הצגת המקור של הדף "הנחיות הטיפול ביתר לחץ דם בנוכחות מחלת כליות - Guidelines for the treatment of hypertension in the presence of kidney disease"

{{פרק
|ספר=יתר לחץ דם - הנחיה קלינית
|מספר הפרק=12
}}
{{ערך בבדיקה}}
{{הנחיה קלינית
|שם ההנחיה=יתר לחץ דם – אבחנה, טיפול ואיזון {{ש}}פרק 12: הנחיות הטיפול ביתר לחץ דם בנוכחות מחלת כליות
|תמונה=Grade 1 hypertension.jpg
|כיתוב תמונה=
|הוועדה המקצועית=[[האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם]]; [[החברה ליתר לחץ דם בישראל]]; [[האיגוד הישראלי לרפואה פנימית]]; [[האיגוד הקרדיולוגי בישראל]]; [[האיגוד הישראלי למחלות ילדים]]; [[איגוד רופאי המשפחה בישראל]]; [[האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה]]
|עריכה=פרופסור יורם יגיל, ד"ר גירי מרקוזון, ד"ר רונן לוי-ורדי וד"ר ויקטור פרחויקי
|תחום=[[:קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם|נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]
|קישור=
|תאריך פרסום=ינואר 2019
}}
{{הרחבה|ערכים=[[יתר לחץ דם]], [[פגיעה כלייתית]]}}
ההנחיות הנוכחיות מתבססות באופן כללי על ההנחיות הישראליות מ-2013, ה-KDIGO מ-2012, הנחיות האיגודים האמריקאים בראשות האיגוד הקרדיולוגי האמריקאי AHA- ACC מ-2017 {{כ}}{{הערה|שם=הערה1|}}, האיגודים האירופאים לקרדיולוגיה ויתר לחץ דם מ-2018 {{כ}}{{הערה|שם=הערה2|}}, והידע שהצטבר ב-5 השנים האחרונות.

==מבוא==
יתר לחץ דם היא המחלה הנלוות השכיחה ביותר אצל מטופלים עם מחלת כליות כרונית (CKD - Chronic kidney disease) {{כ}}{{הערה|שם=הערה3|}}. 

שכיחות יתר לחץ דם באוכלוסייה זו נעה בין 67% כאשר הפילטרציה הגלומרולרית המוערכת - eGFR{{כ}} (estimated glomerular filtration rate) מעל 60 מ"ל/דקה ועד ל-92% כאשר eGFR יורד לערכים שמתחת ל-30 מ"ל/דקה {{הערה|שם=הערה4|}}. יתר לחץ דם יכול להיות הגורם ל-CKD, ומצד שני יתר לחץ דם יכול להחמיר CKD קיים ולהאיץ את התקדמותו. הטיפול ביתר לחץ דם מהווה, על כן, אמצעי חשוב למנוע התדרדרות נוספת במחלת הכליות, ומתקיים דיון נוקב ומעמיק מהו לחץ הדם האופטימלי עבור מטופלים עם CKD. יתר לחץ דם ממוסך (מוסווה, סמוי) שלא ניתן לגלות בנקל, עשוי להתרחש בעד 30% של המטופלים עם CKD, ומנבא סיכון מוגבר להתקדמות מחלת הכליה{{הערה|שם=הערה5|}} {{הערה|שם=הערה6|Minutolo,R, Gabbai,FB, Agarwal,R, Chiodini,P, Borrelli,S, Bellizzi,V, Nappi,F, Stanzione,G, Conte,G, De,NL: Assessment of achieved clinic and ambulatory blood pressure recordings and outcomes during treatment in hypertensive patients with CKD: a multicenter prospective cohort study. Am J Kidney Dis 64: 744-752, 2014}} {{הערה|שם=הערה7|Drawz,PE, Alper,AB, Anderson,AH, Brecklin,CS, Charleston,J, Chen,J, Deo,R, Fischer,MJ, He,J, Hsu,CY, Huan,Y, Keane,MG, Kusek,JW, Makos,GK, Miller,ER, III, Soliman,EZ, Steigerwalt,SP, Taliercio,JJ, Townsend,RR, Weir,MR, Wright,JT, Jr., Xie,D, Rahman,M: Masked Hypertension and Elevated Nighttime Blood P ressure in CKD: Prevalence and Association with Target Organ Damage. Clin J Am Soc Nephrol 11: 642-652, 2016}}{{כ}}. CKD מהווה כשלעצמו גורם סיכון להתפתחות מחלה קרדיווסקולרית {{הערה|שם=הערה8|Navaneethan,SD, Schold,JD, Arrigain,S, Jolly,SE, Nally,JV, Jr.: Cause-Specific Deaths in Non-Dialysis- Dependent CKD. J Am Soc Nephrol 26: 2512-2520, 2015}}. המצאות בו-זמנית של יתר לחץ דם ו-CKD מגבירה עוד יותר את הסיכון לאירועים קרדיו וצרברווסקולרים, במיוחד כאשר יש [[פרוטאינוריה]] {{הערה|שם=הערה9|Matsushita,K, van,d, V, Astor,BC, Woodward,M, Levey,AS, de Jong,PE, Coresh,J, Gansevoort,RT: Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative meta-analysis. Lancet 375: 2073-2081, 2010}}. על כן, מטרות איזון יתר לחץ דם הן לעכב את התקדמות מחלת הכליות ומניעת התחלואה והתמותה ממחלות קרדיו וצרברוסקולריות.

לצורך כתיבת ההנחיות בפרק זה, CKD מוגדרת כמצב שבו eGFR שווה או נמוך מ-60 מל'/דקה/1.73מ<sup>2</sup>, ו/או הפרשת אלבומין בשתן > 30 מ"ג ביממה או ACR - Albumin Creatinine Ratio יחס אלבומין/קריאטנין >= 30 מ"ג/גרם.

== מנגנון יתר לחץ דם בנוכחות מחלת כליה==
הפתופיזיולוגיה של יתר לחץ דם במחלת כליה כרונית קרוב לוודאי מורכבת ומעורבים בה מנגנונים מרובים, כולל:
* '''אגירת נתרן ומים''': לכליה הבריאה יכולת להתמודד עם העמסת מלח ללא התפתחות יתר לחץ דם קבוע על ידי הגברת הפרשת המלח על ידי דיכוי מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון והפעלת מנגנונים כגון Atrial Natriuretic Peptide. בנוכחות תפקוד כלייתי תקין, שינוי בצריכת מלח יתבטא בתנודות של פחות מ-10% בנפח החוץ-תאי ושינוי קל בלבד בלחץ הדם. במחלת כליות כרונית, לחץ הדם רגיש ביותר לשינויים בתצרוכת מלח ולרוב עולה משמעותית עם עליה בצריכת נתרן
*'''הפעלת יתר של מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון:''' המערכת ממלאת תפקיד מרכזי בויסות נפח ולחץ דם. אנגיוטנסין II הוא האפקטור העיקרי בויסות לחץ דם, הן על ידי כווץ ישיר של כלי דם והן על ידי הגברת הספיגה של נתרן באבוביות הכליה. פעילות יתר תוך כלייתית של מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון חשובה בפתוגנזה של יתר לחץ דם, בהיותה קשורה לספיגה מוגברת של נתרן באבוביות הכליה. כשמהערכת מופעלת באופן לא פיזיולוגי ו/או אינה מדוכאת בעקבות עליה בצריכת המלח או לחץ הפרפוזיה, מנגנון לחץ-נתריורזה נחלש, והתוצאה היא התפתחות יתר לחץ דם רגיש למלח, כנצפה באי ספיקת כליות כרונית
*'''הפעלת יתר של מערכת העצבים הסימפטטית:''' הפעלת יתר של המערכת הסימפטטית יכולה לגרום לעליה בלחץ דם, בעקבות השפעה אינוטרופית וכרונוטרופית על תפוקת הלב, וזוקונסטריקציה ישירה ופעולת המערכת הסימפטטית בכליה. העליה בפעילות הסימפטטית מוסברת באמצעות דה-אקטיבציה של נוירונים בעלי פעילות אינהיביטורית, אקטיבציה של נוירונים בעלי פעילות אקסיטטורית והפעלה של נוירונים אקסיטטורים בגזע המוח על ידי אנגיוטנסין II ועוד. מערכת העצבים הסימפטטית הכלייתית גורמת לוזוקונסטריקציה של עורקים כלייתיים באמצעות קולטנים אדרנרגים, המתווכים גם הפרשת רנין (ראה סעיף 2). העלייה בפעילות הסימפטטית מתרחשת עם הירידה בתפקודי הכליה וכתוצאה מכך חלה הסטה של עקומת לחץ-נתריורזה pressure natriuresis curves, והתפתחות יתר לחץ דם
* '''ליקוי בתפקוד האנדותליאלי:''' באנדותל הוסקולרי נוצרות מולקולות וזואקיטביות כמו (Reactive- Nitric Oxide (NO ו-(Oxygen Species (ROS המבקרות את הטונוס בכלי הדם ובכך את לחץ הדם. ב-CKD יש חסר יחסי ב-NO התורם להתפתחות יתר לחץ דם
* '''אחרים''': בין הגורמים הנוספים התורמים להתפתחות יתר לחץ דם, רמה מוגברת של הורמון PTH בנוכחות CKD, וויטמין D שרמתו יורדת מוקדם במהלך CKD ועליית חומצה אורית

== מועד התחלת טיפול ביתר לחץ דם בנוכחות מחלת כליה==
'''הנחיה: יש להתחיל בטיפול ביתר לחץ דם כאשר לחץ דם הסיסטולי שווה או גבוה מ-140 ו/או הדיאסטולי שווה או גבוה מ 90 מ"מ כספית.'''

'''הבסיס להנחיה:''' הסוגיה של ערך לחץ דם סף להתחלת הטיפול ביתר לחץ דם במטופלים עם מחלת כליות זוכה לתשומת לב מועטה בלבד, ורוב ההנחיות הלאומיות והבין-לאומיות עוסקות ביעד ההורדה בלחץ דם ופחות במתי להתחיל את הטיפול.

ב-JNC7 שפורסם ע"י ה-NIH ב-2004, אין כלל התייחסות לערך הסף להתחלת טיפול ביתר לחץ דם במטופלים עם CKD.
בהנחיות הקליניות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים של החברה ליתר לחץ דם בישראל מ-2013 גם אין כלל התייחסות לסף לחץ הדם שבו יש להתחיל לטפל במטופלים עם מחלת כליות.

הנחיות JNC8 מ-2014 {{כ}}{{הערה|שם=הערה10|James,PA, Oparil,S, Carter,BL, Cushman,WC, Dennison-Himmelfarb,C, Handler,J, Lackland,DT, LeFevre,ML, MacKenzie,TD, Ogedegbe,O, Smith,SC, Jr., Svetkey,LP, Taler,SJ, Townsend,RR, Wright,JT, Jr., Narva,AS, Ortiz,E: 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). Jama 311: 507-520, 2014}} קובעות בהמלצה 4 שבאוכלוסיית מבוגרים (18 שנה ומעלה) עם CKD, יש להתחיל טיפול תרופתי להורדת לחץ הדם כאשר לחץ דם סיסטולי שווה או גבוה מ-140 מ"מ כספית או כאשר לחץ דם דיאסטולי שווה או גבוה מ-90 מ"מ כספית. המלצה זו דורגה E, כלומר מבוססת על עמדת מומחים.

ההנחיות של האיגוד הקרדיולוגי האוסטרלי לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים מ-2016 {{כ}}{{הערה|שם=הערה11|Gabb,GM, Mangoni,AA, Anderson,CS, Cowley,D, Dowden,JS, Golledge,J, Hankey,GJ, Howes,FS, Leckie,L, Perkovic,V, Schlaich,M, Zwar,NA, Medley,TL, Arnolda,L: Guideline for the diagnosis and management of hypertension in adults - 2016. Med J Aust 205: 85-89, 2016}} הן להתחיל טיפול כאשר לחץ הדם הנמדד הוא באופן עקבי מעל 140/90 מ"מ כספית.

בהנחיות האמריקאיות של ACC ואיגודים אחרים מ-2017 {{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}, יוצאים מתוך הנחה שרוב המטופלים עם CKD נמצאים בסיכון גבוה למחלה קרדיווסקולרית השווה או גבוה מ-10%, ומנמקים בכך את הצורך להתחיל באוכלוסייה זו את הטיפול התרופתי ביתר לחץ דם כאשר הערכים < 130/80 מ"מ כספית.

בהנחיות האירופאיות מ-2018 {{כ}}{{הערה|שם=הערה2}}, ההמלצה היא שכאשר לחץ דם הנמדד במרפאה הוא מעל 140/90 מ"מ כספית, יש להתחיל ביעוץ לשינוי בהרגלי החיים עם דגש על הגבלה בנטילת נתרן, ולהתחיל טיפול תרופתי להורדת לחץ דם. ההמלצה מתייחסת למטופלים עם מחלת כליות, ללא קשר לשלב של התקדמות במחלת הכליות או לדרגת הסיכון הקרדיו-וסקולרי, ולמטופלים עם או בלי סוכרת כאחד. ההמלצה מדורגת IA, כלומר מבוססת היטב{{הערה|שם=הערה12|Thomopoulos,C, Parati,G, Zanchetti,A: Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension: 2. Effects at different baseline and achieved blood pressure levels—overview and meta-analyses of randomized trials. J Hypertens 32: 2296-2304, 2014}} {{הערה|שם=הערה13|Thomopoulos,C, Parati,G, Zanchetti,A: Effects of blood-pressure-lowering treatment on outcome incidence in hypertension: 10 - Should blood pressure management difer in hypertensive patients with and without diabetes mellitus? Overview and meta-analyses of randomized trials. J Hypertens 35: 922-944, 2017}} {{הערה|שם=הערה14|Thomopoulos,C, Parati,G, Zanchetti,A: Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension: 7. Efects of more vs. less intensive blood pressure lowering and diferent achieved blood pressure levels - updated overview and meta-analyses of randomized trials. J Hypertens 34: 613-622, 2016}} {{הערה|שם=הערה15|Emdin,CA, Rahimi,K, Neal,B, Callender,T, Perkovic,V, Patel,A: Blood pressure lowering in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Jama 313: 603-615, 2015}}.

בהערכה כוללת, ההנחיות האירופאיות והאחרות דוגלות בסף של 140/90 מ"מ כספית כערך שבו ומעליו יש להתחיל טיפול ביתר לחץ דם. ההנחיות האמריקאיות הן היוצאות מן הכלל והמחמירות, והעדות לטובת התחלת טיפול החל מ-130/80 ממ"כ מועטה, בלתי ישירה ואינה משכנעת.

== ערכי לחץ דם רצויים אצל מטופל עם מחלת כליה==
'''הנחיה: יש להוריד את לחץ הדם לערך יעד של 130/80 מ"מ כספית או פחות.'''

'''הבסיס להנחיה:''' ההנחיות הלאומיות והבינלאומיות שפורסמו לאורך השנים עוסקות בסוגיה של יעד הורדת לחץ דם כנושא מרכזי.

ב-JNC7 שפורסם ע"י ה-NIH ב-2004, מצטטים את ההמלצות של האיגוד הנפרולוגי האמריקאי - NKF- ASN וממליצים יעד לחץ דם לכל המטופלים עם CKD אל מתחת ל-130/80 מ"מ כספית {{הערה|שם=הערה16|K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 39:S1-266, 2002}}.

בהנחיות הקליניות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים של החברה ליתר לחץ דם בישראל מ-2013 נקבע שבכל מטופל עם CKD יש להוריד את לחץ דם לערכים שיהיו באופן עקבי פחות מ-140/90 מ"מ כספית. בנוסף, כאשר הפרשת האלבומין בשתן 30 מ"ג ביממה ומעלה, יש להוריד את לחץ הדם לערך מתחת ל-130/80 ממ"כ, הן בחולים סוכרתיים והן בחולים שאינם סוכרתיים.
הנחיות JNC8 מ-2014 {{כ}}{{הערה|שם=הערה10}} קובעות בהמלצה 4 שבאוכלוסיית מבוגרים (מעל 18 שנה אך צעירים מגיל 70) עם CKD, יש להוריד לחץ דם לערך סיסטולי נמוך מ-140 מ"מ כספית וללחץ דם דיאסטולי הנמוך מ-90 מ"מ כספית. המלצה זו דורגה E, כלומר מבוססת על עמדת מומחים. על פי ה-JNC8, לא ניתן לקבוע הנחיה ברורה ליעד טיפול באנשים עם CKD באנשים המבוגרים מגיל 70 ויש להתאים את יעד הטיפול בקבוצה זו לתחלואה מתלווה, לשבריריות המטופל ולדרגת הפרשת החלבון בשתן.
 
ההנחיות של האיגוד הקרדיולוגי האוסטרלי לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם מבוגרים מ-2016 {{כ}}{{הערה|שם=הערה11|}} ממליצות להוריד לחץ דם מתחת ל-140/90 מ"מ כספית. הן מציינות שיש תועלת כאשר יעד לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל-120 מ"מ כספית, אך באותם מקרים יש לעקוב מקרוב אחר המטופלים ולשים לב לתופעות לואי כגון ירידה מוגזמת בלחץ דם, אובדן הכרה, הפרעות אלקטרוליטריות ואי ספיקת כליות חריפה.

בהנחיות האמריקאיות של ACC ואיגודים אחרים מ-2017 {{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}, יעד הטיפול הוא ערכים מתחת ל-130/80 מ"מ כספית, בלא התחשב בגיל או בחומרת הפגיעה בתפקוד הכלייתי או כמות החלבון המופרשת בשתן.
בהנחיות האירופאיות מ-2018 {{כ}}{{הערה|שם=הערה2|}}, מומלץ להוריד את ערכי לחץ הדם הסיסטולי לטווח של 139-130 מ"מ כספית.

ההנחיות הקנדיות מ-2018 {{כ}}{{הערה|שם=הערה17|Nerenberg,KA, Zarnke,KB, Leung,AA, Dasgupta,K, Butalia,S, McBrien,K, Harris,KC, Nakhla,M, Cloutier,L, Gelfer,M, Lamarre-Cliche,M, Milot,A, Bolli,P, Tremblay,G, McLean,D, Padwal,RS, Tran,KC, Grover,S, Rabkin,SW, Moe,GW, Howlett,JG, Lindsay,P, Hill,MD, Sharma,M, Field,T, Wein,TH, Shoamanesh,A, Dresser,GK, Hamet,P, Herman,RJ, Burgess,E, Gryn,SE, Gregoire,JC, Lewanczuk,R, Poirier,L, Campbell,TS, Feldman,RD, Lavoie,KL, Tsuyuki,RT, Honos,G, Prebtani,APH, Kline,G, Schifrin,EL, Don-Wauchope,A, Tobe,SW, Gilbert,RE, Leiter,LA, Jones,C, Woo,V, Hegele,RA, Selby,P, Pipe,A, McFarlane,PA, Oh,P, Gupta,M, Bacon,SL, Kaczorowski,J, Trudeau,L, Campbell,NRC, Hiremath,S, Roerecke,M, Arcand,J, Ruzicka,M, Prasad,GVR, Vallee,M, Edwards,C, Sivapalan,P, Penner,SB, Fournier,A, Benoit,G, Feber,J, Dionne,J, Magee,LA, Logan,AG, Cote,AM, Rey,E, Firoz,T, Kuyper,LM, Gabor,JY, Townsend,RR, Rabi,DM, Daskalopoulou,SS: Hypertension Canada's 2018 Guidelines for Diagnosis, Risk Assessment, Prevention, and Treatment of Hypertension in Adults and Children. Can J Cardiol 34: 506-525, 2018}} קובעות את יעד הטיפול לערכים מתחת ל-140/90 מ"מ כספית.
קיימת ההבנה שהורדת לחץ הדם לערכי לחץ דם נמוכים יותר מ-140/90 מ"מ כספית מורידה את הסיכון של מחלות לב וכלי דם. עם יעד הטיפול, יש לקחת בחשבון את הסבילות לתרופות והשפעתן על תפקוד הכליות ועל רמת האלקטרוליטים.

== תרופות מועדפות בטיפול ביתר לחץ דם בנוכחות מחלת כליה==
'''טיפול ביתר לחץ דם ב-CKD ללא פרוטאינוריה:''' בנוכחות CKD ללא פרוטאינוריה, מומלץ לאזן את לחץ הדם על ידי טיפול בתרופת מהקו ראשון, בהתאמה לתחלואה האחרת (לא כלייתית) הנלווית של המטופל, תוך שילוב שתי תרופות, רצוי בכדור אחד.

'''טיפול ביתר לחץ דם ב-CKD עם פרוטאינוריה:''' יש לשלב שינוי בהרגלי חיים, תוך דגש על כלכלה דלת מלח, עם טיפול בשתי תרופות הכוללות חוסם ציר מערכת רנין-אנגיוטנסין (תרופות ממשפחת ACEi או ARB) בשילוב עם חוסם תעלת סידן, רצוי בכדור אחד. במידת הצורך, יש להוסיף טיפול במשתן מקבוצת התיאזידים, וכאשר eGFR מתחת ל 30 מ"ל בדקה יש להחליף למשתן לולאה. כאשר מתלווה תסמונת נפרוטית, יש לשלב בטיפול משתן לולאה בקו הראשון. כאשר יתר לחץ דם עמיד לטיפול, ניתן להוסיף לטיפול חוסם קולטן מינרלוקורטיקואידי (Mineralocorticoid Receptor Antagonist), תוך מעקב קפדני אחר תפקוד כליות ואלקטרוליטים בפלסמה, ובמידת הצורך, שילוב כלכלה דלת אשלגן.

'''טיפול ביתר לחץ דם בנפרופתיה סוכרתית:''' יש לשלב תרופה מקבוצת ARB או ACEi בטיפול ביתר לחץ דם, אלא אם כן יש התווית נגד, במינון מקסימאלי, הנסבל ע"י המטופל ללא תופעות לוואי.

'''טיפול ביתר לחץ דם במחלת כליות פוליצסטית:''' במטופלים עם מחלת כליות פוליציסטית בנוכחות פרוטינוריה, יש להעדיף תרופה מקבוצת ARB או ACEi; אין עדות לתועלת מועדפת ללא נוכחות פרוטאינוריה.

'''הבסיס להנחיה:''' הנחיות JNC7{{כ}}{{הערה|שם=הערה16}} מציינות שרוב המטופלים עם CKD יטופלו ב-ACEi או ב-ARB בשילוב עם משתן, וברבים יידרש שילוב עם משתן לולאה. בהנחיות של החברה ליתר לחץ דם בישראל מ 2013 מצוין כי בנוכחות הפרשת חלבון בשתן (מיקרואלבומינוריה ומעבר לכך) מומלץ להשתמש ב ACEi או ב ARB, אך לצורך השגת ערך היעד של לחץ הדם ניתן להשתמש במרבית התרופות האחרות. בהמלצות  JNC8{{כ}}{{הערה|שם=הערה10}}, לא מצויינת העדפה לטיפול ביתר לחץ דם בקבוצה זו או אחרת, כל עוד המשלב כולל ACEi, ARB, חוסם תעלות סידן ומשתן. בהנחיות האמריקאיות של ACC{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}, במידה ויש אלבומינוריה של 300 מ"ג ביממה או מעל, יש לטפל ב ACEi, ורק אם לא נסבל להחליף ל ARB. בהנחיות האירופאיות {{הערה|שם=הערה2}}, מומלץ לשלב חוסם מערכת RAAS עם CCB או דיורטיקה כקו טיפולי ראשוני. בהנחיות הקנדיות {{הערה|שם=הערה17}} מומלץ להשתמש ב-ACEi או ב-ARB.

ככלל, ההמלצות לטיפול ביתר לחץ דם בד"כ אינן תלויות בסוג מחלת הכליות (אתיולוגיה), אלא בעיקר בנוכחות או אי נוכחות חלבון בשתן כמשתנה כללי וגורף. היעד הראשי הינו להוריד לחץ דם, מתוך מחשבה שטיפול זה יפחית את הסיכון לאירועים קרדיו-וצרברווסקולרים ואולי יאט את קצב ההתדרדרות של התפקוד הכלייתי.

היות ופרוטאינוריה מהווה גורם סיכון להתקדמות מחלת כליות {{הערה|שם=הערה18|Hemmelgarn,BR, Manns,BJ, Lloyd,A, James,MT, Klarenbach,S, Quinn,RR, Wiebe,N, Tonelli,M: Relation between kidney function, proteinuria, and adverse outcomes. Jama 303: 423-429, 2010}} מטרות הטיפול הן לאזן את לחץ הדם ולהוריד את כמות הפרוטאינוריה.

נפרופטיה סוכרתית לפי ההגדרה, בהתאם לשלביה השונים, מתאפיינת בפרוטינוריה בדרגה זו או אחרת. בכל מצב שהוא ובכל סוג סוכרת, מטען המידע שהצטבר מראה ש-ARB או ACEi חייב להיות משולב בטיפול ליתר לחץ דם. לעומת זאת שילוב של ARB ו-ACEi ביחד אינו מומלץ, עקב תופעות לוואי, בעיקר [[היפרקלמיה]] וסיכון לפגיעה כלייתית חריפה.

== התייחסות לטיפול ביתר לחץ דם במטופלי דיאליזה==
'''הנחיה: הטיפול ביתר לחץ דם במטופלי דיאליזה מושתת על השגת משקל יבש של המטופל, פעולה שיכולה למנוע צורך בהוספת תרופות; במידת הצורך, מומלץ להתחיל טיפול תרופתי תוך שילוב של חוסמי RAAS וחוסמי תעלת סידן, והוספת חוסמי קולטני ביתא, בהתאם לצורך.'''

'''הבסיס להנחיה:''' יתר לחץ דם במטופלי דיאליזה, בעיקר בין טיפולי דיאליזה, מהווה גורם סיכון ראשי לתמותה כללית, כמו גם תחלואה ותמותה קרדיווסקולארית {{הערה|שם=הערה19|Agarwal,R, Nissenson,AR, Batlle,D, Coyne,DW, Trout,JR, Warnock,DG: Prevalence, treatment, and control of hypertension in chronic hemodialysis patients in the United States. Am J Med 115: 291¬297, 2003}}. במטופלי המודיאליזה, לחץ הדם הנמדד ביחידת הדיאליזה לפני ואחרי הטיפול בדיאליזה אינו משקף נאמנה את לחץ הדם שבין הדיאליזות. על כן, ניתן להיעזר בניטור אמבולטורי למשך 44 שעות עם מכשיר אוטומטי או מדידה עצמית בבית להשלמת ההערכה והאבחון של יתר לחץ דם. הגבלת מלח בדיאטה, התאמת רמת נתרן בדיאליזט, המנעות מטיפולי דיאליזה קצרים והשגת משקל יבש מהווים את עיקר הטיפול למניעת עודף נפח ויתר לחץ דם במטופלי דיאליזה. במידה ויעדי טיפול לא הושגו, אזי יש מקום להוסיף טיפול תרופתי מותאם לחולה, בהתחשב ביעילות התרופה, הגנה קרדיווסקולרית, פרמקוקיניטיקה בזמן דיאליזה ובין הטיפולים ותופעות לואי.


 
ביבליוגרפיה
1.	Whelton,PK, Carey,RM, Aronow,WS, Casey,DE, Jr., Collins,KJ, Dennison,HC, DePalma,SM, Gidding,S, Jamerson,KA, Jones,DW, MacLaughlin,EJ, Muntner,P, Ovbiagele,B, Smith,SC, Jr., Spencer,CC, Stafford,RS, Taler,SJ, Thomas,RJ, Williams,KA, Sr., Williamson,JD, Wright,JT, Jr.: 2017 ACC/AHA/
AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection,
Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 71: e127-e248, 2018
2.	Williams,B, Mancia,G, Spiering,W, Agabiti,RE, Azizi,M, Burnier,M, Clement,DL, Coca,A, de,SG, Dominiczak,A, Kahan,T, Mahfoud,F, Redon,J, Ruilope,L, Zanchetti,A, Kerins,M, Kjeldsen,SE, Kreutz,R, Laurent,S, Lip,GYH, McManus,R, Narkiewicz,K, Ruschitzka,F, Schmieder,RE, Shlyakhto,E, Tsioufis,C, Aboyans,V, Desormais,I: 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 39: 3021-3104, 2018
3.	Horowitz,B, Miskulin,D, Zager,P: Epidemiology of hypertension in CKD. Adv Chronic Kidney Dis 22: 88-95, 2015
4.	Muntner,P, Anderson,A, Charleston,J, Chen,Z, Ford,V, Makos,G, O'Connor,A, Perumal,K, Rahman,M, Steigerwalt,S, Teal,V, Townsend,R, Weir,M, Wright,JT, Jr.: Hypertension awareness, treatment, and control in adults with CKD: results from the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) Study. Am J
Kidney Dis 55: 441-451, 2010
5.	Kanno,A, Metoki,H, Kikuya,M, Terawaki,H, Hara,A, Hashimoto,T, Asayama,K, Inoue,R, Shishido,Y, Nakayama,M, Totsune,K, Ohkubo,T, Imai,Y: Usefulness of assessing masked and white-coat hypertension by ambulatory blood pressure monitoring for determining prevalent risk of chronic kidney disease: the Ohasama study. Hypertens Res 33: 1192-1198, 2010

 
==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

[[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]