מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

תסמיני מעי פונקציונליים - Functional gastro intestinal symptoms

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



תסמיני מעי פונקציונליים
(FGIS) Functional gastro intestinal symptoms
יוצר הערך ד"ר אבנר שחר
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםתסמיני מעי פונקציונליים

מבוא

תסמיני מעי פונקציונליים (FGIS - Functional gastro-intestinal symptoms) הם תלונה מובילה ונפוצה ברפואה ראשונית. רבים מהמטופלים שלנו פונים אלינו באופן יומיומי בתלונות על תסמינים אלה. מה שמאפיין תלונות אלו הם אי-נוחות בדרכי העיכול. תחושת מלאות, כאב וצריבה, דגם יציאות משונה, בלתי צפוי או בלתי רצוי. נפיחות ופליטת גזים מוגברת. תסמינים אלו מופיעים בהעדר ממצא אנטומי בעל פתולוגיה משמעותית. במרבית חולים אלו, לאחר בירור, הממצאים תקינים לחלוטין. לחלופין עשויה להימצא פתולוגיה קלה ושכיחה יחסית, בלי פרופורציה לתסמינים, לדוגמה, החזר קיבה ושט (Gerd).

התסמינים הנפוצים

  • אי-נוחות בדרכי העיכול: מטופלים מדווחים על תחושה כללית של אי-נוחות בבטן, תוך שימוש במושגים שונים כמו בטנם נפוחה, רגישה, מלאה, צורך ללכת לשירותים. תסמינים אלו מופיעים לעתים בלעדית בהקשר לאכילה. לחלופין תסמינים אלו מוחמרים לאחר אכילה. במקרים מסוימים המטופלים מציינים זמן מסוים שבו התחילה התופעה או אירוע מכונן כלשהו. למשל, שירות בצה"ל ותזונה צה"לית. לרוב קיים ברקע אירוע של דיזנטריה או אנטריטיס קשה, או אירוע של נטילת אנטיביוטיקה, לרוב רחבת טווח
  • תחושת מלאות: תחושת המלאות מוזכרת כמעט תמיד בקרב חולים אלו. התופעה מדווחת לכל אורכה של מערכת העיכול ומלווה בתסמינים שונים של לחץ מוגבר כגון שיהוקים ורפלוקס. תחושת המלאות מציגה זיקות מגוונות לארוחה, ולעתים קשורה להיווצרות גזים, עצירות או יציאה בלתי-שלמה. במקרים נדירים, ובייחוד בחולים קשישים או בסובלים מהפרעות אכילה, המלאות פוגעת בתיאבון ובתזונה. קלינאי חד אבחנה עשוי לכמת מידה זו של מלאות תוך שימוש בסרט מדידה. לא פעם אפשר לעקוב ולמצוא סימנים אובייקטיבים המחזקים את תסמיני החולה ותומכים בהם. מדדים אלו עשויים לסייע רבות לנוכח מיעוט הממצאים האובייקטיביים
  • כאב וצריבה: כאב וצריבה אינם תסמינים שנמצא בכל הסובלים מ-FGIS. עם זאת הם מאפיינים את המקרים הקשים יותר. בחומרתם הם אף עשויים להכתיב שינויי יציאות ולהשליך על תפקודיות ופעילות יומיומית. מחקרים רבים בארצות הברית מעידים על בעיה זו כגורם שני בחשיבותו לאובדן ימי עבודה. הכאב הוא תסמין עמוק ויסצראלי, ולא פעם מתאפיין בלחץ מוגבר. כמעט תמיד הכאב מוקל ביציאה או לאחר שחרור לחץ כגון פליטת גז או שיהוק
  • דגם יציאות משונה, בלתי צפוי או בלתי רצוי: דגם יציאות רצוי וצפוי הוא רכיב חיוני לסדר יום תפקודי ולאיכות חיים סבירה. דחף פתאומי ועז ליציאה משבש מאוד את חיי היומיום. מטופלים רבים נמצאים שעות רבות מחוץ לבית. בדרך כלל ללא נגישות לחדר שירותים סביר. דחיפות ביציאות, צריבה ותחושת "ריצה" הן קושי מהותי בשגרת חייהם. עבור מרבית האנשים, ובייחוד אלה העובדים מחוץ לבית, רצוי דגם יציאות צפוי וקבוע. כך יציאה צפויה בבוקר היא נורמטיבית עבור מרבית האוכלוסייה. אפשר להכיל בסדר היום גם יציאה נוספת, קבועה או מזדמנת בשעות הערב, למשל לאחר ארוחה דשנה, או בשעות אחר הצהריים כששבים מהעבודה או מהפעילות היומית.
מטופלים הסובלים מתסמיני מעי פונקציונליים מרבים לדווח על דחף פתאומי עז ביותר ליציאה. התחושה מופיעה לאחר סעודה דשנה או שמכילה מאכל מגרה. בקשר לטלטול כגון נהיגה, רכיבה על אופניים או פעילות גופנית, כגון חדר כושר או הליכה. שיהוי בהיענות לתחושת הצורך לצאת עלול לגרום לאי-נוחות, פליטת גזים מרובה ואף אי-שליטה מסוג Soiling. אירוע כגון זה, אף אם נדיר, מהווה מקרה חריג ומזעזע, פוגע בשגרה וגורם לצמצום פעילות מפאת חשש שיחזור על עצמו
  • תחושת התרוקנות בלתי מלאה או יציאה "בתשלומים": זהו וריאנט של סעיף ד. תיאור זה נפוץ ביותר בקרב הסובלים מ-FGIS. הסובלים מדווחים כי במהלך הבוקר, בטרם צאתם לעבודה, הם מבקרים בשירותים כמה פעמים לצורך יציאה. לרוב הם מציינים עד 3 יציאות. בחלקן מתוארות יציאות בעלות מרקם "שגרתי", קרי רך או מוצק למחצה. לעתים חל שינוי במרקם היציאה, כאשר הראשונה היא המוצקה יחסית והאחרונה הנוזלית ביותר. טווח הזמן האופייני בין היציאות נע בין 20 דקות ועד כשעה. מרבית הסובלים מעדיפים לשהות בביתם עד השלמת ה"סבב". מכאן, שוב נגרמת הפרעה לשגרת היומיום.
מרבית האוכלוסייה, ובעיקר הבוגרת, ממעטת להשתמש בשירותים מחוץ לבית לצורך יציאותיהם. ברוב מוסדות הציבור ובבתי ספר היחס המספרי הוא תא שירותים אחד לכ-100 איש. בעוד בבית היחס הוא 1:5. מובן שאין זה נוח להשתמש בשירותים ציבוריים ליציאה, תוך שמירה על היגיינה ואסתטיקה סבירה
  • נפיחות ופליטת גזים הנתפסת כמוגברת: ריבוי גזים מהווה מטרד למטופל ולסביבתו. אף אם קיימת מחלוקת לגבי היות ה"גזים" תופעה נורמלית או חולנית, מובן כי מבחינה אסתטית וחברתית פליטת גזים אינה מקובלת. מרבית האנשים בחברה מודרנית אינם נמצאים מרבית היום באוויר הפתוח. פליטת גז בחדר או מרחב סגור, למשל כיתת לימוד, מעלית או משרד עלולה לגרום מבוכה ואי נעימות למטופל וסביבתו. מבחינה ביו-פיזיולוגית ריבוי גזים מעיד על תסיסה בחלל המעי של פחמימות שלא עוכלו/נספגו. תסיסה זו, הנפיחות וריבוי הלחץ הכרוך בה הם אבן ראשה בתפיסה של "מעי רגיז/רגיש". מבחינה כימית רוב הלחץ במעי נובע משני סוגי גזים. גז מתאןCH4 וגז מימן 2H. קיימת עדות בספרות המדעית כי בעוד מתאן גורם באופן אופייני לעצירות, המימן, שנפחו כפול, גורם לתופעות גירוי.
שחרור גז/יציאה מקלים את התסמינים. אך כמובן, לא בכל מצב הם אפשריים. חמור עוד יותר מצבם של הרתוקים למקומם. כך, למשל, מורה או מרצה, בנקאי, נהג אוטובוס וכיוצא באלה. ביטוי חלופי של ריבוי גזים הוא תפיחות פרוגרסיבית בבטן. ייתכן שמדובר באנשים הנוטים לאצור גזים במעי מבלי לפולטם, או הרגישים פחות לתחושת הלחץ

הצגת מקרה

להלן אציג שלושה מקרים אופייניים, את תסמיניהם והשלכותיהם על חיי הסובלים מהם. במאמר המשך אתמקד במנגנון המיוחס לתסמינים אלו, בזיקה למזונות ובגישת ה-FODMAPS.

מקרה 1: ריבוי יציאות ואי-נוחות מתמדת

מקרה זה מציג מהלך טיפוסי של "מעי רגיש".

א' אישה בשנות ה-40 לחייה, היא אישה פעלתנית ומצליחה. ללא רקע של מחלת נפש, טראומה חריגה או חרדה. ללא סיפור של מחלות מעי בקרוביה. בשנות ה-30 לחייה, לאחר רצף של מחלות ואלרגיות, חלו שיבושים במערכת העיכול שלה. במהלך מחלות אלו נטלה אנטיביוטיקה רחבת-טווח ממשפחת הצפלוספורינים.

מיד לאחר מכן חשה שיבושים ביציאות. ריבוי יציאות בעלות מרקם רך, נוזלי או קצפי. לפחות שלוש פעמים ביום היו לה יציאות. הן תוארו ככואבות, חריפות, או צורבות. הדחף ליציאה הופיע בהתראה קצרה, תוך דחיפות ניכרת. חל גם שינוי בצבע היציאה. היא שינתה צבעה מחום לזהוב-בהיר. בשל כך החלה א' להימנע מנסיעות ארוכות ומפעילות ספורטיבית כגון הליכה בשל המרחק משירותים.

במהלך השנים פנתה לא פעם לייעוץ רפואי וקיבלה אבחנה של "מעי רגיש". היא ניסתה כמה משטרי טיפול. גם טיפול הוליסטי לא צלח. היה שיפור מה לאחר שימוש בסיבים מסיסים. מבחינה תרופתית חוותה הטבה משמעותית בעקבות שימוש ב-Mebeverin Colotal. נוסף לנטילה לסירוגין של אופיאטים ואנטי-כולינרגים שונים. כעת מצבה יציב. יש לה עד 3 יציאות ביום, היא עדיין חווה יציאות חריפות ולחץ. לפני היציאה סובלת מנפיחות עזה ובולטת בבטן, עד 5 ס"מ עלייה בהיקף הבטן. היא מדווחת על שיהוקים ואירועים התקפיים של גזים. ירידת מה בדחיפות. מפגינה יכולת איפוק של כשעה בממוצע.

מקרה 2: נפיחות בבטן באופן מתמיד

גבר בגיל העמידה (גיל רשום 58), יוצא אתיופיה, ניזון מתזונה מסורתית של לחם אינג'רה העשוי קמח טף, כמויות קטנות של בשר וקטניות, מתלונן על נפיחות פרוגרסיבית בבטן. בשל קשיי תקשורת אין דרך לוודא אם קיימת פליטת גזים, אך זו אינה מוזכרת כתלונה מובילה. שולל כל שינוי תזונתי, לדבריו אינו מרבה בשתיית אלכוהול. בריא פרט ליתר לחץ דם. שולל שינויי יציאות או שלשול.

בבדיקתו: נראה כפי גילו, מעט רזה, שמור היטב. תפיחות עזה בבטן, ללא רגישות. בטן מאוד טימפנית. היקף בטן 113 ס"מ, BMI תקין = 25. ניע שקט. בצילום בטן תוכן מעי מוגבר, ברובו צואתי ומוקצף. ללא פלסים. במקרה זה נוסה אנציפלמד, ללא הטבה וללא שינוי בקוטר הבטן.

מקרה 3: בריחת צואה מסוג Soiling הפרעה קשה ומביכה

אישה בשנות ה-80 לחייה. בעברה דלקת פרקים מתקדמת, החלפת מפרקי ירך. כריתת כיס מרה. זה עשורים סובלת מיציאות נוזליות וצורבות ומלחץ עז בבטן. התופעות פתאומיות ועזות ומלוות בעוויתות עזות בבטן. רכיב עיקרי בתמונה זו הוא דחיפות מתן הצואה וזמן התראה קצר. יכולת איפוק עד 20 דקות. עברה מספר רב של בירורים בדרכי העיכול. ללא אבחנה ברורה או טיפול יעיל.

בתחילת החודש נסעה עם בעלה ברכבם הפרטי לאירוע משפחתי. הנסיעה ארכה כ-4 שעות. במהלכה עצרו להתרענן וסעדו באחת מתחנות הדלק. בתוך 30 דקות, ותחת טלטולי הדרך חשה דחף עז ליציאה. בפועל בלתי נשלט. ביקשה מבעלה לעצור בתחנת הדלק הקרובה. משנכנסה לשירותים נוכחה כי חוותה אירוע איבוד שליטה מסוגSoiling. נאלצה להתנקות כמיטב יכולתה ולהחליף את מרבית בגדיה (חלקם נזרקו). למותר לציין את המבוכה ואת עוגמת הנפש.

סיכום

הצגתי עד כה את התפיסה בבסיסם של FGIS - תסמיני מעי פונקציונליים. אני סבור שכל רופא ראשוני נתקל בהם רבות בקרב מטופליו. תיארתי שלושה מקרים טיפוסיים, שונים זה מזה. כל אחד מאפיין מקרה אבחנתי ייחודי ברצף של FGIS. במאמרי המשך אתייחס יותר לעומק לתפיסה פתופיזיולוגית. לתפיסה של FODMAPS ולהשלכות פרקטיות: תזונתיות, התנהגותיות וטיפוליות-סימפטומטיות

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. Tack J. Functional diarrhea. Gastroenterol Clin. North Am. 2012;41 [3]. 629-37.
  2. Chang FY. Irritable Bowel Syndrome: The evolution of multi disciplinary looking and Interdisciplinary treatments. World J Gastroenterol. 2014:20 [10]. 2494-514.
  3. Canavan C, West J, Card T. The Epidemiology of Irritable Bowel Syndrome.CILin Epidemiol.2014;4 [6]. 71-80.
  4. Triantafyllou K, Chang C, Pimental M. Methanogens, methane and gastrointestinal motility. J Neurogastroenterol motil. 2014; 20 [1]. 31-40



קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אבנר שחר (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יוני 2014, גיליון מס' 181, מדיקל מדיה