מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

עישון - טיפול תרופתי להפסקת עישון - Smoking cessation - pharmacological treatment

מתוך ויקירפואה


הופניתם מהדף תמיכה תרופתית בגמילה מעישון לדף הנוכחי.

עישון – טיפול תרופתי להפסקת עישון
Smoking cessation - pharmacological treatment
יוצר הערך ד"ר ישי לב וד"ר שני אפק
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםעישון#גמילה מעישון

גמילה מעישון היא אחת ההתערבויות החשובות והיעילות ביותר ברפואה, ולכן עליה להיות חלק בלתי נפרד משירותי הבריאות בישראל. יתר על כן, ישנו עניין רב של רופאים לעזור למטופלים בגמילה מעישון, מתוך הכרת הנזק שייחסך מהם. עם זאת, ומתוך תפישת תהליך הגמילה כמורכב ודורש התערבות מקצועית, יש המוצאים עצמם, לעתים, מרימים ידיים, או לחלופין - מציעים שימוש בכלים חלקיים בלבד.

לרופא המשפחה וצוות המרפאה הראשונית יש יתרון של היכרות ארוכת שנים, זמינות ויכולת ללוות מטופל בתהליכי שינוי בהרגלים, שהוכחו כיעילים באיתור מטופלים מעשנים וכבסיס לתמיכה בתהליך הגמילה מעישון. ארגון תהליך הגמילה מעישון על ידי אנשי צוות במרפאה הראשונית בסיוע תכשירים תרופתיים מתואר להלן. תיאור זה ייעודו לתת לצוות המרפאה ככלל, ולרופא המשפחה בפרט, כלים שימושיים לסיוע למטופלים בגמילה מעישון כחלק מעבודת המרפאה השגרתית. התיאור כולל פירוט מעשי של תחליפי ניקוטין, תרופות מרשם לגמילה מעישון ועקרונות הבסיס של גמילה מעישון.

עישון בישראל - אפידמיולוגיה

מגמת הירידה בשיעור העישון במהלך העשור האחרון נבלמה.

צה"ל מדווח כי כ-40% מהחיילים המשתחררים מעשנים. מנתוני משרד הבריאות עולה כי 23.2% מהבוגרים בישראל מעשנים. העישון נחשב כמייצר 12.2% מעומס החולי בישראל, נוסף על מחיר שנתי עגום, הכולל את פטירתם ממחלות הקשורות בעישון של כ-10,000 מעשנים (בהווה או בעבר) ו-1,500 איש שנחשפו לעישון סביל.

יותר משליש המעשנים בישראל מודים כי הם מעוניינים להיגמל מעישון, וכחמישית מהמעשנים בישראל מתכוונים להפסיק לעשן בחודש הקרוב. כ-80% מהמעשנים המנסים להיגמל ינסו לעשות זאת ללא עזרה, אך רק אחוזים בודדים מהם יצליחו להיגמל.

גורמים המעכבים גמילה מעישון

עישון אינו רק התמכרות גופנית אלא גם נפשית וחברתית. מדובר בעצם ב"משיכת חבל" בין גורמים המעודדים את המעשן להיגמל לבין אלו שגורמים לו להמשיך לעשן. המעשן יכול להחליט מדי פעם כי הוא מעוניין להפסיק לעשן בשל חשש לבריאותו או לבריאות הסובבים אותו, בשל המחיר הכספי של העישון, תחושות אשמה ובושה על ההתמכרות וחוסר יכולת לעמוד בפיתוי, או תחושת דחייה ממעשה העישון עצמו. מנגד קיימים שיקולים המעודדים המשך עישון, כגון: ציפייה להנאה, חשש מתסמיני הגמילה (המיידיים וארוכי הטווח) או חשש מאובדן ביטחון עצמי והמבוכה במקרה של כשל הגמילה.

הקונפליקט עלול להוביל למספר תוצאות, כמו החלטה לא לחשוב על הפסקת העישון בכלל או דחיית הגמילה לנקודת זמן בלתי מוגדרת, ומצד שני, החלטה על הפסקת עישון בנקודת זמן ברורה והחלטה על התחלת תהליך הגמילה באופן מיידי ואימפולסיבי.

עקרונות התמיכה בגמילה מעישון

רופא המשפחה, יותר מכל אחד מאנשי הצוות במרפאה, ראוי שייקח על עצמו את תפקיד הסיוע בגמילה מעישון. נוסף על כך, אין צורך בידע מעמיק בשיטות התנהגותיות ופסיכולוגיות. יועצים מנוסים בגמילה מעישון, תמיכה התנהגותית וייעוץ מונחה שלבים נמצאו יעילים, אך לא נמצא הבדל בשיעורי הגמילה בין השיטות השונות כאשר תהליך הגמילה נעשה על ידי רופא המשפחה.

ישנם שלושה שלבים שהם הבסיס לסיוע בגמילה מעישון. שלושת אלה מהווים את ה-ABC של תמיכה בגמילה מעישון על ידי הצוות הרפואי:

  • Ask - התעניינות ורישום מצב העישון
  • Brief advise - ייעוץ קצר לגבי חשיבות הפסקת עישון המתייחסת למאפייני בריאותו של המטופל הייחודי (בניגוד לעצה כללית להפסקת עישון)
  • Cessation support - סיוע בגמילה עצמה, כולל המלצה על שימוש בתחליפי ניקוטין או בתרופות מרשם.

זוהי תפישה חדשה המתאימה למשאבי הזמן והכלים הנתונים בידי רופאי משפחה.

Smokingcessation08.jpg

עצם ההתעניינות במצב העישון של מטופלים הוכחה יעילה בעידוד הפסקות עישון באחוזים בודדים. ייעוץ קצר וספציפי מביא לאחוזי ההצלחה גבוהים של כ-10% בגמילה מעישון למשך שנה לפחות, אך לעתים אינו אינטנסיבי דיו כדי לעודד גמילה השורדת שנים ארוכות (בעיקר במעשנים עם תלות ניכרת בניקוטין).

מטופל שנגמל מעישון עושה צעד חשוב ביותר מבחינה בריאותית לעצמו ולמשפחתו. נגמל מעישון זקוק לתמיכה וחיזוק מרופא המשפחה המומחה וצוות המרפאה הראשונית לפני תחילת התהליך, ועד חודשים ושנים לאחר הפסקת העישון. גמילה מעישון היא אחד האתגרים הגדולים לקשר בין רופא המשפחה למטופל המעשן, ויש לנסות ולשלב את מרב הכלים ההתנהגותיים והתרופתיים הקיימים מתוך היענות למאפיינים ולצרכים של המטופל המסוים. יש להסביר למטופלים מעשנים ולמשפחותיהם, כי סיוע בגמילה מעישון הוא מתפקידי הצוות הרפואי ומחובתם - ובוודאי מיכולתם - של רופאי המשפחה, צוות המרפאה ושירותי הבריאות שבהם המטופל מבוטח.

טיפול תרופתי ותחליפי ניקוטין

תוספת תחליפי ניקוטין מסוגים שונים או טיפול ב-Bupropion או Champix ‏(Varenicline) יעלו את שיעורי ההצלחה במעקב של שנה ל-20-30% (ראה טבלה 1 - שימוש בתחליפי ניקוטין ובתכשירים תרופתיים במרשם לצורך גמילה מעישון).

ההמלצה כיום היא לא לווסת את השימוש באמצעים לגמילה מעישון ולהציע לרוב המעשנים המסכימים לתהליך הגמילה את עזרת רופא המשפחה והמרפאה הראשונית, קבוצת תמיכה לגמילה מעישון ושילוב של לפחות שני סוגים של תחליפי ניקוטין (מדבקה ואחד מהבאים: מסטיק/סוכרייה/משאף) או תרופות במרשם, או שילובים שלהם.

Smokingcessation05.jpg


Smokingcessation06.jpg


Smokingcessation07.jpg


כל האמצעים לגמילה מעישון יגרמו במשולב לשיעורי גמילה של כ-30-40% לאחר שנה. השיקולים לבחירה של הטיפול התרופתי לגמילה מעישון והקווים העיקריים מפורטים בטבלה 1.

אוכלוסיות מיוחדות

מעשנים קלים או מעשנים בנסיבות חברתיות

כשליש מהמעשנים בישראל נחשבים מעשנים קלים של פחות מ-10 סיגריות ליום, לגביהם אין כמעט מחקרים שבדקו יעילות התערבות בגמילה מעישון ושימוש בעזרי גמילה. מספר הסיגריות ליום אינו נחשב למדד טוב של כמות הניקוטין ומידת ההתמכרות בשל הבדלים בתכיפות השאיפות ונפח השאיפה. תמיכה בגמילה המוצעת למעשנים סיגריות בודדות יכולה לכלול תחליפי ניקוטין קצרי טווח, כגון: מסטיק ניקוטין או לכסניות ניקוטין.

נשים בהיריון ומיניקות

כמחצית מהמעשנות וכרבע מכלל הנשים מעשנות במהלך ההיריון, תופעה הקשורה בנזק לאם ובמיוחד לעובר ולתינוק. נוסף על כך, בהיריון עולה הפירוק המטבולי של הניקוטין ב-30%, והמעשנת עלולה לעשן יותר רק כדי לשמור על רמה יציבה של ניקוטין. התוצאה של זה היא חשיפה גבוהה יותר לרעלים הנוספים שבסיגריות. ייתכן שבשל כך, התערבות להפסקת עישון בתקופה זו פחות יעילה.

כיום מומלץ שימוש בתחליפי ניקוטין קצרי טווח בלבד ובמינון רגיל והימנעות ממדבקות, הנותנות אפקט מעבר ל-12 שעות ביממה, זאת אף שהוכח כי אין נזק לעובר בשל השימוש בתחליפי ניקוטין.

ניקוטין מופיע בחלב האם, אך בשל הספיגה הירודה שלו במעי, אין ספיגה משמעותית בתינוק. יש להמליץ לאישה מיניקה על המשך הנקה למרות שימוש בתחליפי ניקוטין.

בארץ אין המלצה ברורה לגבי טיפול תרופתי לגמילה מעישון בזמן הריון, וחשוב לציין כי ה-FDA ‏(Food and Drug Administration) עדיין מדרג שימוש בתחליפי ניקוטין בדרגת סיכון D, זאת אף שהטיפול מקובל בקווים מנחים באנגליה, כמובן לאחר דיון עם המעשנת בהיריון על יתרונות וחסרונות הטיפול.

מעשנים הסובלים ממחלת לב וכלי דם

בעבר הועלו ספקות לגבי בטיחות השימוש בתחליפי ניקוטין במטופלים עם רקע של מחלת לב וכלי דם. במחקר עוקבה (Cohort study) גדול סקרו בקרב 30,000 מטופלים את הקשר בין רישום תחליפי ניקוטין והיארעות של תחלואה כלילית. לא נצפתה היארעות גבוהה יותר של התקפי לב, אירועים מוחיים או מוות בשל השימוש בתחליפי ניקוטין, כולל בקרב מטופלים לאחר התקפי לב ואירועים מוחיים. מחקר זה מצטרף למחקרים התערבותיים קטנים יותר שהוכיחו את בטיחות תחליפי הניקוטין באוכלוסייה זו.

רוב המומחים ממליצים על שימוש בתחליפי ניקוטין במעשנים הסובלים ממחלות לב וכלי דם וכבר משבועיים עד חודש לאחר אירוע לבבי או מוחי חריף. תרופת ה-Bupropion הוכחה בטוחה בחולי לב עם מחלה חריפה ויציבה, וממצאים דומים צפויים להיות מפורסמים בקרוב לגבי Champix ויעילותו בסובלים ממחלת לב יציבה.

מתבגרים

מחקרים במתבגרים מצאו כי תחליפי ניקוטין בטוחים, אך הם בעלי יעילות גבולית. לכן, יש להציעם רק כאשר יש סיפור ברור הכולל כישלונות חוזרים בגמילה מעישון, דחפים ברורים לעשן או תסמינים של גמילה. יש לקחת בחשבון את המשמעות החברתית וכלפי בית הספר של שימוש באמצעים גלויים, ולכן רצוי להציע מדבקות ניקוטין במידת הצורך.

ביבליוגרפיה


  1. West R, Shiffman S. Smoking cessation: fast facts. Oxford: Health Press 2007
  2. Ministry of health. New Zealand Smoking Cessation Guidelines. AUG 2007. Accessed at http://www.moh.govt.nz
  3. USDHHS 2000. Treating Tobacco Use and Dependence. Rockville, MD. United States Department of Health and Human Services, Agency for Healthcare Research Quality
  4. משרד הבריאות. דוח שר הבריאות על מצב העישון בישראל לשנים 2006-2005. משרד הבריאות – המרכז הלאומי לבקרת מחלות, פרסום 301
  5. Aveyard P, West R. Managing smoking cessation. BMJ 2007;335:37-41
  6. ישי לב וחבריו. הכנס הראשון של העמותה הרפואית למניעה וגמילה מעישון בישראל. הרפואה 2007. 146 (ה')
  7. Dempsey DA, Benowitz NL. Risks and Benefits of Nicotine to aid smoking cessation during pregnancy. Drug Safety 2001 24(4):277-322
  8. Fagestrom K. New Development in NRT. Presentation given in the 2005 UK National Smoking Cessation Conference. Accessed on Septmeber 2007 at http://www.uknscc.org/2005_uknscc/speakers/karl_fagestrom.html
  9. Hughes JR. An algorithm for optimal smoking cessation treatment. Presentation given in the 2005 UK National Smoking Cessation Conference. Accessed on Septmeber 2007 at http://www.uknscc.org/2007_uknscc/intro.html
  10. Health Ministry. The Israel Drug Registry. Israel Health Ministry Internet Website. Accessed on September 2007 at http://www.health.gov.il/units/pharmacy/trufot/
  11. Okuyemi K, et al. Intervention to facilitate smoking cessation. American Family Physician 2006;74(2):262-271
  12. Stapleton JA, et al. Prescription of transdermal Nicotine patches for smoking cessation in general practice: evaluation of cost effectivness. Lancet 1999;354:210-215
  13. Hubbard R, et al. Use of Nicotine replacement therapy and the risk of acute myocardial infarction, stroke and death. Tobacco Control 2005;14:416-421
  14. Crane Rob. The most addictive drug, the most deadly substance: smoking cessation tactics for the busy clinician. Prim Care Clin Office Pract 2007;34:117-135
  15. Etter JF, Stapleton JA. Nicotine replacement therapy for long-term smoking cessation: a meta analysis. Tobacco Control 2006;15:280-285
  16. Etter JF, Burri M, Stapleton JA. The impact of pharmaceutical company funding on results of randomized trials of Nicotine replacement therapy for smoking cessation: a meta analysis. Addiction 2007;102(5):815-822
  17. Badder P, Mcdonald P, Selby P. An algorithm for tailoring pharmacotherapy for smoking cessation: results from a Delphi panel of international experts. Tob Cntrol 2009;18:34-42

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ישי לב - שירותי בריאות כללית והחוג לרפואת משפחה בירושלים, העמותה הרפואית למניעה וגמילה מעישון בישראל וד"ר שני אפק - שירותי בריאות כללית, המחלקה לרפואת משפחה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא; העמותה הרפואית למניעה וגמילה מעישון בישראל (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, אפריל 2009, גיליון מס' 147, מדיקל מדיה