מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

תסמונת השלפוחית הרגיזה - Overactive bladder syndrome

מתוך ויקירפואה

תסמונת השלפוחית הרגיזה
Overactive bladder
ICD-10 N32.8
ICD-9 596.51
יוצר הערך ד"ר ליאור לבנשטיין, ד"ר איתמר נצר
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםשלפוחית רגיזה

שלפוחית רגיזה הינה תסמונת עם מספר תסמינים אשר גורמים להפרעה ניכרת באיכות החיים של המטופלות. לרוב מדובר במטופלות כרוניות אשר סובלות מהתסמונת תקופה ארוכה. שלפוחית רגיזה הינה מצב נפוץ בעל השפעה שלילית על איכות החיים, עם עומס כלכלי משמעותי לחברה. אנמנזה מקיפה, בדיקה מכוונת ויומן השתנה הנם חלק חיוני מהאבחנה. קיים טווח טיפולים רחב להקלת התסמינים, אך לכל הטיפולים יש חסרונות. הטיפול העיקרי כולל שילוב של התערבויות באורח חיים, תרגילי רצפת האגן, אימון השלפוחית ותרופות אנטיכולינרגיות. יש לבצע בדיקות אורודינמיות לפני טיפולים פולשניים על מנת לאשר את האבחנה. קיימים טיפולים פולשניים עבור מקרים שלא מגיבים לטיפול שמרני ופומי. על מנת להתגבר על מגבלות הכלים האבחנתיים הקיימים ואפשרויות הטיפוליות השונות, יש צורך במחקר נוסף על מנת לשפר את היעילות ולהפחית את תופעות הלוואי של הטיפולים הקיימים.

אפידמיולוגיה

תכנית הערכת השלפוחית הרגיזה (The National Overactive Bladder Evaluation Program - NOBLE) מעריכה כי השכיחות של שלפוחית רגיזה בארה"ב הנה 16.9%, או כ-30 מיליון נשים בוגרות. מאלו, משוער שלכ-61% יש שלפוחית רגיזה ללא אי נקיטת שתן הקשורה לדחיפות, ול-39% שלפוחית רגיזה עם אי נקיטת שתן הקשורה לדחיפות (3). נמצא שבניגוד לשלפוחית רגיזה "יבשה", שכיחות השלפוחית הרגיזה ה"רטובה" עולה עם הגיל מ-2% בנשים צעירות מתחת גיל 25 ל-19.1% באלו המבוגרות מגיל 65 (3). המחברים משערים שתסמיני שלפוחית רגיזה לרוב מקדימים את הופעתה של שלפוחית רגישה עם אי נקיטת שתן הקשורה לדחיפות. המעבר משלפוחית רגיזה "יבשה" ל"רטובה" מתרחש בגיל מבוגר יותר ובשכיחות גבוהה יותר מהופעת מקרים חדשים של שלפוחית רגיזה "יבשה".

אטיולוגיה

את האטיולוגיות לתכיפות ואי נקיטת שתן עקב דחף ניתן לסווג לפי מקור עצבי, שרירי, חסימתי או אידיופאתי.

נגע עצבי-מרכזי

מחלות של האונה הקדמית עשויות להשפיע על שליטה בשלפוחית. חולים עם גידולים מוחיים, היסטוריה של פריצת מפרצת מוחית או ניתוח באונה הקדמית עשויים לאבד, בדרגות שונות, את התפיסה הקוגניטיבית של ההתרחבות ההדרגתית של השלפוחית (22). לרוב, חולים אלה חשים דחף, תכיפות ואי נקיטה עקב דחף חמורים. חוסר תפקוד אורינרי נפוץ מאד גם במחלת פרקינסון (Parkinson disease). נמצא כי מחלת פרקינסון משפיעה באופן בררני על אתרים עצביים החשובים לתפקוד השלפוחית (23). אבדן תאים בגשר (Pons) ובגרעין ע"ש אונוף (Onuf) שהוא מוקד הנוירונים המוטוריים הסומטיים המרכזיים בקרן הבטנית של חוט השדרה, המספקים עצבוב קריטי לסוגר השופכתי, אינו נדיר בחולים עם מחלת פרקינסון. מחסור בתאים אלה עשוי לגרום לפעילות יתר של שריר השלפוחית (Detrusor), או התכווצויות בלתי מספקות של שריר השלפוחית המובילות לאצירת שתן. לחלופין, ישנם מחברים הטוענים כי פגם בהרפיה של הסוגר השופכתי בחולי פרקינסון עשוי לגרום לחסימת התרוקנות השלפוחית אשר תוביל בהמשך לפעילות יתר של שריר השלפוחית (24). משוער שבאנשים בריאים יש לגרעיני הבסיס השפעה מדכאת על רפלקס ההשתנה. פעילות יתר של שריר השלפוחית עשויה להתפתח בחולי פרקינסון כתוצאה מאובדן תאים בחומר השחור (Substantia nigra).

נגע עצבי-שדרתי

בעקבות פגיעה בחוט השדרה, יש התארגנות מחדש של החיבורים הסינפטיים במערכת העצבים המרכזית. לדוגמה, במודלים בבעלי חיים הדגימו מחקרים כי סיבי C רדומים חסרי מיאלין בקרן הגבית של הסובסטנציה גלטינוזה (Substantia Gelatinosa) הופכים לרגישים ללחץ מכני ומפגינים ריגושיות חשמלית מוגברת המובילה לפעילות יתר של שריר השלפוחית (25). שינויים דומים צוינו בחולים הסובלים מנגעים בחוט השדרה. מעניין שהמסלולים האפרנטיים (Afferent) לרוב משומרים, ומאפשרים את המשך התפיסה הקוגניטיבית של תחושת השלפוחית. פעילות יתר בשריר השלפוחית המתפתחת בעקבות טראומה מסוג זה בבני אדם לרוב מופיעה לאחר תחושת דחיפות (26). בקרב קבוצת החולים עם מחלה עצבית ואי נקיטת שתן, אלה עם פגם כלשהו בחוט השדרה מהווים את הקבוצה הגדולה ביותר (27).

אטיולוגיה שרירית

רקמת שלפוחית בלתי יציבה ממודלים בבעלי חיים ומחולות עם שלפוחית רגיזה הדגימה עליה בפעילות שריר ספונטנית ושינוי בתגובתיות לגירויים. שינויים אלה במבנה- העל של השריר החלק הנם משניים לתהליכים פתולוגיים אחרים כגון סיבות עצביות או חסימתיות שהשלכותיהם בשינויים אופייניים אלה במבנה-העל של השריר החלק.

חסימתי

פעילות יתר אידיופאתית של שריר השלפוחית - הסיבה למצב זה אינה ברורה לחלוטין. מחקרים קודמים הדגימו שהן לאורותליום (Urothelium) ולסבאורותליום (Suburothelium) תפקיד משמעותי בייזום התכווצויות שריר השלפוחית. ידוע כעת כי לאורותליום תכונות תחושתיות משמעותיות (28). אכן, הן האורותליום והסבאורותליום הנם בעלי עצבוב עשיר של אקסונים חסרי מיאלין להם תפקיד מפתח במצב זה. תפיסה זו הובילה מדענים לחקור סוגי טיפול חדשים אשר עשויים לפעול מקומית על שכבות האורותליום והסבאורותליום של השלפוחית.

קליניקה

נשים הסובלות מתסמונת השלפוחית הרגיזה סובלות מהשתנה לילית (Nocturia), תדירות במתן שתן במהלך היום, ודחיפות עם או בלי דליפת שתן (1).

תדירות במתן שתן מוגדרת על ידי המטופלת ולא נמדדת מספרית כפי שהיה מקובל בעבר, עצם העובדה שמטופלת מדווחת על תדירות במתן שתן מוגדר כבעיה. השתנה לילית מוגדרת כיקיצה אחת במהלך הלילה לצורך הטלת שתן. מבין כל התסמינים השונים של תסמונת השלפוחית הרגיזה, דחיפות נחשב כגורם אשר מסב יותר עוגמת נפש משאר התסמינים (1).

האגודה הבינלאומית לשליטה על סוגרים (ICS) הגדירה דחיפות במתן כדחף להטיל שתן אשר מופיע בפתאומיות , ללא יכולת לדחות את התחושה העזה לרוקן את שלפוחית השתן (2). תחושת הדחיפות יכולה להופיע עם או בלי דליפת שתן. ההגדרה של דליפת שתן בדחיפות, הנה מתן שתן לא רצוני אשר מתלווה לתחושת הדחיפות ללא יכולת לשלוט על השלפוחית (2).

דחיפות במתן שתן הנה תסמין המפתח בשלפוחית רגיזה, וייתכן שיפריע לחולות יותר מאשר תכיפות במתן שתן, אף שתכיפות הנה לרוב מוקד המחקר העיקרי בתחום. ההגדרה המתוקנת של האגודה הבינלאומית לשליטה על סוגרים לדחיפות הינה תלונה על "רצון עז ופתאומי להטיל שתן שקשה לדחותו”(2). אנשים בריאים עשויים גם הם להרגיש רצון עז להטיל שתן; אולם באנשים בריאים הרצון להתרוקן מתגבר באופן הדרגתי לרמה גבוהה אם אינם מרוקנים את השלפוחית.

אבחנה

האבחנה של שלפוחית רגיזה מבוססת על תסמיני החולה הראשוניים. במרבית המקרים אין צורך בבירור מקיף לפני התחלת טיפול לא-פולשני. על מנת לבצע אבחנה של שלפוחית רגיזה חשוב לשלול מצבים קליניים אחרים שעשויים להציג תסמינים דומים. רשימת האבחנות המבדלות ארוכה, וניתן לחלקה לפי:

  1. פתולוגיה מקומית בשלפוחית: זיהום, אבנים בשלפוחית, גידולים בשלפוחית, דלקת שלפוחית אינטרסטיציאלית, דלקת בדרכי השתן על רקע חסימת המוצא, דלקת בשופכה, סעיפי שופכה;
  2. גורמים מטבוליים: סוכרת, צימאון יתר (Polydipsia);
  3. תרופות: משתנים, נוגדי דיכאון, נוגדי יתר לחץ דם, חומרי הרדמה, נרקוטיקה ונוגדי כאבים;
  4. גורמים אחרים: הריון וסוגיות פסיכולוגיות.

כלים קליניים להערכה

שאלונים מתוקפים

אין כלי קליני מתוקף בתפוצה רחבה בו ניתן להעריך את חומרת התסמינים ואת עוגמת הנפש שהדחיפות גורמת לחולה הסובלת מכך. שאלונים מתוקפים משמשים באופן נפוץ להערכה קלינית של תסמיני דחיפות כחלק מהערכת שלפוחית רגיזה. ציון תסמיני השלפוחית הרגיזה (OABSS) תוקף בעקבה של חולות יפניות (4). השאלון מודד את חומרת התסמינים הכללית עקב תכיפות במשך היום, השתנה לילית, דחיפות ואי נקיטה עקב דחיפות. ציון תסמיני השלפוחית הרגיזה הכללי (0-15) מושג ע"י סיכום ציוני ארבעת התסמינים הנפרדים (4). הודגם שהתקפות והמהימנות טובים בבדיקה של הציון הכללי. אחת ממגבלות השאלון הנה שחומרת הדחיפות מוערכת על ידי שאלה אחת בלבד.

שאלון השלפוחית הרגיזה (OAB-Q)(5) ושאלון תסמיני השלפוחית הרגיזה העיקריים (POSQ)(6) הנם שאלונים מתוקפים המעריכים את תסמיני שלפוחית רגיזה והטרדה הנלווית אליהם. לשאלון השלפוחית הרגיזה (OAB-Q) יש חלק שני המעריך את איכות החיים הקשורה לבריאות (HRQOL) בנשים עם וללא אי נקיטת שתן (5). בשני השאלונים יש פרטים ספציפיים הבודקים את תסמיני הדחיפות. מגבלה אפשרית של שאלונים אלה היא השימוש במילה "דחף" (Urge) במקום "דחיפות" (Urgency) אשר עשוי לבלבל את החולות המשתמשות במונח "דחף" כשהן מתארות רצון חזק להטיל שתן.

סולם חומרת הדחיפות אינדבוס (IUSS) הנו שאלון מתוקף המעריך את חומרת הדחיפות באמצעות שאלה יחידה (7). השאלון תוקף על מדגם גדול מבוסס אוכלוסיה. המגבלה העיקרית שלו היא השימוש בהגדרת דחיפות שאינה של האגודה הבינלאומית לשליטה על סוגרים ‏(2) , וערבוב המונחים "דחף" ו"דחיפות" אשר עשויים לבלבל את המשיבה. מגבלה אפשרית נוספת היא השימוש בשאלה יחידה המעריכה תסמיני דחיפות. הדבר עשוי להגביל את יכולת השאלון לחקור ממדים אחרים של דחיפות.

ציון תפיסת הדחיפות (UPS) הנו כלי מתוקף הנמצא כמהימן להערכת תסמיני דחיפות (8). יתרונו של כלי חדש זה היא יכולתו לתת ציון לתחושת הדחיפות על סולם מתמשך עם דרגות חומרה שונות. על פי המחברים, מגבלתו של השאלון היא שהתיקוף בוצע בנפרד בגברים ובנשים. המחברים הכירו בכך שלשני המינים עשויות להיות אטיולוגיות שונות לדחיפות, אשר עשויות להיתפס בצורות שונות (8). בנוסף, שאלון UPS לא מעריך את השפעת תסמיני הדחיפות על איכות החיים של החולה.

שאלון דחיפות מתוקף חדש פורסם ע"י Al-Buheissi וחב' (9). שאלון זה מכיל עשר שאלות המעריכות את חומרת הדחיפות ותסמיני אי נקיטה בדחיפות. המגבלה העיקרית של שאלון זה היא ששיטת הניקוד לא מבדילה בין תסמיני דחיפות ובין אי נקיטת שתן עקב דחיפות. יתר על כן, המושגים דחף ודחיפות משמשים בערבוביה (9).

לבסוף, שאלון מתוקף חדש להערכת חומרת הדחיפות והשפעתה על איכות חיים בנשים פורסמה ע"י לבנשטיין וחב' (10). השאלון ספציפי להערכת דחיפות אורינרית, והוא מכיל שני חלקים. הפרק הראשון, שאלון הדחיפות, חומרה והשפעה – חומרה (USIQ-S) מכיל 5 שאלות הקשורות לבדיקה כמותית ואיכותית של תסמיני הדחיפות. הפרק השני, שאלון הדחיפות, חומרה והשפעה – איכות חיים (USIQ-QOL) מכיל 8 שאלות הבודקות את השפעת הדחיפות על איכות החיים. נמצא שהשאלון הנו כלי קליני מהימן המתאים למטרות קליניות ולמחקר.

ציסטומטריה

בדיקה ציסטומטרית הנה מדד אובייקטיבי, המשמש באבחנה של פעילות יתר של שריר השלפוחית. בדיקה זאת מותווית על ידי מטפלים רבים למקרים עמידים, כאשר קו הטיפול הראשון או השני לא הובילו לשיפור בתסמינים. בדיקה ציסטומטרית משמשת לרוב לקביעת אבחנת החולה כאשר לא ניתן לעשות זאת על פי אנמנזה. לחץ שריר השלפוחית מייצג את הלחץ בתוך השלפוחית הנוצר ע"י כוחות בקיר השלפוחית (פעילים וסבילים). הוא מחושב ע"י חיסור הלחץ הבטני מהלחץ בשלפוחית. פעילות יתר של שריר השלפוחית הנה התכווצות פאזית של השריר המאופיינת על ידי צורת גל, ואשר עשויה להוביל לאי נקיטת שתן במקרים מסוימים. אולם, הודגם שהתכווצות פאזית של שריר השלפוחית לא תמיד מלווה בתחושת דחף (11). במחקר קודם נחקר הקשר בין הנפח הציסטומטרי בזמן הגילוי הראשון של אי נקיטה על רקע פעילות יתר של שריר השלפוחית לבין איכות חיים התלויה במצב זה (12). הודגם כי נשים החוות אי נקיטה על רקע פעילות יתר של שריר השלפוחית בנפחים נמוכים יותר בזמן בדיקה אורודינאמית מדווחות על אי נוחות גדולה יותר והשפעה רבה יותר על איכות החיים עקב אי נקיטה לעומת נשים הדולפות בנפחים גבוהים יותר (12).

אולם האטיולוגיה של הדחיפות טרם נקבעה. על מנת להעריך האם תחושת הדחיפות הנה תוצאה של התכווצות שריר השלפוחית, נעשה שימוש במד דחף (urgeometer)‏ (13). במחקר תצפיתי הוערך היחס העיתי בין התכווצות שריר השלפוחית ותחושת דחיפות כפי שצוינה ע"י מד הדחף (11). הממצאים הדגימו קשר בלתי עקבי בין התכווצות שריר השלפוחית לתחושת דחיפות, אשר קרתה באופן מזדמן לפני, בזמן או אחרי התכווצות שריר השלפוחית (13). האגודה לשליטה על סוגרים שינתה את הגדרותיה ואינה ממליצה על שימוש במונחים הישנים "דחיפות מוטורית" ו"דחיפות סנסורית". המלצה נוספת היתה לזנוח את המושגים "אי נקיטה על רקע דחף מוטורי" ו"אי נקיטה רפלקסיבית", שכן לרוב אלה שימשו באופן לא נכון ואין להם משמעות אינטואיטיבית (14). מדידות תחושתיות בזמן מילוי שלפוחית מושגות לרוב ע"י רישום "רצון ראשון", "רצון חזק", ו"קיבולת ציסטומטרית מקסימאלית" (14). הרישום לא מציין את השינוי המתמשך בתחושת הדחיפות בזמן המילוי הציסטומטרי. עובדה זאת הגבילה את ביצוע המחקר הקליני בתחום זה. על מנת להתגבר על מגבלה זו, אוליבר וחב' עיצבו כלי חדש המכונה "לוח מקשי דחף" להערכת תחושת דחיפות השתן בזמן מילוי ציסטומטרי (15). למכשיר יש 5 קטגוריות להגדרת רמת הדחיפות של החולה, החל מ0 – אין דחף, 1- קל, 2- בינוני, 4- חזק, ו4- "נואש". בבדיקות תוקף לוח המקשים על עשר חולות, הודגם שציון הדחיפות שניתן בזמן המילוי הציסטומטרי היה קשור לנפח השלפוחית. ממצאים אלה היו עקביים כאשר חזרו על הבדיקה באותן חולות (15). מחקר המשך ע"י אותם מחברים הדגים שגירוי עצבי מדכא את תחושת הדחיפות בזמן מילוי ציסטומטרי בחולות הסובלות משלפוחית רגיזה (16). ללוח המקשים יש יתרון בכך שהחולות לא מקבלות עידוד מילולי כפי שקורה בזמן דיאלוג החולה והבודק בזמן בדיקה אורודינאמית. לאחרונה, הודגם שכלי חדש ומתוקף הידוע גם כמד הדחף (urgeometer), הנו כלי חקר רב ערך להערכת דחיפות בזמן מילוי ציסטומטרי (11). מד הדחף מודד את תחושות הדחיפות של החולה באמצעות תרומה מינימאלית בלבד של הבודק. לפני תחילת הבדיקה הציסטומטרית, החולות מתבקשות לרשום את תחושות הדחיפות שלהן על סולם של 0 (ללא דחיפות כלל) עד 100- "הדחיפות הרבה ביותר שאני יכולה לדמיין". נמצא שמד הדחף נמצא במתאם (Correlation) טוב לאבחנה אורודינאמית ולשאלונים המודדים תסמינים במערכת השתן התחתונה (11). למד הדחף יתרון נוסף בשימוש בסולם אנלוגי חזותי רצוף במקום בקטגוריות להערכת רמת הדחיפות. זה עשוי לתת מידע נוסף ולתאר ביתר פירוט את השינויים בתחושת השלפוחית בזמן המילוי הציסטומטרי.

יומני השתנה

יומני השתנה משמשים על מנת למדוד באופן אובייקטיבי את תפקוד מערכת השתן התחתונה כולל תכיפות, תדירות אירועי אי נקיטה ונפח התרוקנות. יומנים משמשים להערכת תת-הטיפוס של אי הנקיטה, חומרת אי הנקיטה, ולהכוונת החלטות הטיפול.

מחקר קודם הדגים מתאם חלש בין התסמינים לבין מדדים אובייקטיביים של אי נקיטה בנשים עם אי נקיטת שתן מעורבת בשימוש באבחנות אורודינאמיות (17).

מספר אירועי האי נקיטה, כפי שהם נרשמים ביומן, עשוי לא להיות רלוונטי באותה מידה כמו תת טיפוס האי-נקיטה (הן דחיפות והן דחק) לקביעת נטל המחלה על החולה. מחקר קודם הדגים שלמספר אירועי האי נקיטה עקב דחף השפעה גדולה יותר מתכיפות אירועי האי נקיטה עקב מאמץ על חומרת חוסר השליטה כפי שהיא נתפסת ע"י החולות (18).

אירועי אי נקיטה עקב דחף מובילים לאיבוד שתן בנפח גדול מאד ונוטים להיות בלתי צפויים. הודגם גם שאין מתאם טוב בין מה שנשים עם אי נקיטה זוכרות לבין מה שהן רושמות ביומן שתן. נשים עם אי נקיטה עקב דחף נוטות להערכת יתר של אירועי אי נקיטה כאשר הן נשאלות על כך או לרישום חסר של אירועי אי נקיטה כאשר הן רושמות ביומן שתן (19). תופעה זו ניכרת ביותר בחולות שלא הוטרדו מתסמיני האי נקיטה שלהן, כפי שנמדד בשאלון איכות חיים מתוקף ספציפי-למצב (19). ממצאים אלה מעלים בספק את תקפותם של יומני השתנה, המוערכים באופן מסורתי להערכת צריכת נוזלים, תפוקת שתן, ותדירות השתנה ואירועי אי נקיטה.

הערכת תפקוד ההתרוקנות

על הערכת תפקוד ההתרוקנות להיות חלק בלתי נפרד בבירור והערכת נשים הסובלות משלפוחית רגיזה. יש לשלול אצירת שתן כגורם אפשרי להשתנה תכופה ולאי נקיטת שתן. ניתן לבצע הערכה אובייקטיבית של נפח שארית לאחר התרוקנות על ידי מדידה של הנפח לאחר השתנה ע"י צנטור השלפוחית או בסונאר (20).

במחקר קודם אשר בדק את הקשר בין תסמיני התרוקנות חסימתיים ונפח שארית, הודגם כי לתסמיני התרוקנות חסימתיים רגישות וסגוליות נמוכות לנפח שארית מוגבר. הן הרגישות (13-57%) והסגוליות (18-38%) של שאלות אי תפקוד רצפת האגן (PFDI-20), אשר בודקות תסמיני התרוקנות חסימתיים, היו נמוכות בנפח שארית גבוה (21).

טיפול

ניתן לסווג את הטיפולים לפי רמת הפולשנות. לרוב מסווגים מהטיפול הפחות פולשני הידוע כקו ראשון, לטיפול הפולשני ביותר – קו רביעי.

קו ראשון

טיפול התנהגותי

טיפול התנהגותי הוא הצעד הראשון המומלץ בטיפול בשלפוחית רגיזה. תכניות התנהגותיות משתמשות בדרך כלל באימון שלפוחית, אימון רצפת האגן או שילוב של שתי טכניקות אלה כדי להפחית את מספר אירועי האי-נקיטה, לשלוט בתחושת הדחיפות ולשנות הרגלי התרוקנות מבוססים. אימון התנהגותי באמצעות ביופידבק נעזר בביופידבק על מנת ללמד את החולות כיצד לשלוט בתגובות הפיזיולוגיות של השלפוחית ושרירי רצפת האגן המווסתים נקיטת שתן (29). ניתן להיעזר בשיטה זו גם כדי ללמד את החולות כיצד לשלוט ולחזק את שרירי רצפת האגן. כיוון שנשים רבות משתמשות בשרירי דופן הבטן באופן שגוי בזמן תרגילי רצפת אגן, ביופידבק משתמש בייצוג חזותי של פעילות שרירים בזמן תרגילים ספציפיים על מנת לספק לחולות היזון חוזר מיידי ובזמן אמת. הגרפים המיוצרים אלקטרונית מסייעים גם לחולות למקם את קבוצות השרירים ומספקים כימות חזותי של חוזק שרירי האגן. דווח שיעילות הטיפול בסיוע ביופידבק הנה 75-85% בטיפול באי נקיטה עקב דחף (30). לאחרונה, מחקר אשר העריך את ההשפעה המועילה של טיפול משולב התנהגותי ואנטיכולינרגי בנשים הסובלות משלפוחית רגיזה הדגים שאימון התנהגותי בשילוב עם טיפול תרופתי עשוי להפחית את תדירות האי-נקיטה (31).

בנוסף לביופידבק, טיפול התנהגותי כולל גם את חינוך החולות. החולות לומדות הרגלים חדשים של צריכת נוזלים ומניעת מגרים תזונתיים כגון סוכר, שוקולד וממתיקים מלאכותיים. לטיפול ההתנהגותי פנים רבות, כולל תרגילי שרירי רצפת האגן כגון קגל ופילטיס; אסטרטגיות התנהגותיות להפחתת הדחיפות, לדיכוי התכווצויות שלפוחית, ולמניעת אי נקיטה עקב דחף; ולשינויים תזונתיים (32, 33). החולות לומדות כיצד להשהות את הטלת השתן ולהאריך את פרקי הזמן בין ההשתנה. תיקון צריכת הנוזלים המומלצת לחולות עם תפוקת שתן גבוהה (~1800 מ"ל ליממה), אם אין להן מחלה מטבולית או כלייתית אחרת.

גירוי חשמלי

גירוי חשמלי לטיפול באי נקיטת שתן התפתח הוכנס לראשונה לשימוש בשנות ה 90. מנגנון הפעולה בגירוי חשמלי נחקר בעיקר במודלים בבעלי חיים. מחקרים קודמים הדגימו את התפקיד של אפרנטים (Afferents) פודנדליים בהרפיית שריר השלפוחית (34-36). טרם הוכח מנגנון הפעולה המדויק של הגירוי החשמלי בבני אדם. משוער כי גירוי חשמלי לא מושתל פועל ע"י גירוי עצבים פודנדליים אפרנטיים, המוביל לכיווץ שרירי האגן המשורטטים. ייתכן גם שיש השפעה מדכאת על פעילות בלתי הולמת של שריר השלפוחית, באמצעות המנגנון האפרנטי, ואותה יש עוד להבהיר. צורות שונות של גירוי חשמלי משמשות לטיפול באי נקיטת שתן בנשים. באופן כללי נראה שהשימוש במכשיר וגינלי לגירוי חשמלי הנו יעיל באופן אובייקטיבי לטיפול בפעילות יתר של שריר השלפוחית עם אחוזי הצלחה של כ-50%. בהתחשב בתופעות הלוואי של הטיפול התרופתי הנוכחי, יש לראות בגירוי חשמלי טרנס-וגינלי טיפול קו ראשון (37, 38). לחלופין, נפוץ גם גירוי של עצב השוקה האחורי (Posterior tibial nerve). עצב השוקה האחורי מכיל סיבי עצב מעורבים מוטוריים ותחושתיים שמקורים ב-L4 עד S3, אשר מווסתים את עצבוב שלפוחית השתן, הסוגר השופכתי ורצפת האגן. מנגנון הפעולה המדויק של ויסות עצבי של עצב השוקה אינו ברור. ליצירת הגירוי מוכנסת מחט בצד המדיאלי של הגפה התחתונה כ 5 ס"מ מעל הפטישון המדיאלי, בין הגבול האחורי של השוקה (Tibia) לשריר הסולאוס (Soleus muscle). לחלופין, ניתן להעביר את זרם החשמל דרך אלקטרודה עורית הממוקמת באותו אזור אנטומי. הטיפולים מתוכננים בדרך כלל כטיפולים בני 30 דקות הניתנים פעם בשבוע במשך 10-12 שבועות. מספר מחקרים קליניים דיווחו על השימוש בגירוי עצב השוקה האחורי עם תוצאות טובות, כולל הפחתה בתדירות ודחיפות ההשתנה. אולם, לא פורסמו מחקרים מבוקרים אקראיים המשווים בין גירוי עצב השוקה האחורי לבין אינבו או טיפולים אחרים המיועדים להפרעות בהשתנה (39, 40).

קו שני

חומרים אנטימוסקריניים

בדרך כלל ניתנות תרופות אנטימוסקריניות לטיפול התרופתי בשלפוחית רגיזה. ההגיון מאחורי הטיפול בשלפוחית רגיזה בחומרים אנטימוסקריניים מבוסס על העובדה שהתכווצויות שריר השלפוחית מווסתות בעיקר ע"י קולטנים מוסקריניים מתתי הסוגים M2 ו-M3‏ (41, 42). שחרור אצטילכולין מעצבים כולינרגיים מגרה את הקולטנים המוסקריניים על השריר החלק בשריר השלפוחית. ע"י חסימת היקשרות האצטילכולין לקולטנים מוסקריניים בשריר השלפוחית, מייצבים החומרים האנטימוסקריניים את שריר השלפוחית, והופכים אותו לעמיד (Refractory)יחסית לגירוי ע"י אות עצבי פרסימפתטי. ישנם מספר סוגי חומרים אנטימוסקריניים, השונים זה מזה בסגוליות שלהם לקולטנים מוסקריניים מסוג 2 או 3 (M2/M3). קולטנים מוסקריניים מסוג M2 הנם התת-סוג העיקרי (מהווים כ-80% מכלל הקולטנים המוסקריניים); אולם התכווצות שריר חלק, כולל שרירים בשלפוחית השתן, מווסתת בעיקר ע"י קולטני M3. על כן, נראה ש M3 הנו הקולטן הרלוונטי ביותר מבחינה קלינית בשלפוחית האנושית. פיתוחים פרמקולוגיים בתרופות לשלפוחית רגיזה התמקדו בבררנות מוסקרינית, הן לשם היעילות והן לשם הפחתת תופעות לוואי אנטיכולינרגיות אפשריות. פרופיל תופעות הלוואי הופחת בתרופות האנטימוסקריניות החדשות בשוק עקב בררנות טובה יותר ל M2/M3. גם עם החומרים הפרמקולוגיים החדשים יותר, תופעות הלוואי נוטות להיות תלויות מינון, עם היארעות כללית של 20-30% במינון המומלץ. תופעות הלוואי הנפוצות כוללות יובש בעיניים, תופעות במערכת העיכול כגון עצירות, שיתוק קיבה (Gastroparesis), החזר וושטי (Reflux), ותופעות במערכת העצבים המרכזית כגון ישנוניות וראיה מטושטשת (33, 43). תופעות לוואי נדירות יותר כוללות אצירת שתן, כאבי ראש, סחרחורת, בצקת פריפרית, שינויים במצב המנטלי ותגובה אנפילקטית (כולל אנגיואדמה). לתרופות אנטיכולינרגיות התווית נגד בחולים עם סיכון לאחד המצבים הבאים או אבחנה ודאית שלהם: אצירת שתן או קיבה, או ברקית (Glaucoma) לא מאוזנת בזוית סגורה. מחקרים קודמים הדגימו ששני שליש מהחולות משתמשות בתרופות אנטימוסקריניות לתקופה הפחותה מ 90 יום וכשלושת רבעי מהן פחות מ-150 יום. מנתוני מרשמים חוזרים מבריטניה עולה כי זמן החציון לשימוש בתרופות אנטימוסקריניות הוא 3 חודשים. מוערך גם שרק מחצים מחולות אלה נוטלות מספיק מהתרופה על מנת להגיע לרמה טיפולית (44). עקב מספר התרופות הגדול הקיים בשוק, הבחירה בתרופה המתאימה ביותר לכל חולה הנה מטלה מורכבת. מחקר מטה-אנליזה לא מצא הבדלים מובהקים ביעילות התרופות השונות. בהשוואה בין תרופות בשחרור מיידי לבין תרופות בשחרור מושהה, האחרונות הראו מספר יתרונות, במיוחד מבחינת יעילות ובטיחות (45). ביחס לצורת המתן, השימוש במתן מלעורי מפחית את תופעות הלוואי, אך אינו מגביר את היעילות. המחקרים סיכמו שהעלאת מינון עשויה לשפר את היעילות על חשבון החמרת תופעות הלוואי. יש צורך במחקרים קליניים נוספים על מנת לקבוע אילו תרופות מתאימות לשימוש בטיפול קו ראשון, שני, או שלישי (45).


תרופות אנטי מוסקריניות לטיפול בשלפוחית רגיזה
שם התרופה מינון התחלתי מינון מירבי תיקון עבור אי תפקוד כלייתי או כבדי פורמולציה חולים שהתמידו בטיפול
לאחר 12 חודשים
Darifenacin (דריפנצין) 7.5 מ"ג פעם ביום 15 מ"ג פעם ביום 7.5 מ"ג במקרי אי תפקוד כבדי בינוני טבליית שחרור איטי 66%
Oxybutynin (אוקסיבוטנין) שחרור מיידי 7.5 מ"ג 3 פעמים ביום 5 מ"ג 4 פעמים ביום לא טבליית שחרור מיידי
Oxybutynin שחרור מושהה 5-10 מ"ג פעם ביום 30 מ"ג פעם ביום לא טבליית שחרור איטי 46%
Oxybutynin מדבקה מדבקה אחת (26 מ"ג) פעמיים בשבוע לא שחרור איטי
Vesicare‏ (Solifenacin)(וסיקר;סוליפנאסין) 5 מ"ג פעם ביום 10 מ"ג פעם ביום מקסימום 5 מ"ג טבליית שחרור איטי 81%
Tolterodine (טולטרודין) שחרור מיידי 2 מ"ג 4 מ"ג מקסימום 2 מ"ג טבליית שחרור מיידי 62%
Tolterodine שחרור מושהה 2 מ"ג 4 מ"ג מקסימום 2 מ"ג טבליית שחרור איטי 71%
Trospium‏ (תרוספיום) שחרור מיידי 20 מ"ג 40 מ"ג מקסימום 20 מ"ג שחרור מיידי 75%
Trospium שחרור מושהה 60 מ"ג מקסימום 20 מ"ג שחרור איטי

סדטיבים

ידוע שמספר מערכות טרנסמיטרים\ קולטנים במערכת העצבים המרכזית, כולל אדרנוצפטורים, חומצה גאמה-אמינובוטירית (GABA), אופיואידים, סרוטונין, וקולטני נוראדרנלין, דופמין וגלוטמט מעורבים בבקרת תהליך ההשתנה (46). מחקרים קליניים במודלים בבעלי חיים שחקרו את השפעתו של Tramadol (טראמאדול), אגוניסט קולטן מיו (µ) ומעכב קליטת (uptake) נוראדרנלין וסרוטנין, דיווחו על השפעות טובות על השתנה (47). לסרוטונין וקולטניו עשוי להיות תפקיד חשוב בויסות המרכזי של ההשתנה. חשיפה למעכבים בררניים לספיגה מחדש של סרוטונין (SSRI) קשורה לעליה בתפקוד שריר השלפוחית, וקידום התכווצות שלפוחית בנפחי שלפוחית נמוכים יותר, מתחת לסף, בחולדות (48). כיום אין מספיק נתונים המראים שאגוניסטים ספציפיים לקולטני 5-HT הנם יעילים לטיפול בשלפוחית רגיזה בבני אדם. מחקרים בבעלי חיים הראו גם שגירוי קולטני GABA במערכת העצבים המרכזית של חולדות מוביל לדיכוי השתנה (49). מחקרים עתידיים יצטרכו להעריך את יעילותן של תרופות אלה על תפקוד מערכת השתן התחתונה בבני אדם.

נוגדי דיכאון טריציקליים

Tofranil ‏(Imipramine) (טופרניל; אימיפראמין) הנה תרופה נוגדת דיכאון טריציקלית המדכאת קליטה מחודשת של נוראדרנלין ו-5-אידרוסיטריפטאמין בממברנות פרהסינפטיות, ובכך מגבירה את פעילותן. יש לה השפעה מרפה על השלפוחית והיא מגבירה את התנגדות השופכה לזרימה. תרופות טריציקליות כTofranil עשויות להיות שימושיות בחולות מסויימות, במיוחד אלו עם אי נקיטה מעורבת במאמץ ובדחיפות, אך לא קיימות הוכחות משכנעות ליעילותה, וכן קיים סיכון של רעילות ללב (50).

קו שלישי

רעלן בוטולינום

רעלן בוטולינום הנו רעלן עצבי פוטנטי המופק ע"י המתג האנאירובי, גרם שלילי, קלוסטרידיום בוטולינום (Clostridium Botolinum).‏ רעלן בוטולינום מעכב זמנית שחרור אצטילכולין בצומת הפרהסינפטית הכולינרגית, ובכך מפחית התכווצות שריר באזור ההזרקה (51). בשריר שלד, השפעה זו נמשכת בדרך כלל 3-4 חודשים. חזרת תפקוד השריר לאחר טיפול ברעלן מתרחשת בעקבות רהארבוריזציה אקסונלית על לוחות הקצה העצביים, והחלפת עצבים שהורעלו בעצבים חדשים (52). ישנם שבעה סוגי רעלן בוטולינום‏ (A, B, C, D, E, F ו-G), כל אחד עם תכונות ופעולות שונות. שני תת סוגי רעלן בוטולינום‏ (A ו-B) קיימים בשימוש מסחרי; אולם מרבית המחקר הקליני בשלפוחית רגיזה נוירוגנית בוצע ב Botulinum toxin A (בוטולינום טוקסין).

מרבית המינונים הטיפוליים של רעלן בוטולינום נעים בין 100 ל-300 יח'. שיא השפעת החסימה הנוירומוקסולרית של הרעלן חלה תוך 24-72 שעות מהחשיפה ונמשכת מספר שבועות (53).

עדות להצלחה של Botulinum toxin A בטיפול באי נקיטת שתן ניורוגנית הוצגה ע"י Schurch וחב' (54). הזרקות Botulinum toxin A לשריר השלפוחית של 300 יח' ב20 עד 30 אתרי הזרקה הוכחו כיעילות בשיפור השליטה בשלפוחית והפחתת או מניעת שימוש בתרופות אנטימוסקריניות בחולות עם שלפוחית נוירוגנית (54). תוצאותיהם הדגימו שלאחר הטיפול בBotulinum toxin A הקיבולת הציסטומטרית המרבית והנפח השארי לאחר התרוקנות גדלו, בעוד שלחץ ההתרוקנות הממוצע המקסימאלי של שריר השלפוחית פחת משמעותית ו17 מתוך 19 חולות (90%) הגיעו לשליטה מלאה תוך 6 שבועות (54).

תופעות לוואי ידועות של טיפול בBotulinum toxin A עשויות לכלול: בחילות והקאות, יובש בפה, וחולשה או שיתוק של שרירי הנשימה. קיימת התווית נגד לBotulinum toxin A במחלות המפריעות להולכה עצבית-שרירית, כולל מיאסטניה גרביס (Myastenia gravis), תסמונת למברט-איטון (Lambert-Eaton myasthenic syndrome) ושרקו-מארי-טות (Charcot-Marie-Tooth disease), וכן בטיפול באמינוגליקוזידים עקב הגברה של השפעות Botulinum toxin A. במחקר מבוקר אקראי אשר העריך את השימוש בטיפול Botulinum toxin A ב59 חולים עם שלפוחית רגיזה, החולות חולקו באקראי לקבוצות של 200 או 300 יח' רעלן או אינבו (44). תוצאות המחקר הדגימו שבשתי קבוצות הטיפול היה שיפור מובהק סטטיסטית בתדירות אירועי אי-נקיטה ונתוני בדיקות אורודינאמיות בהשוואה לאינבו. לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית בתדירות אירועי אי-נקיטה בין שתי הקבוצות שקיבלו רעלן (44). בשונה מהזרקות לשרירי שלד, התועלת מהזרקת Botulinum toxin A לשריר השלפוחית נמשכת 6-12 חודשים עם פרופיל תופעות לוואי מינימאלי. השימוש בהזרקות Botulinum toxin A לשריר השלפוחית לטיפול בשלפוחית רגיזה הינו אפשרות חדשה, יעילה ביותר, ובעלת פולשנות מינימלית עבור חולות שאינן מגיבות לטיפולים אחרים. שיא החסימה הנוירומוקסולרית חל 24-72 שעות לאחר ההזרקה ונמשך מספר שבועות. הרעלן מותווה עבור פעילות יתר נוירוגנית של שריר השלפוחית. במחקר מקרים גדול יותר של חולים הסובלים מבעיה זו, מתוך 231 חולים שטופלו בהזרקת Botulinum toxin A, ל-73% היתה היעלמות מוחלטת של התסמינים בעוד שבשאר היה שיפור אם כי לא ריפוי מוחלט (55). יעילות Botulinum toxin A לטיפול בפעילות יתר של שריר השלפוחית שאינה נוירוגנית הנה תחום המחקר החדש ביותר במערכת השתן התחתונה. יש צורך במחקרים אקראיים מבוקרים נוספים על מנת להעריך טוב יותר את יעילותו של Botulinum toxin A בהתוויות שאינן נוירוגניות.

נוירו-מודולציה סקראלית

גירוי עצב העצה (Sacrum), המכונה נוירו-מודולציה, מאושר ע"י מנהל המזון והתרופות האמריקני לשלוש התוויות: אי נקיטת שתן בדחיפות, תסמונת דחיפות-תכיפות ואצירת שתן שאינה חסימתית. הוא שמור לשימוש רק בחולים שהוכח שאינם מגיבים לטיפול תרופתי. מחקרים בבעלי חיים הראו שגירוי חשמלי של עצבים אפרנטיים (Afferent) סומטיים סקראליים יכול לדכא התכווצות של שריר השלפוחית (56). העיקרון בבסיס הנוירו-מודולציה הסקראלית מבוסס על דיכוי העיבוד התחושתי בחוט השדרה. בנוסף, הפעלת עצבים אפרנטיים פודנדליים יכולה גם לשפעל רפלקס התרוקנות ע"י דיכוי מסלולים מעכבים. השתלת התקן האינטרסטים (InterStim) מבוצעת בטכניקת השתלה דו-שלבית המשתמשת באלקטרודה משוננת בעלת ארבעה קטבים (57). תקופת גירוי ניסיונית בת 7-14 יום משמשת כדי לקבוע אילו חולות עונות על הקריטריונים לקבלת מחולל הפעימות המושתל. חולות עם שיפור ≥50% בתסמינים בתקופת הגירוי הניסיונית יעברו השתלת מחולל פעימות מושתל בהליך השלב השני. נוירו-מודולציה מוצלחת תלונה בעיקר בבחירה קפדנית של חולות. בעשר השנים האחרונות פרסומים רבים תיעדו את יעילות ובטיחות גירוי עצב העצה כטיפול לתסמיני שלפוחית רגיזה (אי נקיטה עקב דחף ודחיפות/תכיפות). אחוז החולים שהשתפרו עקב גירוי חשמלי לטווח ארוך נע בין 47% ל-76%, בתלות במשתנים שנמדדו (58, 59). מחקר רב מרכזי שהעריך את הבטיחות והיעילות לטווח ארוך של נוירו-מודולציה סקראלית בחולים עם אי נקיטה בדחף, תכיפות, דחיפות ואצירה שאינן מגיבות לטיפול, הדגים שחמש שנים לאחר ההשתלה ל- 68% מהחולים עם אי נקיטה עקב דחף, 56% מהחולים עם תכיפות ו-71% מאלו עם אצירה היו תוצאים מוצלחים (60). לא היו דיווחים על אירועים מסכני חיים או בלתי הפיכים במחקר זה או באף מחקר קודם על נוירו-מודולציה להפרעות בשתן. מתוך 271 תופעות הלוואי שדווחו, 110 חייבו ניתוחים ב60 מהחולים. ההתערבויות הכירורגיות הנפוצות ביותר הין החלפת המכשיר או מיקומו מחדש, הליכים הנחשבים למינוריים. כאב באזור ההשתלה המצריך התערבות כירורגית היה ההתוויה הנפוצה ביותר, וחל ב-11.8% מהמושתלים במהלך המחקר. ההתוויות השנייה והשלישית בשכיחותן שהצריכו התערבות כירורגית היו חשד לנדידת האלקטרודה וכאב חדש או שינוי לא רצוי בגירוי (60). גירוי עצב העצה הינו שיטה בטוחה, הפיכה, ובעלת פולשנות מינימאלית שעשויה להיות חלופה מתאימה לטכניקות הפולשניות יותר עבור חולים שנבחרו היטב. גירוי עצב העצה אינו מומלץ כקו טיפול ראשון.

קו רביעי

כירורגיה נשמרת כמוצא האחרון לחולות עם תסמיני שלפוחית רגיזה עמידים. משום שניתוחים אלה לא מבוצעים בדרך כלל במרבית המרכזים הרפואיים, מומלץ להפנות את החולות למרכז רפואי עם מנתחים מנוסים ונפח עבודה גבוה במקרים מסוג זה.

הסרת עצבי השלפוחית

הסרת עצבים מהשלפוחית, ניתוח המכונה גם ציטוליזיס, כולל את כריתת המקלעת ההיפוגסטרית התחתונה (Inferior hypogastric plexus). פעולה זו גורמת להסרת עצבוב סימפתטי ופרסימפתטי מהשלפוחית. אינגלמן-סונדברג תיאר את הסרת עצבי השלפוחית ע"י חיתוך חד צדדי או דו צדדי של המקלעת ההיפוגסטרית התחתונה, בגישה טרנס-וגינלית. לפני הטיפול, מוזרק Marcaine‏ (Bupivacaine) (מרקאין; בופיבקאין) לאזור הסובטיגונלי על מנת להעריך את השפעת החסימה העצבית האפרנטית. חולות המדווחות על הטבה ניכרת בתסמינים לאחר הזרקת Marcaine הנן מועמדות להסרת עצבי השלפוחית. מחקר שהעריך את היעילות היחסית לטווח ארוך (מעקב של 4 שנים) לאחר הסרת עצבוב בשיטת אינגלמן-סונדברג הדגימה שב-68% מהחולות היה ריפוי או שיפור לטווח ארוך. המחקר כלל נשים שלא הגיבו לכל טיפול אחר, בעיקר כאלה עם אי נקיטה בדחף שאינה ניתנת לריפוי (61).

הגדלת השלפוחית

המטרה של פעולה זו היא להגדיל את הקיבולת של שלפוחית קטנה, פעילת-יתר או בלתי גמישה ע"י הוספת קטעי מעי. קיימת התווית נגד לפעולה זו בחולות שלא מסוגלות לבצע צנטור עצמי (החדרת צנטר שלפוחית ע"י החולה) או שיש להן בעיה כלייתית, מחלת מעיים, או מחלה שופכתית. בזמן הפעולה קטעים מהחלק האחרון של המעי הדק (Ileum), החלק הראשון של המעי הגס (Cecum), או הצומת בין המעי הדק לגס (Ileocecal junction) משמשים להגדלת השלפוחית. פותחים את השלפוחית בפסגתה וחותכים בזוית ישרה בכל צד. קטע המעי מחובר לשלפוחית בתפרים. להגדלת שלפוחית (Cystoplasty) יש את שיעור ההצלחה הגבוה ביותר אך עם סבירות גבוהה הרבה יותר לסיבוכים בתר-ניתוחיים מוקדמים ומאוחרים. הסיבוכים האפשריים כוללים אי נקטית שתן, המשך דליפת השתן, ובעיות בכליות, בעוד שהסיבוכים לטווח ארוך כוללים אבנים בכיס השתן וסרטן השלפוחית (62).

הטיית שתן

הטיית השתן עם או ללא כריתת השלפוחית הנה הפתרון האולטימטיבי לטיפול במקרי שלפוחית רגיזה קשים שלא מגיבים לטיפול. בפעולה זו השתן מוטה מהשלפוחית למאגר הבנוי מהמעי הגס הימני. השסתום האילאוצקלי (Ileocecal valve) משמש לחיזוק השליטה בהשתנה. פעולה זו נקראת גם שק אינדיאני. לחלופין, ניתן להטות את השתן למעי הגס המחובר לצוואר השלפוחית, שק סטודר (Studer pouch). יש לבצע הטיית שתן על בסיס התאמת המקרה, עקב הסיכון הגדול לטווח ארוך של פיתוח פיוציסטיטיס (Pyocyctitis) או ממאירות בשלפוחית.

פרוגנוזה

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. Milsom I, Abrams P, Cardozo L, et al. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study. BJU Int 2001;87(9):760-6.
  2. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Am J Obstet Gynecol 2002;187(1):116-26.
  3. Stewart WF, Van Rooyen JB, et al. Prevalence and burden of overactive bladder in the United States. World J Urol 2003;20(6):327-36.
  4. Homma Y, Yoshida M, Seki N, et al. Symptom assessment tool for overactive bladder syndrome--overactive bladder symptom score. Urology 2006;68(2):318-23.
  5. Coyne K, Revicki D, Hunt T, et al. Psychometric validation of an overactive bladder symptom and health-related quality of life questionnaire: the OAB-q. Qual Life Res 2002 Sep;11(6):563-74.
  6. Matza LS, Thompson CL, Krasnow J, et al. Test-retest reliability of four questionnaires for patients with overactive bladder: the overactive bladder questionnaire (OAB-q), patient perception of bladder condition (PPBC), urgency questionnaire (UQ), and the primary OAB symptom questionnaire (POSQ). Neurourol Urodyn 2005;24(3):215-25.
  7. Nixon A, Colman S, Sabounjian L, et al. A validated patient reported measure of urinary urgency severity in overactive bladder for use in clinical trials. J Urol 2005;174(2):604-7.
  8. Blaivas JG, Panagopoulos G, Weiss JP, et al. The urgency perception score: validation and test-retest. J Urol 2007;177(1):199-202.
  9. Al-Buheissi S, Khasriya R, Maraj BH, et al. A simple validated scale to measure urgency. Journal Urol 2008;179(3):1000-5; discussion 5.
  10. Lowenstein L, Fitzgerald MP, Kenton K, et al. Evaluation of urgency in women, with a validated Urgency, Severity and Impact Questionnaire (USIQ). Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008.
  11. Lowenstein L, Fitzgerald MP, Kenton K, et al. Validation of a real-time urodynamic measure of urinary sensation. Am J Obstet Gynecol 2008 .
  12. Lowenstein L, Kenton K, Dooley Y, et al. Women who experience detrusor overactive at lower bladder volumes report greater bother. Neurourol Urodyn 2008;27(1):45-7.
  13. Lowenstein L, Pham T, Abbasy S, et al. Observations relating to urinary sensation during detrusor overactivity. Neurourol Urodyn 2008.
  14. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;21(2):167-78.
  15. Oliver S, Fowler C, Mundy A, et al. Measuring the sensations of urge and bladder filling during cystometry in urge incontinence and the effects of neuromodulation. Neurourol Urodyn 2003;22(1):7-16.7-16.
  16. Craggs MD. Objective measurement of bladder sensation: use of a new patient-activated device and response to neuromodulation. BJU Int 2005 ;96 Suppl 1:29-36.
  17. Cardozo LD, Stanton SL. Genuine stress incontinence and detrusor instability--a review of 200 patients. Br J Obstet Gynaecol 1980;87(3):184-90.
  18. Lowenstein L, Kenton K, FitzGerald MP, et al. Clinically useful measures in women with mixed urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 2008 ;198(6):664 e1-3; discussion e3-4.
  19. Kenton K, Fitzgerald MP, Brubaker L. What is a clinician to do-believe the patient or her urinary diary? J Urol 2006;176(2):633-5; discussion 5.
  20. Fuse H, Yokoyama T, Muraishi Y, et al. Measurement of residual urine volume using a portable ultrasound instrument. Int Urol Nephrol 1996;28(5):633-7.
  21. Lowenstein L, Anderson C, Kenton K, et al. Obstructive voiding symptoms are not predictive of elevated postvoid residual urine volumes. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008;19(6):801-4.
  22. Podnar S. Neurophysiology of the neurogenic lower urinary tract disorders. Clin Neurophysiol 2007;118(7):1423-37.
  23. Walter U, Dressler D, Wolters A, et al. Overactive bladder in Parkinson's disease: alteration of brainstem raphe detected by transcranial sonography. Eur J Neurol 2006 Dec;13(12):1291-7.
  24. Singer C. Urinary dysfunction in Parkinson's disease. Clin Neurosci 1998;5(2):78-86.
  25. Yoshimura N. Bladder afferent pathway and spinal cord injury: possible mechanisms inducing hyperreflexia of the urinary bladder. Prog Neurobiol1999;57(6):583-606.
  26. Kirchhof K, Fowler CJ. The value of the Kurtzke Functional Systems Scales in predicting incomplete bladder emptying. Spinal Cord 2000;38(7):409-13.
  27. Fowler CJ. Neurological disorders of micturition and their treatment. Brain 1999;122 ( Pt 7):1213-31.
  28. Birder LA, Apodaca G, De Groat WC, et al. Adrenergic- and capsaicin-evoked nitric oxide release from urothelium and afferent nerves in urinary bladder. Am J Physiol 1998;275(2 Pt 2):F226-9.
  29. Burgio KL, Robinson JC, Engel BT. The role of biofeedback in Kegel exercise training for stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 1986 ;154(1):58-64.
  30. Burton JR, Pearce KL, Burgio KL, et al. Behavioral training for urinary incontinence in elderly ambulatory patients. Journal of the Am Ger Soc1988 ;36(8):693-8.
  31. Burgio KL, Kraus SR, Menefee S, , et al. Behavioral therapy to enable women with urge incontinence to discontinue drug treatment: a randomized trial Ann intern Med 2008 5;149(3):161-9.
  32. Burgio KL, Whitehead WE, Engel BT. Urinary incontinence in the elderly. Bladder-sphincter biofeedback and toileting skills training. Ann intern Med 1985;103(4):507-15.
  33. Kelleher CJ, Cardozo LD, Khullar V, et al. A medium-term analysis of the subjective efficacy of treatment for women with detrusor instability and low bladder compliance. Br J Obstet Gynaecol 1997;104(9):988-93.
  34. Erlandson BE, Fall M, Carlsson CA. The effect of intravaginal electrical stimulation on the feline urethra and urinary bladder. Electrical parameters. Scand J Urol Nephrol Suppl 1977(44):5-18.
  35. Fall M, Erlandson BE, Carlsson CA, Sundin T. Effects of electrical intravaginal stimulation on bladder volume: an experimental and clinical study. Urol Int 1978;33(6):440-2.
  36. Fall M, Erlandson BE, Sundin T, et al. Intravaginal electrical stimulation. Clinical experiments on bladder inhibition. Scan J Urol Neprhol 1977(44):41-7.
  37. Barroso JC, Ramos JG, Martins-Costa S, et al. Transvaginal electrical stimulation in the treatment of urinary incontinence. BJU Int 2004;93(3):319-23.
  38. Brubaker L, Benson JT, Bent A, et al. Transvaginal electrical stimulation for female urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 1997 ;177(3):536-40.
  39. Nuhoglu B, Fidan V, Ayyildiz A, et al. Stoller afferent nerve stimulation in woman with therapy resistant over active bladder; a 1-year follow up. International urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 2006 May;17(3):204-7.
  40. van der Pal F, van Balken MR, Heesakkers JP, et al. Percutaneous tibial nerve stimulation in the treatment of refractory overactive bladder syndrome: is maintenance treatment necessary? BJU Int 2006;97(3):547-50.
  41. Wein AJ. Pharmacological agents for the treatment of urinary incontinence due to overactive bladder. Expert opinion on investigational drugs 2001;10(1):65-83.
  42. Braverman AS, Luthin GR, Ruggieri MR. M2 muscarinic receptor contributes to contraction of the denervated rat urinary bladder. Am J Physiol 1998;275(5 Pt 2):R1654-60.
  43. Chapple CR. Muscarinic receptor antagonists in the treatment of overactive bladder. Urology 2000;55(5A Suppl):33-46; discussion 50.
  44. Haynes RB, McKibbon KA, Kanani R. Systematic review of randomised trials of interventions to assist patients to follow prescriptions for medications. Lancet 1996 10;348(9024):383-6.
  45. Chapple CR, Rechberger T, Al-Shukri S, et al. Randomized, double-blind placebo- and tolterodine-controlled trial of the once-daily antimuscarinic agent solifenacin in patients with symptomatic overactive bladder. BJU Int 2004;93(3):303-10.
  46. Griffiths DJ. Cerebral control of bladder function. Curr Urol Rep 2004;5(5):348-52.
  47. Pandita RK, Pehrson R, Christoph T, et al. Actions of tramadol on micturition in awake, freely moving rats. Br J Pharmacol. 2003;139(4):741-8.
  48. Movig KL, Leufkens HG, Lenderink AW, et al. Serotonergic antidepressants associated with an increased risk for hyponatraemia in the elderly. Eur J Clin Pharmacol 2002;58(2):143-8.
  49. Pehrson R, Lehmann A, Andersson KE. Effects of gamma-aminobutyrate B receptor modulation on normal micturition and oxyhemoglobin induced detrusor overactivity in female rats. J Urol 2002 ;168(6):2700-5.
  50. Castleden CM, George CF, Renwick AG, et al. Imipramine--a possible alternative to current therapy for urinary incontinence in the elderly. J urol 1981;125(3):318-20.
  51. Davis LE. Botulinum toxin. From poison to medicine. West J Med 1993 ;158(1):25-9.
  52. Maria G, Cassetta E, Gui D, et al. A comparison of botulinum toxin and saline for the treatment of chronic anal fissure. NEJM 1998;338(4):217-20.
  53. Dykstra DD, Sidi AA. Treatment of detrusor-sphincter dyssynergia with botulinum A toxin: a double-blind study. Arch Phys Med Rehabil 1990;71(1):24-6.
  54. Schurch B, Stohrer M, Kramer G, et al. Botulinum-A toxin for treating detrusor hyperreflexia in spinal cord injured patients: a new alternative to anticholinergic drugs? Preliminary results. J Urol 2000;164(3 Pt 1):692-7.
  55. Reitz A, Stohrer M, Kramer G, Del Popolo G, et al. European experience of 200 cases treated with botulinum-A toxin injections into the detrusor muscle for urinary incontinence due to neurogenic detrusor overactivity. Eur Urol 2004;45(4):510-5.
  56. Lindstrom S, Fall M, Carlsson CA, Erlandson BE. Rhythmic activity in pelvic efferents to the bladder: an experimental study in the cat with reference to the clinical condition 'unstable bladder'. Urol Int 1984;39(5):272-9.
  57. Spinelli M, Weil E, Ostardo E, et al. New tined lead electrode in sacral neuromodulation: experience from a multicentre European study. World J Urol 2005;23(3):225-9.
  58. Weil EH, Ruiz-Cerda JL, Eerdmans PH, et al. Sacral root neuromodulation in the treatment of refractory urinary urge incontinence: a prospective randomized clinical trial. Eur Urol 2000;37(2):161-71.
  59. Shaker HS, Hassouna M. Sacral nerve root neuromodulation: an effective treatment for refractory urge incontinence. J Urol 1998;159(5):1516-9.
  60. van Kerrebroeck PE, van Voskuilen AC, Heesakkers JP, et al. Results of sacral neuromodulation therapy for urinary voiding dysfunction: outcomes of a prospective, worldwide clinical study. J Urol 2007;178(5):2029-34.
  61. Westney OL, Lee JT, McGuire EJ, et al. Long-term results of Ingelman-Sundberg denervation procedure for urge incontinence refractory to medical therapy. J Urol 2002;168(3):1044-7.
  62. Westney OL, McGuire EJ. Surgical procedures for the treatment of urge incontinence. Tech in Urol 2001;7(2):126-32.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ליאור לבנשטיין וד"ר איתמר נצר, מחלקת נשים ויולדות, הקריה הרפואית רמב"ם (יוצר\י הערך)