מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

תסמונת המרה - Conversion disorder

מתוך ויקירפואה

תסמונת המרה
Conversion disorder
שמות נוספים הפרעת המרה, קונברסיה
ICD-10 Chapter F 44.
ICD-9 300.11
MeSH D003291
יוצר הערך עפרי ברקמן וד"ר רוני צבר
 

המרה או קונברסיה (Conversion) היא הפרעה נפשית שבה חולים מציגים תופעות נוירולוגיות כגון שיתוק, חוסר תחושה, או עיוורון, אך ללא כל הסבר נוירולוגי, או ממצא אורגני (Organic, גופני).

קונברסיה תוארה במקור על ידי הרופאים יוסף ברויאר וזיגמונד פרויד, שטענו, כי רגשות שליליים מודחקים ומומרים לסימפטומים (Symptoms) פיזיים.

קונברסיה מאופיינת בסימפטומים שאינם מוסברים והמשפיעים על מערכת התנועה והתחושה ומדמים ארוע נוירולוגי. נוכחות של קונפליקטים (Conflicts) פסיכולוגים מהווים חלק משמעותי בתחילת הופעת התסמינים, בהחמרתם ובשימורם את הפגיעה.

על פי ה- DSM–IV‏ (Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders) קונברסיה היא תופעה סומטופורמית (Somatoform, המתבטאת בתסמינים גופניים שונים), המתוארת כהפרעה פסיכולוגית, מאופיינת בסימנים סומטיים (Somatic, גופניים) ללא ליקויים פיזיולוגיים (Physiological), ואשר לרוב פורצת באופן פתאומי, לאחר ארוע טראומתי (Traumatic) משנה חיים.

מחלה רפואית ברקע, הפרעה דיסוציאטאיבית (Dissociative disorder, הפרעת ניתוק), או הפרעת אישיות, מהוות גורם תורם לקונברסיה.

אדם עם קונברסיה, אינו מודע למעשיו ואינו מעמיד פנים. חשוב להבין כי מטופלים אלו אינם ממציאים סימפטומים. רופאים לעיתים יכולים לחשוב כי מצב זה אינו "אמיתי", ולהגיד למטופליהם כי "הכל בראשם". לא כך הדבר. זהו מצב אמיתי לחלוטין, הגורם למצוקה וייסורים, ולא ניתן פשוט לכבותו.

קליניקה

התסמינים המוטוריים (Motor) כוללים פרכוסים, שיתוק, חולשה, Dyskinesia (הפרעות תנועה), ליקויים בשיווי משקל או קואורדינציה (Coordination), הפרעות קוליות, בליעה או תחושת מחנק. Bronchospasm (עוית הסימפונות), חוסר שליטה על שתן והפרעות חזותיות מוטוריות (נדירות מאוד). תסמינים חושיים כוללים זרמים, נימולים, עיוורון או הפרעות דיבור.

התסמינים השכיחים של הפרעת המרה כוללים חוסר עקביות בבדיקות חוזרות ונשנות של תחושה וכוח שריר, כאשר בדיקת כוח השריר אינה עולה בקנה אחד עם היכולות התפקודיות של המטופל, וליקויים תחושתיים שאינם תואמים לדפוסים האנטומיים (Anatomical).

סימנים אחרים עשויים להתבטא בהפרעות תנועה, רעד בלתי מוסבר, דפוסי הליכה שאינם בעלי דפוס מוכר לפתולוגיה נוירולוגית (Neurological pathology).

אבחנה

האבחנה נקבעת לאחר שלילת רכיבים אורגניים נוירולוגים, או אבחנה פסיכוגנית שונה כמו העמדת פנים, או בעלי רווח משני, וכוללת לעיתים סריקות מוח כגון MRI ‏(Magnetic Resonance Imaging) או CT ‏(Computed Tomography, טומוגרפיה ממוחשבת), ובדיקות דם. לרוב כל הבדיקות הינן ללא ממצאים חריגים.

בשונה מהעמדת פנים, בה למטופל יש רווח משני מודע, בקונברסיה, מטופל חווה קשיים מוטורים ללא כל הגיון פיזיולוגי, למשל אזורים של חוסר תחושה או חולשה אשר אינם קשורים באופן ישיר לאזורים אותם היינו מצפים למצוא מעורבים. נדיר לראות מטופלים שפיתחו פצעי לחץ, קונטרקטורות (Contractures), או אטרופיה (Atrophy) שרירית.

קונברסיה מאובחנת על פי הקריטירונים הבאים:

  • שיתוק. לרוב כזה שאינו ממוקם כצפוי, אינו קשור לתבנית עצבית מסוימת או קבועה, אלא מתמקם באופן אקראי
  • לרוב החולשה היא יותר דומיננטית (Dominant) פרוקסימלית (Proximal) מאשר דיסטלית (Distal)
  • רלפקסים (Reflexes) שמורים
  • התכווציות של שרירים אנטגוניסטים (Antagonist) בבדיקת שרירים מעורבים
  • דפוס הליכה מוזר
  • תנועות הילוך איטי
  • הצפה של רגשות בזמן הבדיקה (הבעות כאב, חיכוך שיניים, עצירת נשימה וכדומה)
  • טונוס שרירים (Muscle tone) תקין

טיפול

על אף שלא נמצא מקור אורגני לתמונה הקלינית אותה אנו רואים, טיפול שיקומי של צוות רב תחומי הינו הכרחי לטיפול. עובדה זו מתחזקת כאשר אנו למדים כי נוירולוגים או פסיכיאטרים לבדם לא מסוגלים לתת פתרון לתופעה. יחד עם זאת קיימת מחלוקת על מהו הטיפול היעיל ביותר.

בעבר, מטופלים נשלחו למרפאות פסיכיאטריות, אך כיום, עקב אובדן היכולת התפקודית, מטופלים אלו מופנים למרכזי השיקום השונים.

מרכזי טיפול שונים, משתמשים בגישות טיפול שונות כמו טכניקות הרגעת שרירים, היפנוזה (Hypnosis), גירויים חשמליים, טיפולים תרופתיים, וטיפול קוגנטיבי התנהגותי (Cognitive Behavioral Therapy, CBT).

ישנן אסטרטגיות משולבות של תמיכה פסיכוסוציאלית (Psychosocial), למטרת הקלה על גורמי הלחץ, גישות התנהגותיות וטכניקות טיפול פונקציונליות (Functional), ושילוב טיפולים פיזיקליים.

אבן הפינה של טיפול בקונברסיה היא פסיכוסוציאלית למטרת הבהרת הבסיסים הרגשיים של הסימפטומים. הטיפול נחשב ליעיל, שימושי וכזה שמקל על מחשבות ורגשות הגורמים לקושי התפקודי. מטופלי קונברסיה, מאמינים כי יש להם לקות נוירולוגית מסוימת, הם תופסים עצמם כחולים, וזוכים לתשומת לב והטבות.

המטרה העיקרית בשיקומו של החולה, היא לסייע לו במידת האפשר להתרחק מ"תפקיד החולה" ולחזור לתפקוד בריא, תוך השתלבות בחייו החברתיים, הפיזיקלים ומעגלי העבודה.

מטופלי קונברסיה אינם בשליטה של הסימפטומים שלהם באופן מודע.

הצוות המטפל צריך להיות מודע לאבחנה, ולהכיר את העובדה שמטופל אינו מודע למקור הבעיה.
טיפול פיזיותרפי (Physiotherapy) הינו חיוני עבורם, על מנת לאפשר להם להתגבר על התסמינים וכדי למנוע נזקים משניים על רקע חוסר פעילות. מכיוון שמטופל מבלה זמן רב בטיפולי הפיזיותרפיה, למטפל יש תפקיד משמעותי גם בליווי ותמיכה רגשיים.

כדאי להגדיר עובד סוציאלי כ-Case manager במקרים בהם ניתנת אבחנה של קונברסיה, או אבחנות רגשיות אחרות וכן יש לשקול נוכחות של פסיכולוג בצוות המטפל, בין אם באופן ממשי יפגוש את המטופל וילווה אותו, ועד להכשרת הצוות והדרכתו.

מטרות הטיפול הן שיפור בכוח, הורדת נוקשות, הגברת עצמאות ובטחון עצמי, הפחתת מתח ושיפור היציבה.

יש 3 גישות טיפול עיקריות מקובלות שיש לשקול:

  1. גישת שינוי ההתנהגות - הפחתת התנהגויות לא רצויות, וחיזוק התנהגויות רצויות יותר. על מנת להשיג מטרות אלו, חשוב לתגמל התנהגויות רצויות. התנהגויות לא רצויות, אין צורך להעניש עליהן, אלא כמה שפחות לתת להן מקום והתייחסות. יש לשקף למטופל את הצלחותיו באמצעות משוב. דגש על מתן הטיפול במקום שקט, מחוץ לאזור הטיפול העיקרי. הטיפול מתחיל כבר בהערכה הראשונית של מטופל עם אבחנה של קונברסיה. על האבחנה להיות מעורפלת ולא מתעמתת, על מנת לאפשר למטופל החלמה מהירה. תקשורת רציפה של כלל הצוות הרב מערכתי חיונית להצלחת הטיפול, וצריכה להתקיים על בסיס קבוע. רק במפגש זה יש לדון בדעות השונות של אנשי הצוות, ובאופן אופטימלי על פסיכולוג/עובד סוציאלי לרכז ולנהל את המפגשים הללו
  2. גישה פסיכותרפויטית (Psychotherapeutic) - ניסיון לפתור את הקונפליקט שהוביל לתמונה הקלינית של קונברסיה. הצלחתו תלויה במידה רבה בשיתוף הפעולה של המטופל
  3. גישה פיזית - מומלץ לשלב את הגישות הנזכרות לעיל עם טיפול פיזיותרפי. מתן תרגילים רלבנטים (Relevant) על פי ה"אבחנה". ובנוסף שילוב של מתן גירויים חשמליים ותרגולי ביו-פידבק (Biofeedback). כדאי לבדוק מספר מדדים אובייקטיבים (Objective) בתחילת הטיפול ולאורכו כמו מבחן שיווי משקל, הליכה וכדומה, על מנת לשקף למטופל את מצבו ואת קצב התקדמותו

במחלקה השיקומית בבית החולים תל השומר, מטפלים על פי פרוטוקול טיפולי: SBT) Strategic-Behavioral Treatment) ואשר פותח בשנת 2004 על ידי .Shapiro et al.

הטיפול הוא פסיכולוגי-התנהגותי על בסיס חד שבועי, ופיזיקלי על בסיס יומיומי.

על פי פרוטוקול (Protocol) זה, בכל שבוע, הצוות המטפל ביחד עם המטופל מציב מטרות לטווח קצר, ריאליות (Realistic) וישימות. השגת המטרות מקנה למטופל שבוע נוסף במסגרת השיקום. בתחילה מגדירים מטרות מינימליות (Minimal) (כמו הנעת אצבע, גפה) ובהדרגה מעלים את דרגת הקושי של המטרה עד להשגת תפקוד גבוה כמו מעברים וניידות.

בסופו של כל שבוע דנים בהתקדמות המטופל בנוכחותו, ומיידעים אותו כי על רקע התקדמותו הוא ממשיך באותו הפורמט (Format) ומציבים מטרות חדשות. האפשרות של הישארות במסגרת השיקום מחזקת אותו ומעודדת אותו לקחת חלק פעיל בתהליך שיקומו.

  • חיזוקים חיוביים הודגשו על מנת לשפר ליקויים נוירולוגים
  • הפרס - הארכת משך אשפוז
  • אחת לשבוע קביעת מטרות משותפת
  • השגת המטרות מקנה שבוע נוסף בתהליך

מובן שדרך זו מעלה שאלות בנוגע למועד שחרור מטופל ממעטפת השיקום שלו, ולכן נקבע כי תהליך השחרור יתבצע באופן הדרגתי, במעבר ממעטפת שיקום מלאה ואינטנסיבית (Intensive), להמשך טיפול אינטנסיבי פחות, במסגרת הבית או הקהילה, כאשר פורמט הטיפול נשמר וכן, תוך שקיפות ושיתוף פעולה הדוק מול קופת החולים ברגישותה למועדי השחרור של חולים אלו.

נושאים למחשבה - האם ניתן ונכון לשקם חולים כאלו בביתם? והאם יש צורך בהדרכת/רתימת המשפחה/מטפל עיקרי בליווי של חולים מהסוג הזה?

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  • Conversion motor paralysis disorder: overview and rehabilitation model.
  • RJ Heruti, A Levy, A Adunski and A Ohry Spinal Cord (2002) 40, 327 ± 334
  • Physical Therapy Management for Conversion Disorder: Case Series. Debra Ness, MPT, DSc, PT. JNPT • Volume 31, March 2007 Physical Therapy Management for Conversion Disorder
  • Behavioural interventions in the rehabilitation of acute v. chronic non-organic (conversion/factitious) motor disorders. ALLAN P. SHAPIRO and ROBERT W. TEASELL BRITISH JOURNAL OF P SYCHIATRY ( 2 0 0 4 ) , 1 8 5 , 14 0 A 14 6
  • The Corsini Encyclopedia of Psychology. FOURTH EDITION, volume 1. Irving B.Weiner, W. Edward Craighead
  • Conversion Disorder and Physical Therapy. Jaswinder Kaur, Deepti Garnawat, Deepak Ghimiray, Mansi Sachdev. DELHI PSYCHIATRY JOURNAL Vol. 15 No.2 OCTOBER 2012

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי עפרי ברקמן - מנהלת תחום שיקום בצבר עריכה: ד״ר רוני צבר (יוצר\י הערך)



פורסם ב"הצבריתון" - עיתון צבר בנושא רפואה תומכת, גליון מס' 13