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

שבץ מוח - התוויות נגד יחסיות לטיפול טרומבוליטי - Cerebrovascular accident - relative contraindications to thrombolytic therapy

מתוך ויקירפואה

שבץ מוח - התוויות נגד יחסיות לטיפול טרומבוליטי
Cerebrovascular accident - relative contraindications to thrombolytic therapy
ICD-10 Chapter I 61.-Chapter I 64.ner
ICD-9 434.91
MeSH D020521
יוצר הערך ד"ר אסף הוניג
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםאירוע מוח

השימוש הנעשה ב-TPA‏ (Tissue Plasminogen Activator) דרך הווריד לאירוע איסכמי חד הוא קטן מהאפשרי ומהרצוי. פחות מ-5 אחוזים מהחולים המגיעים תוך 3 שעות מהופעת התסמינים אל חדרי המיון בארצות הברית זוכים לקבל טרומבוליזה (Thrombolysis)[1].

בחלק גדול מהחולים הטיפול נמנע בעטיית התוויות נגד יחסיות שאינן נשענות על בסיס מדעי מובהק.

מרבית הקריטריונים לאי הכללה הינם תולדה של חוות דעת מומחים (Expert opinion) למחקר ה-NINDS‏[2].

רוב המידע הקיים כיום מבוסס על סדרות קטנות של מקרים או מחקרים תיאוריים רטרוספקטיביים ולא על מחקרים קליניים פרוספקטיבים עם אקראיות (Randomization) ראויה.

התוויות הנגד משתנות בין ההנחיות של ארגון הלב האמריקאי (American heart association)‏[2] ובין אלו של ה-European stroke initiative או ה-ALTEPLSE lNSERT‏[1]. קיימים גם גורמי סיכון לדמם מוחי כגון טיפול בדיאליזה אשר אינם מובאים בחשבון בתיאור התוויות הנגד היחסיות.

יתר לחץ דם קיצוני

מחקר ה-NINDS לא כלל חולים עם יתר לחץ דם סיסטולי מעל 185 ודיאסטולי מעל 110 מילימטר כספית. נראה כי בחולים בהם ניתן טיפול אגרסיבי[3] המביא את לחצי הדם אל הטווח המוגדר לעיל, טרם מתן TPA, לא נצפתה פרוגנוזה רעה יותר או שכיחות גבוהה יותר של דמם תוך מוחי בהשוואה לחולים בהם לחצי הדם היו בטווח הרצוי מלכתחילה.

אירוע מוחי חמור או מצב של חוסר הכרה

במחקר ה-NINDS הוכללו חולים עם NIHSS ‏(National Institutes of Health Stroke Scale) של 37 בעוד מחקר ה-ECASS לא כלל חולים עם המיפלגיה (Hemiplegia) קשה ורמת הכרה ירודה או סטיית ראש ומבט. מניתוח האוכלוסיה במחקר ה-NINDS עם NIHSS של 20 ומעלה עולה כי מתן טרומבוליזה לאוכלוסייה זו מגביר את סיכויים לפרוגנוזה טובה יותר אף כי הוא כרוך באחוזי דימום גבוהים יותר. בקרב חולים אלו, ל-17% היה דימום המוגדר תסמיני אל מול 3% בלבד בקרב חולים עם NIHSS מתחת ל-10‏[2]. במחקר SITS MOST שיעור הדימום התוך מוחי התסמיני, בחולים עם NIHSS של 7 ומטה, עמד על 0.7% בלבד[4].

ניתוח גדול לאחרונה

ניתוח גדול לאחרונה מהווה התווית נגד בשל החשש מדמם במיטת הניתוח. אולם גם כאן ההגדרות של "ניתוח גדול" ומסגרת הזמן לאחר הניתוח במהלכו מתן טרומבוליזה תסכן את החולה אינם ברורים.

בעוד מחקר ה-NINDS‏[2] לא כלל חולים שעברו ניתוח גדול ב-14 הימים שקדמו לאירוע המוחי, מחקר ה-ECASS לא כלל חולים שעברו ניתוח גדול בשלושת החודשים שקדמו לניתוח. לפי ההנחייה של ארגון הלב האמריקאי יש לשקול מתן טרומבוליזה בראייה מפוכחת הכוללת סבירות לדמם לכל ניתוח בנפרד, האפשרות לעצור דמם במידה ויתרחש והחוסר הנוירולוגי הפוטנציאלי בעקבות המנעות ממתן טרומבוליזה.

בהקשר זה פורסמו מספר סדרות של חולים. בסידרה של HACKE וחבריו[5] הכוללת 8 חולים בהם ניתנה טרומבוליזה בטווח של פחות מ-3 חודשים מהניתוח, לא היה לחולים דמם מערכתי כלשהוא, לא הייתה שכיחות יתר של דמם תסמיני או של פרוגנוזה רעה.

סידרה נוספת שכללה 13 חולים בהם ניתנה טרומבוליזה בטווח של 3 חודשים מניתוח גדול דווח על שני דימומים מערכתיים תסמיניים. האחד בעקבות השתלת קוצב לב והשני בעקבות ניתוח פריאנלי (Perianal). בשני המקרים החולים קיבלו מנות דם בלבד ללא צורך בהתערבות נוספת.

חולים שעברו אירוע מוחי קודם בשלושת החודשים האחרונים

בכתב העת Stroke‏[6] מתוארת סידרה של 6 חולים שעברו אירוע מוחי בטווח של 3 חודשים קודם למתן הטרומבוליזה. ממוצע גילם עמד על 76 וממוצע ניקוד ה-NIHSS עמד על 8.5. דמם נראה בבדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT, Computed Tomography) חוזרת ב-3 חולים. בשלושתם הדמם היה טרנספורמציה (Transformation) דימומית של הרקמה האיסכמית הסאב-אקוטית (Subacute), באף אחד מהם הדמם לא היה תסמיני והם לא נותרו עם נכות ניכרת.

מלפורמציות וסקולריות - Vascular malformation

מלפורמציות וסקולריות כגון מפרצות, מום עורקי-ורידי (Arterio-venous malformations) וקברנומות (Cavernomas) נושאות בחובן סכנה מוגברת לדמם. מאידך, שכיחותן של מפרצות לא תסמיניות באוכלוסיה נעה בין 3-6%. לפיכך, לא מן הנמנע שהשימוש ההולך וגובר בהדמיה המדגימה את כלי הדם מדגימה יותר מקרים של מפרצות לא תסמיניות והשימוש התכוף בתהודה מגנטית ‏(MRI, Magnetic Resonance Imaging) מביא לאבחון של יותר מקרי קברנומות לא תסמיניות.

אלחנדרו רובינשטיין וחבריו[7] ביצעו אנליזה רטרוספקטיבית ל-105 חולים שעברו הדמיה וסקולרית מתקדמת [‏CT-angio‏, MRA ‏(Magnetic Resonance Angiography) או אנגיוגרפיה מוחית (Cerebral angiography)]. מתוכם ל-10 חולים התגלה ממצא מקרי של Saccular aneurysm ולשני חולים מתוכם היו שתי מפרצות במיקומים שונים. כלל החולים לא הראו סיבוך של דמם תת עכבישי (Subarachnoid hemorrhage). כמו כן, לא היה הבדל בשיעור הדמם התסמיני או הפרוגנוזה לאחר שלושה חודשים מהאירוע בין הקבוצה שאובחנה עם Saccular aneurysm ליתר החולים.

אירועים איסכמים אצל ילדים

על אף העובדה ששבץ מוחי הוא נדיר בילדים בהשוואה למבוגרים (2.5-13.8/100,000) בלמעלה מ-50% מהילדים העוברים שבץ מוחי נותרים נזקים נוירולוגיים משמעותיים. בקרב אוכלוסייה זו יתכנו אירועים תסחיפיים בעקבות קרדיופתיות (Cardiopathy) או קרישיות יתר על רקע תסמונת אנטי-פוספוליפידית (Antiphospholipid Antibody syndrome‏ ,APLA).

קיימים יותר ויותר תיאורי מקרה[8] המדגימים את יעילות מתן טרומבוליזה בקרב בני נוער עם מצבים מעין אלו אולם עדיין קיימת אזהרה של ארגון הלב האמריקאי לגבי חוסר המידע הקיים בנוגע למתן טרומבוליזה באוכלוסיית גיל זו. יש גם לזכור שאחוז ניכר מהפניות עם חסרים נוירולוגיים משמעותיים באוכלוסייה זו הינם הופעה ראשונה של מיגרנה מסוג Complex. כמו כן יש להביא בחשבון שרקמת המוח של בני נוער טרם עברה תהליכים ניווניים, דבר המפחית את הסיכון לדמם.

איסכמיה לבבית אקוטית לאחרונה

De Silva וחבריו סקרו בכתב העת Neurology‏[9] איסכמיה לבבית אקוטית בשלושת החודשים הקודמים לשבץ המוחי, המוגדרת כהתווית נגד יחסית על פי הנחיות ארגון הלב האמריקאי. לאחר אירוע לבבי אקוטי יתכנו מספר סבוכים לבביים כגון פרפור עליות או היפוקינזיה (Hypokinesia) לבבית שבעטיים יתכנו אירועים תסחיפיים. הקשר בין אירוע לבבי לשבץ שאחריו מגיע לכדי 5% מחולי השבץ המוחי. החשש במתן טרומבוליזה בחולים אלו הינו דמם אינטראמורלי (Intramural) בקיר הלב עצמו ופירוק של קריש הדם האוטם קרע בשריר הלב (Myocardium). על ידי כך מתן הטרומבוליזה עלולה להוביל להגדלת הקרע בדופן הלב, המופריקרדיום (Hemopericardium) וטמפונדה קרדיאלית (Cardiac tamponade).

במאמרם מצוטטים שני מחקרי קוהורט (Cohort) המתארים 6 חולים עם קרע האוטם הלבבי (Myocardial infarction rupture) והמופריקרדיום בעקבותיו לאחר מתן טרומבוליזה ורידית לטיפול באירוע לבבי. המקרים הללו התרחשו בטווח של 48 שעות ממתן הטרומבוליזה בחולים עם איסכמיה לבבית קדמית נרחבת. יש להביא בחשבון שקרע האוטם הלבבי והמופריקרדיום הוא סיבוך שעלול להופיע ב-1-5% מחולי האוטם הלבבי גם ללא מתן טרומבוליזה כחלק מהסבוכים של אוטם קדמי נרחב. קרע דופן הלב מתרחש על פי רוב כאשר מרכז האזור האיסכמי רך, בימים 4-5 לאחר האוטם. תנאי הכרחי לקרע מעין זה הוא אוטם טרנסמוראלי (Transmural). גיל מבוגר ואיסכמיה קדמית נרחבת הם גורמי הסיכון המשמעותיים ביותר לקרע דופן הלב. פיברוזיס (Fibrosis) והצטלקות של האיסכמיה מתרחשים כ-6-7 שבועות מהאוטם ומעבר לתקופה זו, המחברים סוברים שהסבוכים הלבביים שהוזכרו הם נדירים יותר.

נוכחות גידול ממאיר

תוארה סידרה[10] של 11 חולים שקיבלו טיפול בטרומבוליזה חרף העובדה שהיה להם גידול ממאיר. טרומבוליזה לא ניתנה לחולים עם אחת מהתוויות הנגד הבאות המגבירות את הסיכון לדמם: מחלה ממארת גרורתית, דמם משמעותי לאחרונה ועדות מוכחת לבעיית קרישה. בקרב 9 חולים נוכחות הגידול הממאיר הייתה ידועה טרם מתן הטרומבוליזה בעוד בשני חולים הגידול התגלה רק לאחר מתן הטרומבוליזה. בכלל החולים לא היה סיבוך של דמם משמעותי. כמו כן ביום השביעי ממתן הטרומבוליזה לכלל החולים חל שיפור של 4 נקודות ומעלה בניקוד ה-NIHSS בהשוואה לניקוד אותו קיבלו עם מתן הטרומבוליזה.

היריון

גיליון Stroke בחודש מרץ 2013 הביא בפני הקוראים דיון בעד ונגד מתן טרומבוליזה בהיריון. מחד Demchuk‏[11] טען בעד מתן טרומבוליזה בהיריון מהסיבות הבאות:

  • Recombinant tPA היא מולקולה גדולה ועל כן אינה חוצה את ה"מחסום דם שלייה"
  • מתוארות בספרות 8 נשים שקיבלו טרומבוליזה במהלך ההיריון ומהן רק אחת סבלה מדמם רחמי משמעותי ורובן השיגו שיפור נוירולוגי ניכר בעקבות מתן הטרומבוליזה

דמם רחמי מתואר בספרות הרפואית בכ-8% ממקרי מתן טרומבוליזה ורידית מערכתית לאטיולוגיות טרומבואמבוליות (Thromboembolic) אחרות[12]. מול אלו יש להביא בחשבון את האפשרות לקנליזציה (Canalization) באמצעות צנתור ואת זמינות הצוות המצנתר. במקרים רבים זו יכולה להיות מושגת ללא צורך בהזלפת טרומבוליזה המסכנת את העובר או שימוש בכמויות קטנות בלבד. יש להביא בחשבון גם את הקרינה לעובר בתחילת ההיריון הכרוכה בבצוע טיפול באמצעות צנתור.

ירידה קוגנטיבית

לפחות ל-10% מחולי השבץ המוחי יש שטיון קודם ובפרט כאשר מדובר בחולים עם אירועים מוחיים חוזרים[13]. לחולים עם ירידה קוגנטיבית קודם לאירוע המוחי (Prestroke cognitive impairment) יש שכיחות גבוהה יותר של הפרעות בכלי הדם כגון אנגיופתיה של עמילואיד מוחי, שנויים על רקע יתר לחץ דם של עורקים נוקבים (Perforating arteries), וכן לזיות מוחיות כגון דימומים מזעריים (Microbleeds)‏[14]. כל השנויים הפתולוגיים הללו מגבירים את הסכון לדמם מוחי[15].

מחקר OPHELIE COG היה מחקר פרוספקטיבי תצפיתי רב מרכזי שבדק מתן טרומבוליזה בחולים עם ירידה קוגנטיבית קודם לאירוע המוחי[16]. במחקר 30% מהחולים שקיבלו טרומבוליזה ענו על קריטריונים של ירידה קוגנטיבית קודם לאירוע המוחי. אותם החולים נמצאו מבוגרים יותר ב-11 שנים באופן מובהק סטטיסטית (0.001>P). לאותם החולים היה יותר דמם תסמיני והיו בעלי ניקוד MRS ‏(Modified Rankin Scale) נמוך יותר לאחר 3 חודשים. אולם לאחר תקנון לגיל, ניקוד NIHSS התחלתי וזמן מתן הטרומבוליזה מרגע תחילת התסמינים, לא נמצא הבדל בעל מובהקות סטטיסטית בין שתי הקבוצות. המחקר לוקה בחסר בכך שלא הפריד את קבוצת החולים עם הירידה הקוגנטיבית לאטיולוגיות השונות (וסקולרי, נוירודגנרטיבי או מעורב) כמו גם החוסר בקבוצת ביקורת ואקראיות נאותה. מאידך המחקר מדגים בצורה נאותה כי חולים עם ירידה קוגנטיבית קלה יכולים להיטיב משמעותית ממתן טרומבוליזה. הכותבים מסתייגים ממתן טרומבוליזה בחולים עם שטיון של ממש.

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 Fugate J, RabLnstein A.A.. Contraindications to intravenous rtPA for acute stroke - A critical reappraisal. Neurology - clinical practice. 6.2013.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 The National Institute of Neurological Disorders and stroke rtPA Stroke Study Group Tissue Plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333:1581-1587.
  3. Schild M., Hallevi H. et aL Aggressive blood pressure lowering treatment before IV tPA in acute ischemic stroke. Arch Neurol. 2008 sep;65(9)1174-8.
  4. Mazya M., Egido JA et aL. Predicting the risk of symptomatic intracerebral hemorrhage in ischemic stroke treated with IV Alteplase. Safe Implantation of Treatments in Stroke (SITS) - Symptomatic intracerebral hemorrhage risk score. Stroke. 2012 June;43(6):1524-31.
  5. Hacke W., Kaste M. et a I. Intravenous thrombolysis with rTPA for acute hemispheric stroke. The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). JAMA 1995;274:1017-1025.
  6. Alhazzaa M., Sharma M. et al Thrombolysis despite recent stroke: a case series. Stroke 2013;44:1736-78.
  7. Mittal M., Seet R. et al. Safety of intravenous thrombolysis in acute ischemic stroke - Patients with Saccular Intracranial Aneurysms. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2013;22: 639-643.
  8. Muniz AE. Thrombolytic therapy for acute stroke in a teenager. Pediatr Emerg Care. 2012 Feb;28(2):170-3
  9. De Silva DA, Manzano J.J.F. et al. Reconsidering recent myocardial infarction as a contraindication for IV stroke thrombolysis. Neurology 2011 ;76:1838-1840.
  10. Capellari M., Carletti M. et al. Intravenous alteplase for acute ischemic stroke in patients with current malignant neoplasm. J Neurol Sci Feb 15;325:100-2.
  11. Demchuk AM. Yes, intravenous thrombolysis should be administered in pregnancy when other clinical and imag¬ing factors are favorable. Stroke. 2013 mar;44(3)364-5.
  12. Cronin CA, Weisman CJ et al. Stroke treatment beyond the three-hour window and in the pregnant patient. Ann N Y Acad Sci 2008 Oct;1142:159-78.
  13. Hennenman WJR Sluimer JD et al. MRI biomarkers of vascular damage and atrophy predicting mortality in a memory clinic population Stroke 2009;40:492-498.
  14. Skoog I, Nilson L et al. A population based study of dementia in 85-year-olds. N ENGL J MED 1993;328-153-158.
  15. Neumann-Haefelin T, Hoelig S et al Leukoaraiosis is a risk factor for symptomatic intracerebral hemorrhage after thrombolysis for acute stroke Stroke 2006;37:2463-66.
  16. Murao K, Didier L et al. Thrombolytic therapy for stroke in patients with preexisting cognitive impairment. Neurol¬ogy 2014;82:2048-54.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אסף הוניג, מחלקה נוירולוגית מרכז רפואי הדסה (יוצר\י הערך)


פורסם ב"נוירולוגיה" גליון מס' 17 יולי 2014