מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

תמיכה תזונתית באמצעות הזנה אנטרלית - Nutritional support through enteral feeding

מתוך ויקירפואה

תמיכה תזונתית באמצעות הזנה אנטרלית
Nutritional support through enteral feeding
יוצר הערך ד“ר אפרים יאול
TopLogoR.jpg
 

העלייה התלולה בתוחלת החיים בשנים האחרונות יצרה אוכלוסיות בסיכון לפגיעה במצבן התזונתי. זקנים רבים המאושפזים בבתי חולים במהלך מחלתם החריפה נמצאו במשקל ירוד, סובלים מירידה בסך החלבונים בסרום ומהימצאות פצעי לחץ. אך לא רק אלה, גם אוכלוסיות עם חסר תפקודי עקב מחלות ממושכות המאושפזים במסגרות לאשפוז ארוך טווח‏ (Long Term Care, LTC) ובמסגרות תת-חריפות לשם שיקום והחלמה נמצאות בסיכון[1]. במסגרת הקהילה 16 אחוז מהאוכלוסייה מעל גיל 65 חווים קשיי תפקוד וזקוקים למטפלים, לפי נתוני הביטוח לאומי.

האוכלוסייה המבוגרת ככלל פגיעה למצבה התזונתי עקב שינויים כלכליים, פסיכולוגיים וחברתיים. שינויים תלויי גיל המוגדרים כפיזיולוגיים קשורים לירידה במסת השרירים, ירידה בחוש הטעם, במצב השיניים ובתנועתיות המעיים. כל אלה פוגעים בהשגת המרכיבים התזונתיים. בנוסף, הימצאות מחלות ממושכות הקשורות לצריכת המזון כמו סוכרת, יתר לחץ דם, מחלות כליה וכבד, סרטן, מחלות פרקים וכלי דם, ומחלות ניווניות של המוח. כמוכן, תרופות הגורמות לחוסר תיאבון, ליובש בפה, לבחילות ולעצירות - כל אלה פוגעים במצב התזונתי של האדם המבוגר.

למרות שרבים טוענים, כי הדרישה הקלורית פוחתת בגיל המבוגר, ממצאים מצביעים על כך שהדרישה לחלבונים ולאנרגיה אינה תמיד יורדת ולעתים אף עולה במצבים רפואיים ממושכים ובמהלך התלקחותם.

מצב התזונה הוא מדד חשוב של מצב הבריאות באוכלוסייה המבוגרת. תת-תזונה קשורה לעלייה בתחלואה ובתמותה ולירידה תפקודית. הביטוי הרפואי תפקודי הוא קשיים ביכולות היומיום הבסיסיות והמכשירניות (Instrumental Activities of Daily Living, IADL), בהליכה, בנשיאת משאות והרמת הידיים עקב הירידה במסת השרירים ברגליים ובידיים. המצב התזונתי לעתים קרובות אינו זוכה לאבחון ולהערכה מתאימה מצד הצוות הרפואי, וקיים מצב של תת-אבחון.

מחקר שפורסם בכתב העת IAMJ ‏(The Israel Medical Association Journal)[2] ערך השוואה בין הזנה דרך צנרת לבין הזנה דרך הפה, בקרב חולים בשיטיון עם מחלות ממושכות.

זיהוי, אבחון והתוויות

נחוצה הערכה לזיהוי ולאבחון על מנת לטפל ולמנוע את ההשלכות של המחלות הנלוות על האדם המבוגר. זיהוי החולים הנמצאים בתת-תזונה מתבסס על מדדים פיזיולוגיים:

  • ירידה במשקל של 10% ב-6 חודשים או 5% בחודש
  • רמת אלבומין בסרום מתחת ל-3.5 גרם
  • מדידת היקף השריר באמצע הזרוע בס”מ (סנטימטרים), עובי הקפל התת-עורי בזרוע ובמותן בס”מ
  • תפקודים חיסוניים - רמת הלימפוציטים בדם מתחת ל-1,500 ממ“ק (מילימטר מעוקב)
  • מדד מסת הגוף (Body Mass Index, BMI) - משקל בקילוגרם/גובה במטר בריבוע
  • גורמי סיכון - הופעת פצעי לחץ וקצב ריפויים, מצבים קטבוליים (Catabolic state) כגון כוויות, סרטן וזיהומים

אין מדידה אחת שיכולה להיות רגישה וייעודית לגילוי תת-תזונה. לכן, יש לבצע בדיקה רפואית שכוללת ראיון רפואי ובדיקה גופנית מקיפה. הדרך הקצרה ביותר לברר תת-תזונה היא לשאול על איבוד במשקל שאינו מתוכנן. החשיבות במתן תמיכה תזונתית היא[3]:

  • מניעת השפעת הרעב הגורמת לזיהומים ומוות
  • שינוי מהלך המחלה לטובה

קיימת הסכמה שיש לתת תמיכה תזונתית פעילה קבועה במצבים שבהם אי אפשר לאכול דרך הפה לתקופה ממושכת, כמו במקרים של מחלות מעיים קשות, בעיות עצביות קבועות ובלתי הפיכות, הפרעות בליעה ובפגים. בנוסף הוכח, שגם מתן תמיכה תזונתית למצבים זמניים, לפני ניתוחים גדולים, חובלה (Trauma) - כוויות או פגיעות ראש - מחלות סרטן, השתלת מח-עצם, דיכאון ואנורקסיה מביאה תועלת רבה.

ישנן שלוש דרכים למתן תמיכה תזונתית פעילה: העשרה דרך הפה, הזנה דרך צנרת ישירות לקיבה ולמעיים - אנטרלית, והזנה פרנטרלית (Parenteral nutrition) - דרך הווריד.

במקרים רבים ישנו צורך במתן תמיכה תזונתית דרך צנרת, במחלות ממושכות מתקדמות מסוג שיטיון עם ירידה הכרנית (Cognitive) ניכרת, מחלות סופניות, מצבי צמח מתמשכים (PVS‏, Persistent Vegetative State) וחוסר תפקוד.

ההעדפה של ההזנה דרך צנרת לקיבה הוּכחה כיעילה במקרים רבים כגון כוויות, חולים מונשמים, טיפול נמרץ, פגיעות ראש ופגיעות בטן. יתרונה של הזנה אנטרלית על הזנה פרנטרלית הוא בהיותה הזנה פיזיולוגית, פחות חודרנית, המגנה על רירית הקיבה ומונעת יצירה של כיבי עקה בקיבה (Stress Ulcer). הזנה זו מתאימה רק במקרים של מערכת עיכול תקינה. התוויות להזנה דרך צנרת (Feeding Tube, TF) אנטרלית, מתחלקות ל-4 פגיעות עיקריות:

  1. קשורות בעצב-שריר: הפרעות בליעה על רקע עצבי, שבץ (Stroke), חבלות או נזק מוחי, פרקינסון, מחלה דמיאלינטיבית (Demyelinating disease) דוגמת טרשת נפוצה (MS‏, Multiple Sclerosis), פולימיוזיטיס (Polymyositis), מצב הכרה ירוד וטרשת אמיוטרופית צידית ‏ (Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS)
  2. מבניות - חסימה: גידול סרטני בוושט, סרטן חלל הפה, סרטן מיתרי הקול, לאחר הקרנות, ניתוחים וחבלות באזור החזה והצוואר
  3. ירידה ברצון לאכול או סירוב לאכול: דיכאון, שיטיון, מחלה ממושכת או חריפה, אנורקסיה או סרבנות
  4. דרישה קלורית מוגברת: לפני או אחרי ניתוח, פצעי לחץ עמוקים, כוויות, טיפול נמרץ נשימתי ומצב זיהומי

התוויות נגד להזנה אנטרלית הן חסימה מבנית של המעיים וניתוחי קיבה.

ההזנה מתבצעת בשתי דרכים עיקריות, צינור קיבתי אפי (Nasogastric tube) או צינורית קיבה (Percotaneous Endoscopic Gastrostomy, PEG) - צנרת מלעורית ישירות לקיבה.

הסוגיות הרפואיות והמוסריות בנושא מתן הזנה דרך צנרת

הארכת תוחלת החיים העלתה את מספרם של החולים הסובלים משיטיון וממצבי הצמח. לאחרונה ישנה התקדמות ביכולות הרפואיות בהחדרת צנרת מלעורית ישירות לקיבה. גם התרכיבים המוכנים והמשאבות למתן טיפתי העלו את הזמינות ואת מספרם של החולים, וחידדו את הסוגייה של מתן או אי מתן הזנה דרך צנרת בחולים עם מחלת השיטיון.

חוקרים רבים שוללים בעבודותיהם את ההזנה דרך צנרת בחולים בשיטיון, ואילו חוקרים רבים מצדדים בה. Finucane[4], בסקירת ספרות בין השנים 1966 ו-1999, לא מצא תמיכה להזנה דרך צנרת בחולי שיטיון באף אחד מהמדדים שנבדקו: מניעת שאיפת תוכן מזון או נוזל לריאות (Aspiration), שיפור מצבי תת תזונה, שיפור פצעי לחץ, ירידה בהיארעות הזיהומים, שיפור המצב התפקודי והארכת תוחלת החיים.

Gillick‏[5], במאמר מערכת בעיתון NEJM ‏ (The New England Journal of Medicine), ממליצה לרופאים בבתי החולים ובבתי האבות לאמץ את הגישה, של לא לתת הזנה דרך צנרת בחולי שיטיון בשלב מתקדם. לטענתה, התועלת במתן הזנה אנטרלית לחולים הסובלים משיטיון היא מעטה, והשימוש השגרתי בו אינו מחוייב. המלצתה העיקרית למשפחות היא לתת את האוכל דרך הפה כפי יכולתם.

גם גרנט וניב[6],[7] מבלינסון מצביעים על תמותה גבוהה לאחר ביצוע צינורית קיבה בחולים מאושפזים. בנייר עמדה של החברה הגסטרואנטרולוגית, תומכים גרנט וניב בהימנעות מביצוע צינורית קיבה בחולים מאושפזים במהלך מחלתם החריפה, וממליצים לדחות את ביצועה עד לאחר התייצבות המצב הרפואי. מנגד ון-דייק ושפירו[8],[9] תומכים בהזנה וטוענים שהמחקרים של Finucane ו-Gillick מבוססים על חולים שחלקם הגדול נמצא במצבים רפואיים חדים ותוחלת חייהם קצרה ממילא. לעומת זאת, בחולים הסובלים משיטיון שמצבם הרפואי יציב, התוצאות של מתן הזנה דרך צנרת תהיינה טובות במדדים רבים.

קיימים חילוקי דעות קוטביים ביחס ליכולתה של הזנה דרך צנרת להאריך את תוחלת החיים של החולים. מחד, עולה הטענה כי לא רק שההזנה אינה מאריכה את החיים, אלא היא אף מקצרת אותם עקב סיבוכי ההזנה. מאידך, רימון וחברים מקפלן[10], בעבודה בתחום הגסטרואנטרולוגיה-גריאטריה ביצעו אלפי הליכים של פיום הקיבה עם הישרדות של שנה עד שנתיים. דוולצקי[11] ויאול[2] מצביעים על תוחלת חיים ארוכה בהזנה עם צנרת בחולים במסגרות לאשפוז ממושך. ההישרדות החציונית כפי שנמצא אצל יאול וחברים[2] הייתה של 256 יום בצינור קיבתי אפי ושל 350 יום לפי דוולצקי וחברים בצינורית קיבה. ההנחה גורסת כי הרקע הרפואי, למשל זיהומים ומחלות כלי דם, הוא המכתיב את התמותה. יאול וחברים מצאו שהסובלים ממחלת סוכרת ומחלות כלי דם נחשבים בסיכון גבוה לתמותה, בעוד שיטיון מסוג אלצהיימר אינו נחשב למצב מסכן חיים והלוקים בו שורדים. קיימת מחלוקת גם ביחס לסבל אפשרי שמסבה ההזנה דרך צנרת. Finucane ו-Gillik טוענים שהחולים סובלים עקב אי הנוחות והצורך בקשירת הידיים, על מנת שלא ישלפו את הצינור. יאול וחברים‏[2] סוברים שקשה לאמוד את הסבל של החולים במצב של שיטיון מתקדם ובמצבי צמח, גם לפי מדד האי נוחות הלא מילולית[12]. לא נראֶה ביטוי של סבל בהבעות הפנים או שפת הגוף. חולים המוזנים באמצעות צינורית קיבה אינם זקוקים לקשירה ומידת האי נוחות פחותה.

מבחינה מוסרית יש להכריע אם הזנה דרך צנרת היא טיפול “בסיסי“ הנחוץ לקיום החיים, כמו שאר טיפולים רפואיים המבוצעים ביומיום, כגון הכנסת צנתר לכיס השתן או צנתר לווריד, או שמא מדובר בטיפול “חריג“.

קיימות דעות שונות בקרב משפטנים, רופאים, רבנים ואנשי מוסר רפואי. חלקם סוברים שמדובר בטיפול חריג, ועולה השאלה של כדאיות הטיפול והצורך בהתערבות. אחרים סוברים שמדובר בטיפולים בסיסיים המיועדים לצורך קיום החיים. בהקשר בשנת 2005 היה מקרה שהסעיר את אמריקה, של אישה הצעירה בשם Terri Schiavo שבו פסקו בתי משפט על הוצאת צינור קיבתי אפי לפי בקשת הבעל, למרות התנגדות הוריה. גם בישראל בשנת 1998 פסק השופט טלגם במקרה של לובצקי על הוצאת צינור קיבתי אפי לבקשת הבן האפוטרופוס. היועץ המשפטי לממשלה מנע את המהלך.

הוועדה האתית של ההסתדרות הרפואית פרסמה נייר עמדה בעיתון 'זמן הרפואה' ב-2005, לפיו ניתן להוציא צנרת להזנה מחולים במצבי צמח מתמשכים, כפוף לוועדה האתית המוסדית.

ההלכה היהודית גורסת, שהזנה אינה נחשבת לטיפול “חריג“ וחובה על הצוות להמשיך במתן נוזלים והזנה, כל עוד החולה חי, וקדושת החיים היא הקובעת. מבחינת ההלכה אין שוני באיכות החיים בין החולה בשיטיון לאדם החולה במחלה אחרת.

חוק החולה הנוטה למות מציין את הזכויות של החולים הסופניים, כלומר חולים בששת החודשים האחרונים לחייהם, לאפשר או להימנע מעזרים מלאכותיים מאריכי חיים. עליהם לתת הוראות מראש בכתב או למנות אפוטרופוס. החוק מתיר לרופא להימנע מאי ביצוע הזנה דרך צנרת, בתנאי שתוחלת חיי החולה קצרה עד לשבועיים בלבד, ונקבע שאינו רוצה בהארכת חייו[13].

למרות כל זאת, הזנה דרך צנרת, הן בארץ והן בעולם, ניתנת בשכיחות גבוהה לחולים בשיטיון.

Clarfield מסורוקה[14] מצביע על צדדים תרבותיים ודתיים והשפעתם על הזנה דרך צנרת. בהשוואה בין בתי-חולים גריאטריים מישראל ומקנדה על חולים בשיטיון בשלבים אחרונים (End-stage), נמצא כי בישראל 53% השתמשו בהזנה דרך צנרת, לעומת 11% בלבד בקנדה.

בבדיקה ברחבי ארה“ב של 385,741 ממטופלי מוסדות סיעודיים הסובלים משיטיון, נמצא כי 18% מהם הוזנו על ידי צנרת. כאשר הנתונים נותחו עבור כל מדינה בנפרד, הנתונים נעו בין 3.8% בנברסקה, לבין 44.8% במחוז של קולומביה. מחקר קטן יותר של n=63,101 על אוכלוסיה דומה מצא כי 38% מהנבדקים הוזנו על ידי צנרת[15],[16].

לגבי עמדת החולים ובני משפחותיהם, זוננבליק וחברים בשערי צדק[17] מצאו כי 66% מבני המשפחות של זקנים במצבים סופניים דרשו את המשך ההזנה. עמדת החולים, המופיעה במאמר של Ouslander‏[18], בזקנים צלולים ומתפקדים, היא, שמחציתם הסכימו לביצוע הזנה דרך צנרת, במקרה שיהיו זקוקים בעתיד. מאפיינים של המסרבים להזנה היו גיל מתקדם, אנשים המתגוררים במוסדות וחולים דיכאוניים. לעומתם, בני הגיל הצעיר, מתחת ל-75, המתגוררים בקהילה וללא דיכאון הסכימו להזנה דרך צנרת. הסיבה העיקרית להסכמה הייתה הרצון לחיות יותר - 58%. הסיבה השכיחה להימנעות הייתה של רצון למוות מהיר - 53%, והפחד מאיכות חיים ירודה - 21%. ניב ואחרים[19] בדקו את העדפותיהם של 61 זקנים, בעיקר נשים, המתגוררים בדיור מוגן במרכז הארץ. 75% מהמשיבים התנגדו לביצוע הזנה דרך צנרת במקרה שיזדקקו לה ויהיו במצב של שיטיון. עם זאת, מחציתם של משתתפי המחקר כלל לא השיבו על השאלון. ההזנה נתפסה כמאריך חיים שאינו רצוי במצב של שיטיון.

הנושא מעורר ומערב רגשות רבים וההתמודדות איתו אינה קלה למשפחה ולצוות המטפל בחולה. יש לשתף את המשפחות בהתמודדות, להתייחס אליהן ולתמוך בשלבי ההחלטה השונים. חשוב להדגיש שהזנה דרך צנרת אינה פוגעת בכבוד האדם ואף יכולה להיטיב איתו.

מתן תרכיבים מוכנים

התמיכה הקלורית ניתנת כיום באמצעות תרכיבים מוכנים. ההגדרה של תרכיב לפי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA‏, U S Food and Drug Administration) היא מזון רפואי הניתן תחת פיקוח רפואי. על התרכיב לספק את כל הצרכים התזונתיים של החולה. ניתן לחלק את התרכיבים ל-4 קבוצות עיקריות:

  1. תרכיבים הניתנים דרך הפה (Per Os, PO) כהעשרה או כתוספת
  2. תרכיבים הניתנים בעזרת צינור הזנה
  3. תרכיבים הניתנים למחלות מיוחדות
  4. תרכיבים מִשתנים (Modular formula)
  • תרכיבים הניתנים דרך הפה מכילים את כל אבות המזון. ניתנים בטעמים שונים, מתוספים בסוכרים פשוטים. התרכיבים ניתנים כהעשרה לכלכלה הבסיסית או האנטרלית. דוגמאות: Ensure‏, Ensure Plus‏, Ensure with fiber
  • תרכיבים הניתנים בעזרת צינור הזנה - מדובר בתרכיבים המשמשים כמקור התזונה היחיד והעיקרי לפרק זמן קצר או ארוך. הם פולימרים ואיזוטונים (Isotonic polymeric formula) ובדרך כלל תורמים 1 קלוריה למיליליטר (מ"ל). התרכיב התקני משלב את המרכיבים העיקריים הבאים: 15-20% חלבון, 50-60% פחמימות וכ-30% שומנים. דוגמאות: Osmolite‏, Jevity
  • תרכיבים לחולים במחלות מיוחדות - מיועדים לחולים בעלי צרכים תזונתיים מיוחדים כגון:
    • תרכיבים למצבי תת-ספיגה - תרכיבים בסיסיים (Element formulas) מיועדים לחולים הסובלים מבעיות עיכול וספיגה, כגון מחלת קרוהן ותסמונת המעי הקצר. אלו הם תרכיבים של חומצות אמיניות חופשיות - מונומרים (Monomer), או בשילוב של דיפפטידים (Dipeptide) וטריפפטידים (Tripeptide) - אוליגומרים (Oligomer), המכילים שומנים שנספגים בקלות, כגון טריגליצרידים בעלי שרשרת בינונית (Medium-Chain Triglyceride, MCT) ופחמימות פשוטות. התרכיבים ללא סיבים ומכילים חלקיקים קטנים מאוד בעלי אוסמולריות (Osmolarity) גבוהה. לדוגמא: Alitraq
    • תרכיבים לחולים במצבי חובלה - מכילים ריכוז גבוה של חומצות אמיניות לחולים הסובלים ממצב עקה גבוה לאחר ניתוחים או מצבים קטבוליים כגון פצעי לחץ או כוויות. חלקן מועשר בארגינין ובגלוטמין. לדוגמא: Perative
    • תרכיבים לחולי סוכרת מכילים רמה נמוכה יחסית של פחמימות ורמה גבוהה של שומן חד בלתי רווי וסיבים תזונתיים. לדוגמא: Glucerna
    • תרכיבים לחולים במחלות כליה וריאה - מותאמים לצרכים התזונתיים המיוחדים בהתאם למצב הרפואי. במחלות כליה יש הגבלה על כמות החלבון והאלקטרוליטים, לדוגמא: Suplena. במחלות נשימה הגבלה על כמות הפחמימות, לדוגמא: Pulmocare
    • תרכיב למצבי אי סדירות בפעולת מעיים - בסובלים מעצירות או שלשולים, התרכיבים מכילים סיבים תזונתיים התורמים חומצות שומן בעלות שרשראות קצרות שמגנות על רירית המעיים. הן בשימוש בחולים המוזנים לתקופות זמן ארוכות. דוגמאות: Jevity, Ensur Plus Fiber
  • תרכיבים משתנים - מדובר במרכיב תזונתי בודד המעשיר את התרכיב הקיים. דוגמאות: Polycose, ‏MCT ואבקות חלבון

הערך הקלורי של רוב התרכיבים המוכנים הוא 1-2 קלוריות ל-1 מ"ל, רובן 1 קלוריה ל-1 מ"ל. חולים הזקוקים להגבלת נוזלים ומאידך לצריכה גבוהה של קלוריות, יזדקקו לתרכיבים בעלי ערך קלורי גבוה. יש להתחשב באוסמולריות ובהאטת התרוקנות הקיבה. התרכיב התקני הוא פולימרי איזוטוני ויכול לספק את צורכיהם של רוב החולים. התרכיבים הם ללא לקטוז או דִּבְקָן (Gluten).

תיאור המחקר ותוצאותיו[2]

במחקר אורך שנמשך קרוב לשנתיים על 88 חולים המאושפזים במחלקה סיעודית מורכבת בבית חולים הרצוג בירושלים, הושוו 26 חולים שהוזנו דרך הפה ו-62 דרך צנרת.

בקבלתם החולים הוערכו על ידי צוות רב-תפקידי הכולל דיאטנית. התמיכה התזונתית המומלצת הייתה מ-30-50 קילו קלוריות לקילוגרם (ק"ג) ליום, כולל 1-1.5 ק“ג חלבון ליום. המצב התזונתי הוערך בהתאם למדדי המשקל, מדד מסת הגוף, רמות אלבומין והמוגלובין ומספר פצעי הלחץ של המטופל.

ההתוויה להזנה דרך צנרת כללה קושי בבליעה בעיקר עקב בעיות עצביות - אצל 72% מהמשתתפים, סירוב לאכול עקב שיטיון - אצל 13%, רמת הכרה נמוכה בעיקר עקב מצבי צמח - אצל 8%, וב-7% מהמקרים סיבות אחרות.

בהשוואה בין מאפייני הקבוצות, המטופלים שהוזנו דרך הפה היו בעלי גיל גבוה באופן משמעותי, 81+10 לעומת 75+12 שנה, p=0.009, ומספר הנשים היה גדול יותר, 58% לעומת 31%, p=0.019. קבוצת המטופלים המוזנים דרך צנרת היו בעלי מספר גדול יותר של נשואים ובעלי רמת השכלה נמוכה יותר, אך נתונים אלה לא הגיעו לגבול ההבדל הסטטיסטי.

בקבוצת המטופלים המוזנים בצנרת, חלקם הגדול התגורר בבתי אבות ומוסדות סיעודיים טרם הגעתם למחלקה, בהשוואה לקבוצת המוזנים דרך הפה, 45% לעומת 24%, p=0.06. בהשוואה למאפייני מחלות הרקע בין שתי הקבוצות, נמצא כי קבוצת המטופלים המוזנים בצנרת סבלה יותר משיטיון ומאירועי שבץ מוחי: שיטיון - 68% לעומת 36%, p=0.002; אירועי שבץ מוחי - 34% לעומת 12%, בהתאמה, p=0.062. לעומת זאת, מספר מקרים מועט של מחלת פרקינסון, סוכרת ותת פעילות של בלוטת התריס: פרקינסון - 13% לעומת 23%, p=0.063; סכרת - 39% לעומת 60%, p=0.096; תת פעילות של בלוטת התריס - 10% לעומת 36% בהתאמה, p=0.009.

בשתי הקבוצות היו בעלי מאפיינים תזונתיים דומים מבחינת רמות אלבומין, המוגלובין, מדד מסת הגוף ומשקל בעת הקבלה. בסוף תקופת המעקב, לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין המטופלים של שתי הקבוצות.

מספר המטופלים שהגיעו עם פצעי לחץ בעת הקבלה היה 16, 64%, בקבוצת המטופלים המוזנים דרך הפה, לעומת 29, 49%, בקבוצת המטופלים המוזנים דרך צנרת. בסוף תקופת המעקב ירד מספר המטופלים עם הפצעים בהתאמה ל-11, 42%, ול-13, 21%, ללא הבדלים סטטיסטיים. מספר הפצעים הממוצע למטופל בתחילת המחקר היה 1.05 לעומת 2.28, פצע לחולה, p=0.05. בסוף תקופת המחקר 0.97 לעומת 1.92, פצע למטופל, p=0.03. הירידה במספר הפצעים לחולה הייתה דומה בין שתי הקבוצות.

קבוצת המטופלים המוזנים דרך הפה התלוננה על כאב ואי-נוחות יותר מהמטופלים המוזנים דרך צנרת, 52% לעומת 29%, בהתאמה, p=0.043.

במהלך המעקב, 42, 47.7%, מכלל המטופלים נפטרו. 17, 65.4%, מקבוצת המוזנים דרך הפה ו-25, 40.3%, מקבוצת המטופלים המוזנים דרך צנרת. ההישרדות החציונית מיום הקבלה של המוזנים דרך הפה ובין המטופלים המוזנים דרך צנרת היה מובהק ביותר. 40 ו-250 יום, בהתאמה p=0.001, לפי מבחן דירוג לוג (Log rank test).

סיכום תוצאות המחקר

בקבוצת המוזנים דרך צנרת היו יותר מקרים של שיטיון ואירועים מוחיים, בקרב שני שלישים מהמטופלים, ובעיות התפקוד שלהם היו חמורות יותר בהשוואה לקבוצת ההזנה דרך הפה. מאידך, מחלת הסוכרת, פרקינסון ותת פעילות של בלוטת התריס היו שכיחות יותר בקבוצת המטופלים המוזנים דרך הפה.

למרות שסופקה התמיכה הקלורית והחלבונית המתאימה, לא נמצא שיפור תזונתי בשתי הקבוצות. לא נמצא קשר בין הזנה דרך צנרת לבין שיפור במצב פצעי לחץ וריפויים.

בקבוצת המוזנים דרך הפה נרשמו יותר תלונות על כאב ואי-נוחות, 13 מתוך 26, לעומת 17 מתוך 62 במטופלים המוזנים בצנרת. ההסבר שניתן לכך הוא שמטופלים אלה יכולים לבטא עצמם בצורה מילולית טוב יותר מהמטופלים בקבוצת המוזנים דרך צנרת. הממצא הבולט היה שההישרדות של קבוצת המוזנים דרך צנרת הייתה ממושכת בצורה משמעותית מזו של המטופלים המוזנים דרך הפה.

למחקר היו מספר מגבלות. העובדה שהמחקר אינו מבוקר עקב קושי אתי בבחירת שתי הקבוצות, כיוון שלא ניתן לבצע מבחן כפול סמויות (Randomized double blind). ברור כי שתי הקבוצות אינן דומות, על כן אין ביכולתו של המחקר לזקוף את זמן ההישרדות הארוך לזכותה של צורת ההזנה בלבד.

הממצאים מאמתים מחקרים קודמים, על כך שקיים קושי בהצגת תועלת בתמיכה תזונתית דרך צנרת במטופלים עם שיטיון מתקדם. הרקע הרפואי ומידת חריפות המחלות הם ככל הנראה הגורמים המשפיעים, בעוד שמחלת השיטיון לכשעצמה היא בעלת השפעה חיובית על זמן ההישרדות.

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. Roubenoff R, Preto J. Malnutrition among hospitalized patients: A problem of physician awareness. Arch intern Med 1987;147:1462-1465
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Jaul E, Singer P. Calderon-Margalit R. Tube feeding in demented elderly with severe disabilities. Imaj 2006;8(12):870-874
  3. Souba WW. Nutritional Support. NEJM 1997;336:41-48
  4. Finucane TE, Christmas C, Travis K. Tube feeding in patients with advanced dementia. A review of the evidence. JAMA 1999;282(14):1365-1370
  5. Gillick MR. Rethinking the role of tube feeding in patients with advanced dementia N Engl J Med 2000;342(3):206-209
  6. Grant MD, Rudberg, MA, Brody, JA. Gastrostomy placement and mortality among hospitalized Medicare beneficiaries. JAMA 1998;279:1973-1976
  7. Niv Y, Abuksis G. Indications for percutaneous endoscopic gastrostomy inservtion: ethical aspects. Dig Dis 2002;20(3-4):253-256
  8. Van Dijk Y, Sonnenblik, M. Enteral feeding in terminal dametia – a dilemma without a consensual solution. IMAJ 2006;8:503–504
  9. Shapiro DS, Friedmann R. To feed or not to feed the terminal demeted patient: is there any question? IMAJ 2006;8:507–508
  10. Rimon E, Kagansky N, Levy S. Percutaneous endoscopic gastrostomy; evidence of different prognosis in various patient subgroups. Age Aging 2000;34:353-357
  11. Dwolatzky T, Berzovsky S, Freedman R, et al. A prospective comparison of the use of NGT and PEG for long term enteral feeding in the elderly 1999
  12. Hurley AC, Volicer BJ, Hanraham PA. Assessment of discomfort in advanced alzheimer patients. Res Nurs Health 1992;15:369–377
  13. Steinberg A. The patient in the end of life. Governmental proposition of the law 2002
  14. Clarfield MA, Monette J, Bergman H, et al. Enteral Feeding in End-Stage Dementia: A Comparison of Religious, Ethnic and National Differences in Canada and Israel J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006;61:621-627
  15. Teno JM, Mor V, DeSilva D, Kabumoto G. Use of feeding tubes in nursing home residents with severe cognitive impairment. JAMA 2002;287:3211–3112
  16. Mitchell SC, Teno JM, Roz J, Kabumoto G, Mor V. Clinical and organizational factors associated with feeding tube use among nursing home residents with advanced cognitive impairment. JAMA 2003;290(1):73-81
  17. Sonnenblick, M., Friedlander, Y. Steinberg, A. Dissociation between the wishes of terminally ill parents and decisions by their offspring. J Am Geriatr. Soc 1993;41:599-604
  18. Ouslander JG, Tymchuk AJ, Kaynski MD. Decision about enteral tube feeding among the eldery. J Am Geriatr Soc 1993;4:170-177
  19. ניב, י’, ניב, ג’, לוי, ז’ וניב, י’. זכות האדם על גופו - סקר עמדות של קשישים כלפי הזנה במצבי שיטיון. הרפואה 43:652-655;20043

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד“ר אפרים יאול - מנהל המחלקה הגריאטרית לסיעוד מורכב, היחידה לפצעי לחץ והזנה אנטרלית, בית החולים שרה הרצוג, ירושלים מסונף לבית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה ירושלים (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת "כאב", יולי 2008, גיליון מס' 16, מדיקל מדיה