מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

תרופות בעלות פוטנציאל אנטיכולינרגי ומצב קוגניטיבי בקשיש - Medications with anticholinergic potential and cognitive function in the elderly

מתוך ויקירפואה

השפעת תרופות עם פוטנציאל אנטיכולינרגי על המצב הקוגניטיבי
Medications with anticholinergic potential and cognitive function in the elderly
יוצר הערך ד"ר יאן פרס
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – שיטיון , הפרעה קוגניטיבית

אצטילכולין הוא אחד מהנוירוטרנסמיטרים הנפוצים בגוף האדם. הוא נמצא בכל חלקי המוח.
לאצטילכולין יש השפעות מעוררות דרך הפעלת תת-סוגים שונים של קולטנים ניקוטיניים (Nicotinic) ומוסקריניים (Muscarinic). קולטנים מוסקריניים אחראים על האפקטים הקוגניטיביים העיקריים המיוחסים למסלול כולינרגי, כגון: ריכוז, יכולת למידה, זיכרון לטווח קצר [1].

אטיולוגיה

המחסור היחסי במערכת כולינרגית יכול להסביר את הירידה הקוגניטיבית המתרחשת במוח המזדקן [2] ונוסף על כך, גם את הרגישות של המוח המזדקן לתרופות עם השפעה אנטי- מוסקרינית מרכזית [3], [4]. השפעות אלו עלולות להתרחש עם מינונים רגילים של תרופות אנטיכולינרגיות. אם המטופל יחווה או לא יחווה תופעות לוואי בשל פעילות אנטיכולינרגית תלוי במספר גורמים: מצב קוגניטיבי בסיסי, המידה שהתרופה חוצה את מחסום דם-מוח (Blood-brain barrier - BBB), העומס שנוצר משימוש בתרופות רבות עם פרופיל אנטיכולינרגי והשונות הפרמקוקינטית ופרמקודינמית האישית [5], [6], [7], [8].
ריבוי מחלות בקרב קשישים היא תופעה שכיחה ובהתאם גם שימוש בתרופות רבות. לפיכך, קשישים נמצאים בסיכון יתר לשימוש ביותר מתרופה אנטיכולינרגית אחת.

מחקרים הקושרים תרופות אנטי כולינרגיות והידרדרות קוגניטיבית

בהיעדר טיפול תרופתי יעיל קליני לירידה בזיכרון, נעשים ניסיונות של זיהוי גורמי סיכון פוטנציאליים הפיכים כדי לעכב את ההתקדמות של ההידרדרות הקוגניטיבית ולהאריך את העצמאות של הקשישים. יותר ממאה שנה מוכר הקשר בין תרופות עם פוטנציאל אנטיכולינרגי להתפתחות מצב בלבולי, הקרוי היום בשם "דליריום". הקשר בין תרופות אלה לירידה קוגניטיבית מתמשכת כולל ירידה קוגניטיבית קלה (Mild Cognitive Impairment - MCI) ושיטיון (Dementia) מוכר פחות.
בעבודה [9] שנעשתה בצרפת בקרב 1,780 משתתפים בני 70 ואילך המתגוררים בביתם, נמצא כי 13.7% מהם השתמשו בתרופה אנטיכולינרגית אחת לפחות. כ- 6.6% מאלה שהשתמשו בתרופות אלה, השתמשו ביותר מתרופה אנטיכולינרגית אחת. בקרב משתתפים שהשתמשו בתרופות אלה, נמצאו ביצועים קוגניטיביים נמוכים יותר (בעיקר בזיכרון חזותי ושטף הדיבור) עם ציונים נמוכים יותר במבחן מיני-מנטל (Mini- Mental State Examination).

בעבודה אחרת שנעשתה בשלוש ערים בצרפת [10], נבדק הקשר בין שימוש בתרופה אנטיכולינרגית להידרדרות קוגניטיבית ולהופעת שיטיון במהלך הזמן. נבדקו משתתפים בני 65 ומבוגרים יותר, המתגוררים בקהילה. גויסו למחקר יותר מ-9,000 משתתפים ללא שיטיון ונעשתה אנליזה סופית, כעבור 4 שנות מעקב, על 6,912 משתתפים. בתחילת המחקר כ- 7.5% מהמשתתפים דיווחו על שימוש בתרופה אנטיכולינרגית אחת לפחות. נשים שהשתמשו בתרופה אנטיכולינרגית הדגימו הידרדרות משמעותית יותר בציוני שטף הדיבור וציונים קוגניטיביים גלובליים במהלך ארבע שנות מעקב בהשוואה לנשים שלא השתמשו בתרופה אנטיכולינרגית. בקרב גברים שהתשמשו בתרופה אנטיכולינרגית נמצאה הידרדרות משמעותית יותר בזיכרון חזותי. הסיכוי להידרדרות קוגניטיבית ולהתפתחות שיטיון בקרב משתמשים קבועים בתרופה אנטיכולינרגית היה גבוה יותר מאלו שהפסיקו טיפול בתרופות.
במעקב תצפיתי [11] אחרי 372 מטופלים בני 60 ומבוגרים יותר במרפאות ראשוניות נבדק קשר בין שימוש בתרופות אנטיכולינרגיות לפגיעה קוגניטיבית קלה (MCI) ולהתפתחות שיטיון. בקרב 9.2% מהם נמצא שימוש קבוע בתרופות אנטי כולינרגיות במהלך שנה לפחות לפני הערכה קוגניטיבית ראשונית. מטופלים אלה הדגימו ביצועים קוגניטיביים נמוכים בשדות קוגניטיביים רבים (קשב וריכוז, זיכרון לא מילולי, תפיסה מרחבית ושטף הדיבור) בהשוואה לאלה שלא השתמשו בתרופות אנטי כולינרגיות. כ- 80% מהמשתמשים הקבועים בתרופות אנטי כולינרגיות אובחנו כסובלים מפגיעה קוגניטיבית קלה בהשוואה ל- 35% שלא השתמשו בתרופות אנטי כולינרגיות. יש לציין כי שמונה שנים מאוחר יותר לא ניכר הבדל בתופעת השיטיון בין המשתתפים שנטלו תרופות אנטי כולינרגיות לבין אלו שלא (16% מול 14%).

כיום קיימת אפשרות לבדוק את הפעילות האנטיכולינרגית בנסיוב ‏(Serum anticholinergic activity - SAA) על ידי מדידה רדיורצפטורית. פעילות אנטי כולינרגית בנסיוב משקפת בצורה טובה את העומס של תרופות אנטי כולינרגיות ומטבוליטים שלהם [12]. בקרב 201 משתתפים בני 65 ומעלה נמדדה רמת הפעילות האנטי כולינרגית בנסיוב ובוצע מבחן מיני-מנטל. ברגרסיה לוגיסטית נמצא כי למשתתפים הנמצאים באחוזון 90 ברמת פעילות אנטי כולינרגית בנסיוב היה סיכוי פי 13 לציון קטן מ- 24 במבחן מיני-מנטל בהשוואה לאלה שהיו באחוזון עשירי לפי רמות פעילות אנטי כולינרגית בנסיוב‏. [13]

הפסקת טיפול אנטיכולינרגי ושיפור במצב הקוגניטיבי

האם הפסקת תרופות אנטי כולינרגיות יכולה לשפר את המצב הקוגניטיבי? כאן סקירת הספרות הייתה דלה יותר. בעבודה שנעשתה בקרב חולי סכיזופרניה עם שימוש במשך זמן ארוך ב- Dekinet‏ (Biperiden), הפסקת התרופה הביאה לשיפור במצב הקוגניטיבי[14], [15].

תרופות נוספות בעלות השפעה אנטיכולינרגית

האם רק לתרופות אנטיכולינרגיות "טיפוסיות" יש השפעה על המצב הקוגניטיבי? להלן רשימה חלקית של התרופות שלא שייכות לקבוצת התרופות האנטיכולינרגיות, אך בעלות פוטנציאל אנטיכולינרגי.


Afam1.JPG


לסיכום, לתרופות רבות יש פוטנציאל אנטיכולינרגי סמוי שיכול להשפיע על מצבו הקוגניטיבי של המטופל הקשיש. בכל מקרה של ירידה קוגניטיבית רצוי שרופא המשפחה יבצע הערכה מחודשת של הטיפול התרופתי.

ביבליוגרפיה

  1. Rang HP, Dale MM, Ritter JM, et al. Pharmacology, 5th edn. Edinburgh: Churchill Livingstone 2003
  2. Bartus RT, Dean RL, Beer B, et al. The cholinergic hypothesis of geriatric memory dysfunction. Science 1982;217:408–414
  3. Molchan SE, Martinez RA, Hill JL, et al. Increased cognitive sensitivity to scopolamine with age and a perspective on the scopolamine model. Brain Res Brain Res Rev 1992;17:215–226
  4. Ray PG, Meador KJ, Loring DW, et al. Central anticholinergic hypersensitivity in aging. J Geriatr Psychiatry Neurol 1992;5:72–77
  5. Gray SL, Lai KV, Larson EB. Drug-induced cognition disorders in the elderly: incidence, prevention and management. Drug Saf 1999;21:101–122
  6. Moore AR, O’Keeffe ST. Drug-induced cognitive impairment in the elderly. Drugs Aging 1999;15:15–28
  7. Feinberg M. The problems of anticholinergic adverse effects in older patients. Drugs Aging 1993;3:335–348
  8. Rochon PA, Gurwitz JH. Drug therapy. Lancet 1995;346:32–36
  9. Lechevallier-Michel N, Molimard M, Dartigues JF, et al. Drugs with anticholinergic properties and cognitive performance in the elderly: results from the PAQUID Study. Br J Clin Pharmacol 2005;59:143–151
  10. Carrière I, Fourrier-Reglat A, Dartigues JF, et al. Drugs with anticholinergic properties, cognitive decline, and dementia in an elderly general population: the 3-city study. Arch Intern Med. 2009;169(14):1317-1324
  11. Ancelin ML, Artero S, Portet F, et al. Non-degenerative mild cognitive impairment in elderly people and use of anticholinergic drugs: longitudinal cohort study. BMJ. 2006;332(7539):455-459
  12. Thienhaus OJ, Allen A, Bennett JA, et al. Anticholinergic serum levels and cognitive performance. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1990;240:28-33
  13. Mulsant BH, Pollock BG, Kirshner M, et al. Serum anticholinergic activity in a community-based sample of older adults: relationship with cognitive performance. Arch Gen Psychiatry 2003;60(2):198-203
  14. Drimer T, Shahal B, Barak Y. Effects of discontinuation of long-term anticholinergic treatment in elderly schizophrenia patients. Int Clin Psychopharmacol 2004;19(1):27-29
  15. Ogino S, Miyamoto S, Tenjin T, et al. Effects of discontinuation of long-term biperiden use on cognitive function and quality of life in schizophrenia. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2010. Epub ahead of print

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יאן פרס, היחידה להערכה גריאטרית כוללנית, שירותי בריאות כללית, מחוז דרום (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2009, מדיקל מדיה