מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

תסביב אשך - Testicular torsion

מתוך ויקירפואה

תסביב אשך
Testicular torsion
Illu testis surface.jpg
1. Epididymis 2. Head of epididymis 3. Lobules of epididymis 4. Body of epididymis 5. Tail of epididymis 6. Duct of epididymis 7. Deferent duct (ductus deferens or vas deferens)
ICD-10 Chapter N 44.
ICD-9 608.2
MeSH D013086
יוצר הערך דר' דוד בן-מאיר, דר' סיון בצלאל
 


תסביב אשך (Testicular torsion) הוא סיבוב פתאומי וקבוע של חבל הזרע (Spermatic cord) אשר מספק דם לאשך. התסביב גורם לירידה באספקת הדם לאשך, אשר עלול לאבד את חיותו באם הפרעה זו לא תטופל. על כן, יש להגיע לאבחנה במהירות האפשרית, באמצעות ההסתמנות הקלינית וממצאי הבדיקה הגופנית או תוך הסתייעות בבדיקות הדמיה. הטיפול בתסביב הינו ניתוח לשחרור התסביב וקיבוע של שני האשכים, שכאשר מבוצע במהירות יכול למנוע את הפגיעה בתפקודי האשך, כולל ייצור הורמוני המין והזרע.

אפידמיולוגיה

תסביב אשך יכול להתרחש בכל גיל, אך קיימים שני שיאי שכיחויות, ביילודים ובמתבגרים. מאפייני התסביב ביילודים שונים בהשוואה לילדים בגיל מאוחר יותר או מבוגרים.

היארעות תסביב אשך בארצות הברית נעה סביב 4.5 מקרים ל- 100,000 בשנה, לרוב בגילאי 1-25 שנים [1].

אטיולוגיה

האשך הוא איבר תוך-בטני, אשר מתחיל את נדידתו מהבטן לשק האשכים החל מהשבוע השלישי לחיי העובר ומתקבע בשק האשכים לקראת הלידה. התסביב האופייני בקרב יילודים הינו חוץ-לדני (Extravaginal torsion). במצב זה, הגלימה הלדנית (Tunica vaginalis) אשר עוטפת את חבל הזרע במעטפת כפולה ומחוברת לאשך, אינה מקובעת היטב לשק האשכים, וכתוצאה מכך מסתובבת יחד עם חבל הזרע ‏[2].

בגילאים מבוגרים יותר, חבל הזרע מסתובב בתוך הגלימה הלדנית בצורת "ענבל פעמון" (Bell clapper deformity), והתסביב שנגרם בעקבות כך הינו תוך-לדני (Intravaginal torsion). ההשערה היא שאירוע זה מתרחש כתוצאה מחיבור צר של הגלימה הלדנית לאשך, אשר נוטה להסתובב.

קליניקה

הסימנים המידיים האופייניים לתסביב אשך הם כאב פתאומי ועוצמתי אשר יכול להקרין לאזור המפשעה או לבטן ומיקום אשך גבוה בשק האשכים. כעבור מספר שעות מהתסביב מופיעים נפיחות, אודם ורגישות של האשך ושל שק האשכים. בחילות והקאות שכיחות עקב גירוי וגאלי (Vagus nerve stimulation). פעמים רבות הנבדק ילך עם פישוק רחב עקב הכאב באשך. לא אחת מספר הנבדק על אירועים דומים בעבר.

בניגוד לתסביב אשך של היילוד, בו לרוב אין רגישות בבדיקת האשך, בתסביב אשך של הגיל המבוגר יותר, האשך רגיש מאד למגע ומנחו לא תקין: גבוה יותר ולעיתים רוחבי. לרוב לא ניתן להפיק החזר קרמסטרי (Cremasteric reflex). בהמשך יופיעו אודם ובצקת ניכרים בעטיים לא ניתן יהיה להתרשם מממצאים אלה.

אבחנה

במקרים שבהם האבחנה של תסביב אשך הינה חד משמעית, אין צורך בבדיקות עזר נוספות וניתן לקבוע את האבחנה באופן קליני.

במקרים שבהם האבחנה אינה חד משמעית, מומלץ לבצע בדיקת על-קול של האשך המשולבת עם בדיקת דופלר (Doppler testicular ultrasound) לבדיקת זרימות הדם באשך. לבדיקה זו יש אחוזי דיוק גבוהים לשלילת תסביב [3]. לביצוע הבדיקה בילדים לפני גיל ההתבגרות נדרשת מיומנות רבה של הבודק, היות ובאוכלוסיה זו פעמים רבות זרימת הדם לאשך מופחתת. ממצאים בבדיקה המעידים על חוסר מוחלט בזרימת הדם במרכז האשך הם אבחנתיים לתסביב. במקרים של ירידה בזרימת הדם, קיים חשד משמעותי לתסביב מלא או חלקי, אך ישנם גם מצבים אחרים באבחנה המבדלת, כגון מיימת אשכים (Hydrocele), שטף דם או בקע מפשעתי (Inguinal hernia). חלק ממצבים אלה מחייבים ניתוח.

ישנם מקרים שבהם נצפית זרימת דם מוגברת לאשך המעורב – במקרים אלו ישנה אבחנה מבדלת בין דלקת האשך (Orchitis), דלקת יותרת האשך (Epididymitis) או תסביב תוספתן האשך (Torsion of the appendix testis) לבין תסביב שהשתחרר באופן חלקי או מלא (Torsion detorsion). ההחלטה במקרים אלו על צורך בהתערבות מיידית תהיה לפי ההתרשמות הקלינית של הרופא הבודק.

אבחנה מבדלת

במידה ועולה חשד לתסביב אשך, מצבים רפואיים נוספים אשר נכללים באבחנה המבדלת כוללים בין היתר את הבאים:

  • תסביב של תוספתן האשך: במצב זה, הכאב ממוקם יותר בחלקו העליון של האשך. לעיתים ניתן למשש גוש קטן באזור, ופעמים מופיע כתם כחול באזור האשך העליון (Blue dot), שהינו אבחנתי.
  • דלקת של יותרת האשך: לרוב הכאב מתחיל בצורה הדרגתית ועשוי להופיע כאב במתן שתן (Dysuria). בבדיקה ניתן למשש יותרת אשך מוגדלת ורגישה מאד. לעיתים בדיקת שתן מכוונת לדלקת בדרכי השתן.
  • בקע מפשעתי/ מיימת אשכים/ בקע כלוא: במצבים אלו תופיע לרוב נפיחות באזור המפשעה או שק האשכים. כאשר קיים בקע כלוא, הנבדק יהיה כאוב. האבחנה היא באמצעות בדיקה גופנית, ובשלבים מאוחרים יותר ניתן להיעזר גם בבדיקת על-קול.
  • חבלה לאשך: יש לשאול אודות סיפור של חבלה אשר לאחריה הופיעה הנפיחות.
בכל המקרים הנ"ל מומלץ לבצע בדיקת על-קול של האשכים על מנת לשלול קרע של הגלימה הלדנית, היות ונדרשת התערבות ניתוחית באם ממצא זה קיים.

טיפול

הטיפול בתסביב של האשך הינו ניתוחי. בניתוח מבצעים חתך בשק האשכים וחושפים את האשך והמבנים סביבו. במידה שמבחינים בתסביב, משחררים את חבל הזרע על ידי סיבוב בחזרה ומחממים את האשך על מנת לאושש אותו (במידה והאשך מתאושש, משתנה צבעו מכחול כהה לוורדרד אפרפר). באם מתגלה שהאשך נמקי (צבעו שחור ובחיתוך רקמת האשך אין זרימת דם), יש לכרותו. אם יש התאוששות חלקית או מלאה, מקבעים את האשך עם תפרים שלא נספגים, כדי למנוע אפשרות של סיבוב נוסף בעתיד. בנוסף, מבצעים קיבוע של האשך הנגדי על מנת למנוע אפשרות של תסביב בעתיד.

פרוגנוזה

תפקוד של אשך שעבר תסביב יכול להיפגע. הירידה בייצור הורמוני מין וייצור זרע תלויים במידת הנזק שנגרם לאשך כתוצאה מהפגיעה בזרימת הדם. ככלל, ככל שהיו יותר סיבובים של חבל הזרע ופרק הזמן שחלף בין התחלת תסביב האשך לבין הטיפול היה ארוך יותר, הפגיעה התפקודית חמורה יותר. בעבודות שבדקו את מידת הנזק לאשך מצאו שאם ניתוח מתבצע 4-6 שעות לאחר התסביב, הפגיעה באשך הינה הפיכה [4].

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. Testicular torsion and risk factors for orchiectomy. Mansbach JM1, Forbes P, Peters C. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005 Dec;159(12):1167
  2. Testicular strangulation in children. McFarland JB. Br J Surg. 1966;53(2):110
  3. Baker LA, Sigman D, Mathews RI, et al. An analysis of clinical outcomes using color doppler testicular ultrasound for testicular torsion. Pediatrics 2000; 105:604
  4. Pillai SB, Besner GE. Pediatric testicular problems. Pediatr Clin North Am 1998; 45:813

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי דר' דוד בן-מאיר, דר' סיון בצלאל - היחידה לאורולוגית ילדים, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל (יוצר\י הערך)