הצגת המקור של הדף "חלבון אפידידימלי אנושי-4 - Human epididymal protein-4"

{{בדיקת מעבדה
|שם עברי=
|שם לועזי=HE4 - Human epididymal protein 4
|קיצור=WFDC2 או WAP four-disulfide core domain protein 2
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|מעבדה=כימיה
|תחום=הערכת סרטן השחלות, וניטור מהלך המחלה
|יחידות מדידה=
|טווח ערכים תקין=בנסיוב של נשים בגיל הפוריות - פחות מ-70 פיקומול'/ליטר; בנסיוב של נשים בגיל חידלון הווסת - פחות מ-140 פיקומול'/ליטר
|יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]
|אחראי הערך=
}}

==מטרת הבדיקה==

עזר בניטור נשים מטופלות עם סרטן אפיתליאלי של השחלות להתפתחות המחלה או לחזרתה לאחר טיפול תרופתי או ניתוח.

==בסיס פיזיולוגי==
 
סרטן השחלות היא הסיבה החמישית במעלה לתמותה מממאירות בקרב נשים בארה"ב, וששית בשכיחותה בקרב נשים בעולם כולו, כאשר שכיחות המחלה עולה עם הגיל ועם הסטאטוס של חידלון הווסת. על פי נתוני ה-ACS התגלו בארה"ב 22,280 מקרים חדשים בשנת 2012, ובאותה שנה 15,500 נשים נפטרו מסרטן השחלות. על פי נתוני ה-IARC בליון משנת 2012 שסוכמו על ידי Ferlay וחב', שכיחות ממאירות זו עולה מ-4.7 לכל מאה אלף נשים מתחת גיל 50 שנה, ל-29.6 מקרים לכל מאה אלף נשים בגיל 50-64 שנה. נכון להיום סרט השחלות היא הסיבה הראשונה במעלה לתמותה ממאירויות גינקולוגיות, שכן כ-75% מהמקרים מתגלים בשלבים מתקדמים ומפושטים שלה, זאת כיוון שבשלבים המוקדמים סרטן השחלות חסר תסמינים, ואין שיטה סריקה יעילה לגילוי מוקדם של ממאירות זו (עפ"י Fountain וחב' ב-Gynecol Oncol משנת 2006). אכן, הפער הגדול בין שיעורי ההישרדות כאשר אבחון המחלה נעשה (80-90% הישרדות) או כאשר היא מאובחנת בשלב מאוחר (15-20% הישרדות), מבליט את הנחיצות לסמנים אמינים לאבחון מבדיל בין סרטן שחלות ממאיר לבין מסה שפירה באזור האגן.

===גילוי HE4===

הסמן HE4 זוהה לראשונה ואופיין על ידי Kirchhoff וחב' במהלך סריקה דיפרנציאלית של ספריות cDNA של רקמה אפידידימאלית (יותרת האשך) בגבר, ופרסמו זאת ב-Biol Reprod בשנת 1991. מכאן נגזר שמו של החלבון Human Epididymis Protein 4 או HE4. מחקרי המשך גילו את הביטוי של HE4 במספר רקמות מחוץ למערכת הרבייה הגברית, כאשר בין השאר גילו Bingle וחב' בשיטת northern hybridization mRNA של HE4 בריאות, בכליות ובבלוטות הרוק נורמאליות (Oncogene משנת 2002). אנליזה של ביטוי HE4 ברמות נורמאליות וסרטניות באדם על ידי mRNA microarray על ידי Galgano וחב' (Mod Pathol משנת 2006), וכן נמצא ש-HE4 מתבטא ברמות גבוהות באופן יחסי בבלוטות הרוק ובטרכיאה (Clauss וחב' ב-Biochem Biophys Res Commun משנת 2005). על ידי שימוש בשיטת PCR כמותית, גילו Jiang וחב' רמות גבוהות של HE4 באפידידימיס, בטרכיאה ובריאות, וכמויות ממוצעות בבלוטת הערמונית, ברירית הרחם (אנדומטריום) ובשד. כמויות זעירות או חוסר ביטוי של HE4 יוחסו למעי הגס, לשחלה, לכבד, לשליה, לתאי דם לבנים ולרקמת שריר השלד. 

===תכונות ביוכימיות של HE4===

HE4 מקודד כפפטיד בעל משקל מולקולארי של 13,000 דלטון, אך בצורתו הבשלה כגליקו-פרוטאין משקלו המולקולארי הוא 20-25 אלף דלטון, והוא חלבון חד שרשרתי. האנליזה של חומצות אמינו של HE4 העלתה מספר ניכר של שיירי ציסטאין במספר לא זוגי, מה שמאפשר לחלבון זה ליצור אינטראקציות עם חלבונים או פפטידים אחרים בקשר די-סולפידי. כן נמצא שחלבון HE4 מכיל 2 מקטעים של WAP או whey acidic protein שהוא חלבון "מי הגבינה" העיקרי בחלב, והוא חיוני בוויסות שגשוגם של תאי אפיתל ברמת השד. בנוסף, תפקיד WAP הוא כנראה דומה לזה של מעכב סרין-פרוטאזות כגון elastase. מבחינה מבנית, מקטע WAP מורכב מ-50 חומצות אמינו ובתוכן 8 שיירי ציסטאין מה שמאפשר 4 קשרי -S-S- תוך מולקולאריים. מחקרים in vitro תוך שימוש ב-mRNA של WAP הצביעו על כך שחלבון זה משפיע על התמיינותם ושגשוגם של תאים (Clauss וחב' ב-Biochem J משנת 2002).

WFDC2, הגן המקודד ל-HE4, ממוקם באדם על כרומוזום 20q12-13.1 על פי Iwabuchi וחב' ב-Cancer Res משנת 1995, והוא אחד מ-14 גנים הומולוגיים על כרומוזום זה המקודדים לחלבונים עם מקטעי WAP (על פי Drapkin וחב' ב-Cancer Res משנת 2005). מעניין לציין שה-locus הכרומוזומאלי q13.20 לעתים קרובות מייצג יתרונות שגשוגיים למספר סוגי סרטן, כגון ממאירויות של חלל הפה, השד, השחלה, המעי הגס, בלוטת הלבלב, הקיבה והרחם (Sonoda וחב' ב-Genes Chromosomes Cancer משנת 1997).אמנם, locus כרומוזומאלי זה מקודד למספר חלבוני WAP כולל elafinו-SLPI או Secreory Leukocyte Proteinase Inhibitor, שזוהו כסמנים פוטנציאליים למספר סוגי סרטן (Wiedow וחב' ב-J Biol Chem משנת 1990). למרות שאחדים מחלבונים אלה המכילים מקטעי WAP הם בעלי תפקיד כמעכבי פרוטאזות, דווקא HE4 משולל יכולת עיכוב זו. 

למרות שהריכוז הגבוה של HE4 ביותרת האשך מרמז על מעורבות של חלבון זה בפוריות הגבר, התפקיד הפיזיולוגי של HE4 עדיין לא פוענח (Schummer וחב' ב-Gene משנת 1999). היו שייחסו ל-HE4 תפקיד בתהליך ההבשלה של תאי זרע (Kirchhoff וחב' ב-Biol Reprod משנת 1991).

===החלבון HE4 כסמן לסרטן השחלות===

תקופה ארוכה עסקו חוקרים בחיפוש אחר סמן אמין לסייע באבחון מוקדם של סרטן השחלות, כמו גם לסייע בניטור יעילות הטיפול בממאירות זו. HE4 הוא אחד החלבונים שביטויים עולה בממאירות של תא אפיתל שחלתיים, וקבוצות אחדות פרסמו נתון זה בראשית העשור הקודם (Ono וחב' וכן Hough וחב' ב-Cancer Res משנת 2000, כמו גם Shridhar וחב' ב-Cancer Res משנת 2001, וכן Welsh וחב' ב-Proc Natl Acad Sci USA משנת 2001, ו-Schaner וחב' ב-Mol Biol Cell וכן Drapkin ב-Cancer Res משנת 2005). בנוסף, הדגימו Hellström וחב' ב-Adv Exp Med Biol משנת 2008, את המשמעות של HE4 ושל SMRP או Soluble Mesothelin-Related Peptides כסמנים לסרטן השחלות בנפרד או כתוספת למדידת CA125. 

על מנת למדוד את הריכוז של HE4 בנסיוב ולהחליט האם ריכוז מתאים לשמש סמן לסרטן השחלות, נדרשה שיטת כימות טובה. Hellström וחב' איחו את הגן המקודד ל-HE4 עם מקטעי Ig Fc מעכבר או מאדם, וחיסנו עכברים עם תוצר האיחוי לקבלה של היברידומות מהן הפיקו 2 נוגדנים חד-שבטיים (2H5 ו-3D8) שזיהו אפיטופים שונים של HE4. נוגדנים אלה שימשו לבניית sandwich-ELISA למדידה אמינה של HE4 בנסיוב (Lowe וחב' ב-Cancer Epidemiol Biomarkers Prev משנת 2008 ו-Schller וחב' ב-Clin Cancer Res משנת 2008). 


[[קובץ:HE4-1.jpg|400px|ממוזער|מרכז|איחוי של HE4 ושל IgG ממקור אדם או עכבר לקבלת היברידומות מהם הופקו נוגדנים חד-שבטיים כנגד HE4.{{ש}}(לקוח מ-Hellstrom וחב' ב-Cancer Res משנת 2003.]]


מחקרים אחדים הצביעו על הכדאיות בהכללת מדידת HE4 באנליזה רבת-משתנים של הסיכון לסרטן השחלה, מה שיכול לשפר את הדיוק של בדיקת סקר לגילוי ממאריות זו, או לצורך ניטור המחלה (Andersen וחב' ב-Gynecol Oncol משנת 2009, ו-Lowe וחב' ב-Cancer Epidemiol Biomarkers Rev משנת 2008). מחקר נוסף משנת 2008 בחברת Centocor ב-Malvern פנסילבניה לבחינת נוגדנים חד שבטים להערכת ביצועיהם למדידת HE4 לצורך ניטור נשים עם סרטן השחלות, בחן שינויים ברמות HE4 בנסיוב של 80 מטופלות בדגימות סדרתיות להערכת סטאטוס המחלה. 

במחקר זה נמדדו רמות HE4 ב-354 דגימות (ממוצע של 4.4 דגימות לכל מטופלת). שינוי חיובי הוגדר כ"עלייה ברמת HE4 שהייתה גבוהה לפחות ב-25% בהשוואה למדידה קודמת של מדד זה באותה מטופלת". תוצאות מחקר זה הראו שב- 76 מתוך 126 דגימות (60%) מהדגימות עם עלייה ברמת מדד זה, נמצאה גם התקדמות במהלך המחלה. לעומת זאת, ב-171 מתוך 228 דגימות (75%) בהן לא נמצאה עלייה משמעותית ברמת HE4 ביו דגימות נסיוב של אותה מטופלת, לא נמצא כל שינוי בסטאטוס המחלה. סך ההתאמה של ממצאי מדידת HE4 ומצב המחלה נקבע בניסוי זה כ-70%. 

על ידי microarrays של רקמות, Drapkin וחב' הראו ש-HE4 היה מוגבל למספר תת-סוגים היסטולוגיים של EOC או epithelial ovarian carcinoma, ובשיטה זו נמצא ש-HE4 התבטא ב-93% בנוזל הסרוזי וב-100% באפיתל הרירית של השחלות במקרי ממאירות. לעומת זאת, רק ב-50% של קרצינומת Clear-cells וב-0% של mucinous tumors היה ביטוי של HE4. יש לציין שהגידולים האחרונים מהווים חלק מה-surface epithelial-stromal tumor של שאתות השחלה, ומהווים כ-36% מכלל שאתות אלה. יחד עם זאת כ-75% מה-mucinous tumors של השחלה הם שפירים, 10% הם גבוליים, ורק 10% מהם ממאירים, מה שיכול להסביר את ההתבטאות האפסית של HE4 בגידולים אלה.

===רגישות וספציפיות של מדידת HE4 בהשוואה ל-CA125===

כאמור נמצא ש-HE4 בא לביטוי במספר רקמות נורמאליות כולל האפיתל של מערכות הנשימה והרבייה (Bingle וחב' ב-Oncogene משנת 2002). רמות מוגברות של HE4 התגלו גם במספר שורות תאים סרטניים, כולל תאי סרטן של שחלה, ריאה, מעי גס ושד. Galgano וחב' ב-Mod Pathol משנת 2004, הדגישו במיוחד את ביטוי HE4 בקרצינומה של השחלה בהשווה לרקמה בריאה של השחלות. בשנת 2003 דווחו Hellstrom וחב' ב-Cancer Res משנת 2003 על גילוי רמות גבוהות של HE4 בנסיוב של מטופלות עם סרטן שחלות. בדיווח זה הודגש אמנם שהרגישות והספציפיות של מדידת HE4 הייתה דומה לזו CA125 באבחון מבדיל של נשים בגיל חידלון הווסת עם סרטן השחלות מזה של נשים בריאות, אם כי צוין שיש למדידת HE4 יתרון על CA125 בכך שתוצאות חיוביות שלו פחות שכיחות בנשים עם מחלה לא ממאירה. 

אחת המטה-אנליזות העדכניות המשוות בין ביצועי HE4 ו-CA125 לגבי אבחון סרטן השלות התפרסמה ע"י Ferraro וחב' ב-J Clin Pathol משנת 2013, והקיפה 13 מאמרים. על ידי שילוב של ספציפיות ורגישות חושב המדד של likelihood ratio או יחס הנראוּת (שהוא מדד המשמש להערכת כוחן או יעילותן של בדיקות אבחון בזיהוי קיומם של מצבים או בזיהוי העדרם. יחס נראוּת הוא היחס בין הסתברות תוצאות בדיקה מסוימת באנשים חולים להסתברות תוצאות הבדיקה באנשים בריאים). לגבי HE4 נקבע יחס נראות חיובי (LR+) של 13.0 ויחס נראוּת שלילי (LR-) של 0.23; לעומת זאת לגבי CA125 יחס הנראות החיובי נקבע כ-4.2 ויחס נראוּת שלילי של 0.27. נראה כי מדידת HE4 עדיפה על זו של CA125 למטרה אבחון סרטן שחלות בנשים חשודות למחלה גינקולוגית ממאירה.
 
מספר משמעותי של פרסומים הדגימו את היתרון של HE4 על CA125 כסמן של סרטן השחלות. באופן ספציפי, היכולת של HE4 להבדיל בין מחלות שפירות ומחלות ממאירות הודגשה על ידי Rustin וחב' ב-Clin Cancer Res משנת 2004, ע"י Gadducci וחב' ב-Biomed Pharmacother משנת 2004, ע"י Lowe וחב' ב-Cancer Epidemiol Biomarkers Prev משנת 2008 ו-Scholler וחב' ב-Clin Cancer Med משנת 2008. מחקר של Moore וחב' ב-Gynecol Oncol משנת 2008 בחן דגימות נסיוב ושתן של 259 עם מסה אדנקסלית המודגמת בדימות של האגן מטופלות לפני ניתוח לרמות CA125, כמו גם רמות HE4, אקטיבין, אינהיבין, ostepontin, קולטן ל-EGF ,CA72-4 ,soluble mesothelin-related peptide ורמת human epidermal growth factor receptor 2. בין 259 נבדקות אלו נמצאו 233 נשים מתאימות לאנליזת סמנים אלה (67 עם סרטן שחלות אפיתליאלי חודרני, ו-166 עם גידול שפיר בשחלות). 
מחקר אחרון זה הראה ש-HE4 כסמן יחיד היה בעל הרגישות הגבוהה ביותר של 72.9% וספציפיות של 95%. השילוב של CA125 ו-HE4, השיג את הרגישות הגבוהה ביותר בהשוואה על כל הסמנים הבודדים האחרים.

תוצאות מחקר זה היו כדלקמן: רמות HE4 היו מוגברות בדמם של-1.1% מקבוצת הנבדקים הבריאים, ומוגברות בדמם של 12.3% מהנבדקים עם מחלות שפירות. לעומת זאת CA125 נמצא מוגבר ב-9.9% מהנבדקים הבריאים, וב-37% מאלה עם מחלות שפירות. כשל כליות היה הגורם השכיח ביותר לרמות מוגברות של HE4 בנבדקים עם מחלות שפירות (p=0.001), בהשוואה לנבדקים עם מחלות שפירות אחרות. HE4 הראה ספציפיות גבוהה יותר מאשר CA125 בנבדקים עם מחלות גינקולוגיות שפירות עם 1.3% של תוצאות מוגברות-כזובות לעומת 33.2% תוצאות מוגברות-כזובות במדידת CA125. 


[[קובץ:HE4-2.jpg|400px|ממוזער|מרכז|לקוח מנתוני HE4 EIA KIT Malvern, PA: Fujirebio Diagnostics, Inc. June, 2008.]]


[[קובץ:HE4-3.jpg|400px|ממוזער|מרכז|ביטוי של HE4 ברקמות נורמאליות של האדם: CIC-cortical inclusion cysts ; OSE- ovary surface endometrium.{{ש}}לקוח מ-Drapkin וחב' ב-Cancer Res משנת 2005.]]


שיעור התמותה מסרטן השחלות נמצא במתאם חזק עם שלב גילוי המחלה: הישרדות של 5 שנים גבוהה מ-70% ב-Stage I או ב-stage II, אך פוחתת ל-0-20% כשהאבחון נעשה ב-stage III או ב-stage IV (עפ"י Jacobs וחב' ב-Mol Cell Proteomics משנת 2004, ו-Bast וחב' ב-Int J Gynecol Cancer משנת 2005). למעלה מ-3 עשורים היווה CA125 הסמן השולט בתחום אבחון סרטן השחלות מאז דווח עליו לראשונה על ידי Bast ו-Knapp בשנת 1981 ב-J Clin Invest. אלא שבמרוצת השנים התברר שחולשת סמן זה נעוצה ברגישות ממוצעת ובספציפיות נמוכה. הרגישות האבחונית של CA125 בסרטן השחלות היא של 50% בנבדקות ב-stage I ושל 80-90% בנבדקות ב-stage III וב-stage IV (עפ"י Molina וחב' ב-Tumor Biol משנת 1992, Rosen וחב' ב-Gynecol Oncol משנת 2005, Moore וחב' ב-Gynecol Oncolo משנת 2009, ו-Duffy וחב' ב-Int J Gynecol Cancer משנת 2005).

אך הבעיה החמורה יותר עם CA125 היא הספציפיות היחסית נמוכה שלו, כאשר רמות גבוהות של סמן זה מתקבלות בממאירויות של רקמות גינקולוגיות אחרות כגון endometrium ו-endocervix, שאתות אפיתליאליות אחרות כמו סרטן ריאות, ואף ממאירויות לא-אפיתליאליות כגון לימפומות (עפ"י Molina וחב' ב-Tumor Biol משנת 2009 ו-Sevinc וחב' ב-Oncology משנת 2003). רמות גבוהות של CA125 יכולות להתקבל גם בתרחישים שפירים כולל כּשל של הכבד או הכליות, ציסטות של השחלה, שרירנים (myomas) וכן בנשים בשלב שלפני מחידלון הווסת (Anastasi וחב' ב-Tumor Biol משנת 2010). כמו כן רמות CA125 יכולות להשתנות משמעותית לאורך תקופת המחזור או ההיריון (Moore וחב' ב-Am J Obstet Gynecol משנת 2010 ו-Nolen וחב' ב-Gynecol Oncol משנת 2010). 

===שילוב של מדידת HE4 ו-CA125===

Moore וחב' הראו ש-HE4 הוא בעל רגישות מעט טובה יותר מאשר ל-CA125 בדיווח ב-Gynecol Oncol משנת 2008, וכללית קבעו Moore וחב' ששילוב 2 המדדים הללו מנבא טוב יותר ממאירות בשחלה מאשר שימוש יחידני בכל אחד מהשניים. חוקרים אלה מצאו ש-HE4 במיוחד עדיף בגילוי סרטן שחלות ב-stage I, כאשר רגישות זו לא גדלה כאשר המדידה בשלב מוקדם של המחלה נעשה במשולב עם מדידת CA125 (עפ"י Havrilesky וחב' ב-Gynecol Oncol משנת 2008). במחקר זה נמצא ש-HE4 הוא בעל הרגישות הגבוהה ביותר בין סדרה של סמנים כולל CA125, לגילוי של סרטן שחלות בשלביו המוקדמים (62.4-82.7%) או בשלביו המאוחרים (74.6-92.5%). חוקרים אלה מצאו ששילוב של 3 סמנים HE4, MMP7 ו-glycodelin לניטור סרטן השחלות, ניבא ב-56% מהמקרים את הישנות המחלה לפני שנצפתה עלייה ברמת CA125. 

במחקר של Montagnana וחב' שהופיע ב-J Clin Lab Anal בשנת 2009, נמצא שעקומת ROC או Receiver Operating Characteristics שנערכה בנשים בריאות ובאלה עם שאתות בשחלה, היה ל-HE4 שטח מתחת לעקומה (AUC) גדול משמעותית (0.99 לעומת 0.91) מזה של CA125, כאשר הרגישות והספציפיות של HE4 נקבעו כ-98% ו-100%, בהתאמה. Huhtinen וחב' ב-Br J Cancer משנת 2009, מצאו שהרמות הממוצעות של HE4 היו גבוהות יותר משמעותית במטופלות עם סרטני השחלה או רירית הרחם, בהשוואה לרמות מדד זה בנשים עם ציסטה של השחלה (אנדומטריומה), או באלו עם סוגים שונים של אנדומטריוזיס. ממצא זה מרמז לכך שמבחן HE4 עשוי לסייע בהבדלה בין שאתות בשחלה לבין ציסטות אנדומטריוטיות. במחקרו זה בחן Huhtinen דגימות נסיוב של 2245 נשים עם סרטן שחלה, סרטן רירית הרחם, אנדומטריוזיס או נשים בריאות. 

הבדיקה המשולבת של HE4 פלוס CA125 השיגה רגישות משופרת של 92.9% וספציפיות של 95% בהשוואה למדידת כל אחד מ-2 מדדים האלה בנפרד (HE4 עם רגישות של 78.6% לעומת CA125 עם רגישות של 78.6%). רמות HE4 היו מוגברות בממאירויות של השחלה ושל האנדומטריום, אך לא באנדומטריוזיס. רמות מוגברות של CA125 ללא עלייה ברמת HE4 מהווה ראייה ספציפית לאנדומטריוזיס מתקדמת או לאנדומטריומה שחלתית. לעומת זאת, רמה מוגברת של HE4 ורמה נורמאלית של CA125, מרמזים סרטן שחלה או סוגי סרטן אחרים, כולל סרטן רירית הרחם.

Escudero וחב' פרסמו ב-Clinical Chemistry משנת 2011 מחקר השוואתי בו נבחנו CA125 ו-HE4 כסמנים בנשים בריאות וכן באלו עם מחלה גינקולוגית ממארת. הבסיס למחקר זה נבע מממצאים מהם השתמע ש-HE4 בא לביטוי גם באדנוקרצינומה של מערכת הנשימה, של רירית הרחם ושל השד, וכן במזותליומה, ולעתים פחות שכיחות גם בקרצינומות של מערכת העיכול, של הכליות כמו גם ב-TCC של מערכת השתן, שלפוחית השתן והכליות (Galgano וחב' ב-Mod Pathol משנת 2006, וכן Bingle וחב' ב-Oncogene משנת 2002 ו-Drapkun וחב' ב-Cancer Res משנת 2005). 

במחקר זה נמדדו רמות CA125 ו-HE4 בדגימות נסיוב של 101 אנשים בריאים, 535 מטופלים עם פתולוגיות שפירות (מתוכם 292 נשים עם מחלות גינקולוגיות שפירות), ו-423 מטופלים עם ממאירויות שונות (מתוכם 127 נשים עם סרטן השחלות). הסף העליון של הנורמה לגבי CA125 במחקר זה נקבע כ-35kU/L, ואילו ל-HE4 נקבע סף עליון של 140 פיקומול/ליטר.

ריכוזי HH4 היו מוגברים בעיקר בממאירויות גינקולוגיות ובאלה של הריאות. לעומת זאת, רמות CA125 היו מוגברות בממאירויות רבות שאינן שחלתיות, כולל שאתות לא-אפיתליאליות. תוצאות מדידת השטח מתחת עקומת ROC שהתקבלו עם HE4, היו גבוהות משמעותית מאלה שהתקבלו עם CA125 בהבדלה בין מחלות שפירות וממאירות (0.755 לעומת 0.643) וכן בהבדלה אבחונית של מחלות גינקולוגיות שפירות וממאירות (0.874 לעומת 0.722). מסקנות מחקר זה היו ש-HE4 הוא בעל ספציפיות אבחונית גבוהה יותר מזו של CA125, ושמדידה משולבת של שני סמנים אלה, שיפרה את רגישות הזיהוי של סרטן השחלות בהשוואה למדידה יחידנית שלכל אחד מ-2 הסמנים, בכל שלבי המחלה והסוגים ההיסטולוגיים שלה. 

יחד עם זאת מדידה משולבת של 2 הסמנים הפחיתה את הספציפיות, זאת כיוון ששיעור התוצאות המוגברות-כזובות של CA125 במחלות גינקולוגיות גבוה יותר בעיקר בנשים לפני גיל חידלון הווסת. תוצאות לא נורמאליות של CA125 נמצאו ב-18.7% (54 נבדקות) עם מחלה שפירה, כאשר מדידת HE4 נתנה תוצאות בתוך תחום הנורמה ב-52 מתוך 54 הנבדקות. ממצאים אלה תואמים את ממצאיהם של Hellström וחב' ב-Cancer Res משנת 2010, וכן את ממצאי Huhtinen וחב' ב-Br J Cancer משנת 2009, ואת אלה של Montagnana וחב' ב-J Clin Lab Anal משנת 2009.

===משמעות מדידת HE4 בסרטן רירית הרחם===

בדומה לסרטן השחלות, ממאירויות של רירית הרחם נוטות לפרוגנוזה רצויה כאשר האבחון הוא מוקדם. לעומת זאת, אבחון בשלב מאוחר, כצפוי מביא לאחוז הישרדות לתקופה של 5 שנים. יחד עם זאת, הופעת תסמינים בשלבים מוקדמים של ממאירות זו, כולל דימומי בנשים בגיל חידלון הווסת, בדרך כלל מאפשר אבחון כבר ב-Stage I בערך ב-70% ממקרי סרטן רירית הרחם. נכון להיום, הישנות של סרטן רירית הרחם מתגלה על ידי הופעת תסמינים קליניים וטכניקות הדמיה, אך אלה באופן כללי מביאים לזיהוי מצבים מתקדמים של המחלה. השימוש במדד CA125 לגילוי הישנות סרטן רירית הרחם מביא לגילוי שלבים מתקדמים של המחלה, שכן רק ב-10-20% מהנשים ב-stage I וב-25% מבין הנשים עם הישנות בלתי תסמינית של המחלה ערכי CA125 יימצאו מוגברים (עפ"י Duk וחב' ב-Am J Obstet Gynecol משנת 1986; Sood וחב' ב-Obstet Gynecol משנת 1997; Vuento וחב' ב-Gynecol Oncol משנת 1997; Ginath וחב' ב-Int J Gynecol Cancer משנת 2002; Hsieh וחב' ב-Gynecol Oncol משנת 2002 ו-Powel וחב' ב-J Reprod Med משנת 2005).

רק מספר מוגבל של קבוצות מחקר החלו לבחון את יעילות HE4 כסמן בנסיוב לממאירות של רירית הרחם, ומהם נובע שלמדד זה יש ערך מבטיח בגילוי סרטן זה. Moore וחב'ב-Gynecol Oncol משנת 2008, מדדו דגימות נסיוב של נשים עם אדנוקרצינומה של ה-endometrioid לפני ניתוח, עם ביקורת של נשים בריאות בגיל חידלון הווסת. נמדדו רמות HE4 ,CA72-4 ,soluble mesothelin-related peptide ו-CA125. התוצאות הצביעו שכמדד יחיד, יש ל-HE4 יתרון על פני המדדים האחרים ללא קשר ל-stage של המחלה.

ערכי השטח מתחת לעקומת ROC עבור HE4 כסמן יחיד היו גבוהים יותר מאלה של כל הסמנים האחרים שנחקרו ב-stage I ו-stage II-IV שנקבעו כ-76.7 ו-83.6, בהתאמה. הרגישות במדידת HE4 הייתה אף היא הגבוהה ביותר בהשוואה לכל הסמנים האחרים, ללא קשר ל-stage של המחלה (רגישות של 48.4% לגבי stage I ושל 71.4% לגבי stage II-IV. הוספת מדידה של CA125 לזו של HE4 הגבירה משמעותית את הרגישות בהשוואה לזו שהושגה עם CA125 כסמן יחיד (50.1% לעומת 24.6%). השילוב של 2 הסמנים CA125 ו-HE4 היה בעל יתרון בהתאם למדד ROC-AUC בהשוואה למדידה של HE4 בלבד לגבי stage II-IV של המחלה (86.6 לעומת 83.6), אך היה חסר יתרון בהשוואה למדידה יחידנית של HE4 ב-stage I של המחלה. נתונים אלה מצביעים על HE4 כסמן המדויק והרגיש ביותר של סרטן רירית הרחם.

===ריכוזי HE4 בדלף לנוזל הפריטונאלי בתרחישים ממאירים או במחלות שחלה שפירות===

במחקר של Chudecka-Glaz וחב' ב-J Ovarian Res נבחן הסמן HE4 בנוזל פריטונאלי במחלות שונות של מערכת הרבייה הנקבית. גויסו למחקר 139 נשים, מהן 40 עם סרטן שחלות, 82 עם מחלה שפירה של השחלות, ו-17 עם ממאירויות אחרות. רמת HE4 נמדדה בנסיוב. בנוזל הפריטונאלי, כמו גם בנוזל מציסטות שחלתיות או מהשאת השחלתית. על פי ממצאי מחקר זה לא נמצאו הבדלים משמעותיים סטטיסטית בין שתי קבוצות הנשים הראשונות, על פי הממצאים הבאים: בקבוצת הנשים עם סרטן השחלות ריכוז HE4 בנוזל הפריטונאום היה בממוצע 3.32 ננומול/ליטר, ריכוזו בקבוצת הנשים עם מחלה שפירה של השחלות היה 2.15 ננומול/ליטר בממוצע, ואילו ריכוזו הממוצע של HE4 בקבוצת הנשים עם ממאירויות באיברים שאינם קשורים ישירות למערכת הרבייה הנשית נקבע כ-0.68 ננומול/ליטר. בין הקבוצה הראשונה והשנייה לא נמצא הבדל מובהק (p=0.206), ההבדל בין הקבוצה הראשונה והשלישית אף הוא לא היה משמעותי במיוחד (p=0.06), וכן לא היה הבדל משמעותי במיוחד בין רמת HE4 בקבוצות השנייה והשלישית. בקבוצת הנשים עם סרטן השחלות, לא נמצאו הבדלים ברמת HE4 בנוזל הפריטונאלי ללא קשר ל-stage, ל-grade או לנוכחות של תאים סרטניים ולמידת התפשטות תאים אלה לפריטונאום. נראה אם כן מתוצאות מחקר זה שהפריטונאום אינו יכול לשמש למדידת HE4 למטרה אבחונית או למטרת ניטור סרטן השחלות. 

==הוראות לביצוע הבדיקה==

יש לדגום את הדם במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב), ואחר הפרדת הדם יש לקרר או להקפיא מייד. הדגימה יציבה 72 שעות בקירור או 4 שבועות בהקפאה. אין צורך בשום הכנה מוקדמת של הנבדקת. אין להשתמש בפלזמה, ולהקפיד על ביצוע הבדיקה בנסיוב. סיבות לדחיית הדגימה: המוליזה ניכרת, ליפמיה או דגימה איקטרית, נוכחות פיברין, כדוריות דם אדומות או חלקיקים אחרים, זיהום בקטריאלי של הדגימה. אין לבצע מדידת HE4 במקרים מאובחנים של סרטן השחלות מסוגי mucinous או germ-cell. 

רמות HE4 נוטות להיות גבוהות יתר בנשים מבוגרות יותר, או בנשים בהם המחזור הופיע בגיל מבוגר יחסית, ועל פי Urban וחב' ב-Cancer Epidemiol Biomarkers Prev משנת 2012, רמה ממוצעת של HE4 בנשים בריאות בגיל 30 שנה הוא 41.4 פיקומול'/ליטר, והיא עולה לרמה ממוצעת של 82.1 פיקומול'/ליטר בגיל 80 שנה. תוצאות כזובות של רמת HE4 עלולות להתקבל בדגימות נסיוב בהן יש נוגדנים אוטו-אימוניים, או נוגדנים הטרופיליים כנגד אימונוגלובולינים של עכברים. רמות HE4 בתוך התחום הנורמאלי אינן שוללות ממאירות, לכן אין להשתמש במדד זה כבדיקת סריקה לגילוי סרטן השחלות. כמו כן אין להשתמש במדידת HE4 בנבדקות עם mucinous ovarian cancer או עם germ-free ovarin cancer. השיטה המקובלת למדידת HE4 היא ELISA. אין ליטול דגימת דם ממטופלים המקבלים ביוטין במינון גבוה (מעל 5 מיליגרם ליום), עד שחלפו לפחות 8 שעות מנטילת הביוטין האחרונה. 

ביוני 2008 אישר ה-FDA את הערכה של Fujirebio Diagnostics משוודיה, למדידת HE4. במרס 2010 פיתחה חברת Abbott Diagnostics, UK ביחד עם Fujirebio Diagnostics את ערכת ARCHITECT HE4 לבדידה אוטומטית של סמן זה, גרסה שאושרה על ידי ה-FDA.


{{ייחוס|[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]}}

[[קטגוריה:בדיקות מעבדה: כימיה בדם]]