מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן - Nutritional support for cancer patients

מתוך ויקירפואה

תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן
Nutritional support for cancer patients
יוצר הערך ד"ר אבנר שחר
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםתזונה

סרטן הוא סיבת המוות המובילה בישראל. בעוד שהיארעות וחומרה של מחלות אחרות פוחתות, נותר הסרטן המגפה האמתית של העידן הנוכחי. תת-תזונה ותת-הזנה הם רכיבים בלתי נפרדים המלווים את מחלת הסרטן והם גורמים לירידה בלתי רצונית במשקל הנקראת "כחשת הסרטן" (Cancer cachexia). למרות שמחקרים רבים מעידים כי תזונה היא גורם מרכזי בכל שלב במחלת הסרטן, בלהט הטיפול האלים במחלה עלול בכל זאת להישכח הצד התזונתי בטיפול.

תזונה היא בעלת משקל מכריע בשמירה על איכות חיי החולה הן במהלכו של טיפול אלים במחלה והן במחלה קשה ומתקדמת. בחולי סרטן הערכה והתערבות תזונתית עשויים לשפר את הסבילות לטיפול מרפא, לשפר תפקוד ולהפחית את תופעות הלוואי של הטיפול.

ירידה במשקל ומחלת הסרטן

חולה סרטן מצטייר באופן מידי בעיניהם של הציבור הרחב והקהילה הרפואית כאדם כחוש וחלש הסובל מתת-תזונה מתמדת, חוסר תיאבון ודחייה ממזון. עבור רוב הרופאים, תמונה זו של חולי סרטן היא תמונה חוזרת ונשנית במהלך חייהם המקצועיים. במישור המדעי, הקשר בין תת-תזונה לסרטן מתבטא בשלושה תחומים עיקריים:

  1. האופן בו מחלת הסרטן גורמת לתת-תזונה
  2. האופן בו תת-תזונה גורמת לחלק מתסמיני הסרטן
  3. התערבות תזונתית בחולה סרטן והשפעתה על מצבו התזונתי ותסמיניו הכלליים

תחומים אלו העסיקו חוקרים רבים ברחבי העולם אשר העלו ממצאים חשובים בנושאים אלו.

מחלת הסרטן כגורם לתת תזונה

במשך שנים רבות שלטה האמונה כי אובדן משקל בחולי סרטן נובע באופן בלעדי מהמחלה. דעה זו נתמכה בהימצאותם של מסרי דלקת תאיים רבים בגידול ובדם. עם התקדמות המחקר בתחום, אותגרה אמונה זאת:

  • נמצא כי בחולי סרטן המאבדים משקל הצריכה הקלורית אינה מספקת.
  • נמצא כי לגידולים שונים ישנה תרומה שונה לקצב חילוף החומרים. בחלק מהגידולים נמצא מצב של יתר מטבוליזם (Hypermetabolism) המאופיין בשימוש יתר בקלוריות על ידי הגוף.
  • נמצא כי תמיכה תזונתית, גם אם לא תשקם את אובדן המשקל הקיים, עשויה למנוע או להאט אובדן משקל נוסף.
  • תזונה עשויה לשפר איכות חיים במידה ניכרת גם אם אינה משנה שרידות בחולה סרטן.

כמו כן נמצאו מספר גורמים המשפיעים על תת תזונה בחולי סרטן:

  1. מסרי דלקת אשר מיוצרים על ידי הגידול ומשפיעים ישירות על הרקמה.
  2. תגובת הגוף לגידול באמצעות מסרי דלקת המופרשים מתאים.
  3. צריכה קלורית דלה.

מסרי דלקת המיוצרים על ידי תאי הגידול

מחלת הסרטן מאופיינת בקיומו של צבר תאים המתחלקים ומשגשגים ללא בקרה. תאים אלה גורמים לתת תזונה בגוף באמצעות שלושה מנגנונים:

  • התאים צורכים רכיבי מזון.
  • התאים מייצרים מסרי דלקת העלולים לגרום לפירוק רקמות ולכחשת. מסרי דלקת אלה משרים בגוף מצב קטבולי ומונעים בכך את שיקום הרקמות שאבדו. אף באספקה מלאה של הרכיבים התזונתיים החסרים לא ניתן להשיג שיקום מלא של אותן רקמות.
  • תאי הגידול מפרישים פפטידים הגורמים לפירוק רקמת חלבון (Proteolysis) ובעיקר גורמים לפירוק רקמת שומן (Lipolysis). בנוכחות גידול מתקדם, מנגנון זה מתבטא בגוף בכמה מישורים:

תגובת הגוף לגידול באמצעות מסרי דלקת תאיים

תגובת הגוף למחלה גורמת לרמות גבוהות של מסרי דלקת תאיים, קרי ציטוקינים הפוגעים בתיאבון ויוצרים מצב קטבולי עם מאזן חנקן שלילי (Nitrogen balance). מקורם של מרבית מסרי הדלקת התאיים, ובמיוחד אלו המופרשים מתאים מונוציטריים (Monocytes), הוא בתגובת הגוף לגידול.

צריכה קלורית דלה

צריכה קלורית דלה בחולה סרטן עלולה לקרות עקב מסרי הדלקת המופרשים הן מתאי הגידול והן מתאי הגוף התקינים בתגובה לטיפול.

טיפול בתת תזונה כחלק מהיעדים הטיפוליים בחולה הסרטן

Arends וחבריו כינסו את רוב הידע המדעי בנושא התערבות תזונתית בסרטן בשלביו השונים במאמר סקירה נרחב. סקירה זו נערכה בחסות ארגון ה-ESPEN‏ (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism)‏ והיא מסכמת את הן את המחקרים שנערכו והן את ההמלצות הטיפוליות בנושא התערבות תזונתית בסרטן בשלביו השונים. המלצות אלה נחלקות על פי שלבי הטיפול במחלת הסרטן הכוללים את הסעיפים הבאים:

  1. הפחתת חשיפה לגורמים מסרטנים, קרי מניעה ראשונית
  2. מניעה ראשונית של סרטן
  3. אבחון מוקדם של הגידול, קרי מניעה שניונית
  4. טיפול ניתוחי מוקדם ונרחב הכולל: הכנה לניתוח, הצלחת הניתוח, מניעת סיבוכים והחלמה מהירה
  5. טיפול מסייע קרינתי
  6. טיפול כימי
  7. שיקום חולה הסרטן. שדרוג התפקוד, חזרה לפעילות מלאה ולחיים מלאים
  8. תמיכה בחולה הבלתי ניתן לריפוי: חיזוק ושיפור תפקוד והקלת תסמינים
  9. תמיכה בחולה הסופני בשלבי המחלה האחרונים

חישוב ערכים קלורים נדרשים

בחישוב גס ביותר (מומלץ שיבוצע על ידי יועץ דיאטני מוסמך) ניתן לחשב את הערך הקלורי שיש לתת בטיפול לחולה סרטן באופן הבא:

  • חישוב הוצאה אנרגטית יומית לקילוגרם:
    • 35 קילו קלוריות לקילוגרם ליום לחולה מתהלך
    • 25 קילו קלוריות לקילוגרם ליום לחולה שוכב
  • חישוב משקלו הרצוי של החולה:
    • בחירת המשקל של החולה טרם המחלה
    • כאשר לא ידוע מהו משקלו של החולה טרם המחלה, ייבחר הטווח הגבוה של מדד מסת הגוף (BMI, Body Mass Index) המיטבי, כאשר הערך המקובל הוא 27. אם החולה סבל מירידת משקל ניכרת יש להעשיר את התזונה מעבר לחישוב זה. כך למשל, אדם שגובהו 170 סנטימטרים והוא מתהלך יזדקק ל-2,731 קילו קלוריות ליום. אם משקלו טרם המחלה תועד והיה 82 קילוגרמים הוא יזדקק ל-2,870 קילו קלוריות ליום (82X35 = 2870)

כלומר: התזונה הנדרשת = (משקל האדם טרם המחלה) X (הוצאה אנרגטית יומית לקילוגרם)

סוג התוסף התזונתי המומלץ

לא ניתן לומר באופן גורף כי תוסף תזונה אחד טוב ממשנהו, יש צורך בייעוץ דיאטני כדי להגיע להמלצה מעשית. עם זאת, קיים מחקר בודד המצביע על תגובה טובה יותר של המטופל לתוספים תזונתיים מרוכזים לעומת תוספים תקניים. נמצא כי בתוספים תזונתיים מרוכזים ניתן להגיע לכ-500 קילו קלוריות לפחות במקום ל-270 בתוספים התקניים. חשוב לציין כי במתן תוספים מרוכזים עלולים להיות סיבוכים כגון: שלשול אוסמוטי (Osmotic diarrhea) ושיתון אוסמוטי (Osmotic diuresis).

התערבות תזונתית בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח

הצלחתו של טיפול ניתוחי בסרטן תלויה בשלושה גורמים:

  1. הגידול
  2. החולה ומצבו הכללי
  3. השיטה והמיומנות הניתוחית

מספר מחקרים חקרו את מידת השפעתה של התערבות תזונתית בשיפור התוצאה הניתוחית. המדדים שנבדקו כללו סיבוכי ניתוח, תחלואה ומשך אשפוז. נמצא כי בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח בטן נרחב, תמיכה תזונתית שיפרה בצורה ניכרת את תוצאות הניתוח, כולל ריפוי הפצע הניתוחי והרקמות סביבו. כמו כן התמיכה התזונתית הביאה להפחתה בכמות הסיבוכים ובמספר ימי האשפוז.

עקב המחקרים שתוארו ותוצאותיהם נרשמו מספר המלצות בריאותיות בנושא התערבות תזונתית ושיפור התוצאה הניתוחית:

  • קיימת המלצה חד-משמעית לתמיכה תזונתית קדם ניתוחית של 14-10 יום בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח נרחב ובמיוחד ניתוח בטני. חשיבותה של התערבות זו גדלה ביחס ישר לחומרת הסיכון התזונתי שבו נמצא המנותח. תזונה זו צריכה להשלים הן את ההוצאה האנרגטית השוטפת והן את החסרים שנוצרו. יש צורך בייעוץ ובליווי דיאטני לכל משך התקופה.
  • כל חולה סרטן העתיד לעבור ניתוח נרחב יישלח לייעוץ דיאטני על ידי הרופא המטפל לצורך העשרה קדם ניתוחית או קדם טיפולית. עד לייעוץ, יש להוסיף לתפריטו העשרה של מזון רפואי המספק קלוריות, חלבון ורכיבי תזונה חיוניים. התערבות זו תקל על החולה במהלך הטיפול המרפא הצפוי, תקל על המנתח בבואו לטפל בחולה ותשפר את תוצאות הניתוח.

למרות הסברה כי תזונה אינה מרפאת סרטן, חולה המגיע לניתוח מוזן היטב מאפשר התערבות נועזת ונרחבת יותר מצד המנתח, דבר העשוי לסייע לשלמות הריפוי. חולה סרטן העומד בפני ניתוח נרחב ובמיוחד ניתוח בטני נדרש לבצע שינוי תזונתי טרום ניתוחי הכולל:

  • ייעוץ ומעקב על ידי דיאטנית
  • העשרת התפריט השגרתי
  • מתן תוספי מזון רפואי על פי החישוב הקלורי לעיל

בכוחו של חיזוק כזה להחיש ריפוי פצעים, לשפר תוצאי ניתוח ולהפחית סיבוכים וזמן אשפוז.

התערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה

מספר רב של חולי סרטן מטופלים בקרינה, כגון:

כמו כן נמצא כי גידולים מסוג Squamous cell carcinoma רגישים באופן מיוחד לקרינה.
למרות שהקרינה היא בעלת משמעותית טיפולית רבה, היא עלולה לפגוע גם בתאים התקינים של הגוף וכך לגרום נזק למטופל. נמצא כי טיפולי קרינה פוגעים באופן ניכר בריריות הנמצאות בשדה הקרינה ובמיוחד ברירית הפה, הלוע ודרכי העיכול. הפגיעה הישירה בריריות של דרכי העיכול עלולה לגרום לפגיעה בתיאבון, חוש הטעם ופגיעה ביכולת הבליעה. מנגנון פתופיזיולוגי זה מסביר מדוע 80% מחולי סרטן ראש-צוואר חווים איבוד משקל ניכר במהלך הטיפול הקרינתי.

היעדים הטיפוליים בהתערבות תזונתית בחולי סרטן המטופלים בקרינה הם:

  • תגבור צריכה קלורית
  • מניעת או צמצום של ירידה במשקל
  • שיפור או מניעת של ירידה בתפקוד ובאיכות החיים
  • חיזוק ההיענות לטיפול ומניעת נשירה ממנו

מחקרו של Isenring - היעדים הטיפוליים המתוארים לעיל, הועלו במחקר שנערך בשנת 2004 על ידי חוקר בשם Isenring. במחקר השתתפו שישים חולי סרטן אשר טופלו בהקרנות. מרבית החולים סבלו מגידולי ראש-צוואר ומיעוטם סבלו מגידולי דרכי העיכול. החולים חולקו לשתי קבוצות: "קבוצות הבקרה" וקבוצת ההתערבות". קבוצת הבקרה זכתה לטיפול השגור (Usual care) בעוד שבקבוצת ההתערבות ניתן ייעוץ דיאטני ותוספי תזונה על פי הנדרש. במחקר נמצא כי בקבוצת ההתערבות נשמר המשקל הבסיסי, בעוד שבקבוצת הבקרה חלה ירידה משמעותית במשקל. בשתי הקבוצות הנבדקים היו בעלי מסת גוף כחוש, אך בקבוצת הבקרה הנתונים היו מתונים יותר. התפקוד בקבוצת ההתערבות היה גבוה יותר וכך גם איכות החיים.

מחקרה של Ravasco - בשנת 2006 נערך מחקר על ידי Ravasco וחבריה שעסק בנושא חשיבותו של ייעוץ דיאטני פרטני בחולי סרטן. במחקרה בדקה החוקרת חולי סרטני ראש-צוואר וחולי סרטן מערכת העיכול המטופלים בהקרנות. חולים אלו חולקו לשלוש קבוצות על פי סוג ההתערבות התזונתית:

  • קבוצת הבקרה - אכילה על פי החשק (Ad-libitum diet)
  • אכילה על פי החשק בשילוב תוספי תזונה פומיים (Oral nutritional supplements)
  • ייעוץ דיאטני פרטני

תוצאות המחקר היו חד-משמעיות, בשתי קבוצות ההתערבות היו התוצאות התזונתיות טובות יותר מבקבוצת הבקרה. עם זאת, נמצאו תוצאות תזונתיות טובות יותר בקבוצה שקיבלה ייעוץ דיאטני לעומת הקבוצה שקיבלה תוספי תזונה בלבד. בנוסף, שלושה חודשים לאחר ההתערבות, יתרונה היחסי של קבוצת ההתערבות נותר בעינו, בעוד שיתרונה של קבוצת תוספי המזון הלך ודעך בהדרגה.

התערבות תזונתית בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי

נערכו מספר מחקרים בנושא התערבות תזונתית בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. במחקרים אלו לא נמצא יתרון ברור למתן תוספי תזונה בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. עקב ממצאים אלו, אין המלצה גורפת לתמיכה תזונתית בכל חולה סרטן המקבל כימותרפיה. עם זאת, מובן כי ייעוץ ותמיכה תזונתית הם הכרחיים בחולים הסובלים מירידה תזונתית, מתת-תזונה, או בחולים הנמצאים בסיכון תזונתי גבוה.

חשיבות הייעוץ התזונתי והמעקב בחולי סרטן בשלביו השונים

ישנן מספר נקודות חשובות שיש לקחת בחשבון בטיפול תזונתי החולי סרטן:

  • בשלביו מוקדמים וברי-הריפוי של מחלת הסרטן:
    • קיימת חשיבות עצומה לייעוץ ולטיפול תזונתי בכל חולה סרטן הנמצא בסיכון תזונתי
    • תמיכה תזונתית חשובה במיוחד בחולים העוברים הקרנות
    • חשוב להעשיר תזונתית חולים העומדים בפני ניתוח נרחב, ובמיוחד ניתוח בטני
    • ייעוץ דיאטני פרטני בשילוב עם תוספי תזונה משפר כשלעצמו מדדי תזונה ותפקוד לטווח הקצר והבינוני
  • בחולים בשלבים מתקדמים של מחלת הסרטן, מטרת התמיכה התזונתית היא טיפול במנגנוני הכחשת. זאת לאור הקשר ההדוק בין תזונה לתפקוד ולאיכות חיים

ביבליוגרפיה

  1. Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Non surgical oncology. Clinical Nutrition 2006;25:245-259
  2. Ravasco P, Grillo I, Camilo M. Cancer wasting and quality of life react to early individualized nutritional counseling. Clinical Nutrition 2007;26:7-15

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אבנר שחר, גריאטר מחוזי, מחוז דרום, רופא ראשוני, מרפאת קופ"ח לאומית, קריית מלאכי (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אוקטובר 2008, גיליון מס' 143, מדיקל מדיה