מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

שושנת יריחו - טיפול תרופתי - 2018

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.


שושנת יריחו - טיפול תרופתי - 2018
'
Skin ulcer due to leishmaniasis, hand of Central American adult 3MG0037 lores.jpg
שמות נוספים תרופות לטיפול בלישמניאזיס עורית (שושנת יריחו)
יוצר הערך ד"ר אורן כץ
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםלישמניאזיס

לישמניאזיס עורית היא מחלה זיהומית הנגרמת על ידי הטפיל החד תאי לשמניה (Leishmania).

המחלה מתבטאת בכיבים כרוניים, אשר בהיעדר טיפל מחלימים מעצמם לאחר חודשים רבים ואף שנים.

לישמניאזיס בישראל היא זואונוזיס, כלומר מחלה המועברת מבעלי חיים לאדם ולא מאדם לאדם. ההעברה מחיות המאגר אל האדם וההדבקה נעשות על ידי נקבת יתושון הקרוי זבוב החול. המחלה נפוצה באזורים טרופים וסוב־טרופיים באסיה, באפריקה ובאמריקה. היא אנדמית לארץ ישראל מקדמת דנא ושמה הפופולרי "שושנת יריחו" מציין את המוקד ההיפראנדמי שלה בעבר, הפעיל גם היום.

מאז הקמת מדינת ישראל מופיעות תנודות בהיארעות המחלה וככלל היא הולכת ומרחיבה את תפוצתה. למרות ההתקדמות בפיתוח הארץ מחד וברפואה מאידך, נדמה כי מחלת הלשמניאזיס העורית אינה מושפעת מצעדי גהות, הדברה וצמצום השטחים הפתוחים - צעדים, שבדרך כלל מסייעים להדברת מחלות אנדמיות[1], נהפוך הוא. המחלה העורית הולכת ומתפשטת מאז סוף המאה ה-20. אזורי ההדבקה מתרחבים ליישובים בהם לא הייתה ידועה הופכים למוקדי תחלואה.

שני מינים מקומיים של טפיל הלישמניה גורמים בישראל ללישמניאזיס עורית - לישמניה מיג'ור (L.major) ולישמניה טרופיקה (L. tropica). הראשון הוא מין שהתחלואה ממנו הייתה ידועה זה שנים באזורי המדבר בארץ ישראל והמזרח התיכון, כולל באזור יריחו ההיפראנדמי. המין השני, לישמניה טרופיקה, מצוי בחבלי הגבעות והרי המרכז והצפון בחלקי הארץ בעלי הנוף והאקלים הים תיכוני. התחלואה בו ותפוצתו עלות מאז סוף המאה ה-20‏[2].

הלישמניאזיס העורית נפוצה ברוב הנגב הדרומי והמערבי, הערבה והבקעה (L.major}, בגליל המזרחי והמרכזי וביהודה ושומרון כולל יישובים הסמוכים לירושלים כמו ענתות ומעלה אדומים (L. tropica)‏[3].

נוכח ההצלחה המוגבלת של מדיניות בריאות הציבור בעצירת מעגל המחלה, מגיעים אזרחים רבים שנדבקו בלישמניאזיס עורית לפתחה של מערכת הבריאות כשהם זקוקים לטיפול.

במאמר זה יידונו התרופות הכלולות בסל התרופות הישראלי לטיפל במחלה והתאמתן למופעיה. הספרות מבדילה בין לישמניאזיס עורית פשוטה לבין מורכבת.

לישמניאזיס עורית פשוטה כוללת מספר נגעים וכיבים קטנים יחסית, באזורי גפיים וכדומה. במקרה זה, האתגר הטיפולי הוא פשוט יחסית והטיפול עשוי להיות מקומי ומכוון לנגעים ולכיבים בלבד. טיפול כזה יכול להיות פיזיקאלי כדוגמת קריותרפיה בחנקן נוזלי או בטכניקות חימום שונות להבאת הרקמה לטמפרטורה של 50 מעלות צלזיוס עד כדי טרה. חוץ מהכאב המלווה את הטיפול, תופעות הלוואי השכיחות של טיפולים אלה הן דיספיגמנטציה בקריותרפיה וסיכון לצלקת בכווית התרמותרפיה.

שיטות המשלבות תרופה יחד עם טיפול פיזיקלי

טיפול פוטודינאמי PDT הוא ניצול חומצה אמינולבולונית כחומר מרגש לאור (photosensitizer) ואז חשיפת נגע הדורש טיפול - לאור.

מקור האור יכול להיות מלאכותי אך ניצול אור השמש דווח כאפשרי ויעיל בביצוע PDT בנגעי לישמניאזיס עורי[4]. הטיפל דורש מספר שעות וכולל הכנה מקדימה של אזור הטיפול בחומר המרגש לאור ואז חשיפה למקור האור. הטיפול הפוטודינאמי דורש מהרופא המטפל מיומנות וניסיון רב. התכשירים המרגשים לאור מצויים בסל הטיפלים בהתוויה של טיפול בקרטוזות סולאריות במושתלי איברים אך לא בלישמניאדס עורי.

דווח על שילוב אחר - טיפול בנגע הלישמניאזיס בלייזר CO2 מקטעי ומיד לאחר מכן תמיסת פנטוסטם הנמרחת על הנגע שטופל[5]. הנגישות לטיפול זה מוגבלת בשל עלותו הגבוהה של ציוד הלייזר וההכשרה הכרוכה בהפעלתו הדרושה לרופא המטפל.

טיפולים תרופתיים מקומיים

סל התרופות כולל שתי תרופות מקומיות המותווה ללישמניאדס עורית ולה בלבד:

  • (Sodium stibogluconate) PENTOSTAM היא וותיקת התרופות ללישמניאזיס המצויות בשימוש ועדיין נחשבת מדד זהב (Gold standard) להשוואתן של תרופות חדשות. היא יעילה כנגד רוב מיני הלישמניה בעולם, כולל אלה המצויים בישראל.
התרופה מותווית למתן לשריר IM או לווריד IV.
המתן הסיסטמי המאתגר שלה ידון בהמשך המאמר. עם זאת, בעלון לצרכן מתוארת דרך מתן חלופית המומלצת ללשמניאזיס עורית, של הזרקה ישירות לתוך הנגעים בנפח הזרקה של 1–3 סמ"ק לכל נגע עד הסננתו. ואמנם, טיפול זה הוא מהשכיחים הניתנים כישראל במרכזי רפואת עור רבים כולל בצה"ל. הזריקה לעור והסננת הנגעים בלחץ מסבה למטופל כאב עז. ניתן לאלחש את הנגע תחילה בזריקת לידוקאין. בטיפול בילדים יש לבצע אותו תחת סדציה. למעט הכאב, נחשב הטיפול בטוח וסיבוכיו מעטים.
הטיפול יעיל לכיבים וגם לנגעים רבדיים או נודולרים[6]. היבואן הוא GlaxoSmithKline.
  • לשקוטאן (LESHCUTAN) היא תרופה שפותחה כישראל, נרשמה בהתוויה של לישמניאזיס עורית בשנת 1986 ונמצאת בשימוש מאז[7][8]. זוהי משחה המכילה שילוב של האנטיביוטיקה האמינוגליקוזידית 15% Paromomycin והאמוניום הרביעוני בעל הפעילות המיקרוביאלית 12% Methylbenzethonium chloride. שני רכיבים אלה ביחד וכל אחד לחוד, נמצאו יעילים כנגד טפילי הלישמניה.
המשחה נמרחת על הכיבים פעמיים ביום למשך 10–20 ימים. תופעות הלוואי מוגבלות וכוללות כאב מקומי, תחושת בערה ודלקת תגובתית מקומית. התרופה יעילה יחסית כנגד לשמניאזיס עורית של L. major (מדברית) בעיקר כאשר מדובר בכיבים פתוחים אשר מאפשרים מעבר חופשי של החומרים האנטיביוטיים אל הטפילים, ללא חציצה של העור השלם. לשקוטאן יעילה פחות בלישמניאזיס עורית של L. tropica ומחקר על מקרים בצפון הארץ מצא שיעור תגובה לתרופה של כ-40%, זאת בהשוואה לכ-75% ריפוי בהזרקות פנטוסטם לנגעים[9].
היצרן - טבע תעשיות פרמצבטיות בע"מ.

מקרים קלים של לישמניאזיס עורית פשוטה (נגעים קטנים, אזור גוף עם משמעות אסתטית נמוכה, מהלך טבעי של החלמה בעת ההגעה לרופא) אינם מחייבים בהכרח טיפול וניתן לדון עם המטופל על מעקב בלבד.

כאשר ההחלטה היא לטפל, הטיפול המקומי, כמו במקרים אחרים ברפואת עור, עדיף ככלל, בשל פרופיל בטיחותי טוב יותר ומחיר נמוך יחסית לאפשרויות הסיסטמיות לטיפול. ברם, נוכח תפוצתה המתרחבת של המחלה רבים מהמקרים מתייצגים במופע שהוא חמור דיו להצדיק טיפול סיסטמי או שהטיפולים המקומיים כשלו אצלם.

בדומה למחלות זיהומיות רבות אחרות, הלישמניאזיס העורית מזמנת כל העת לחולים ולמטפלים הפתעות ואתגרים. אלה יכולים להיות הסתמנויות לא שגרתיות של המחלה ועמידות לטיפולים מקובלים. עמידות לטיפולים שונים שדווחו כיעילים בספרות הרפואית, מפתיעה את המטפל כשהיא מופיעה בשונה ממקרים קלעים דומים בהם נתקל, שנגרמו מאותו מין לשמניה באותו האזור. לפיכך, על הקלינאי המטפל בלישמניאזיס עורית לשלוט במספר טיפולים חלופיים שיאפשרו התמודדות במקרים המורכבים יותר. המקרים המורכבים של הלישמניאזיס העורית מטופלים סיסטמית.

לישמניאדם עורית מורכבת היא כאשר הנגעים מרובים או גדולים כל כך עד שטיפול מקומי יעיל אינו אפשרי. כך גם כאשר הם ממוקמים באזורי גוף רגישים המקשים על טיפול כמו חלקים מהפנים, אצבעות וכיוצא בזה. כאשר מדובר בילד, סבילותו הנמוכה לטיפולים מקומיים מכאיבים עשויה גם היא להטות את הכף אל טיפול סיסטמי. למקרים הקשים הנ"ל של לישמניאזים עורית ישראלית שנגרמת על ידי המינים המקומיים L. tropica, L. major מצטרפים מקרים מזדמנים נדירים יחסית של לשמניאזיס עורית מהעולם החדש.

מטיילים ישראלים, רובם צעירים ובריאים, נדבקים בלישמניאדס ביערות העד של דרום אמריקה, בעיקר בבוליביה ופחות מכך בברזיל ובפרו. הלישמניאזים העורית המתפתחת מהדבקת המין המקומי של הטפל, L. braziliensis, היא בעלת נטייה להתפשטות מאוחרת בתום חודשים או אפילו שנים, אל הרקמות הריריות של הלוע והפה ולגרימת הרס הדרגתי שם. סיבוך אפשרי זה (לישמניאזיס מוקוזלית מאוחרת) אינו קיים במינים המקומיים של ישראל. הסיכון פוחת משמעותית כאשר ניתן טיפל סיסטמי יעיל ומסיבה זו אין להסתפק בטיפול מקומי במקרים אלה[10].

טיפולים סיסטמיים ללישמניאזיס עורית מורכבת - מוזרקים לווריד

  • Sodium stibogluconate) PENTOSTAM) הוזכרה כבר מעלה. ניתנת בישראל ללישמניאזיס בעיקר בנתיב ההזרקה לנגע. במתן לווריד היא יעילה כנגד מיני הלישמניה המצויים בישראל וגם כנגד הטפיל הדרום אמריקאי L. braziliensis. התרופה ניתנת במינון יומי של 20 מ׳׳ג לק"ג משקל גוף. גבול עליון של 850 מ"ג (המשקף משקל גוף של 42 ק"ג) המותווה בעלון לרופא אינו מישם בדרך כלל. משך הטיפול כנגד L. major הוא 10 ימים ואילו ב-L.braziliensis X. tropical ‏20 ימים. העירוי ניתן במסגרת אשפוז מלא או באשפוז יום בבית החולים.
תופעות הלוואי אינן נדירות: מיאלגיה, ארטרלגיה, עלייה בערכי אנזימי לבלב, עלייה בערכי אנזימי כבד, פריחה, בחילה, כאבי בטן וכאבי ראש. באק"ג, עלולים להופיע שינויי גל ST והארכת מרווח QT.
נוכח תופעות אלה, הניטור המומלץ הוא אק"ג שבועי וכן ספירת דם וכימיה בדם כולל אנזימי לבלב, אנזימי כבד וקראטינין. אם מתגלות הפרעות בבדיקות אלה ש לשקול את השעיית הטיפול עד לתיקון ההפרעה ואז לחדשו.
קיימת התווית נגד לטיפול בפנטוסטם בהיריון ובהנקה.
התרופה נמצאת בסל התרופות בהתוויה של לישמניאזיס של האיברים הפנימיים, לישמניאזיס עורית ולישמניאזים מוקוזלית דרום אמריקאית.
מחיר התרופה לסל זול מאד ועומד על מאות שקלים בלבד לקורס טיפולי שלם. ברם, למחיר זה יש צורך להוסיף את העלות של עשרה ימי אשפוז יום ועד 20 ימי אשפוז, לפחות.
  • AmBisome. חלופה חדשה יותר לפנטוסטם הוותיק היא האמביזום - אמפוטריצין B ליפוזומלי.
אמפוטריצין B הוא אנטיביוטיקה פוליאנית הנקשרת לרכיבי המוצא של ארגוסטרול המהווה חלק מקרום התא של הטפיל. כתוצאה מכך חדירות הקרום מוגברת וגורמת למות הטפל. אריזת מולקולות התרופה בליפוזומים מפחיתה את רעילותה הכלייתית ומכוונת אותה למקרופאג, התא העיקרי בו מצוי טפיל הלישמניה.
התרופה נמצאת בשימוש עולמי בעיקר כנגד זיהומים פטרייתיים מסכני חיים אך נמצאה יעילה כנגד לישמניאזיס עורית ולישמניאזיס של הרקמות הריריות. המינון המקובל הוא 3 מ"ג/ק"ג/ יום למשך 6 ימים: 5 ימים רצופים ומנה נוספת ביום העשירי. השימוש בלישמניאזיס עורית הוא off-label: חוץ מטיפול אנטיפטרייתי, התרופה מותווית ללישמניאזים של האיברים הפנימיים.
פרופיל הבטיחות של אמביזום טוב בהרבה מזה של אמפוטריצין B דאוקסיכולט. עם זאת, העלון לרופא מתאר עשרות תופעות לוואי אפשריות, חלקן חמורות: שכיחות עלייה בקראטינין ובאנזימי כבד. מומלץ לבצע ניטור שבועי של ספירת דם וכימיה בדם.
בעבודות שפרסמו סולומון וחבריה אודות השימוש באמביזום בלישמניאזיס עורית של L. braziliensis ושל L. tropica‏[11][12], הם מציינים יעילות טובה של התרופה בסדרות החולים המתוארות. שיעור הריפוי היה גבוה יותר מזה של קורס פנטוסטם בסדרה של חולי הלישמניאזיס הדרום אמריקאית. למרות מחירה הגבוה של התרופה, העומד על כ-16,000 שקלים לקורס טיפולי (על סמך מחירון תרופות מרשם 7.2018, אתר משרד הבריאות), מצאו המחברים את עלות הקורס הטיפולי כולו נמוך יותר מזה של פנטוסטם וזאת משום מיעוט יחסי של ימי אשפוז יקרים.
יצרן ויבואן- Gilead sciences. קטגורית בטיחות בהיריון- B.

טיפולים סיסטמיים ללישמניאזיס עורית מורכבת - מתן פומי

תרופות ותיקות הניתנות לעיתים ללישמניאזיס עורית הן האזולים.

  • קטוקונזול אינו זמין עוד למתן פומי נוכח הגבלת הפצתו בשל שכיחות יתר של רעילות לכבד.
  • פלוקונזול במינון 200 מ"ג ביום למשך ששה שבועות הראה תוצאות טובות במחקר בערב הסעודית, אך מחקרים מאוחרים שנערכו במדינות נוספות וגם הניסיון היום-יומי בתרופה זו אינם משיגים את אותן תוצאות. התרופה אינה רשומה לטיפול בלישמניאזיס אלא בזיהומים פטריתיים שונים ויכולה להינתן off-label. היא גם אינה מצויה בסל התרופות בהתוויה של לישמניאזיס. במקרה של לישמניאזיס מורכבת הדורשת טיפול סיסטמי, פלוקונזול כבר אינה תרופה מומלצת.
  • Miltefosin) IMPAVIDO) היא תרופה פומית חדשה יחסית לכל צורות הלישמניאזיס העיקריות: לישמניאזיס עורית, של הרקמות הריריות ושל האיברים הפנימיים. התרופה אושרה בשנת 2014 ע׳׳י ה-FDA האמריקאי לטיפול במחלות אלה במבוגרים ובילדים מעל גיל 12 והייתה לתרופה הסיסטמית היחידה המאושרת וזמינה ללישמניאזיס עורית בארצות הברית.
זמן קצר לאחר מכן, בשנת 2015, נכנסה אימפווידו לסל התרופות בישראל לטיפול בלישמניאזיס של האיברים הפנימיים ו"בחולי לישמניאזיס עורית שמיצו טיפולים אחרים" - הגדרה המעידה כי כמו פנטוסטם ואמביזום שהיו בשימוש לפניה, התרופה מיועדת ללישמניאזיס עורית מורכבת. התרופה ניתנת בכדורים במינון של עד 150 מ׳׳ג ע"פ משקל גוף, בקורס בן 28 ימים. היא הוכיחה יעילות טובה במחקרים שנערכו בדרום אמריקה על מינים שונים של לישמניה, בולל L. braziliensis, וגם במזרח התיכון השיגה תוצאות ריפוי טובות, בעיקר בלישמניאזיס עורית מ-L. major אך גם בשאר המינים של העולם הישן[13]. תופעות הלוואי הן בעיקר של מערכת העיכול וכוללות בחילות, הקאות ושלשולים. תופעות אלה מוקלות כאשר התרופה ניטלת עם הארוחות. תופעות שכיחות פחות הן כאבי אשכים וירידה זמנית בכמות נוזל הזרע[14]. יש לבצע ניטור שבועי הכולל קראטינין AST ,ALT ובילירובין. התרופה טרטוגנית, אסורה בהיריון ובהנקה ויש לבצע בנשים בגל הפוריות בדיקת היריון מקדימה ולוודא בי הן מבינות שאסורה כניסה להיריון עד 5 חודשים מסיום הטיפול.
התרופה, כאמור, מצויה בסל התרופות. עלות קורס טיפולי היא כ-18,000 שקלים. תרופה זו היא אמנם היקרה מבין התרופות הסיסטמיות אך אינה דורשת כלל אשפוז משום סוג ולכן עלותה הכוללת דומה לזו של פנטוסטם ונמוכה מעלותו של אמביזום. יעילותה הרבה והיעדר הצורך באשפוז ובהזלפה לווריד גרמו לשביעות רצון המטופלים בהם טיפלנו אנו.
היבואן הוא אימפווידו -מגאפארם.

סיכום

ישראל מתמודדת עם עלייה בתחלואה של לישמניאזים עורית, מחלה אנדמית זואונוטית מועברת ווקטור. מקרים רבים ומגוונים של לישמניאדס עורית, בחלקם פשוטים ובחלקם מורכבים, נזקקים לטיפול. מבחר הטיפולים ללישמניאזיס עורית הניתן בישראל, מקומיים וסיסטמים כאחד, עשיר יחסית ומאפשר התמודדות טובה עם המחלה. שליטה במגוון הטיפולים מאפשרת התאמה מיטבית לסוג המחלה ולצורכי המטופל.

ביבליוגרפיה

  1. Vector and reservoir control for preventing leishmaniasis. Urba Gonzalez, Mariona Pinart, David Sinclair, Alireza Firooz, Claes Enk, Ivan D Velez, Tonya M Esterhui-zen,7Mario Tristan, and Jorge Alvar, Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 5; (8): 1-101
  2. Increased prevalence of human cutaneous leishmaniasis in Israel and the Palestinian Authority caused by the recent emergence of a population of genetically similar strains of Leishmania tropica. Kifaya Azmi, Lena Krayter, Abedelmajeed Nasereddin, Suheir Ereqat, Lionel F.Schnur, AmerAI-Jawabreh, Ziad Abdeen, Gabriele Schonian, Infection, Genetics and Evolution, Volume 50, June 2017, Pages 102-109
  3. לישמניה של העור בישראל 2016 תמונת מצב עדכנית/ מיכל סלומון, אלי שוורץ הרפואה, כרך 155 , חוברת 10, אוקטובר 2016
  4. Cutaneous leishmaniasis responds to daylight-activated photodynamic therapy: proof of concept for a novel self-administered therapeutic modality. Enk CD, Nasereddin A, Alper R, Dan-Goor M2, Jaffe CL, Wulf HC, Br J Dermatol. 2015;172(51:1364-70
  5. Fractional ablative carbon dioxide laser followed by topical sodium stibogluconate application: A treatment option for pediatric cutaneous leishmaniasis. Yuval Hile-rowicz MD, Amir Koren MD , Jacob Mashiah MD, Oren Katz MD , Eli Sprecher MD, PhD , Ofir Artzi MD, Pediatric dermatology Volume 35, Issue 3 Pages: 366-369 25 March 2018
  6. Treatment of cutaneous leishmaniasis with intra lesional sodium stibogluconate, M Solomon S Baum A Barzilai F Pavlotsky H Trau E Schwartz Jeadv Volume23, IssuelO October 2009 Pages 1189-1192
  7. Topical treatment of cutaneous leishmaniasis. el-On J, Livshin R, PazZE, Weinrauch L. Br Med J (Clin Res Ed). 1985 Nov 2;291 !6504):!280-1
  8. Topical treatment of Old World cutaneous leishmaniasis caused by Leishmania major; a double-blind control study. el-On J, Halevy S, Grunwald MH, Weinrauch L. J Am Acad Dermatol. 1992 Aug;27(2 Pt 1):227-31
  9. Leishmania tropica in northern Israel: a clinical overview of an emerging focus. Shani-Adir Al, Kamil S, Rozenman D, Schwartz E, Ramon M, Zalman L, Nasereddin A, Jaffe CL, Ephros M , J Am Acad Dermatol. 2005 Nov;53(5):810-5
  10. LeishMan Recommendations for Treatment of Cutaneous and Mucosal Leishmaniasis in Travelers, 2014. Johannes Blum, MD, Pierre Buffet, MD, Leo Visser, MD, Gundel Harms, MD, Mark S. Bailey, MD, EricCaumes, MD, Jan Clerinx, MD, Pieter P.A.M. van Thiel,MD, Gloria Morizot, MD, Christoph Hatz, MD, Thomas P.C. Dorlo, And Diana N.J, Lockwood, MD Journal of Travel Medicine 2014; Volume 21 (Issue 2): 116-12
  11. Liposomal amphotericin B treatment of cutaneous leishmaniasis due to Leishmania tropica. Solomon M1, Pavlotsky F, Leshem E, Ephros M, Trau H, Schwartz EJ Eur Acad Dermatol Venereol. 2011 Aug;25{8):973-7
  12. Liposomal amphotericin B in comparison to sodium stibogluconate for cutaneous infection due to Leishmania braziHensis. Solomon M, Baum S, Barzilai A, Scope A, Trau H, Schwartz E., J Am Acad Dermatol. 2007 Apr;56(4):612-6
  13. Miltefosine for Mucosal and Complicated Cutaneous Old World Leishmaniasis: A Case Series and Review of the Literature Vincent Mosimann, Claudia Blazek, Heini Grob, Matthew Chaney, Andreas Neumayr, Johannes Blum, Open Forum Infect Dis. 2016 Jan; 3(1)
  14. Diagnosis and Treatment of Leishmaniasis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society of Tropical Medicine and Hygiene (ASTMH), Naomi Aronson.l Barbara L. Herwaldt,2 Michael Libman,3 Richard Pearson,4 Rogelio Lopez-Velez,5 Peter Weina,6 Edgar Carvalho,7 Moshe Ephros,8 Selma Jeronimo,9 and Alan MagilllO, Am. J. Trop. Med. Hyg., 96(1), 2017, pp. 24-45


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אורן כץ, מומחה למחלות עור ומין זיהומיות, המרכז הרפואי ת"א (יוצר\י הערך)



פורסם ב-חוברת סל הבריאות