מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

CD20

מתוך ויקירפואה

     מדריך בדיקות מעבדה      
 
CD20
מעבדה המטולוגיה בדם ומח עצם
תחום סיוע באבחון תת קבוצות של לויקמיה
Covers bdikot.jpg
 
טווח ערכים תקין  % תאי B מסוג CD19 בגיל 19 שנה ומעלה : 4.6–22.1%.
מספר מוחלט של תאי B מסוג CD19 בגיל 19 שנה ומעלה: 56.6–417.4 תאים במיקרוליטר.
% תאי B מסוג CD20 בגיל 19 שנה ומעלה: 5.0–22.3%. מספר מוחלט של תאי B מסוג CD20 בגיל 19 שנה ומעלה: 74.4–441.1 תאים במיקרוליטר.
מספר מוחלט של תאי B מסוג CD45 בגילים 18–55: 990–3,150 תאים במיקרוליטר;
בגיל מעל 55 שנה: 1,000–3,330 תאים במיקרוליטר.
יוצר הערך פרופ' בן-עמי סלע

מטרת הבדיקה

  • הערכה של חסר CD19 במטופלים עם חשד לחסר זה humoral) immunodeficiency)
  • אישור של חסר מוחלט של תאי B בחשד לתרחיש של primary humoral immunodeficiency תוך שימוש בשני הסמנים CD19 ו-CD20
  • אישוש כמותי של חסר תאי-B תרפיוטיים (מספר מוחלט של תאים /מיקרוליטר), בכל הֶקשר קליני, כולל ממאירוּיות, מחלות אוטו-אימוניות כגון RA, SLE, ו-membranous glomerulonephritis בין היתר, ומניעת דחייה הומוראלית חריפה במושתלי כליה crossmatch. הבדיקה אינה מועילה להערכה האם תאי B מבטאים את CD20 בהקשר של החלטה על התחלת טיפול בנוגדנים חד-שבטיים כנגד CD20 בכל אחת מהממאירויות ההמטולוגיות, או בהקשרים קליניים אחרים כמו אוטו-אימוּניוּת.

אין להזמין בדיקה זו להערכה כוללנית של תת-קבוצות של תאי B היקפיים, שלהערכתם כדאי לבצע IABCS / B-Cell Phenotyping Profile. אין להזמין בדיקה זו להערכת נוכחות CD20 על פני תאי B ממאירים או שאינם ממאירים. לצורך מטרה אחרונה זו יש לבצע הערכה הביטוי של תאים CEE20/CD20 המספקת נתונים על אחוז תאי B המבטאים את האנטיגנים CD19 או CD20, אך אינה מספקת ספירת תאים מוחלטת.

הפיזיולוגיה של CD20

האנטיגן CD20 של לימפוציטים מסוג B הוא פוספופרוטאין שעבר גליקוזילציה ומבוטא על פני שטח הפנים של כל תאי B כבר משלב ה-pro-B phase בו מופיעים האנטיגנים +D45R ו-+CD117, והוא הולך וגדל בהדרגה בריכוזו על פני תאי B עד להגיעם לבשלות במח העצם ובדם ההיקפי (Hardy ב-B Lymphocyte Development and Biology משנת 2008). באדם הגן המקודד ל-CD20 הוא MS4A1 (על פי Tedder וחב' ב-Proc Natl Acad Sci USA משנת 1988). גן זה מקודד לחלבון החבר במשפחת הגנים הידועה כ-membrane-spanning 4A gene family. חברים במשפחת חלבונים אלה מתאפיינים על ידי מבנה משותף וגבולות דומים של intron/exon splice, ויש להם ביטוי ייחודי בין התאים ההֶמטוֹ-פּויאטיים וברקמות לא-לימפואידיות. גן זה מקודד למולקולות על פני לימפוציטים מסוג B המשחקים תפקיד בהתפתחות ובהתמיינות של תאי B לתאי פלזמה. הגן ממוקם באתר 11q12. ה-splicing החלופי של גן זה מביא ליצירת שני עותקים (transcripts) המקודדים לאותו חלבון.

התפקוד של CD20

לחלבון זה אין ליגנד טבעי (Cragg וחב' ב-Curr Directions Autoimmun משנת 2005), ותפקידו הוא לאפשר תגובה חיסונית אופטימלית של תאי B, ובאופן ספציפי תגובה כנגד אנטיגנים בלתי תלויים בתאי T (על פי Kuijpers וחב' ב-J Clin Invest משנת 2010). יש סברה ש-CD20 פועל כתעלת סידן בממברנת התא. הודגם ש-CD20 משחק תפקיד באינטראקציות עם המיקרו-סביבה של תאי B (על פי Pavlasova וחב' ב-Blood משנת 2016).

הביטוי של CD20

האנטיגן CD20 מבוטא בכל השלבים של התפתחות תאי B פרט לשלב המוקדם ביותר ולשלב האחרון: CD20 מבוטא משלב המאוחר של pro-B cells, דרך תאי זיכרון, אך אינו מבוטא בשלב המוקדם של pro-B cells או בשלב הבלסטים של תאי פלזמה או בתאי פלזמה עצמם (Walport וחב' ב-Janeway's Immunobiology משנת 2008, Bonilla ו-Bona ב-Textbook of Immunology משנת 2006, ו-Nadler וחב' ב-J Clin Invest משנת 1981). האנטיגן CD20 נמצא בלימפומה של תאי B, ב-hairy cell leukemia, ב-cell chronic lymphocytic leukemia, ב-mycosis fungoides שעבר התמרה (Jullié וחב' ב-Am J Surg Pathol משנת 2013 ובתאי גזע של מלנומה (Fang וחב' ב-Cancer Res משנת 2005). הביטוי של CD20 מו֭וסת על ידי כימוֹקין המאותת דרך הציר CXCR4/SDF1, מה שיכול להיות מעוכב על ידי תרופות המשבשות את האינטראקציה של התאים עם המיקרו-סביבה.

ניתן להשתמש בשיטות אימונו-היסטוכימיות על מנת לקבוע את הנוכחות של CD20 על פני תאים בחתכים של רקמות היסטולוגיות. כיוון ש-CD20 נותר מבוטא על פני תאים ברוב הממאירויות של תאי B, והוא נעדר בממאירויות דומות של תאי T, הוא יכול להיות שימושי מאוד באבחון לימפומות ולויקמיות של תאי B. עם זאת, הנוכחות או היעדרות של CD20 בגידולים אלה, אינה רלוונטית לפרוגנוזה של המחלה (Cooper ו-Leong ב-Manual of diagnostic antibodies for immunohistology משנת 2003). לעיתים מוצאים את CD20 חיובי בתרחישים של מחלת הודג'קין, במיאלומה ובטימומה. הנוגדן FMC7 מזהה וריאנט מבני של CD20 הידוע כאנטיגן FMC7 (על פי Polyak וחב' ב-Leukemia משנת 2003, ו-Serke וחב' ב-Cytometry משנת 2001, ו-Deans ו-Polyak ב-Blood משנת 2008).

מידע קליני

פלזמה-בלסטים ותאי פלזמה מגורים יכולים לבטא CD20 (על פי Robillard וחב' ב-Blood משנת 2003). החלבון CD20 בדרך כלל מבוטא על תאי B ביחד עם CD19, שהוא סמן התמיינות נוסף של תאי B. נראה ש-CD20 משחק תפקיד בהתפתחות ובהתמיינות של תאי B, באיתות דרך הקולטן של תאי B, וכן באירועים המאתחלים את חלוקת תאי B (על פי Pescovitz ב-Am J Transplant משנת 2006). החלבון CD20 אינו נושר מפני השטח של תאי B, ואינו מוחדר לתוך התאים בהיקשר אליו נוגדן אנטי-CD20, וכן אינו נמצא כאנטיגן חופשי מסיס בצירקולציה. מספר חסכים חיסוניים ראשוניים, כמו x-linked agammaglobulinemia וכן autosomal recessive agammaglobulinemia, מאופיינים על ידי חסר מוחלט או על ידי ירידה משמעותית בתאי B היקפיים, המבטאים CD20 ו-CD19.

משמעות קלינית

CD20 הוא המטרה של נוגדנים חד-שבטיים כגון ocrelizumab, rituximab, obinutuzumab, ofatumumab, ibritumomab tiuxetan, tositumomab ו-ublituximab, שכולם תכשירים פעילים לטיפול בלימפומות של תאי-B, בלויקמיות ובמחלות אוטו-אימוניות המתווכות על ידי תאי-B. הראו שעיכוב האיתות של קולטני תאי B על ידי ibrutinib משפיע על הביטוי של CD20 ועל היעילות של נוגדנים כנגד CD20. הנוגדן החד-שבטי ofatumumab כנגד CD20 אושר על ידי ה-FDA באוקטובר 2009 לטיפול ב-CLL. הנוגדן החד-שבטי obinutuzumab כנגד CD20 אושר על ידי ה-FDA בנובמבר 2013 לטיפול ב-CLL. תכשירים טיפוליים אנטי-CD20 שהיו בניסויים קדם-קליניים כוללים: obinutuzumab לטיפול ב-SLE;‏ rituximab לטיפול ב-,myalgic encephalomyelitis ‏ocaratuzumab לטיפול בלימפומה פוליקולרית וב-RA,‏ocrelizumab לטיפול ב-MS ו-veltuzumab אושר לשימוש בשנת 2015 לטיפול ב-non-Hodgkin's lymphoma וב-immune thrombocytopenia.

מוטציות בגן המקודד ל-CD19 נמצאו קשורות לחסר-חיסוני ראשוני הוּמוֹראלי, המסווג לעיתים כ-CVID או common variable immunodefiency (על פי van Zelm וחב' ב-N Eng J Med משנת 2006). פגם זה מופיע ב-1-2% של אלה עם CVID והוא עובר בתורשה אוטוזומלית-רצסיבית. כיוון שהמטופלים האחרונים הם בעלי מספרים נורמאליים של תאי B ללא ביטוי של CD19 על פני התאים, האנטיגן CD19 יכול לשמש סמן לזיהוי מטופלים אלה.

הספירות המוחלטות של תת-קבוצות של לימפוציטים מושפעות על ידי מגוון של גורמים ביולוגיים, כולל הורמונים, טמפרטורה ונתונים סביבתיים. המחקרים על שינויים צירקדיאניים במהלך היממה בספירת הלימפוציטים, הדגימו הגדלה הדרגתית בספירה של תאי CD4-T במשך היום, בעוד שספירת תאי CD8-T ותאי CD19+‏ B גדלה בין השעות 08:30 עד לשעת הצהריים, ללא שינוי בספירה בין הצהרים ושעות אחר הצהרים. מאידך גיסא, הספירות של תאי natural killer קבועות במשך היום (Carmichael ו-Abayomi בכינוס הבינלאומי על AIDS משנת 2004). שינויים צירקדיאניים בספירות של תאי T בצירקולציה נמצאו במתאם הוֹפכי ביחס לרמות קורטיזול בפלזמה (Dimitrov וחב' ב-Blood משנת 2009 וב-Sleep משנת 2007, וכן Kronfol וחב' ב-Psychosom Med משנת 1997).

למעשה, ריכוזי קורטיזול וקטכולאמינים מפקחים על המספרים של תאים נאיביים לעומת תאים אפקטורים של תאי T מסוג CD4 ו-CD8. קיימת הסכמה כללית שספירות נמוכות יותר של תאי T מסוג CD4 נמדדות בבוקר בהשוואה לשעות הערב (Malone וחב' ב-J AIDS משנת 1990), וכן בחודשי הקיץ בהשוואה לערב (Paglieroni ו-Holland ב-Transfusion משנת 1994). נתונים אלה מוכיחים שהעיתוי של זמן נטילת הדם, קריטי כאשר מנטרים באופן סדרתי מטופלים לגבי תת-קבוצות של לימפוציטים.

אבחון דיפרנציאלי

במטופלים עם CLL ספירת דם מלאה, מאופיינת על ידי לימפוציטוזיס מוחלטת עם למעלה מ-5,000 תאי B במיקרוליטר, שחייבת להתמיד משך 3 חודשים לפחות. הנוכחות של ציטופניה הנגרמת על ידי מעורבות שבטית של מח העצם מבססת את האבחון של CLL ללא קשר לספירה של לימפוציטים היקפיים מסוג B. מטופלים עם פחות מ-5,000 לימפוציטים מסוג B במיקרוליטר עם קשרי לימפה תפוחים וללא ציטופניה הם כנראה לוקים ב-SLL או small lymphocytic leukemia, אך קביעה אבחונית זו חייבת להיות מאושרת על ידי ביופסיה של קשרי לימפה.

הנוכחות של תאי B מסוג +CD20 עם היעדר מקביל של צביעה ל-CD19 במטופלים שאינם מקבלים טיפול על ידי נוגדן חד-שבטי כנגד CD20, או כאלה עם מאפיינים קליניים של מגוון של חסכים אימונולוגיים, מרמז גם לחסר של CD19 הזקוק להערכה נוספת. חסר של סמני CD20 ו-CD19 על תאי B בדם של חולים שאינם מטופלים על ידי נוגדנים חד-שבטיים כנגד CD20, תואמת חסר מוחלט של תאי B בשלים ושאינם בשלים היקפיים שיכול לנבוע מחסר אימונולוגי ראשוני.

Chronic lymphatic leukemia - CLL

CLL הוא מפגע חד-שבטי המאופיין על ידי הצטברות הדרגתית של לימפוציטים שאינם מתפקדים. CLL היא צורת הלויקמיה המופיעה במבוגרים בארצות המערב (Nabhan ו-Rosen ב-JAMA משנת 2014). חלק מהחולים נפטרים מהר יחסית, תוך 2–3 שנים מהאבחון אך רוב החולים ב-CLL שורדים 5–10 שנים. כאשר מתחילים בכימותרפיה של CLL, האנלוג fluderabine של הנוקלאוזיד הוא התכשיר המקובל ביותר לתרפיה של קו-ראשון. שילוב של מתכוני טיפול הראה שיעורי תגובה משופרים במספר ניסויים קליניים, כולל הניסויים הבאים: FCR או fludarabine,‏ cyclophosphamide ו-rituximab (Klepfish וחב' ב-Ann NY Acad Sci משנת 2009, ו-Badoux וחב' ב-Blood משנת 2011); PCR או pentostatin, cyclophosphamide ו-rituximab;‏ FCM או fludarabine, cyclophosphamide ו-mitoxantrone;‏ CVP או cyclophosphamide, vincristine ו-prednisone;‏ CHOP או cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine ו-prednisone. תכשירים אחרים המשמשים לטיפול במחלה נשנית שלCLL הם ibrutinib, idelalisib, obinutuzumab ו-ofatumumab. השתלת תאי גזע allogeneic, היא התרפיה הידועה היחידה ב-CLL.

פּתו-פזיולוגיה

תאי המקור ברוב המטופלים עם CLL, הם תאי-B שבטיים שנבלמו במסלול ההתמיינות שלהם, בשלב שבין תאי קדם-B, ותאי B בשלים. מורפולוגית, בדם ההיקפי תאים אלה דומים ללימפוציטים בשלים. תאי-B ב-CLL נושאים על פני השטח מספר אנטיגנים שניתן להדגים קיומם על ידי נוגדנים חד שבטיים כנגד CD19, CD20dim, CD21 ו-CD23. בנוסף, תאי B אלה מבטאים CD5, שמופיע באופן אופייני יותר על תאי T.

תאי B ב-CLL מבטאים רמות נמוכות במיוחד של אימונו-גלובולינים על פני שטחם, ובעיקר IgM ו-IgD. כמו כן, תאי B אלה מבטאים כמויות נמוכות ביותר של שרשרות קלות בודדות (kappa או lambda). קריוטיפ א-נורמלי מופיע ברוב המטופלים עם CLL. האנומליה השכיחה ביותר היא השמט של 3q1, המתרחש ביותר ממחצית המטופלים. אלה מהנבדקים בהם מוצאים אנומליות ב-3q141 הם בעלי מחלה שפירה בדרך כלל, המתבטאת לרוב כלימפוציטוזיס מבודדת יציבה או מתקדמת באיטיות. הנוכחות של trisomy 12, שמוצאים ב-15% מבין אלה עם CLL, כרוכה במורפולוגיה בלתי אופיינית ובמחלה מתקדמת. שמט בזרוע הקצרה של כרומוזום 17, נכרכה עם התקדמות מהירה של המחלה, עם הפוגות קצרות, והישרדות מופחתת.

שמטים ב-7p131 כרוכים בכשל תפקודי של הגן מדכא הגידול, p53. שמטים בפסים 11q22-q23, שאובחנו ב-19 מטופלים כרוכים במעורבות של קשרי לימפה, במחלה אגרסיבית ובהישרדות קצרה יותר. טכניקות רגישות יותר הדגימו אנומליוֹת בכרומוזום 12. ארבעים עד חמישים אחוז מהמטופלים אינם מראים אנומליות בכרומוזומים במחקרים ציטוגנטיים קונבנציונליים. עם זאת, ב-80% מהמטופלים מוצאים אנומליות שניתן לגלות בשיטת FISH. בערך 2–5% מחולי CLL הם בעלי פנוטיפ של תאי-T. מחקרים הראו שה-proto-oncogen המוכר כ-bcl2 מבוטא ביתר בתאי B ב-CLL (Zenz וחב' ב-Leuk Lymphoma משנת 2009). האונקוגן bcl2 הוא מדכא ידוע של אפופטוזיס, מה שמאפשר לתאים לשרוד זמן ממושך יותר. למרות ביטוי היתר השכיח של החלבון bcl2, טרנסלוקציות גנטיות הידועות ככאלו הגורמות לביטוי-יתר של bcl2, כגון t(14;18), לא נמצאות במטופלים עם CLL.

מחקרים הראו שביטוי מוגבר של bcl2 קשור לשמט של הפס 13q14. שני גנים, המוגדרים כ- miRNA15aו- miRNA16-1, ממוקמים ב-locus‏ 13q14, ונמצאו לא מקודדים לחלבונים, אלא ל-RNA רגולטורי הקרוי miRNA‏ (Nicoloso וחב' ב- Br J Haematol משנת 2006, ו-Hanlon וחב' ב-PLos One משנת 2009). גנים אלה המקודדים ל-miRNA, שייכים למשפחה של גנים לא-מקודדים משומרת היטב לאורך הגנום שהעותקים שלהם מעכבים ביטוי גני על ידי שהם גורמים להרס של mRNA, או על ידי חוסמים את השעתוק של mRNA. שמטים של miRNA15a ושלmiRNA16-1 גורמים לביטוי-יתר של bcl2 דרך אובדן של miRNAs. אנליזות גנטיות הדגימו אובדן של גנים אלה המקודדים ל-miRNA ב-70% ממקרי CLL (Fabbri וחב' ב-JAMA משנת 2011).

Wang וחב' ב-N Eng J Med משנת 2011 חקרו את הגנום של CLL ומצאו מוטציות ב- splicing factor 3b‏ (SF3B1) המשפיעות על pre-mRNA ב-15% מהתאים שנדגמו, בדומה לממצא דומה ב-20% מהתאים בתסמונת מיִאלוֹ-דיספּלסטית. מחקרים גם זיהו מספר סממנים גנטיים של סיכון גבוה כגון: ביטוי מוגבר של CD38, שרשרות כבדות משתנות של אימונוגלובולינים (IgVH), צריכה גנית שלIgVHV3-21, ביטוי מוגבר של Zap70, רמות מוגברות בנסיוב של β2 microglobulin, פעילות מוגברת בנסיוב של האנזים thymidine kinase, זמן הכפלה קצר של לימפוציטים (פחות מ-6 חודשים), הגברה של רמות CD23 בנסיוב. סממנים אלה נכרכו עם התקדמות מהירה, הפוגות קצרות, עמידוּת לטיפול, ומשך הישרדות במטופלים עם CLL.

Germline IgVH נמצא כאינדיקטור טוב של פרוגנוזה גרועה. Zap70 (או zeta-associated peptide of 70 kilodaltons ) הוא טירוזין קינאזה ציטופלזמית, שהביטוי שלו נכרך אף הוא עם פרוגנוזה גרועה. תאים עם germline IgVH, הם לעיתים קרובות בעלי ביטוי מוגבר של Zap70; עם זאת מחקרים מצאו אי-התאמה ב-10-20% מהמקרים בין הסטאטוס המוטציוני של IgVH לבין רמות הביטוי של Zap70. סבורים שרמות מוגברות של Zap70 מקטינות את רף האיתות דרך bcl2, וכתוצאה מכך מאפשרים את ההשפעות האנטי-אפּופּטוֹטיות של bcl2.

האטיולוגיה של CLL

כמו במקרה של רוב הממאירויות, הסיבה המדויקת להתרחשות CLL אינה ידועה. CLL הוא מפגע נרכש, ודיווחים של מקרים של CLL משפחתית נדירים במיוחד (Slager ו-Kay ב- Clin Lymphoma Myeloma משנת 2009). מטה-אנליזה של 4 מחקרים של Genome-wide association שכללו 3,100 מקרים של CLL מצאה loci אחדים התורמים להגברת הסיכון ל-CLL. אחדים מ-loci אלה נמצאים בקרבה גדולה לגנים הכרוכים באפופטוזיס, מה שמרמז למנגנונים ביולוגיים אפשריים (Berndt וחב' ב-Nat Commun משנת 2016).

אפידמיולוגיה

בארצות הברית יש הערכה של ה-ACS על 20,940 מקרים חדשים של CLL שיאובחנו בשנת 2018. אך נראה שהמספר האמיתי גבוה יותר, שכן מקרים רבים אינם מאובחנים נכונה, או שאינם מועברים לרשות התחלואה במרכזים הרפואיים. באשר לנתונים הגלובליים נראה ששכיחות CLL בארצות המערב דומות לאלה שבארצות הברית. לעומת זאת, CLL נדיר ביותר במדינות אסייתיות כסין ויפן, שם מחלה זו מוערכת ב-10% מכל מקרי הלויקמיה, גם כאן ההשערה שאבחון לקוי ודיווח לקוי גורמים להערכת חסר של המספר האמיתי של מקרי CLL.

הדמוגרפיה של CLL ביחס לגזע, מגדר וגיל

ההיארעות של CLL גבוהה יותר בלבנים בהשוואה לשחורים, וגבוהה יותר בגברים מאשר בנשים (כאשר יחס התחלואה בין שני המינים הוא 1.7/1.0. CLL פוגע בעיקר בקשישים בהם הגיל הממוצע של תחלואה זו הוא 72 שנה. במקרים בהם יש ל-CLL רקע משפחתי הגיל הממוצע של הופעת המחלה הוא 58 שנה (בדו"ח משנת 2018 של ה- PDQ Cancer Information Summaries ב-NIH).

פרוגנוזה

הפרוגנוזה של מטופלים עם CLL היא בעלת מגוון שנים רחב מזמן האבחון. חלק מהמטופלים שורדים רק 2–3 שנים מאבחון המחלה, בשל סיבוכיה. רוב הלוקים ב-CLL חיים 5–10 שנים, בהם תקופה התחלתית יחסית שפירה, כאשר 1–2 השנים האחרות בפרק זמן הישרדותי זה מאופיינות על ידי מהלך פרוגרסיבי מהיר יחסית וסופני. בפרק הזמן הסופני התחלואה משמעותית, הן מהמחלה וכן מסיבוכי הטיפולים התרופתיים (Kristinsson וחב' ב-Hematologica משנת 2009 על סמך מעקב שנערך בין השנים 1973–2003 בשוודיה בקרב 11,179 מטופלים). הפרוגנוזה תלויה בשלב המחלה בעת האבחון כמו גם בנוכחות או בהיעדר סמנים של סיכון גבוה.

בחינה פיזית

מטופלים עם CLL מתאפיינים על ידי מגוון תסמינים רחב, כיוון שתחילת המחלה בדרך כלל נטולת תסמינים (ב-25–50% מהמקרים), ובמקרים רבים היא מזוהה באופן מקרי בספירת דם אקראית המתבצעת כבדיקת שגרה. קשרי לימפה מוגדלים הם התסמין השכיח ביותר, ומופיעים ב-87% מהנבדקים הא-תסמיניים בעת האבחון. גם כבד או טחול מוגדלים יכולים להיות תסמינים של CLL באבחונו. יש נטייה להידבקויות חוזרות בנגיף השפעת, ב-herpes zoster וב- herpes simplex labialis .

תסמונת Richter מתייחסת להתמרה של CLL ללימפומה אגרסיבית של large B-cells, ומוצאים אותה ב-3–10% מהמקרים. באלה עם התסמונת האחרונה מוצאים לרוב תסמינים של איבוד משקל, התקפי חום גבוה, הזעה לילית, דלדול רקמת שריר, טחול או כבד מוגדלים וכן לימפאדנופתיה. הפרוגנוזה גרועה וחציון תקופת הישרדות של חודשים.

סימנים ותסמינים של CLL

מטופלים עם CLL מציגים מגוון רחב של תסמינים וסימנים. תחילת המחלה "חשאית" וכלל לא בלתי רגיל לאבחון מצב שלCLL באופן מקרי לאחר ספירת דם אקראית המתבצעת למטרה אחרת: 25-50% של המטופלים הם א-תסמיניים בעת אבחון המחלה. תסמיני המחלה באבחונה כוללים איבוד תיאבון ותחושת שובע מוקדמת, עייפות ונטייה בלתי-נורמלית לחַבָּלות. בבדיקה גופנית מוצאים בנוסף ללימפאדנופתיה שהיא תופעה כללית, ניתן למצוא גם טחול מוגדל ב-30-54% מהמקרים, כבד מוגדל ב-10-20% מהמקרים, נקודות עוריות דמיות (petechiae), וחיוורון.

שיקולים אבחוניים

CLL ו-SLL הם התבטאויות שונות של אותה מחלה: SLL מאובחן כאשר המחלה היא קשרית (nodal), ואילו CLL מאובחן כאשר המחלה נראית בדם ובמח העצם. מח העצם מכיל למעלה מ-30% לימפוציטים חד-שבטיים, והוא מכיל מספר נורמלי או מוגבר של תאים. תרחיש של לימפוציטוזיס של תאי B חד-שבטיים, הוא קודמן של CLL המאופיין על ידי פחות מ-5,000 לימפוציטים/מיקרוליטר, כל קשרי הלימפה קטנים מ-1.5 ס"מ, אין אנמיה, ואין תרומבוציטופניה. Mantle cell lymphoma היא בעלת תסמינים מאוד דומים לאלה של CLL, אך היא אגרסיבית יותר. עם זאת, mantle cell lymphoma יש ביטוי של CD5 ושל CD19 אך אין ביטוי של CD23, המבוטא ב-CLL. Mantle cell lymphoma מבטא באופן אופייני FMC-7. הביטוי של CD20 זוהר ב-mantle cell lymphoma, והוא אפלולי ב-CLL.

אנמיה שניונית למעורבות מח עצם ב-CLL, הריסת אריתרוציטים בטחול, ואנמיה המוליטית אוטואימונית, כל אלה כלולים באבחון דיפרנציאלי של מטופל אנמי המאובחן עם CLL. מטופלים עם אוכלוסיית תאי B שבטיים הנמוכה מ-5,000 תאים במיקרוליטר, ללא לימפאדנופתיה או טחול מוגדל, ללא ציטופניה, ניתן לאבחנם כלוקים ב-MBL או monoclonal B-lymphocytosis.‏ MBL יתפתח ל-CLL בשיעור של 1-2% לשנה. במקרה כזה משטח מיקרוסקופי של דם היקפי עשוי לסייע. תאים גדולים לא שגרתיים, תאים מבוקעים וpro-lymphoctes נראים אף הם לעיתים מזומנות במשטח הדם והם יכולים להוות עד 55% של הלימפוציטים ההיקפיים. מעל אחוז זה האבחון הסביר יותר הוא של prolymphocytic leukemia (או B-cell PLL).

Flow cytometry של תאים היקפיים היא הבדיקה החיונית ביותר לאשר אבחון של CLL. בדיקה זו מאשרת את הנוכחות של תאי B שבטיים המבטאים CD5, CD19, CD20(dim), CD23 וחסר של צביעת FMC-7.‏ Hairy cell leukemia שלילי בצביעה ל-CD5 ול-CD21.

בחינה כרומוזומלית

למרות שבדיקות מולקולרית אינן נדרשות לאבחון או ל-staging של CLL, בדיקות אלו מסייעות בהערכת המהלך הקליני והפרוגנוזה (Hallek וחב' ב-Blood משנת 2008, Bouley וחב' ב-Leuk Lymphoma משנת 2006, Abbott ב-Oncologist משנת 2006, ו-Zwiebel ו-Cheson ב- Semin Oncolמשנת 1998). ה-NCI מתייחס לבדיקות הבאות כקובעות לצורך קביעת הפרוגנוזה והטיפול במקרים של CLL (הנחיות ה-NCCN משנת 2018): בדיקת FISH לזיהוי del(11q); del(13q); del(17p)‏ 12+; ריצוף של TP53 ; קריוטיפ של CpG-stimulated metaphase ; אנליזה מולקולרית לזיהוי של סטאטוס המוטציה של IgVH, ואם אנליזה מולקולרית זו אינה מתאפשרת, קביעת הביטוי של CD38 ושל Zap-70 תתבצע על ידי flow cytometry, מתילציה או אימונוהיסטוכימיה.

עם זאת, מֶטָה-אנליזה על ידי Parikh וחב' ב-Nat Immunol משנת 2016, ממליצה שבדיקת FISH והסטאטוס של IGVH, תבוצענה כבדיקות קליניות סטנדרטיות בנבדקים עם אבחון חדש של CLL. נתונים פרוגנוסטיים מעודדים כוללים את הממצאים הבאים: בבדיקת FISH-שמט בזרוע הארוכה של כרומוזום 13- [del(13q)] כאנומליה יחידה; TP53 תקין; IgV H >2% mutation. לעומת זאת, נתונים פרוגנוסטיים בלתי-מעודדים כוללים את הממצאים הבאים: בבדיקת FIS שמט בזרוע הקצרה של כרומוזום 17- [del(17p)] או בזרוע הארוכה של כרומוזום 11-[del(11q)] ; מוטציות ב-TP53;‏ IgV H - ≤2% mutation; קריוטיפ מורכב-למעלה מ-3 אנומליות כרומוזומליות שאינן קשורות זו לזו, ביותר מתא אחד בבדיקת קריוטיפ.

בנוסף לפרוגנוזה גרועה יותר, מטופלים עם del(17p) נוטים להפגין עמידות לטיפולים עם תכשירי אלקילציה ועם אנלוגים של פורינים, ואילו במטופלים עם del(11q) מוצאים לימפאדנופתיה בולטת בתחילת המחלה. הפרוגנוזה הגרועה באלה עם del(17p) ו-del (11q) אינה תלויה בשלב המחלה בעת אבחונה. מטופלים עם אנומליות אלו יכולים להפיק תועלת מטיפול עם הנוגדן החד-שבטי alemtuzumab (Hillmen וחב' ב-J Clin Oncol משנת 2007, Montillo וחב' באותו כתב עת משנת 2006, ו-Moreton וחב' באותו כתב עת משנת 2005). אנליזה של microRNA בשלב זה נותרת ככלי מחקרי. רמות miR-181b פוחתות בדגימות דם של מטופלים עם מחלה פרוגרסיבית (Visone וחב' ב-Blood משנת 2011).

שאיבת מח עצם וביופסיה

שאיבת מח עצם וביופסיה אינה נחוצה בכל המקרים של CLL, אך היא עשויה להידרש במקרים מיוחדים לבסס את האבחון ולאשש סממנים מסובכים כגון אנמיה ותרומבוציטופניה. לדוגמה, בחינת מח עצם עשויה להיות חיונית להבדיל בין תרומבוציטופניה בה יש הרס תאים היקפי (בטחול) לבין תרומבוציטופניה כתוצאה מהסננת טסיות למח העצם. יש לשקול ביופסיה של קשר לימפה אם קשר הלימפה מתחיל לתפוח במהירות במטופל עם CLL ידוע, לבחון אפשרות של התמרת המחלה ללימפומה בדרגה גבוהה.

קביעת שלב המחלה (staging)

שתי שיטות staging עיקריות של CLL נמצאות בשימוש: שיטת Rai המשודרגת בארצות הברית (Rai וחב' ב-Blood משנת 1975), ושיטת Binet באירופה (Binet וחב' ב-cancer משנת 1981). אף לא אחת משתי שיטות אלו היא מושלמת, ולכן שתיהן עברו שינויים ושיפורים.

הוראות לביצוע הבדיקה

יש ליטול את הדם במבחנת ספירת-דם (EDTA, פקק סגלגל) ולשלוח למעבדה במבחנה המקורית, יש להימנע מסרכוז או מ-aliquoting. הבדיקה תיפסל אם הדגימה לא תגיע למעבדה בטמפרטורת החדר, ובתור שכזו הדגימה יציבה למשך 4 ימים. כמו כן תיפסל דגימה מאוד המוליטית או ליפמית. דגימות המוליטיות או ליפמיות בצורה קלה יכולות להתקבל. רצוי שהבדיקה תגיע למעבדה תוך 24 שעות. לצורך ניטור סדרתי, רצוי שדגימות הדם תילקחנה באותה שעה של היום. שיטת הבדיקה על ידי flow cytometry.

ראו גם