מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

הורמון בטא גונדוטרופין אנושי - Beta human chorionic gonadotropin

מתוך ויקירפואה


הופניתם מהדף HCG לדף הנוכחי.

     מדריך בדיקות מעבדה      
הורמון גונדוטרופיני שלייתי אנושי
beta human chorionic gonadotropin
 שמות אחרים  β-HCG
מעבדה כימיה בדם או כימיה בשתן
תחום בדיקה לאבחון היריון, בדיקה לתקינות העובר, ולאבחון שאתות טרופובלסטיות
Covers bdikot.jpg
יחידות מדידה ננוגרם למיליליטר או mIU/ml
 
טווח ערכים תקין (ערכי βHCG בשבועות מאז המחזור האחרון) ביחידות של mIU/ml: בתאריך 3 שבועות: 5-50; לאחר 4 שבועות: 5 – 426; 5 שבועות: 18 – 7,340 ; 6 שבועות: 1,080 – 56,500 ; 7 – 8 שבועות: 7,650 – 229,000; 9 – 12 שבועות: 25,700 – 288,000; 13 – 16 שבועות: 13,300 – 254,000; 17 – 24 שבועות: 4,060 – 165,400; 25 – 40 שבועות: 3,640 – 117,000; נשים לא הרות- פחות מ-5.0 ; נשים לאחר חידלון הווסת-פחות מ-9.5.
יוצר הערך פרופ' בן-עמי סלע

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםמעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון

מטרת הבדיקה

מטרת הבדיקה העיקרית היא לאבחן היריון, ואת תקינותו ומידת השרשת העובר ברחם, וכן מצבים של היריון חריג מחוץ לרחם או היריון מולארי. מדידת רמת hCG בשתן או בנסיוב יכולה להידרש כבר לאחר 10 עד 14 ימים ממועד המחזור המתאחר לקביעה של היריון אפשרי. מדידת hCG נדרשת גם לצורך אבחון וניטור של שאתות של תאי נבט (germ cell tumors) של השחלה או האשכים, או מחלה טרופובלסטית הריונית. מדידת hCG יכולה לשמש לניטור תוצאות הטיפול בשאתות אלה. מדידת hCG היא חלק מהתבחין המשולש (יחד עם אסטריול בלתי קשור ו-α feto protein) לזיהוי תסמונת Down.

בסיס פיזיולוגי

ההורמון הגונאדו-טרופיני השלייתי האנושי (להלן hCG) הוא גליקופרוטאין המיוצר על ידי העובר בימים הראשונים לאחר ההתעברות, ולאחר מכן על ידי הסינסיציו-טרופובלסט השלייתי, המזין את הביצית שנצמדה לדופן הרחם לאחר ההפריה. הורמון זה מיוצר גם על ידי בלוטת יותרת המוח של גברים ונשים במהלך החיים. hCG מופרש גם על ידי הרקמה הטרופובלסטית של שאתות של השליה והאשכים דוגמת קרצינומה של תאי-נבט, כוריו-קרצינומה ו-seminoma.

הורמון זה המורכב מ-244 חומצות אמיניות, ומשקלו המולקולארי 36,700 דלטון. hCG למעשה heterodimer, המורכב מתת-יחידה α המורכבת מ-92 חומצות אמיניות והיא זהה לזו המופיעה בהורמון מגרה בלוטת התריס TSH, בהורמון מגרה הזקיק FSH ובהורמון המייצר גופיף הצהוב LH, וכן מתת יחידה β בה מופיעות 145 חומצות אמיניות שהיא ייחודית ל-hCG. תת היחידה β מקודדת על ידי 6 גנים הממוקמים ברצף על פני כרומוזום 19q13.3. המבנה המרחבי של הורמון זה מורכב ממעטפת של חומצות אמיניות שהן באופיין הידרופיליות, כאשר הליבה המצומצמת בגודלה של ההורמון הידרופובית בהרכבה.

כאמור, hCG שייך למשפחת הורמונים גליקופרוטאיניים הקשורים זה לזה בהיותם קשורים לוויסות של פעילות הרבייה. בכל ארבעת ההורמונים הללו שתי תת היחידות α ו-β הקשורות זו לזו בקשר שאינו קו-ולנטי. תת היחידות β של hCG ושל LH מראות ביניהן הומולוגיה בשיעור של 80%, ואמנם שני הורמונים אלה נקשרים לקולטן משותף על פני תאים. ההורמון hCG הוא בעל דרגת הגליקוזילציה הגבוהה ביותר בין ארבעת ההורמונים הללו, כאשר סוכרים מהווים 30% מהמולקולה שלו: תת היחידה α מכילה 2 שרשראות סוכריות קשורות לפפטיד בקשר N גליקוזידי, ואילו תת היחידה β מכילה 2 שרשראות סוכריות קשורות בקשר N ועוד 4 שרשראות סוכריות קשורות בקשר O גליקוזידי. השרשראות הסוכריות מייצבות את ההורמון βHG ותורמות לתקופת מחצית החיים היחסית ארוכה שלו בדם שהיא 36-24 שעות. לשם השוואה, תקופת מחצית החיים של LH בדם היא רק כ-60 דקות.

הבדלים משמעותיים אלה בזמני הפינוי תואמים היטב את הבנתנו את התפקוד של 2 הורמונים אלה, בכך ש-LH מווסת את התהליך המסובך של ביוץ והיצירה של הגופיף הצהוב, ואילו hCG המספק עידוד מתמשך של הגופיף הצהוב, כדי לוודא יצירה בלתי מופרעת של פרוגסטרון על ידי הגופיף הצהוב עד שהשלייה יכלה לספק בעצמה רמה מספקת של ההורמון האחרון כדי לשמֵר את ההיריון. פרוגסטרון מעשיר את הרחם עם שכבת חיפוי עבה של כלי-דם ונימי-דם, כדי לספק את דרישות העובר הגדל. תפקיד נוסף של hCG הנובע ממטענו החשמלי השלילי המשמעותי, הוא לנטרל את תגובת תאי החיסון של האם, ובכך להגן על העובר מפני תגובה חיסונית עוינת בעיקר בשליש ההיריון הראשון, דהינו תפקיד ביצירת סובלנות (tolerance) אימונולוגית מקומית באזור הפּרי-טרופובלסטי. לדוגמה, תאי אנדומטריום מטופלים ב-hCG משרים אפופטוזיס בתאי T, ואולי מחלישים בכך תגובה חיסונית נמרצת מדי, ומקלים על חדירת הטרופובלסט לרירית הרחם בעת ההשרשה.

הייצור של hCG בשלייה מתחיל לאחר ההשרשה של הבלסטוציסט ברחם, והוא מתגלה לראשונה בנסיוב האם בין 6 ל-9 ימים לאחר ההתעברות, מה שהופך בדיקה זו לבדיקת ההיריון המקובלת ביותר, בהיות hCG מיוצר בשליה. ריכוזי hCG בפלזמה עולים באופן אקספוננציאלי במהלך הטרימסטר הראשון ומגיעים לשיא בין 8-10 שבועות להיריון. בלמעלה מ-80% מהריונות הרגילים, רמות hCG יוכפלו במהלך 4 השבועות הראשונים להיריון כל 48 עד 72 שעות. עם התקדמות ההיריון, הזמן הדרוש להכפלת רמת ההורמון עולה ל-74-96 שעות, בהגיע ההיריון לשבוע ה-6-7. רמת hCG מגיעה לשיאה בשבועות 9-12 להיריון, ולאחר מכן היא דועכת עד שבין השבועות 18 עד 20 היא מגיעה בערך לעשירית מרמתה בשיא, ורמה זו נותרת דומה עד ללידה, עם עליה קלה בטרימסטר השלישי. מספר ימים לאחר הלידה כבר לא ניתן לגלות את ההורמון בדם. הופעת הורמון זה בשתן מקבילה לזו שבדם, באיחור ממוצע של 1-2 ימים.

בנסיוב של נשים בהיריון רגיל ניתן למצוא את hCG במספר גרסאות: ההורמון השלם (92-98%), תת-יחידה α‏ (0-7%), תת-יחידה β‏ (0-3%) וצורת הורמון מבוקע באופן חלקי-nicked hCG. בשתן בתחילת ההיריון ניתן למצוא בעיקר מקטע של ליבת ההורמון (β-core fragment) כ-50%, הורמון שלם (35%) ו-nicked hCG‏ (10%).

בשל הדמיון של hCG ל-LH, ניתן להשתמש ב-hCG שימוש קליני לעודד ביוץ בשחלות בנשים עם קשיי ביוץ, כמו גם יצירת טסטוסטרון באשכים להגברת ייצור זרע. כיוון שהמקור העשיר ביותר של hCG היא האישה ההרה, יש המשתמשים בשתן של נשים הרות לאיסוף ומיצוי hCG לצורך טיפולי פוריות. כמו גונאדו-טרופינים אחרים, מיצוי hCG נעשה או משתן או על ידי מניפולציה גנטית. משתן של נשים הרות מפיקים תכשירים הידועים בשמות המותג Pregnyl ,Profasi ,Novarel ,Follutin או Choragen; לעומת זאת Ovidrel הוא תוצר רקומביננטי של DNA.

בגלל הדמיון של כ-80% בין תת-יחידות β של hCG ו-LH, משתמשים במבחני ה-immunoassay בנוגדנים חד-שבטיים המכוונים כנגד אֶפּיטפּים הנמצאים בין 30 חומצות האמינו בקצה הקרבוקסי-טרמינאלי של שני ההורמונים האמורים. אזורי קצה אלה שונים באופן המובהק ביותר בין שני ההורמונים, וכך נמנע מצב כזוב של cross reactivity. בדיקת השתן לקביעת רמת hCG היא בדרך כלל בדיקת immunoassay כרומטוגרפית, כאשר בשלבי היריון מוקדמים תוצאות מדויקות יותר מתקבלות עם דגימות שתן בוקר ראשונות בהן רמת ההורמון הגבוהה ביותר. בשתן מהול (עם ערך משקל סגולי נמוך מ-1.015), ריכוזי hCG הנמדדים עלולים לתת ערכים נמוכים כזובים.

מדידת hCG בנסיוב, מתבצעת לרוב בשיטה של chemiluminescent או בשיטת immunioassay פלואורסצנטית, המאפשרות לגלות βhCG בריכוזים של 5mIU/ml. צריך לקחת בחשבון שסך רמת hCG יכולה לתת ערכים משתנים בתחום רחב בתחום 4 השבועות הראשונים להיריון.

בתחילת ההיריון רמת hCG עולה באופן אקספוננציאלי, שכן הוא אמור לסייע לרמת פרוגסטרון תקינה, שאם לא כן לא תהיה השרשה. פרוגסטרון חיוני להמשך ההיריון בעיקר לשמירה על שלמות השליה, ודווקא אז חלה ירידה ברמת hCG. סוגיה זו מוסברת בכך ש-hCG מופרש בתחילה מהביצית ולאחר מכן הוא מופרש מה- סינסיציוטרופובלסט. ב-8-10 השבועות הראשונים הוא משפיע על יצירת פרוגסטרון בשחלה (גופיף צהוב), ולכן נדרשת רמה גבוה של hCG כדי שיגיע לדם והשפעתו תהיה בעלת אופי אנדוקריני. לאחר מכן כשהפרשה של פרוגסטרון היא מהשליה, הפעולה של βhCG המסייעת להפרשת פרוגסטרון היא לכאורה פאראקרינית, ולכך נדרש פחות βhCG. המעבר מייצור פרוגסטרון ע"י הגופיף הצהוב לייצור שלו ע"י השליה, המלווה בירידה ברמת ה-βhCG ידוע כ-corpus luteal placental shift והוא מתרחש בשבוע 8.

במקרים של היריון מחוץ לרחם (ectopic pregnancy) רמת hCG נמוכה מזו המצופה לגיל ההיריון הרלוונטי, אך קביעת רמת hCG בתרחיש זה אמורה להתבצע במקביל לבדיקת על-שמע. יחד עם זאת מדידות סדרתיות של hCG, המודדות את קצב העלייה ברת ההורמון, עשויות כשלעצמן לרמוז על היריון מחוץ לרחם, שכן ב-85% מהמקרים יימצא עיכוב משמעותי בקצב ההכפלה של ערכי hCG. גם רמת פרוגסטרון תימצא נמוכה מהצפוי בהיריון מחוץ לרחם. בנבדקות עם רמת hCG נמוכה מ-2,000mIU/ml, עליה ברמת הורמון זה תוך 2 ימים ברמה הגבוהה בפחות מ-66% מהערך הקודם, מעידה בדרך כלל על הפסקת היריון או על קרע בחצוצרה.

סמן סרטני

היכולת לכּמֵת את תת-יחידה β של hCG שימושית בניטור שאתות של תאי נבט או גידולים טרופובלסטיים כגון seminoma וכן choriocarcinoma, טֶרָטמָה עם מאפיינים של כוריו-קרצינומה, וקרצינומה של תאי הפרשה אנדוקריניים (islet cells) בלבלב. בגברים תוצאה מוגברת של βhCG יכולה להיות מדד של סרטן האשכים, כאשר תחום הערכים הנורמאלי של ההורמון בגברים נמוך מ-5mIU/ml.

הפריה

הורמון גונדוטרופיני שלייתי אנושי נמצא בשימוש אינטנסיבי להשריית ביוץ והיריון. בנוכחות של אחד או יתר זקיקים בשלים בשחלה, ניתן לגרות ביוץ המתרחש 38-40 שעות לאחר הזרקה בודדה. לוח זמנים זה מנוצל לצורך הזרעה מלאכותית או לתכנון משגל במסגרת המהלכים לגרום להיריון בתרחישים של קשיים להיכנס להיריון. גם בפרוצדורה של IVF, ניתן טיפול ב-hCG לגירוי הביוץ, כאשר קצירת הביציות נעשית 34-36 שעות לאחר הזרקת hCG, שעות אחדות לפני שהביציות היו אמורות להשתחרר מהשחלות. כיוון ש-hCG אמור לשמור על הגופיף הצהוב ועל רמת פרוגסטרון התקינה במשך ההיריון, טיפול ב-hCG ניתן במצבים מסוימים לעודד הפרשת פרוגסטרון.

בגברים, משמשות הזרקות של hCG לעודד את תאי ליידיג לסנתז טסטוסטרון, במטרה לסייע לתאי Sertoli לייצר תאי זרע, במסגרת טיפולי הפריה. הטיפול עשוי להימשך 6-9 חודשים. טיפול ב-hCG ניתן לעתים במקרים של אשכים תמירים בילדים קטנים.

טיפול ב-hCG כטיפול נספח לטיפול בסטרואידים אנבוליים/אנדרוגניים

במציאות של ספורטאים המנסים לשפר את הישגיהם, יש שימוש הולך וגובר של hCG במשולב עם סטרואידים אנבוליים המופיעים ברשימה של תכשירים אסורים לשימוש. כאשר סטרואידים אסורים אלה נצרכים, יש לגוף נטייה לייצר פחות טסטוסטרון על ידי חסימת הציר היפותאלאמוס-יותרת המוח-בלוטות הרבייה, מה שיכול לגרום בין היתר לאטרופיה של האשכים.

לכן הוספת hCG בשעת הטיפול בסטרואידים ולאחריו, מכוונת לשמירה ושחזור מבנה האשכים, כמו גם להחזרת ייצור טסטוסטרון לנורמה.

רמות גבוהות של סטרואידים אנבוליים, המחקות את פעילות טסטוסטרון בגוף, גורמת להיפותאלאמוס להפסיק לייצר את ההורמון GnRH הלא הואhormone Gonadotropin-releasing. ללא GnRH בלוטת יותרת המוח לא משחררת LH, העושה בדרך כלל דרכו בדם לאשכים ומגרה שחרור טסטוסטרון. בגברים, hCG מסייע לשמור על ייצור טסטוסטרון באשכים, על ידי שהוא מחקה את פעילות LH. יחד עם זאת, אם השימוש ב-hCG מתמשך זמן רב מדי ובמינונים גבוהים מדי, העלייה הנובעת ברמת טסטוסטרון, תביא בסופו של דבר לעיכוב עצמי של הורמון זה, כתוצאה ממשוב שלילי על ההיפותאלאמוס ועל בלוטת יותרת המוח.

מספר תרופות יכולות לגרום לתוצאות נמוכות כזובות של hCG בשתן כגון תכשירים מְשַתנים ואנטיהיסטמין דוגמת promethazine. לעומת זאת, תרופות נוגדות פרכוסים וכאלה לטיפול במחלת פרקינסון, וכן תרופות להרגעה יכולות לגרום לתוצאות מוגברות כזובות של hCG בשתן. תרופות אנטי-פסיכוטיות ממשפחת phenothiazines עלולות להשפיע על תוצאות מדידת hCG בשתן באופן בלתי ניתן לחיזוי.שתן עם ממצאי פרוטאינוריה, המאטוריה, המכיל עקבות דטרגנטים או גדילת חיידקים מסיבות כלשהן, עלול לתת תוצאות מוגברות כזובות של hCG. כל שאר התרופות כמו אנטיביוטיקה, משככי כאבים, או אמצעי מניעה, אינם אמורים להשפיע על בדיקה של רמות hCG.

פענוח תוצאות הבדיקה

המשמעות של רמות גבוהות של βhCG : רמות גבוהות של ההורמון מחייבות ביצוע בדיקה חוזרת תוך 48 עד 72 שעות כדי להעריך את השינויים ברמות ההורמון. רמות גבוהות של ההורמון יכולות לנבוע מחישוב שגוי של גיל ההיריון, היריון מולארי (יצירת מולה בועית), או היריון מרובה עוברים.

במחלה טרופובלסטית כמו היריון מולארי (hydatidiform mole - מולה בועית) בדומה לתרחיש של כוריו-קרצינומה, רמת βhCG הנמדדת נמצאת גבוהה כתוצאה מהפרשת ההורמון משכבת הסינסיציוטרופובלסט, וזאת למרות היעדר עובר. בהיריון מולארי רמת hCG יכולה אף להגיע ל-100,000 mIU/ml.

אין לייחס חשיבות רבה מדי לערכים המוחלטים של βhCG הנמדדים בשלבי ההיריון הראשונים למצב בריאותו של התינוק הנולד. התוצאות של בדיקת על-שמע אחרי 5-6 שבועות של ההיריון מדויקות בהרבה מהתבססות על ערכי βhCG, הנמדדים במקביל. רמת בטא של 5mIU/ml ומטה נחשבת שלילית לגבי היריון, ורמה של 10-25mIU/ml נחשבת אישור לקיומו של היריון.

בדיקת על-שמע וגינאלית אמורה להראות לפחות שק היריון אחד ברגע שרמת hCG הגיעה לכמות שבין 1,000-2,000mIU/ml. כיוון שרמות אלו יכולות להיות שונות כל כך ותיארוך ההתעברות עלול להיות שגוי, אין לקבוע אבחון היריון בעקבות ממצאי בדיקת על-שמע לפני שרמת ההורמון מגיעה לפחות ל-2,000mIU/ml. בכל מקרה, החל מהשבוע ה-6 להיריון, תקינותו אינה נקבעת על פי hCG אלא על פי בדיקת על-שמע, בה תרים אחר שק היריון ברחם, שק חלמון, עובר ודופק עוברי כתלות בשבוע ההיריון.

קריאה בודדת של hCG אינה מספקת מידע מספיק לרוב האבחונים. כאשר יש סוגיה המתייחסת למהלך ההיריון ותקינותו, בדיקות סדרתיות של hCG המתבצעות בהפרש של יומיים בין הבדיקות, נותנת הערכה מדויקת יותר של מצב ההיריון.

המשמעות של רמות נמוכות של βhCG: רמות נמוכה של hCG מחייבות בדיקה שנייה תוך 48 עד 72 שעות, כדי לראות אם יש שינוי ברמת ההורמון. תוצאות נמוכות יכולות להצביע על חישוב שגוי של גיל ההיריון, אפשרות של הפלה טבעית או סיום היריון, היריון מחוץ לרחם, או ביצית עיוורת בה לא מתפתח עובר (blighted ovum).

במקרה של אובדן היריון רוב הנשים יכולות לצפות שרמת hCG בדמן תחזור למצב שלפני ההיריון תוך 4 עד 6 שבועות לאחר שהסתיים ההיריון. קיימים הבדלים בהתאם לאופן בה הסתיים ההיריון (הפלה עצמונית, גרידה, הפלה יזומה, לידה טבעית) ואף לפי רמת ההורמון בעת הפסקת ההיריון. נהוג להמשיך לבדוק את רמות hCG לאחר אובדן ההיריון כדי לוודא שהן חוזרות לפחות מ-5.0mIU/ml.

הוראות לביצוע הבדיקה

לצורך נטילת דם או שתן אין צורך בהכנות מיוחדות או בצום.

יש ליטול דם במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב) ולהימנע משימוש במבחנה עם נוגדי קרישה. יש לסרכז את הדגימה סמוך ככל האפשר לנטילתו, כדי להימנע מהימוליזה, ומומלץ לבצע את הבדיקה ללא שהות, שאם לא כן יש לאחסן את הנסיוב עד 7 ימים במקרר, ולתקופות ארוכות יותר יש להקפיא בטמפרטורה של 20- מעלות, ואף רצוי בטמפרטורה נמוכה יותר. כיון שהמבחן הוא בשיטת immunoassay יש להקפיד שהנסיוב לא יהיה עכור או יכיל חומר חלקיקי.

דגימות שתן חד-פעמי הנלקח כשתן ראשון של בוקר עוברות סרכוז במהירות 1,500 עד 2,000 סל"ד למשך 10 דקות להרחקת חומר חלקיקי, גבישים ותאים. אם הבדיקה לא מתבצעת מיד, ניתן לאחסן את השתן עד 48 שעות במקרר, או לתקופה ארוכה יותר בהקפאה עמוקה. דגימות מהולות מדי של שתן עלולות לתת תוצאות נמוכות כזובות, לכן אם לא מתאפשרת נטילת שתן ראשון של בוקר, יש להימנע במידת האפשר משתייה מרובה של נוזלים סמוך לנתינת השתן.


המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' בן-עמי סלע (יוצר\י הערך)


ראו גם