מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

שלבקת חוגרת - Herpes zoster

מתוך ויקירפואה

שלבקת חוגרת
Herpes zoster
Herpes zoster neck.png
פצעי שלבקת חוגרת על הצוואר והכתף
שמות נוספים Shingles
ICD-10 Chapter B 02.
ICD-9 053
יוצר הערך הוויקיפדיה העברית ודר' ליטל יאנג
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםנגיף וריצלה-זוסטר

שלבקת חוגרת (Herpes zoster‏, Shingles) נגרמת על ידי נגיף ה-VZV ‏(Varicella Zoster Virus) השייך למשפחת נגיפי ההרפס (Herpes). הנגיף גורם לשתי מחלות מוכרות. בחשיפה ראשונה לנגיף ה-Varicella Zoster נגרמת מחלת אבעבועות הרוח, בדרך כלל בילדות. לאחר המחלה, הנגיף לא עוזב את הגוף, אלא נשאר רדום בגנגליונים של תאי העצב התחושתיים (Sensory) בגוף לאורך חוט השדרה. כאשר הנגיף מתפרץ בגוף בשנית (Reactivation), נגרמת מחלת השלבקת החוגרת[1],[2],[3].

אפידמיולוגיה

VZV הוא פתוגן מדבק ושכיח מאוד[4]. נתונים מארצות הברית מראים כי 98% מהאוכלוסייה נחשפו לנגיף בעבר ו/או חלו בילדות באבעבועות רוח[3]. הנגיף יכול להתפרץ אצל כל מי שנחשף אליו בעבר. למעשה, 1 מתוך 3 אנשים יפתח שלבקת חוגרת במהלך חייו. הסיכון לחלות עולה מאוד עם הגיל, ומגיע ל-50% מעל גיל 85. קיים סיכון מוגבר להופעת שלבקת חוגרת גם בחולים מדוכאי חיסון (עם ממאירויות, בעיקר המטולוגיות, מושתלי מח עצם, חולי HIV, מחלות אוטואימוניות ועוד)[3].

אטיולוגיה

לא ידועות כל הסיבות להתפרצות נגיף ה-Varicella Zoster, אך ידוע כי החלשות של מערכת החיסון (ירידה בתנגודת החיסונית של הגוף), כמו זו המתרחשת באופן טבעי עם העליה בגיל, מהווה גורם. יכולות להיות מספר התפרצויות של מחלת השלבקת החוגרת, אך לא ניתן לצפות אצל מי יתפרץ הנגיף או כמה פעמים יתפרץ. קיימת אפשרות של התלקחויות חוזרות באותו אדם[2],[3].

קליניקה

התסמינים הראשונים של שלבקת חוגרת אינם ספציפיים למחלה ויכולים לכלול חום וכאבי ראש. בדרך כלל, יתכנו הפרעות בתחושה וכאבים המקדימים את הפריחה בימים-שבועות ולעתים מהווים את הסימן היחיד של ההתלקחות. כאבים אלו מוגבלים לדרמטום (Dermatome) אחד-שניים מסויימים בעור בצידו האחד של הגוף[2],[5]. בהמשך מופיעה פריחה מקולופפולרית (Maculopapular rash) חד צדדית באזור של דרמטום אחד או שניים צמודים, ללא מעבר של קו האמצע. הדרמטומים המעורבים הם בדרך כלל באזור החזה, צוואר, גב, בטן או באזור ארובת העין. הפריחה הופכת לשלפוחיות המכילות ריכוזים גבוהים של הנגיף, ולכן מדבקות. תוך 7-10 ימים הפריחה מגלידה ואינה מדבקת יותר בשלב זה. היא נעלמת לגמרי תוך 3-4 שבועות, אך יכולים להישאר ממנה שינויי פיגמנטציה (Pigmentation) וצלקות באופן קבוע[2],[5],[6].

הפריחה מלווה בכאב חזק ומציק, לרוב בעל אופי שורף, שנמשך למשך עד כ-30 ימים. כאשר הכאב נמשך מעבר לפרק זמן זה, מדובר בסיבוך נפוץ של המחלה בו כאב עצבי מתמשך למשך שבועות עד שנים ונקרא נוירלגיה בתר הרפטית (PHN‏, Postherpetic Neuralgia) (ישנן מספר הגדרות בספרות למשך הזמן לאחריו מוגדר הכאב כסיבוך. 30 יום הוא הנפוץ ביותר אך יש המגדירים מעל 120 או 180 ימים).

אבחנה

טיפול

המטרה העיקרית של הטיפולים התרופתיים הקיימים לשלבקת חוגרת היא לסייע בקיצור משך התפרצות המחלה האקוטית והקלה בסימפטומים שלה, כלומר, בעיקר הפחתת הכאב הנגרם כתוצאה מהפריחה והתפרצות המחלה. טיפולים אלו כוללים:

תרופות אנטי-ויראליות

טיפול אנטי-ויראלי מקומי אינו יעיל ואינו מומלץ במקרה של שלבקת חוגרת. ישנן מספר תרופות אנטי-ויראליות סיסטמיות מאושרות לטיפול בשלבקת חוגרת: Aciclovir‏, Famciclovir ו-Valaciclovir. תרופות אלו הוכחו כמקצרות את משך ה-Viral Shedding והיווצרות הנגעים, מקצרות את הזמן עד לריפוי הפריחה ומפחיתות את המֶשך והחומרה של הכאב החד של המחלה האקוטית. תרופות אלו מומלצות כטיפול קו ראשון בשלבקת חוגרת במטופלים שעונים לפחות על אחד מהתנאים הבאים:

  1. בגיל ≥ 50 שנים
  2. סובלים מכאב בדרגה בינונית עד קשה
  3. סובלים מפריחה בדרגה בינונית-קשה
  4. המחלה התפרצה אצלם באיזורים בגוף שאינם בגֵּו (Trunk), כגון ראש וגפיים

יש להתחיל טיפול תוך 72 שעות מהופעת הפריחה או כל עוד נוצרים נגעים עוריים חדשים.

מחקרים הראו כי טיפולים אלו מפחיתים את משך הכאב ואת מספר מקרי הארעות נוירלגיה בתר הרפטית, אך יעילותם בכך מוגבלת. כ-20% מהחולים מעל גיל 50 סובלים מכאב מתמשך למרות שנטלו טיפול אנטי-ויראלי בתוך 72 שעות מהופעת הנגעים.

טיפול משולב אנטי-ויראלי עם קורטיקוסטרואידים

במחקרים נמצא כי הוספת טיפול בסטרואידים למשך 3 שבועות הפחיתה כאב חד וזירזה ריפוי נגעים. הטיפול המשולב עם סטרואידים לא הפחית את כמות המקרים שסבלו מנוירלגיה בתר הרפטית.

משככי כאבים

הטיפול בכאב, נוירלגיה, מבוסס על תרופות לכאב עצבי הכוללות נוגדי דיכאון ופרכוס, אופיואידים, חוסמי קולטני גלוטמאט, חוסמי קולטני NMDA‏ (NMDA receptor antagonist), ומדבקות Lidocaine ו-Capsaicin (נכון ל-2015, המדבקות אינן משווקות עדיין בישראל). יחד עם זאת, מספר מטה-אנאליזות שפורסמו בשנים האחרונות מראות כי הפחתת כאב בשיעור 50% מושגת באמצעות תרופות אלה אצל פחות ממחצית מהחולים.

ישנו גם שימוש בטכניקות פולשניות לשיכוך כאב כגון זריקות אפידורל (Epidural) של חומרי הרדמה מקומיים וסטרואידים. טכניקות נוספות המבוצעות לעיתים במרפאות כאב כוללות חסימות עצב, טיפול בגלי רדיו וגריה חשמלית של חוט השדרה אפשריים ומבוצעים במרפאות כאב, לעיתים בהצלחה, אולם עדיין אינם מבוססי עובדות.

טיפול תומך

חלק חשוב בטיפול בשלבקת חוגרת הוא הסבר הניתן על ידי הרופא לגבי תופעות המחלה והטיפול בה וכולל הנחיות לטיפול בפריחה השלפוחיתית. חשוב לשמור על הנגעים נקיים ויבשים על מנת למנוע זיהום חיידקי שלהם. כמו כן, יש להמנע משימוש בתכשירי אנטיביוטיקה מקומיים או חבישה מקומית נצמדת/עם דבקים שעלולות לגרום לגירוי של האיזור והאטה של החלמת הנגעים. ניתן להניח קומפרסים קרים סטריליים על מנת לסייע בהרגעת האיזור.

מניעה

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבתרכיב נגד הרפס זוסטר (שלבקת חוגרת) - Varicella Zoster vaccine


בשנת 2005 פותח חיסון כנגד נגיף הווריצלה זוסטר (VZV) הגורם לשלבקת חוגרת, וב-2006 אושר לשימוש על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA‏, Food and Drug Administration) חיסון ה-Zostavax שפותח כדי למנוע את התפרצות מחלת השלבקת החוגרת. כמו כן, בקרב מחוסנים אשר מתפרצת אצלם שלבקת חוגרת, החיסון מפחית את חומרת ומשך המחלה האקוטית וכן מוריד משמעותית את הסיכוי לפתח נוירלגיה בתר הרפטית‏[1],[3]. החיסון אינו מיועד לטיפול בשלבקת חוגרת, אך אפשר לחסן מי שסבל ממחלה זו כדי למנוע אירועים חוזרים[7].

זהו חיסון המכיל נגיף חי מוחלש (Oka/Merck Strain), אותו זן נגיף חי מוחלש שניתן בחיסון לאבעבועות רוח אך עם פעילות גדולה פי 14. החיסון ניתן במנה אחת בלבד, של 0.65 מ"ל (מיליליטר), בהזרקה תת-עורית לזרוע, באזור הדלתואיד (Deltoid muscle). התרכיב אינו מכיל חומר משמר[3],[8],[7].


התוויות למתן החיסון נגד הרפס זוסטר[7]

  • החיסון מותווה לאנשים בני 50 שנה ומעלה, למניעת הרפס זוסטר
  • החיסון אינו מיועד לטיפול בהרפס זוסטר או בנוירלגיה בתר הרפטית
  • החיסון אינו מיועד למניעה של זיהום ראשוני ב-VZV (אבעבועות רוח)


התוויות נגד למתן החיסון[7]

כמו בכל תכשיר חי מוחלש, אין לחסן נשים בהיריון ומטופלים עם כשל חיסוני (Immunosupression). התרכיב הוא חי מוחלש ועשוי לגרום למחלה מפושטת במטופל הסובל מכשל או חסר חיסוני (ראשוני או נרכש, לויקמיה, לימפומה או ממאירויות אחרות הקשורות במח העצם או במערכת הלימפה, איידס או קבלת טיפול הגורם לדיכוי מערכת החיסון).

רגישות יתר לג'לטין, Neomycin או כל מרכיב אחר הכלול בתרכיב.


אזהרות[7]

העברת הנגיף התרכיבי מאדם שקיבל את החיסון לאנשים אחרים - תיתכן העברת הנגיף התרכיבי מאדם שקיבל את החיסון לאנשים עלילים (Susceptible).

מחלה חדה – יש להימנע מלחסן אדם עם מחלה אקוטית (כדוגמת חום) או שחפת פעילה שאינה מטופלת.

תופעות הלוואי השכיחות ביותר הן[7]:

  • כאבי ראש
  • תגובות מקומיות באיזור ההזרקה (אודם, כאב, נפיחות, גרד, חום מקומי, המטומה)
  • כאבים בגפה
  • מידע נוסף לאחר שיווק (Post marketing): בחילות, פריחה, כאבי פרקים, כאבי שרירים, חום


אוכלוסייה לה מומלץ לתת את החיסון

משרד הבריאות, ACIP ‏(Advisory Committee on Immunization Practices), שהינה חלק מה-CDC‏ (Centers for Disease Control), ‏NACI ‏ (National Advisory Committee on Immunization) ועוד ארגוני בריאות ממליצים לחסן באופן שגרתי אנשים מגיל 60 ומעלה[3],[7].

החיסון מומלץ לאנשים בני 60 ומעלה, ללא התוויות נגד. החיסון ניתן גם לאנשים שחלו בשלבקת חוגרת בעבר, בכדי למנוע התפרצויות חוזרות של המחלה[7].

אין צורך לתשאל בנוגע לאבעבועות רוח בילדות או לקחת בדיקות סרולוגיות ל-VZV[9].

בחולים מעל גיל 60 הצפויים להיכנס למצב של דיכוי חיסוני (לדוגמה, לפני התחלת טיפולים כימותרפיים) יש לתת מנה של החיסון בהקדם האפשרי, לפחות 14-30 ימים לפני התחלת הטיפול המדכא חיסון[3],[7].

בחולים הנוטלים טיפול ב-Aciclovir,‏ Famciclovir‏, Valacyclovir יש להפסיק את הטיפול לפחות 24 שעות לפני מתן החיסון ולחדשו שבועיים אחרי המתן. זאת משום שתרופות אלו מפריעות לשכפול הנגיף הנמצא בחיסון ובכך מפחיתות את יעילות החיסון[3],[7].

פרוגנוזה

למחלת השלבקת החוגרת יכולים להיות מספר סיבוכים:

  • נוירלגיה בתר הרפטית – סיבוך שכיח וקשה המופיע בכ-10-18% מהמקרים[3]. נוירלגיה בתר הרפטית עולה עם הגיל וכ-80-85% מהמקרים מתרחשים בחולים מעל גיל 50‏[3]. היא מתבטאת בכאב המתמשך מעל 30 יום מהופעת הפריחה, יכול להימשך שבועות עד חודשים ולפעמים נמשך שנים רבות בשל נזק לנוירונים, הכאב מתואר ככאב "נורא" ו"מייסר", מפריע לפעילות יום-יומית, עבודה, שינה, פוגע קשות באיכות החיים לעיתים עד כדי התפתחות דיכאון[2],[3]. תוארו מקרים של התאבדויות עקב נוירלגיה בתר הרפטית‏[3]
  • סינדרום Ramsay Hunt שהינו שיתוק פריפרי של עצב הפנים (Facial nerve), שגורם ורטיגו (אובדן שיווי משקל) והפרעות בשמיעה, בנוסף ישנם סיבוכים נוספים כגון דלקת בקרומי המוח (Meningitis), דלקת בעצבים, שיתוקים של עצבים מוטוריים פריפריים, הפרעות אוטונומיות ואף תסמינים של שבץ מוחי[3],[5]
  • סיבוך נדיר, אך אפשרי בעיקר במדוכאי מערכת חיסון, הוא עירוב של זיהום באיברים פנימיים עקב מעבר של הנגיף בדם [‏דלקת קרום הלב (Pericarditis), דלקת מפרקים (Arthritis), דלקת כבד (Hepatitis) וכולי][5]

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, et al. A vacc ine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005;352:2271--84.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Robert HD, Robert WJ, et al. Recommendation for the management of Herpes Zoster. Clinical Infectious Diseases. 2007:44:S1-26.
  3. 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 Harpaz R, Ortega-Sanchez IR, Seward JF. Prevention of herpes zoster: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008;57(RR-5):1-30.
  4. LaRussa P. Clinical manifestations of varicella. In: Arvin AM, Gershon AA, eds. Varicella-Zoster Virus:Virology and Clinical Management. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2000:206-219.
  5. 5.0 5.1 5.2 5.3 Oxman MN. Clinical manifestations of herpes zoster. In: Arvin AM, Gershon AA, eds. Varicella-Zoster Virus:Virology and Clinical Management. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2000:246-275.
  6. Johnson RW, Whitton TL. Management of herpes zoster (shingles) and postherpetic neuralgia. Expert Opin Pharmacother. 2004;5:551-559.
  7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 משרד הבריאות-האגף לאפידימיולוגיה, תדריך חיסונים 1999, עדכון מרץ 2013: 158-161.
  8. העלון לרופא
  9. Marla S, Brent K et al. Update on herpes zoster vaccination.Canadian Family Physician. 2011;57:1127-1131

לקריאה נוספת

Dworkin RH. et al. Recommendations for the Management of Herpes Zoster. Clinical Infectious Diseases Dec. 15, 2013.

קישורים חיצוניים