מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

שיטיון - גורמי סיכון - Dementia - risk factors

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



שיטיון - גורמי סיכון
Dementia - risk factors
יוצר הערך פרופ' אורי גולדבורט
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםשיטיון

דמנציה מופיעה בשיעורים הולכים וגוברים אחר גיל 70. הרצון לאתר ולהכיר גורמי סיכון להיארעות דמנציה נובע מהשאיפה להקטין את היקפה דרך הטיפול בהם, אך בינתיים ההישגים מועטים. לפי אסכולה אחת, ההסתברות להופעה מוקדמת של המחלה תלויה במרביתה, אם לא במלואה, בגורמים מורשים או נרכשים בהריון/ילדות. מחשבה אחרת כורכת את הופעת הדמנציה עם סיכון מוקדם גבוה למחלות וסקולאריות. במחקר שערכה חברת קייזר-פרמננטי במערב ארצות הברית הסתמכו על רישומי רופאי החברה ודימו לזהות קשר מקביל דומה של גורמי סיכון קרדיווסקולאריים עם מחלות לב ועם דמנציה. בינואר 2005 הוכרז כמעט בחגיגיות כי "זרעי הדמנציה נזרעים באמצע החיים ונובטים מאוחר יותר. זיהוי וטיפול מוקדמים בגורמי סיכון קרדיווסקולאריים יש בהם כדי לשנות את גורל הנבדקים".

מחקרים מתחלקים לאלה שאבחנו דמנציה או אף אפיינו תפקוד קוגניטיבי על ידי סקאלות שונות בנקודת זמן אחת, ובין אחרים שעקבו אחרי עוקבות (קוהורטים) והצליחו להגיע לאומדן כמותי של קשר סטטיסטי בין גורמי סיכון ובין היארעות. במעקב CAIDE בפינלנד, שהצטיין בבדיקות חוזרות, הסתמן שתפקיד גורמי סיכון שנמדדו בתחילת מעקב ארוך שונה באופן בולט מאלה שאותרו בגיל מאוחר בהרבה, קרוב להופעת הדמנציה. אחת הדוגמאות היותר מוכרות היא הקשר בין ערכי כולסטרול גבוהים מחד גיסא, ובין ירידות חדות יותר של ערכים אלה, מאידך גיסא, ודמנציה. תופעה דומה נרשמה במחקר היארעות דמנציה במעקב 15 שנה אצל בני 70 בייטבורג, שוודיה. לחץ הדם ההתחלתי היה גבוה ב-14/9 מ"מ בתחילת המעקב, אבל ירד במהלך השנים עד להופעת הדמנציה.

סקירת עבודות

מחקרים שעסקו בתזונה והקשר שלה לדמנציה הם מעטים יחסית ותוצאותיהם אינן אחידות. במחקר Honolulu-Asia Aging Study לא נמצא קשר בין צריכת נוגדי חמצון באמצע החיים ודמנציה בגיל מבוגר מאוד. מחקר רוטרדם הנודע לא זיהה קשר בין תזונה רבת שומן וסיכון להיארעות דמנציה. במחקרנו בישראל נערך אומדן צריכת שומן וצריכת שומן רווי אשר חושב מתוך צריכת פריטי מזון כפי שדווחו בראיונות. נמצא כי שכיחות דמנציה בשורדים (בגיל ממוצע מעל 80) , קשורה דווקא ביחס הפוך עם אומדן צריכת שומן וצריכת שומן רווי. מספר עבודות מרמזות על קשר אפשרי בין קיום דיאטה ים תיכונית ובין תפקוד קוגניטיבי משופר במידת מה. נראה, כי אין לתלות תקווה גדולה בכך שמחקרי מעקב יספקו ממד כמותי לקשר בין תזונה לדמנציה, פרט אולי לתזונה בילדות, אבל שם חסרים נתונים. מספר מחקרי התערבות תזונתיים, להתרשמות כותב שורות אלו, קצרה ידם בינתיים מלשכנע כי כיוון זה יביא ישועה לתפקוד הקוגנטיבי. סקירה סיסטמטית נוסח קוקריין של מחקרים בקרב אנשים מבוגרים עם ירידה קוגניטיבית מתונה שטופלו בחומצה פולית לא הביאה לשיפור, בין אם תוגברו בוויטמין B12 או לא, על אף הורדה בריכוזי הומוציסטאין בנסיוב הדם. אין גם תוצאות המראות שיפור כתוצאה משימוש בוויטמינים אחרים.

גם הנושא של עודף משקל ודמנציה כלל אינו ברור. ייתכן שעודף משקל בולט אכן מאפיין אנשים בסיכון גבוה, אבל לא כן "עודף משקל קל" (הגדרה ממילא מעוררת מחלוקת של קבוצת מטופלים אשר משיגה בינתיים את התחזית הבריאותית היותר טובה, דווקא, לאחר התקף לב או במצב של אי ספיקת לב). לאחרונה, אותרה שכיחות דמנציה נמוכה בשורדי מחקר עובדי מדינה בישראל, אשר בשלושה ביקורים חוזרים (1963, 1965 ו-1968) שמרו על משקל יציב לעומת האחרים. כל המחקרים הללו, העוסקים בגורמי סיכון עם מרכיב גנטי בלתי מבוטל או תזונה, הינם תצפיות, המשוות קבוצות שונות אשר מקיימות ביניהן גם הבדלים רבים אחרים: מדידים ובלתי מדידים.

מחקר הלב הישראלי, שהוזכר לעיל, תוכנן בשנת 1961 והחל ב-1963 בבדיקת 10,232 גברים בני 40 שנה ומעלה, עובדים קבועים של שירות המדינה או של אחת משלוש העיריות תל אביב, חיפה וירושלים. מטרתו המקורית הייתה זיהוי גורמי סיכון למחלת לב כלילית, יתר לחץ דם, צליעה לסירוגין וסוכרת. המחקר יוצא דופן בהביטו הן קדימה למעקב זמן ארוך והן, במידה פחותה, במשתנים הקשורים לילדות ונעורים ובהשוואות עם הדור הקודם. שני ראיונות ארוכים בשנים 1963 ו-1965 אפשרו קבלת דיווח על משברים בילדות כגון התייתמות, שהות בעת השואה בכלל ובמחנות ריכוז באירופה בפרט וכיו"ב. בו-זמנית, ניתן היה להיוודע על חיכוכים בעבודה בהווה (קרי 1963) ובעבר, בעיות במשפחה וקשיי פרנסה באופן כללי, על פי מגוון שאלות. גם שאיפה לשפר מעמד בעבודה או התנהגות העובד בעת מצוקה, על פי מידת הנטייה לעסוק בה, נשאלו ונרשמו.

מעבודות שנעשו ונכתבו בעשור האחרון עולים ממצאים בעלי עניין בכיוונים אלה. ראשית, הבדלים חריפים באותה מידה נרשמו על פי מצב סוציו-אקונומי, אשר שיקף בעיקר מספר מדווח של שנות לימוד ובמידה פחותה את התעסוקה. הבדלים אלה "החזיקו מעמד" גם בתקנון לאיזור הלידה (ראו להלן) וכנראה קשורים עצמאית עם דמנציה. הבדלים נמצאו גם בקבוצות "מדד הדתיות" כפי שהורכבו משאלות על קיום מצוות מעשיות מחד והיסטוריה של חינוך דתי מאידך. באופן פרדוקסלי לכאורה, השורדים בקבוצות שחלו בשיעורים נמוכים בהרבה של סרטן (חרדים) וללא שעורים גבוהים של תמותה ממחלות אחרות, השתייכו עכשיו לקבוצה החשופה לשכיחות רבה יותר של דמנציה.

למחקר הישראלי ייחוד נדיר באיסוף אלמנטים הקשורים עם נסיונות ילדות ונעורים. להלן הממצאים העיקריים בתחום זה: נרשמו הבדלים מהותיים ביותר בין שכיחות דמנציה בקרב קרוב ל-2,000 שורדי מחקר זה בשנים 2000/1999, באיזורים שונים: שיעורי הדמנציה היו 12% בלבד בקרב יוצאי מרכז אירופה, 16%-14% בקרב יוצאי מזרח אירופה, ארצות הבלקן וילידי ארץ ישראל (נולדו בשנים עד 1923) ועד 28% בקרב יוצאי צפון אפריקה. בתקנון להפרשי גיל בין קבוצות אלו היו יחסי הסיכויים המתוקננים (OR) ‏0.62 עד 0.78 לילידי ארצות אירופה השונות, 1.63 (רב"ס 95%, 2.49-1.07) לילידי המזרח התיכון ו-2.46 (3.95-1.57) לילידי צפון אפריקה, בהתאמה, ביחס לנבדקים דור שני בארץ ישראל. ביודענו מי היה בן בכור, בן אמצעי ובן זקונים התאפשר לבדוק קשר עם שכיחות דמנציה בשורדים והסתבר שהיא הנמוכה ביותר בין בנים בכורים. השכיחות הייתה 13.2% לבנים בכורים, 19.0% לבני זקונים ו-20.4% לאלה שביניהם (0.006=P). יחסי סיכויים (OR) מול שיעור הדמנציה בקרב הבנים הבכורים היו 1.52 (רב"ס 95%, 2.22-1.04) בבני הזקונים ו-1.69 (רב"ס 95%, 2.33-1.23) באחרים. ההסברים לכך יכולים להיות קיום משוב חזק יותר של ההורים במשפחה קטנה ובייחוד מול בן בכור, או אולי תנאי הזנה עדיפים לבכור. במחקר נוסף שהגיע לממצא דומה מצאו מוצ׳רי ואחרים במחקר קהילתי של 393 חולים ו-377 בריאים כי על כל ילד נוסף במשפחה עלה סיכוי להימצאות מחלת אלצהיימר ב-8% 1-OR של הבריאים להגעה מהפרברים יחסית למרכזי הערים היה 0.45 בלבד.

הנבדקים מסרו בשנת 1965 מידע על התהוות משבר אישי קשה עקב התייתמות מאב או התייתמות מאם וכן הגיל בו התרחש אירוע זה. ^OR לדמנציה בהשוואה למי שדיווח על משבר קשה בגיל 18 ומעלה: 3.06 (רב"ס 95% 1.42-6.61) במשבר קשה עד גיל 6, 2.15 (רב"ס 95% 0.87-5.31), במשבר קשה בגיל 7 עד 12, ו-2.35 (רב"ס 95% 1.05-5.28) במשבר קשה בגיל 13 עד 18. התוצאות עבור משבר קשה במות האם היו דומות.

דווחה התנסות בעת השואה באירופה אבל לא נמצא כל קשר בין חשיפה אכזרית זו ובין דמנציה בשורדים. אחד ההסברים שהוצעו הוא כי גברים ששרדו את השואה והגיעו ארצה, נקלטו והגיעו למעמד עבודה קבועה, היו עמידים במיוחד לתלאות השואה ולכן אינם מייצגים טיפוסיים של ניצולי שואה. גם במחקר אחר, בקנדה, שם 24% מתוך 447 משתתפי תוכנית טיפול-יום בדיכאון של בית חולים פסיכיאטרי היו ניצולי שואה, לא נמצא הבדל בפרופיל או בתוצאים של דיכאון בינם ובין האחרים.

החיסרון העיקרי במידע המתואר להלן, הוא שהנתונים משקפים דמנציה בשורדים (20%) ולא היארעות בקרב כולם. לכאורה, אלו תוצאות חשופות להטיית הישרדות ולכן בכל אחת מהעבודות בדקנו גם את הקשר בין התכונה שהיוותה את מוקד המחקר ובין הישרדות לאורך זמן. לא ברור אילו לקחי מדיניות מניעה כלשהם טמונים בממצאים אלה. המנגנונים המקשרים בין הגורמים שנסרקו ובין הימצאות דמנציה בשורדים מעורפלים למדי, אולם הממצאים תומכים בתרומה של מגוון גורמים פסיכו-סוציאליים בהתהוות דמנציה.

ביבליוגרפיה

  • Goldbourt U, Schnaider-Beeri M, Davidson M, J Neurol Sci, 2007: 257,177
  • Moceri VM, Kukull WA, Emanuel I, et al., Neurology, 2000: 54:415
  • Ravona-Springer R, Beeri MS, Goldbourt U., J Alzheimers Dis, 2011: 23,709
  • Ravona-Springer R, Beeri MS, Goldbourt U., Alzheimer Dis Assoc Disord, 2012: 26,68
  • Solfrizzi V, Panza F, Frisardi V, et al., Expert Rev Neurother, 2011: 11,677
  • Solomon A, Kivipelto M, Wolozin B, et al., Dement Geriatr Cogn Disord., 2009: 28,75
  • Solomon A, Kareholt I, Ngandu T, et al., Neurology, 2007: 68,751
  • Tolppanen AM, Solomon A, Soininen H, Kivipelto M, J Alzheimers Dis, 2012: 32,531

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' אורי גולדבורט, פרופ' לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת "נוירולוגיה", כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, מאי 2013, גיליון מסי 13