מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

שן אנקילוטית - טיפול ב-Treatment of ankylosed teeth by distraction osteogenesis - Distraction osteogenesis

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



שן אנקילוטית - טיפול ב-Distraction osteogenesis
Treatment of ankylosed teeth by distraction osteogenesis
שמות נוספים שן אנקילוטית -שיטת טיפול חדשה
יוצר הערך ד"ר שריף עראידי, ד"ר צבי לסטר, ד"ר ליאון ארדקיאן
Themedical.png
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםבריאות השן וחלל הפה


השימוש בשיטת Distraction Osteogenesis לעקירת שן אנקילוטית מניב תוצאות יציבות וארוכות טווח

שן אנקילוטית מהווה מצב רציני הדורש התייחסות מיוחדת, במיוחד בשיניים הקדמיות[1].

הסיבה לאנקילוזיס של השן עדיין אינה ידועה. מחקרים רבים ניסו ללמוד מהי, אך עד היום אין תשובה ברורה וחד משמעית [1]. בין הגורמים ניתן למנות שינויים מטבוליים מקומיים בעצם הלסתות, כשל מקומי בבניית עצם, חבלה דנטאלית, גירוי כימי או תרמי ויתר לחץ שנגרם ע"י הלשון[2].

ברוב המקרים אין אפשרות למשיכה אורתודונטית של השן. קיימות מספר דרכים טיפוליות, החל מעקירה ושמירת המרווח, שיקום המשנן תוך השארת השן האנקילוטית וכלה בעקירת השן והשתלה מיידית[3].

DO) Distraction Osteogenesis)

Distraction Osteogenesis ‏(DO) הנקראת גם Callus distraction, היא טכניקה לשיקום פגמים או חסרים גרמיים שהותאמה לאתרים רבים בשלד. השיטה תוארה לראשונה ע"י Ilizarov‏[4]. התהליך כולל העתקה הדרגתית ומבוקרת של מקטעי עצם שהופרדו ע"י חיתוך העצם (אוסטאוטומיה) או יצירת שבר כירורגי מבוקר. הפער הנוצר עקב העתקת החלקים הגרמיים מתרפא על ידי מילוי בעצם חדשה.

סקירה היסטורית

הראשון שתיאר את שיטת ה-Distraction Osteogenesis היה Codvilla בשנת 1905‏[5] אך בשנת 1940 היה זה Llizamv שיישם את עיקרון ה-DO להארכת עצמות ארוכות בשלד, והצליח להאריכן ללא צורך בשתלי עצם[4] , [6] , [7]

ב-1973 נעשה בפעם הראשונה שימוש בעיקרון של איליזרוב להארכת הלסת התחתונה של כלבים[8].

בשנות ה-90 של המאה ה-20 פורסמו מחקרים רבים אודות השימוש ב-Distraction Osteogenesis באזור הפנים והלסתות. המובילים בתחום נחשבו Friedman ו-Constantino, אשר בעבודתם על כלבים הדגימו סגירת פגמים גרמיים בלסת התחתונה[9].

ב-1992 היה McCarthy הראשון שהצליח להאריך מנדיבולה היפופלסטית בבני אדם, פרסום אשר היווה פריצת דרך בתחום[10].

בשנות ה־90 פורסמו גם עבודות בישראל, החשובה שבהן היא עבודתו של פרופ' רחמיאלי, שהצליח לעשות דיסטרקציה במקילה ובמרכז הפנים[11].

התהליך

שבר כירורגי מבוצע באופן מכוון באזור בו השן האנקילוטית נמצאת. אופן ביצוע חתכי העצם הנו כזה אשר מכיל את מכלול האזור שחפצים בשינועו. בהמשך, מתקינים את התקן ה-Distraction Osteogenesis המתאים. זמן ההמתנה הבתר ניתוחי הנו 5-7 ימים (נקרא "תקופת ההמתנה - Latency Phase"). לאחר המתנה ראשונית זו מתחילה "תקופת המשיכה" ("Distraction Phase"). בתקופה זו התקן ה-Distraction Osteogenesis מופעל על ידי המטופל באופן עצמאי באמצעות סיבוב בורג פשוט. באופן זה, קצוות השבר הכירורגי מורחקים זה מזה באופן איטי והדרגתי.

מן הראוי לציין כי בתקופה זו ניתן למצוא ברמה המיקרוסקופית התארגנות באזור הפער שבין הקצוות. נצפה לאזור פיברוטי מרכזי -Fibrous Central zone - שמשני עבריו ניתן למצוא Mineralization Zone. סיבים זעירים של קולגן מתארגנים במקביל לכיוון ה-Distraction Osteogenesis ומהווים שלד / פיגום לבניית עצם (איור 1).

איור 1: Zonal structure of the distraction regenerate. Diagram demonstrating two zones of mineralization (mz) with longitudinally oriented primary osteons, divided by a fiorous interzone (tz) with collagen bundles directed parallel to the vector of distraction.

תהליך ההפעלה נמשך כשבוע ולאחריו יש תקופת המתנה נוספת - "Consolidation Phase". בתקופה זו העצם הראשונית שנוצרה משוחלפת לעצם בוגרת ותוך כשנה עד שנתיים היא תבשיל לאיכות של העצם הסובבת[12].

היתרון הברור בשיטה המערבת Distraction Osteogenesis הוא בניית העצם תוך כדי תנועת האזור שנבחר ויציבותה של התוצאה.

תיאור מקרה

ילד בן 12, לאחר טיפול אורתודנטי ממושך. במהלך תאונת דרכים בה היה מעורב נפגע בפניו ושן מרכזית עליונה (שן מס׳ 11) עברה חדירה (אינטרוזיה). הילד הופנה לאורתודנט רק בחלוף ארבעה שבועות, לצורך משיכת השן. בבדיקת האורתודונט המטפל נמצא כי שן 11 עברה אנקילוזה. ניסיונות ביצוע משיכה אורתודונטית כמקובל נכשלו. אי לכך, הופנה לייעוץ וטיפול במחלקה לכירורגיית פה ולסת. בבדיקה נמצא כי שן 11 באנטרוזיה מלאה, עם עדות לסגר קדמי פתוח עקב ניסיונות האורתודונט למשיכת השן. צילום פנורמי הדגים את הסגר הקדמי הפתוח וגם את השן האנקילוטית עם הסמכים האורתודונטים (תמונה 1).

תמונה1

נקבעה תכנית טיפול שכללה שלב כירורגי ושלב אורתודונטי: שימוש בעיקרון DO ומשיכה אורתודונטית.

אוסטאוקורטקוטומי - Osteocortkotomy: בהרדמה כללית בוצעה חשיפת השן האנקילוטית באופן כירורגי, וכן יצירת חלון גרמי (כשבהיקף הושארו 2-3 מ"מ עצם ובחוד השן 5 מ"מ), בשביל לשמור על חיוניות כמתואר כצילום[4] - כך שהתקבלה קובייה / En-block המכילה את השן והעצם (איור 2 ותמונות 5-2)[13].

איור 2

הקוביה לא הופרדה ובוצעה רק קורטיקוטומיה. לאחר החשיפה וה-אוסטאו-קורטיקוטומיה הודבק סמך על השן האנקילוטית.

תמונה 2
תמונה 3
תמונה 4
תמונה 5

לאחר תקופת המתנה של 5 ימים - הוחל שלב הדיסטרקציה (Distraction) שבוצע ע"י גומיות אלסטיות שמשכו את השן בכיוון קו הסגר, Wire (תמונות 7,6).

תמונה 6
תמונה 7

הגומיות הוחלפו באופן יומיומי ולאחר ארבעה שבועות השן הועתקה למקומה המקורי (תמונות 8-11).

תמונה 8
תמונה 9
תמונה 10
תמונה 11

לאחר תקופת המתנה של חודשיים בוצע תיקון הסגר הקדמי הפתוח.

אנקילוטית14.png

דיון

Distraction Osteogenesis בהגדרתו הנו תהליך העתקת עצמות (במקרה זה, עצם אלביאולרית ושן בתוכה) ע"י מכשור מוקטן המסוגל להזיז אותן. המכשור מורכב מבורג הפעלה ופלטות עיגון המקובעות לשני צידי השבר הכירורגי ומופעלות בקצב של 0.4-0.8 מ"מ ליום.

שימוש בדיסטרקציה מהווה יתרון עקב בניה הדרגתית של העצם והתאמה סימולטנית של הרקמות הסובבות ללא צורך בשתל עצם. החסרונות בשיטה זו הם אורך התהליך, היכול להימשך 3-4 חודשים, והתוצאה שאיננה מיידית. כנוסף לכך יש צורך בהוצאת פלטות העיגון בשלב מאוחר יותר .

במקרה שלפנינו בוצעה מודיפיקציה של שיטת Osteogenesis distraction. נעשה שימוש בפוטנציאל הדיסטרקציה ללא שימוש במכשור מיוחד. "מכשיר הדיסטרקציה" בו השתמשו היה גומיות אלסטיות, שבעזרתן משכו את השן למקומה. למרות שלא מדובר בדיסטרקציה קונבינציונלית, שיטה זו מהווה פתרון מצוין לטיפול בשן אנקילוטית אשר אינו מצריך שלב ניתוחי נוסף להוצאת המכשור ומספק תוצאה מוצלחת ויציבה.

לסיכום, השימוש במשיכה אלסטית המבוססת על עקרונות המתיחה הגרמית של איליזרוב, יכולה להניב תוצאות יציבות וארוכות טווח.

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9411
  2. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9412
  3. Neville, Brad W.Oral and Maxillofacial Pathology .W.B Saunders Company 1995.
  4. 4.0 4.1 4.2 IlizarovGA, Deviatov A A: Surgical lengthening of the shin with simultaneous cor¬rection of deformities. Ortop Travmatol Protez. 30(3):32-37,1969.
  5. Codvilla A: On the means of lengthening in the lower limbs, the muscles and tissues which are shortened through deformity. Am J Orthop Surg 2:353,1905.
  6. Ilizarov GA:The principles of the llizarov method. Bull Hosp Joint Dis Orthop Inst 48:1,1988.
  7. llizarov, G.A.., and Ledyaev, VI.: The replacement of long tubular bone defects by lengthening distraction of one of the fragments. Clin Orthop Rel Res 280:7-10,1992
  8. Snyder CC, Levine GA, Swanson HM, Browne EZ: Mandibular lengthening by gradual distraction: Preliminary report. Plast Reconstr Surg 5:506-508.1973
  9. CostantinoPD, Friedman CD, ShindoML, etal: Experimental mandibular regrowth by distraction osteogenesis. Long-term results. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993 May; 119(5): 511-6
  10. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.948
  11. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9413
  12. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.949
  13. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9410

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר שריף עראידי, רופא בכיר, המחלקה לכירורגית פה ולסתות, המרכז הרפואי ע"ש פדה, פוריה, טבריה
ד"ר צבי לסטר, מנהל המחלקה לכירורגית פה ולסתות, המרכז הרפואי ע"ש פדה, פוריה, טבריה.
ד"ר ליאון ארדקיאן, רופא בכיר, המחלקה לכירורגית פה ולסתות, מנהל השירות לכירורגיה אנדוסקופית וזעיר פולשנית, רמב"ם - הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת Dental כתב עת רופאי השיניים בישראל, מאי 2013, גיליון מס' 25