מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

תחנות בדרך לריפוי סרטן שד מוקדם

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



תחנות בדרך לריפוי סרטן שד מוקדם – מידע חשוב לרופא המשפחה
 
יוצר הערך ד"ר אורה רוזנגרטן
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםסרטן השד

סרטן השד הוא הגידול הנפוץ ביותר בנשים. מידי שנה מאובחנות בישראל בסביבות 4,000 נשים עם סרטן שד, רובן עם גידול בשלב מוקדם, המאפשר טיפול וריפוי מן המחלה. השלבים שאותם עוברת המטופלת הם מורכבים הן מבחינת המידע הרב הכרוך באבחנה ובטיפול והן מבחינת ההתמודדות עם המחלה, הטיפול וההשלכות לטווח הקצר והארוך.

"ידע הוא כוח" אמר סר פרנסיס בייקון לפני קרוב ל-400 שנה. אימרה זו כוחה במתניה גם היום: אישה שמגיעה עם ידע והכנה לאבחון ולטיפולים השונים תוכל להתמודד בצורה חכמה יותר וחזקה יותר מאשר אישה שאינה מבינה ומפנימה את שעובר עליה. מטרתינו היא להביא את הדברים לידיעת האשה שאובחן אצלה סרטן שד ולעזור לה לקחת חלק פעיל בתכנון, בהחלטות ובהתמודדות עם המחלה ותוצאותיה לאורך כל שלביה.

תחנה ראשונה: הממוגרפיה והאבחנה

לממוגרפיה מגיעה אישה בשני מצבים:

  1. במסגרת בדיקות סקר.
  2. לאחר שעלה חשד לקיום ממצא בשד.

הממוגרפיה היא בדיקת רנטגן המזהה גושים, הסתיידויות או עוותים מבניים. לממוגרפיה מקובל כיום להוסיף במקרים רבים גם בדיקת אולטרסאונד שיכולה להשלים את הבדיקה בשל יכולת לזהות תהליכים שאינם נראים תמיד בממוגרפיה. אולטרסאונד יכול גם לתת מידע לגבי בלוטות לימפה בבית השחי. תוצאות הממוגרפיה או האולטרסאונד יכילו מידע לגבי חשד לגידול, גודל הגידול, קיום בלוטות לימפה חשודות והמאפיינים שלהן.

במידה ועלה חשד בממוגרפיה, באולטרסאונד או אף בבדיקה ידנית לקיום ממצא – תבוצע ביופסיה מהשד או מבלוטת הלימפה.

קיימים מצבים שבהם, על פי הרושם של הרדיולוג או הכירורג, יהיה צורך בבדיקת MRI להשלמת התמונה. MRI מומלץ באופן שגרתי בנשאיות של מוטציה ב- BRCA , או בנשים שנמצאות בקבוצת סיכון גבוה לחלות בסרטן השד, כגון מצב שלאחר הקרנה לבית החזה בילדות בשל לימפומה.

הערכת שלב המחלה 

בדיקות ההדמיה נותנות הערכה של שלב המחלה (stage). עם זאת, שלב הגידול המדויק ייקבע לרוב רק לאחר הניתוח, שבו יתברר מצבם המדויק הן של הגידול והן של הבלוטות.

יש לציין כי בגידולים מוקדמים מאד (קטנים מ-2 ס"מ, ללא בלוטות מעורבות על פי ההדמיה הראשונית וללא גורמי סיכון נוספים) – הסיכוי למצוא פזור גרורתי הוא נמוך ביותר (למטה מ-1%) ולכן במצבים אלה ניתן ואף מומלץ להימנע מבדיקות הדמיה לצורך אבחון גרורות. במצבים שבם הגידול מתקדם יותר מקובל לבצע הערכה סיסטמית לאיתור גרורות באמצעות CT או PET CT.

תחנה שניה: המעבדה הפתולוגית ואפיון הגידול

תוצאות הבדיקה הפתולוגית יקבעו את סוג הגידול ומקור הרקמה שממנו התפתח, האם הגידול פולשני או in situ, את מידת האלימות של הגידול (grade) ואת סוגי הרצפטורים על פני תאי הגידול. תוצאות הבדיקה הפתולוגית יכללו את הפרטים הבאים לגבי הגידול:

  • סוג הגידול ומקור הרקמה שממנו התפתח:
לדוגמה
גידול ממקור הצינוריות של השד - Ductal carcinoma
גידול ממקור בלוטות החלב - Lobular carcinoma
קיימים סוגים נוספים ששכיחותם נמוכה יותר (כגון Tubular ca, Mucinous ועוד).
  • האם הגידול פולשני (invasive carcinoma) או לא (Carcinoma in Situ). עם זאת, גידול in-situ עלול להתפתח בהמשך לגידול פולשני.
  • מידת האלימות של הגידול (grade) – שמתבטאת בהתמיינות טובה (Low grade = well differentiated) או התמיינות גרועה (High grade = poorly differentiated ca).
  • קיום קולטנים על פני תאי הגידול: נהוג לסווג גידולים על פי הקולטנים לשלוש קבוצות עיקריות כאשר מאפיינים אלה חשיבותם רבה הן מבחינת פרוגנוזה והן לצורך קביעת הטיפול, היות וחלק מן הטיפולים כיום הם ממוקדי מטרה:
  • גידולים עם קולטנים הורמונליים חיוביים ו-2HER שלילי : במצב זה חלק מן הנשים תקבלנה טיפול הורמונלי משלים, וחלקן תזדקקנה לתוספת כימותרפיה. ניתן להשתמש בבדיקות גנומיות נוספות – כגון אונקוטייפ או אחרות – על מנת לקבוע אם הטיפול הכימותרפי נדרש או לא.
  • גידולים עם ביטוי יתר של 2HER – נשים עם גידולים אלה תקבלנה טיפול משלים בכימותרפיה בשילוב עם נוגדי 2HER.
  • גידולים שבהם אין ביטוי יתר לאף קולטן - triple negative. הטיפול המשלים לגידולים אלה יכלול כימותרפיה בלבד.

תחנה שלישית : הטיפול

במצב שבו מדובר בגידול שלא שלח גרורות – מטרת הטיפול היא ריפוי מוחלט.

במקרה של גידול שאינו פולשני – הניתוח יהווה את עיקר הטיפול. במידה ובוצעה כריתת שד חלקית – המטופלת תקבל גם הקרנה. ניתן לשקול טיפול הורמונלי מונע במידה והגידול היה בעל קולטנים הורמונליים. אין תועלת בטיפול מעבר לכך.

למרות נתונים שפורסמו בשנים האחרונות לגבי עודף טיפול במצבים אלה, נכון להיום אין מידע שיאפשר אבחנה בין נשים שאינן זקוקות לטיפול ויכולות להמשיך מעקב בלבד, לאלו שהסיכון להתפתחות גידול פולשני אצלן הוא גבוה. לכן, עדיין מקובל לתת לכל הנשים את מירב הטיפול (ניתן לשקול "הנחה" בטיפול לנשים מבוגרות עם גידולים לא פולשניים שהמאפיינים שלהם מוערכים כבעלי סיכון נמוך).

במקרה של גידול פולשני - הטיפול יכלול תמיד את הסרת הגידול (בניתוח) וכן תוספת טיפול סיסטמי שתפקידה לחסל גרורות מיקרוסקופיות. הטיפול כולל שני אמצעים עיקריים:

  • טיפול מקומי –
  • ניתוח:
הסרת הגידול בניתוח – יכול לכלול את הסרת הגידול עצמו (ניתוח משמר שד) או מסטקטומיה (כריתת השד כולו). לעתים האשה תעבור כריתה של שני השדיים, אולם ניתוחים אלו מומלצים כמעט אך ורק לנשאיות, ובמקרים יוצאי דופן של סיכון גבוה במיוחד להופעת גידול בשד השני. יש לעודד את האשה שלא לקבל החלטה על בסיס חרדה בלבד, היות וקיימת כיום נטיה בעולם לניתוחים בהיקפים גדולים מהנדרש באופן מובהק.
הסרת בלוטות לימפה – במידה ויש בלוטות שנגועות בהדמיה- תבוצע דיסקציה של הבלוטות. במידה ולא – תבוצע כריתה מדגמית של בלוטה אחת או בלוטות בודדות – בלוטות זקיף. באופן זה ניתן למנוע ברוב המקרים הופעת בצקת בזרוע בעתיד.
  • תוספת קרינה לשד – תינתן במצבים שבהם הוסר הגידול בלבד (ולא השד כולו) או במצבים שבהם קיים סיכון גבוה יותר לחזרת המחלה גם כאשר השד כולו הוסר (גידול גדול או בלוטות נגועות).
  • טיפול סיסטמי-
טיפול זה נקבע על פי המאפיינים הביולוגיים שנמצאו בבדיקה ומידת אלימות הגידול. הטיפול יכול לכלול:
  • טיפול הורמונלי –ניתן בכדורים לתקופה ממושכת של חמש שנים ומעלה. קיימות תרופות שונות במשפחה זו: טמוקסיפן, לטרוזול, אנסטרוזול , אקסמסטן.
  • טיפול ביולוגי – מוכוון מטרה נגד קולטני 2HER . מתאים רק במצב שבו בגידול יש בטוי יתר של קולטנים אלה. הוא כולל נוגדנים: הרספטין (טרסטוזומאב) בטיפול אדג'ובנטי, הרספטין ופרג'טה (פרטוזומאב) בטיפול טרום ניתוחי. טיפול זה ינתן תמיד בשילוב עם כימותרפיה.
  • טיפול כימותרפי –התרופות שהן בשמוש בסרטן השד בשלבים אלה כוללות: אדריאמיצין, ציטוקסן, פקליטקסל או דוסטקסל. לעתים תהיה תוספת של קרבופלטין.

בחירת מרכיבי הטיפול וסדר הטיפול

ניתן לבחור להתחיל בניתוח ולקבל את הטפול הסיסטמי לאחריו (אדג'ובנטית), או להתחיל בטיפול הסיסטמי (נאואדג'ובנטית) ולהגיע לניתוח אחריו. כאשר נבדק סדר הטיפול במחקרים, נמצא שהתועלת לטווח הארוך זהה [1], [2], [3]. הדבר נכון הן לגבי טיפול כימותרפי/ביולוגי (הטיפול הכימותרפי יינתן כולו לפני הניתוח, הטיפול הביולוגי יימשך גם אחריו) והן לגבי טיפול הורמונלי (שגם הוא יינתן לפני הניתוח אך עיקר התקופה היא לאחר הניתוח)[4].

הוכח כי טיפול טרום ניתוחי עשוי במקרים מסוימים להוביל לירידה בהיקף הגידול הסרטני בשד ולעתים אף להעלימו, ועל ידי כך למנוע את הצורך בניתוח כריתה מלאה של השד.

לצורך קביעת הצורך בטיפול טרום נתוחי והתאמתו, רצוי ביותר שהמטופלת יעם אונקולוג כבר בשלב שלפני הניתוח.

טיפול טרום ניתוחי יינתן כאשר היחס בין ממדי הגידול לבין ממדי השד אינו מאפשר כריתה של הגידול עם תוצאות קוסמטיות טובות, כאשר יש מעורבות של בלוטות לימפה, כאשר לא ניתן להסיר את הגידול בקלות (בלוטות מקובעות, גידול מערב עור וכו').

במצב זה, הניתוח נדחה במספר חודשים (4-6 חודשים), אולם המטופלת מגיעה אל הניתוח לאחר שכבר סיימה את החלק הקשה של הטיפול (בעיקר אם מדובר בכימותרפיה) ועם סיכוי טוב יותר לניתוח משמר שד עם תוצאות קוסמטיות טובות. גם במידה והבחירה בסופו של דבר תהיה כריתת שד מלאה, עדיין קיים היתרון שלאחר הניתוח אין צורך בטיפולים קשים נוספים, בעיקר אם מדובר בכריתת שד מלאה עם שחזור, שהוא ניתוח מורכב יותר ומחייב החלמה איטית יותר.

במצבים אלה של החלטה על ניתוח לאחר מתן הטיפול – תבוצע הדמיה של הגידול לפני תחילת הטיפול ושוב לקראת סיומו על מנת להיערך לניתוח בהתאם.

אחד המדדים להצלחת הטיפול היא מידת הנסיגה של הגידול במהלך הטיפול הטרום ניתוחי. הנסיגה מתוארת בדוח הפתולוגי של הניתוח, לאחר שאשה קבלה טיפול טרום ניתוחי. על פי מדד זה נבדקו בשנים האחרונות מספר טיפולים מכל הסוגים, ונמצא כי חלקם יעילים יותר מאחרים. ההנחה היא (ויש לכך תימוכין בספרות) כי מידת הנסיגה של הגידול באמצעות הטיפול שלפני הניתוח מהווה מדד של ההצלחה לטווח הארוך – דהיינו, החלמה מלאה (Pathologic Complete Response-pCR) מהווה את המצב עם הפרוגנוזה הטובה ביותר לעתיד[5].

סוג הטיפול

טיפול הורמונלי טרום ניתוחי – בטיפולים אלה נמצא כי יעילות תרופות מהמשפחה הכוללת את הלטרוזול (פמרה), אנסטרוזול (ארימידקס) ואקסמסטן (ארומזין) השיגו נסיגות טובות יותר מאשר התרופה הוותיקה טמוקסיפן[6]. הטיפול יינתן לתקופה של 4-6 חודשים, ויימשך להשלמת 5 שנים או יותר לאחר הניתוח.

טיפול כימותרפי טרום ניתוחי - הטיפול יכלול לרוב שני חלקים: בחלק הראשון יינתנו ארבעה מחזורים של שתי תרופות (אדריאמיצין וציטוקסן) ובחלק השני עוד ארבעה מחזורים של תרופה בודדת: פקליטקסל (טקסול) או דוסטקסל (טקסוטר). בגידולים מסוימים מסוגtriple negative (בעיקר בנשאיות אך גם במצבים "דמויי נשאות") הוכח שיש תועלת לתוספת תרופה רביעית, קרבופלטין, שתינתן ביחד עם הפקליטקסל, וששעורי הנסיגה המלאה של הגידול (דהיינו ללא כל שארית גידול בפתולוגיה לאחר ניתוח) עלו באופן משמעותי בשילוב זה[7]. משך הטיפול כ-4-5 חודשים.

טיפול ביולוגי טרום ניתוחי – יינתן רק במקרים שבהם הגידול מבטא ביתר את הקולטן 2HER. הטיפול ניתן בתוספת לטיפול הכימותרפי. כיום הטיפול הביולוגי מורכב משתי תרופות: טרסטוזומאב (הרספטין) ופרג'טה (פרטוזומאב). שילוב זה נובע מן העובדה כי במחקר שבדק את שעורי ה-pCR לאחר טיפול טרום ניתוחי, נמצא כי לשילוב שתי התרופות עם כימותרפיה היה יתרון על פני השמוש בטרסטוזומאב וכימותרפיה בלבד[8].

השילוב של טרסטוזומאב ופרטוזומאב יינתן ביחד עם הכימותרפיה לפני הניתוח. לאחר הניתוח יושלם הטיפול בטרסטוזומאב בלבד למשך סך של שנה מתחילת הטיפול.

תחנה רביעית: החלמה

בעבר היה מקובל כי נשים מקבלות את הטיפול באשר הוא (ניתוח, כימותרפיה, הקרנה, וכו'), מסיימות אותו וחוזרות למעגל החיים כמו לא קרה דבר. ברם, נושא ההחלמה קיבל משקל רב לאור ההכרה בכך כי תופעות רבות של הטיפול אינן חולפות מייד בסיומו ועלולות להכביד על חיי המטופלות גם תקופה ממושכת לאחר מכן. הדבר נכון בעיקר אם מדובר בטיפול הורמונלי ממושך, אולם גם תופעות של כימותרפיה וטיפולים ביולוגיים עלולות להמשך פרק זמן ארוך (חדשים ואף יותר) לאחר סיום הטיפול, והן יכולות לכלול עייפות, ירידה בתחושה, ירידה בזיכרון, פגיעה בתפקוד המיני, מערכת חיסונית לקויה וגם מצב נפשי ירוד. אין ספק כי חלק נכבד בהכרה בנושא זה שייך למטופלות עצמן ("המחלימות"), אשר נוטלות בשנים האחרונות תפקיד פעיל יותר הן בתהליך קבלת ההחלטות והן בהתמודדות האישית והמשותפת לכולן.

התנהלות הטיפול וקבלת ההחלטות במהלך התקופה

הטיפול הנכון בסרטן השד חייב להיות רב מערכתי :

  • שלב האבחנה נעשה על ידי הרדיולוג
  • הניתוח נעשה על ידי הכירורג ויתכן צורך בכירורג פלסטי
  • הטיפול הכימותרפי ניתן על ידי אונקולוג
  • הטיפול הקרינתי ניתן על ידי אונקולוג – רדיותרפיסט
  • בנשים צעירות – שימור פוריות מבוצע על ידי הגינקולוג המומחה בכך
  • ברור גנטי מבוצע על ידי המחלקה לגנטיקה ועשוי להשפיע על ההחלטה לגבי היקף הניתוח בנשים המוערכות בסיכון גבוה להיות נשאיות

בכל השלבים תהיינה מעורבות גם אחות מתאמת שד, עובדת סוציאלית, אחיות מטפלות וצוות נוסף.

כפי שפורט למעלה – סדר הטיפול יכול להיות שונה ממטופלת למטופלת. הטיפול יכול להתחיל בניתוח אולם הניתוח יכול לבוא גם בשלב מאוחר יותר. הטיפול הקרינתי לרוב יינתן לאחר הניתוח והטיפול האונקולוגי התרופתי. הטיפול ההורמונלי, מעצם היותו ממושך, יהיה האחרון.

שיקולים כירורגיים יכולים להיות מושפעים מהבנת מאפייני הגידול בהדמיה (גודל, מיקום, יחס לפטמה, בלוטות ועוד) , כמו גם משיקולים תרופתיים אונקולוגיים (כגון היקף הכריתה בשד) וכן משיקולים של קרינה (כגון היקף כריתת בלוטות וכו'). היקף הקרינה יכול להיות מושפע מהיקף הניתוח. שימור פוריות הוא נושא שחייבים להתייחס אליו עוד לפני תחילת הטיפולים ולהקדיש לו את הזמן הנדרש. במידה והאישה תחליט על בצוע כריתה מניעתית בשל היותה נשאית של מוטציה בגנים BRCA , יש חשיבות לבצוע הברור הגנטי בטרם תעבר את הניתוח.

מסיבה זו קיימת חשיבות רבה ביותר למעורבות כל הרופאים המטפלים באשה כבר מהשלב הראשוני - שבו יובאו לדיון כל הנתונים הכוללים את נתוני הגידול (מידת התפשטותו ומאפייניו הביולוגיים) וכן נתוני האישה: גיל, מצב מנופוזה (המחזור החודשי) וכמובן העדפותיה האישיות במידת האפשר. על המטופלת לקבל את כל המידע הרבלנטי מכל הרופאים המטפלים על מנת לקבל את ההחלטות הנכונות ביותר עבורה – וזאת תוך שמירת התועלת הרפואית המירבית מצד אחד, ושמירה על האוטונומיה ואיכות החיים שלה כפי שהיא תופסת אותה מצד שני.

לפיכך, המצב הרצוי הוא שאשה המקבלת אבחנה של סרטן שד תגיע לבדיקה על ידי כל אחד מן הרופאים הצפויים לטפל בה כבר בתחילת התהליך. באופן זה הדיון בין הרופאים לגבי הטיפול בה יהיה הפורה ביותר, האשה תחוש בטחון ושליטה במצבה במידה המרבית ואלו יאפשרו לה להתמודד עם המחלה והשלכותיה באופן הנכון והטוב ביותר.

ביבליוגרפיה

  1. Effect of preoperative chemotherapy on the outcome of women with operable breast cancer. Fisher B, Bryant J, Wolmark N, Mamounas E, Brown A, Fisher ER, Wickerham DL, Begovic M, DeCillis A, Robidoux A, Margolese RG, Cruz AB Jr, Hoehn JL, Lees AW, Dimitrov NV, Bear HD., J Clin Oncol. 1998 Aug;16(8):2672-85.
  2. Preoperative chemotherapy in patients with operable breast cancer: nine-year results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18. Wolmark N, Wang J, Mamounas E, Bryant J, Fisher B., J Natl Cancer Inst Monogr. 2001;(30):96-102
  3. Preoperative chemotherapy: updates of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocols B-18 and B-27. Rastogi P, Anderson SJ, Bear HD, Geyer CE, Kahlenberg MS, Robidoux A, Margolese RG, Hoehn JL, Vogel VG, Dakhil SR, Tamkus D, King KM, Pajon ER, Wright MJ, Robert J, Paik S, Mamounas EP, Wolmark N., J Clin Oncol. 2008 Feb 10;26(5):778-85
  4. Neoadjuvant use of endocrine therapy in breast cancer, Macaskill EJ, Dixon JM., Breast J. 2007 May-Jun;13(3):243-50
  5. Meta-analysis confirms achieving pathological complete response after neoadjuvant chemotherapy predicts favourable prognosis for breast cancer patients. Kong X1, Moran MS, Zhang N, Haffty B, Yang Q., Eur J Cancer. 2011 Sep;47(14):2084-90.
  6. Comparison of anastrozole versus tamoxifen as preoperative therapy in postmenopausal women with hormone receptor-positive breast cancer: the Pre-Operative "Arimidex" Compared to Tamoxifen (PROACT) trial., Cataliotti L1, Buzdar AU, Noguchi S, Bines J, Takatsuka Y, Petrakova K, Dube P, de Oliveira CT. Cancer. 2006 May 15;106(10):2095-103
  7. Impact of the addition of carboplatin and/or bevacizumab to neoadjuvant once-per-week paclitaxel followed by dose-dense doxorubicin and cyclophosphamide on pathologic complete response rates in stage II to III triple-negative breast cancer: CALGB 40603 (Alliance)., Sikov WM, Berry DA, Perou CM, Singh B, Cirrincione CT, Tolaney SM, Kuzma CS, Pluard TJ, Somlo G, Port ER, Golshan M, Bellon JR, Collyar D, Hahn OM, Carey LA, Hudis CA, Winer EP, J Clin Oncol. 2015 Jan 1;33(1):13-21
  8. Efficacy and safety of neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab in women with locally advanced, inflammatory, or early HER2-positive breast cancer (NeoSphere): a randomised multicentre, open-label, phase 2 trial., Gianni L, Pienkowski T, Im YH, Roman L, Tseng LM, Liu MC, Lluch A, Staroslawska E, de la Haba-Rodriguez J, Im SA, Pedrini JL, Poirier B, Morandi P, Semiglazov V, Srimuninnimit V, Bianchi G, Szado T, Ratnayake J, Ross G, Valagussa P., Lancet Oncol. 2012 Jan;13(1):25-32


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אורה רוזנגרטן, מנהלת היחידה לאונקולוגיה גניקולוגית, בי"ח שערי צדק (יוצר\י הערך)