מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

תסמונת התעלה הטרסלית - אבחנה וטיפול - Tarsal tunnel syndrome - diagnosis and treatment

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



תסמונת התעלה הטרסלית – אבחנה וטיפול
Tarsal tunnel syndrome - Diagnosis and treatment
יוצר הערך ד”ר יעקב פוגלמן
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםכאב

כאבים באזור כף הרגל, העקב והקרסול הם תלונה שכיחה בקרב הפונים לרופא המשפחה ולאורתופד. קביעת האבחנה המדויקת יכולה לעתים להיות מאתגרת עקב האנטומיה הסבוכה במקום וסמיכותם וקרבתם של גורמי כאב פוטנציאליים. האבחנה המבדלת צריכה לכלול גורמים וסקולריים, זיהומיים, אונקולוגיים וסיסטמיים. כאבים כרוניים בכף הרגל והקרסול נובעים בעיקר ממיקרו-טראומות חוזרות או לכידה של עצבים מקומיים.

באופן טיפוסי האבחנה נעשית על ידי אנמנזה מפורטת של סיפור המחלה ובדיקה גופנית מדוקדקת. בדיקות רנטגן נחוצות לשלילת שברים או שינויים ניווניים. בדיקת הדמיה מתקדמת יותר ואלקטרומיוגרפיה ייתכן שיועילו כאשר האבחנה איננה ברורה דיה.

מקרה: בן 67 נשוי+ 3. פנסיונר, בדרך כלל בריא. אינו עוסק בפעילות גופנית. סובל מכאב בגב כף הרגל כבר 24 שנה (לאחר שנעל נעל חדשה לוחצת). הכאב כואב ושורף מאוד סביב הבוהן ומלווה בתחושת נימול גם ליד הבוהן ובכף הרגל. עוצמת הכאב 8-7. מתקשה למצוא תנוחה טובה לשינה, הכאבים באים בהתקפים מדי כמה ימים ויש לילות שהוא מתעורר מהכאב ולא ישן כלל. שולל טראומה, מחלות חריפות קודמות, חולשת גפיים או אובדן שליטה על סוגרים. אין ירידה במשקל, הזעות לילה או שינויים בהרגלי יציאות. בדיקות דם שגרתיות לפני כ-3 חודשים תקינות. מתקשה לעתים לתפקד בהליכה, בעבודה ובבית גם ביום. בבדיקה גופנית: ללא סימני דלקת מפרקים כולל כף הרגל, ללא מלפורמציה, ללא סימני גירוי כאב על ידי לחץ מקומי. ללא רגישות מיופאציאלית, הפקת כאב, או מציאת נקודות טריגר על פני הטיביאליס אנטריור או הגסטרוקנמיוס והסוליאוס. יש החמרת כאב משמעותית לאחר לחץ של המטפל על האספקט הפוסטריורי של הפטישון המדיאלי (סימן ע”ש טינל).

עדותו של המטופל לגבי השרשרת האבחנתית שעבר:

“שלום רב, בשנת 1990 התחלתי לסבול מכאבים בצורת שריפה בכפות הרגליים, שאותם ייחסתי לזוג נעליים חדשות, אך גם החלפת הנעליים לא שינתה דבר. רופא אורתופד שאליו פניתי רשם לי מדרסים בלי שבדק אותי פיזית.

רכישת המדרסים לא פתרה את הבעיה. לפיכך פניתי לרופא כירורג אשר לאחר בדיקה פיזית המליץ לי לפנות לרופא ניורולוג. רופאה נוירולוגית שאליה פניתי שלחה אותי לבצע כמה בדיקות (CT של עמוד השדרה, EMG, ועוד). והטיפול שנקבע היה כדורים (נגד אפילפסיה) אשר גרמו לי לתופעות לוואי, לפיכך הוחלפו בכדורים אחרים (נגד דיכאון) אשר שוב גרמו לי לתופעות לוואי אחרות.

כתוצאה מכך הפסקתי לבקר אצל הרופאה הנוירולוגית (העדפתי לסבול את הכאבים). משגברו הכאבים ועברו לשתי הבהונות בשתי הרגליים פניתי שוב לרופא אורתופד (מומחה לכף רגל), אשר בדק אותי וקבע שהבעיה היא נוירולוגית. לפיכך פניתי שוב לנוירולוג מומחה אשר קבע שהבעיה היא אורתופדית, ושוב חזרתי לאורתופד המומחה לכף רגל, שלאחר דין ודברים הפנה אותי לטיפולי פיזיותרפיה.

לאחר 6 טיפולי פיזיותרפיה (באמצעות חשמל) חלף הכאב בבוהן ימין אך הכאב בבוהן שמאל גבר ועבר גם לאצבע שליד. גם 6 טיפולים נוספים לא פתרו את הבעיה.

השנה שוב פניתי לאורתופד (אחר), אשר לאחר צילום הבוהן (ללא ממצא) קבע שיש לי GOUT (אף שבדיקות הדם הראו אחרת). הוא רשם לי כדורים אשר בהמלצת רופאת המשפחה לא לקחתי”.

תסמונת התעלה התרסאלית

תסמונת התעלה התרסאלית נובעת מלכידה עצבית של העצב הטיביאלי במעברו דרך התעלה התרסאלית. תעלה זו ממוקמת פוסטריורית ודיסטאלית לפטישון האמצעי. גג התעלה נוצר על ידי הפלקסור רטינאקולום ורצפתו היא הקלקניאוס. בתעלה זו עוברים נוסף לעצב הטיביאלי גם גידי הטיביאליס אנטריור, פלקסור דיגיטוריום לונגוס ופלקסור הלוציס לונגוס. העצב הטיביאלי נחלק לחלק המדיאלי וולחלק הלטרלי של העצב הפלנטארי ותורם את הסעיף הקלקנאלי. יחסית לתסמונת התעלה הקרפלית תסמונת זו נדירה יותר ולעתים לא מאובחנת.[1]

הסיבות לתסמונת זו כוללות שברים באזור התעלה, גידולים, סינוביטיס של הגידים העוברים בתעלה, רגל שטוחה וגורם חיצוני לוחץ כמו נעליים. מצבים שכיחים נוספים הגורמים לבעיה בתעלה הקרפאלית הם סוכרת ודלקת פרקים שגרונית.[1]

האבחנה יכולה להיות מאתגרת. תלונות החולה לעתים מעורפלות ובלתי ספציפיות. באופן קלאסי תלונות החולה ממוקמות בחלק האחורי אמצעי של הקרסול והעקב עם הקרנה לכף הרגל. הכאב יכול להחמיר בעמידה ובזמן ביצוע פעילות ויכול לגרום להפרעות שינה.

מבחינת הבדיקה הגופנית הסימן ע”ש טינל המופק על ידי לחץ והקשה על התעלה התרסאלית הוא אחד הסימנים הפתוגנומוניים לאבחנה.[2] מבחן פרובוקטיבי נוסף כמו dorsiflexion-eversion, אשר מותח את העצב הטיביאלי גם הוא יכול לגרום אי נוחות וכאב בדיסטריבוציה של העצב. אם מתעורר חשד קליני, מבחני הדמיה כמו תהודה מגנטית גרעינית של התעלה נועדו לשלול גידולים מקומיים.

בדיקת מהירות הולכה NCV ובדיקת EMG יכולות לתרום לאבחנה. עם זאת סקירת ארבעה מחקרים פרוספקטיביים גדולים גילו כי הסיכוי לתוצאות כוזבות שליליות גבוה. אי לכך בדיקות NCV ו-EMG אינן שוללות את האבחנה.[3]

טיפול

טיפולים שאינם ניתוחיים כוללים טיפול תרופתי ב-NSAIDS ואימוביליזציה. מטופלים הסובלים מכפות רגליים שטוחות (PES PLANUS) יכולים להשתמש במדרסים.[2], [4] הזרקות סטרואידים לתוך התעלה התרסאלית הן אמצעי טיפול מקובל בספרות, אם כי חוקרים אחדים הזהירו במפני קרע של גידים העוברים בתעלה.[4]

ניתוח לשחרור התעלה התרסאלית מיועד לאלו הסובלים מגידולים מקומיים או לאלו שטיפול שמרני לא עזר להם. שחרור כירורגי של התעלה מפחית את הלחץ על העצב הטיביאלי. במחקר שבוצע לאחרונה ובו נבחנו תוצאות הניתוח לאחר 12 חודשים נמצא שאי אפשר לחזות מראש את תוצאות הניתוח, וכי לאחר שנה רק ב-50% בלבד מהחולים עם TTS שבהם לא נמצאה סיבה נראית לעין לתסמונת נצפתה הקלה.[5] במאמר אחר, 56% מהחולים לאחר הניתוח סבלו מתוצאות בינוניות ומטה במעקב לטווח ארוך.[6]


Tarsal tunnel1.jpg

סיכום

תסמונת כאב בחלק הפלנטרי והמדיאלי של כף הרגל והעקב איננה נדירה. אנמנזת כאב מעמיקה ובדיקה גופנית מדוקדקת הן המפתח לאבחנה נכונה ומדויקת. האבחנה נעשית בעיקר על ידי תשאול המטופל על אודות תחילת הבעיה, מיקומה, מה מחמיר ומה מקל, הקרנת הכאב ואיכותו, והזמן שבו הוא מופיע. לעתים ניעזר בבדיקות הדמיה המפורטות לעיל כאשר האבחנה אינה ברורה. התחלת הטיפול איננה ניתוחית ויש לשקול אפשרות ניתוחית למקרים שאינם מגיבים לטיפולים השמרניים.

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 Ahmad M, Tsang K, Mackenney PJ,Adedapo AO: Tarsal tunnel syndrome: A literature review. Foot Ankle Surg 2012;18(3):149-152.
  2. 2.0 2.1 Daniels TR, Lau JT, Hearn TC: The effects of foot position and load on tibial nerve tension. Foot Ankle Int 1998;19(2):73-78.
  3. Patel AT, Gaines K, Malamut R, et al:Usefulness of electrodiagnostic techniques in the evaluation of suspected tarsal tunnel syndrome: An evidence-based review. Muscle Nerve 2005;32(2):236-240.
  4. 4.0 4.1 Lau JT, Daniels TR: Tarsal tunnel syndrome: A review of the literature. Foot Ankle Int 1999;20(3):201-209.
  5. Gondring WH, Shields B: A touch pressure sensory assessment of the surgical treatment of the tarsal tunnel syndrome. Foot Ankle Surg 2011;17(4):266-269.
  6. Pfeiffer WH, Cracchiolo A III: Clinical results after tarsal tunnel decompression. J Bone Joint Surg Am 1994;76(8):1222-1230.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד”ר יעקב פוגלמן - מרפאת כאב, לאומית שירותי בריאות (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, ספטמבר 2014, גיליון מס' 182, מדיקל מדיה