הצגת המקור של הדף "יתר לחץ דם - התחלת טיפול תרופתי ויעדי הטיפול - Hypertension - starting drug therapy and treatment goals"

{{פרק
|ספר=יתר לחץ דם - הנחיה קלינית
|מספר הפרק=4
}}
{{הנחיה קלינית
|שם ההנחיה=יתר לחץ דם – אבחנה, טיפול ואיזון {{ש}}פרק #4: התחלת טיפול תרופתי ויעדי הטיפול
|תמונה=Grade 1 hypertension.jpg
|כיתוב תמונה=
|הוועדה המקצועית=[[האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם]]; [[החברה ליתר לחץ דם בישראל]]; [[האיגוד הישראלי לרפואה פנימית]]; [[האיגוד הקרדיולוגי בישראל]]; [[האיגוד הישראלי למחלות ילדים]]; [[איגוד רופאי המשפחה בישראל]]; [[האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה]]
|עריכה=ד"ר שוקי לשם וד"ר אמיתי אלקיים
|תחום=[[:קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם|נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]
|קישור=
|תאריך פרסום=ינואר 2019
}}
{{הרחבה|יתר לחץ דם מערכתי}}
==מבוא==
קיים קשר ישיר ומתמשך בין ערכי לחץ הדם, הן הסיסטולי והן הדיאסטולי, לבין הסיכון לפתח תחלואה ותמותה קרדיו-וסקולרית (כולל: [[אירוע מוחי]], [[אירוע לבבי]] מכל סוג, [[אי ספיקה כלייתית]], מחלה טרשתית בכלי הדם ותמותה פתאומית). סיכון זה מתחיל כבר בערכי לחץ דם סיסטולי של 115 מילימטר כספית ודיאסטולי של 75 מילימטר כספית, והוא מכפיל את עצמו עם כל עליה של 20/10 מילימטר כספית. כך, יחס הסיכון (hazard ratio) למאורע מוחי או לבבי, הוא פי 2 בערכי לחץ דם שבין 130–139 מילימטר כספית סיסטולי, 85-89 מילימטר כספית דיאסטולי, לעומת לחצי דם פחות מ-120 מילימטר כספית סיסטולי ופחות מ-80 מילימטר כספית דיאסטולי{{הערה|שם=הערה1|LEWINGTON S et al. Age specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality :a meta analysis of individual data for 1 million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002, 360: 1903¬1913.}}. קשר מתמשך זה הוכח בכל קבוצות הגיל{{הערה|שם=הערה2|Vishram JK et al. Impact of age on the importance of systolic and diastolic blood pressure for stroke risk: the MORGAM project. Hypertension 2012,60: 1117-1123.}}. יתרה מזאת, יתר לחץ דם היא מחלה המתחילה כבר בעשור השני לחיים, באה לידי ביטוי קליני בעשור הרביעי עד החמישי לחיים, ומתקדמת בהדרגה לכל אורך חיי המטופל, בממוצע 5 עשורים של מחלה קיימת{{הערה|שם=הערה3|2003 European society of hypertension and cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003,21: 1011-1053.}}.

ניתוח מספר רב של מחקרים אקראיים, מבוקרים, כפולי סמיות, שכללו מאות אלפי חולים, הוכיח כי ירידה של 10 מילימטר כספית בלחץ הסיסטולי, או ירידה של 5 מילימטר כספית בלחץ הדיאסטולי, מפחיתה ב-20 אחוזים את מספר המאורעות הקרדיו-וסקולרים, ב-10-15 אחוזים את התמותה הכללית, ב-35 אחוזים את מספר המאורעות המוחיים, ב-20 אחוזים את מספר המאורעות הלבבים וב-40 אחוזים את מספר מקרי אי הספיקה הלבבית. קשר זה אינו תלוי בגיל, מגדר, ערכי לחץ דם בתחילת הטיפול, ובמידת הסיכון בו נמצא החולה.{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה4|Thomopoulos C et al. Effect of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension. J Hypertens 2014,32: 2285-2295.}}{{הערה|שם=הערה5|Brunstrom M et al. Association of blood pressure lowering with mortality cad cardiovascular disease across blood pressure levels: a systemic review and meta -analysis. JAMA 2018, 178: 28-36.}}

רוב מחקרים אלו, המבוססים על נקודות קצה קליניות, כללו בעיקר חולים קשישים ו/או בסיכון גבוה, על מנת לעלות את הכח הסטטיסטי שלהם, ולהגיע לתוצאות תוך פרק זמן קצר יחסית של עד 5 שנים. כך, שכל ההמלצות לטווח ארוך (אורך חיי המטופל), מבוססות על חיוץ (אקסטרפולציה) בלבד. עם זאת מספר מחקרים מחזקים את ההנחה, שהתועלת בטיפול תרופתי ממושך, נשמרת לאורך מספר עשורים{{הערה|שם=הערה6|Sytkowski PA et al. Secular trends in long term sustained hypertension, long term treatment and cardiovascular mortality. The Framingham Heart Study 1950-1990.Circulation,1996,93: 697-703.}}.

== מועד התחלת טיפול תרופתי להורדת לחץ הדם==
*השיקול מתי להתחיל טיפול תרופתי להורדת לחץ הדם, תלוי בשילוב בין דרגת לחץ הדם ומידת הסיכון הקרדיווסקולרי של אותו חולה. תוצאות מחקרים רבים מוכיחות כי בקרב חולי יתר לחץ דם דרגה 2 ומעלה (160 מילימטר כספית סיסטולי ו/או 100 מילימטר כספית דיאסטולי ומעלה), עם סיכון קרדיווסקולרי גבוה ו/או קיום נזק תת-קליני או קליני מוכח באיברי המטרה, יש להתחיל טיפול תרופתי מידי, במקביל לשינוי אורח החיים, ללא תלות בגיל החולה, כולל גילאי 80 שנה ומעלה, בהתאם למצבו הייחודי של החולה המבוגר מאד{{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה7|Kjeldsen S et al. Updated national and international hypertension guidelines: a review of current recommendations. Drugs 2014, 74: 2033-2051.}}{{הערה|שם=הערה8|Zanchetti A et al. When should antihypertensive drug treatment be initiated and to what levels should systolic blood pressure be lowered? A critical reappraisal. J Hypertens 2009,27: 923-934.}}
*בחולי יתר לחץ דם דרגה 1 (140-159 מילימטר כספית סיסטולי ו/או 90–99 מילימטר כספית דיאסטולי), עם סיכון קרדיווסקולרי גבוה ו/או קיום נזק לאיברי מטרה, יש להתחיל טיפול תרופתי מידי, במקביל לשינויי באורח החיים{{הערה|שם=הערה10|Lonn EM et al. Blood pressure lowering in intermediate risk patients without cardiovascular disease. N Engl J Med 2016,374: 2009-2020.}}
*בחולי יתר לחץ דם דרגה 1 (140-159 מילימטר כספית סיסטולי ו/או 90–99 מילימטר כספית דיאסטולי), עם סיכון קרדיווסקולרי נמוך עד בינוני, יש להתחיל טיפול תרופתי, אם אין שינוי בערכי לחץ הדם לאחר 3 חודשים של שינוי באורחות החיים{{הערה|שם=הערה10}}. עם זאת מטאאנליזה של מחקרים אקראיים, מבוקרים, כפולי סמיות שפורסמה, ואשר כללה 5 מחקרים ובהם 8,974 חולים עם יתר לחץ דם דרגה 1, בסיכון קרדיווסקולרי קל עד בינוני, הדגימה כי ירידה של 7 מילימטר כספית בלחץ הסיסטולי, מביאה לירידה של 34 אחוזים במספר המאורעות הלבבים והמוחיים המשולבים, וירידה של 19 אחוזים בתמותה הכללית{{הערה|שם=הערה4}}. '''בעקבות כך, ניתן להמליץ על התחלת טיפול תרופתי מידי, במקביל לשינוי באורח החיים, גם באלו עם סיכון קל עד בינוני, לפי החלטה משותפת בין המטופל לרופא המטפל'''
* בחולי יתר לחץ דם דרגה 1 (140-159 מילימטר כספית סיסטולי ו/או 90–99 מילימטר כספית דיאסטולי) מבוגרים, בגילאי 65–79 שנים, הנמצאים בסיכון קרדיווסקולרי גבוה, יש מקום להתחיל טיפול תרופתי במקביל לשינוי אורחות החיים. הנחיה זו מבוססת על תוצאות מחקר ה- HOPE-3{{כ}}{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה10}}.{{ש}}ההחלטה על התחלת הטיפול התרופתי בגילאי 80 שנה ומעלה, תלויה בשיקול דעתו של הרופא המטפל, ועליו להתייחס למידת השבריריות של המטופל, נוכחות מחלות רקע נוספות, מידת העצמאות שלו ומצבו הקוגניטיבי{{הערה|שם=הערה10}}. ועדת ההנחיות ממליצה, בהינתן היעדר שבריריות והיעדר [[תת לחץ דם|תת-לחץ דם]] תנוחתי, על ערכי סף דומים לתחילת טיפול תרופתי גם במבוגרים מאד (>80) - לחצי דם מעל 140/90 (ראו טבלה מספר 1)
*באלו המצויים בתחום לחצי הדם המוגדרים: לחץ דם גבולי (130–139 מילימטר כספית סיסטולי ו/או 85–89 מילימטר כספית דיאסטולי), ובנוסף בסיכון קרדיווסקולרי גבוה מאוד, במיוחד עם מחלת לב כלילית, ניתן לשקול התחלת טיפול תרופתי בתרופה אחת בודדת, לאחר 3–6 חודשי ניסיון לשינוי באורחות החיים. הנחיה זו מבוססת על ניתוח שכלל 10 מחקרים אקראיים, מבוקרים וכפולי סמיות, עם 26,863 נבדקים, בהם טיפול תרופתי הביא לירידה ממוצעת של 4 מילימטר כספית בלחצים הסיסטולים, והדגים ירידה משמעותית במספר המאורעות המוחיים וניתוח מחקרים נוסף שהדגים ירידה משמעותית במספר המאורעות הן הלבבים והן המוחיים{{הערה|שם=הערה5}}
*באלו המצויים בתחום לחצי הדם המוגדרים לחץ דם גבולי (130–139 מילימטר כספית סיסטולי, ו/או 85–89 מילימטר כספית דיאסטולי), ובנוסף בסיכון קרדיווסקולרי נמוך, אין הוכחה לתועלת בטיפול תרופתי, פרט להמלצה לשינוי אורח החיים. המלצה זו מבוססת על תוצאות מחקר HOPE3S, בו טיפול תרופתי בקבוצת נבדקים זו לא הוכיח הפחתה במספר המאורעות הקרדיווסקולרים{{הערה|שם=הערה5}}, וניתוח מחקרים נוסף שכלל 13 מחקרים, ו-21,128 נבדקים, אשר לא הדגים כל השפעה על נקודות הקצה הקרדיווסקולריות בעקבות טיפול תרופתי
;טבלה מספר 1

[[קובץ:ילדם4-1.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]

(*) התחלה מיידית או לאחר 3–6 חודשי ניסיון שינוי אורחות חיים ( בתלות בסיכון הקרדיווסקולרי הכולל)

(**) המטרה הראשונית היא הורדה של לחץ הדם בכלל החולים מתחת ל-140/90 במרפאה, פחות מ-135/85 בבית, ופחות מ-130/80 בניטור אמבולטורי למשך 24 שעות. יש לשאוף להגיע ליעד ראשוני זה תוך 3 חודשים מאישוש האבחנה.

(#) במידת האפשר ותוך שימת לב לתופעות לוואי ולתת לחץ דם תנוחתי.

(##) תשומת לב לתת לחץ דם תנוחתי ולשבריריות (Frailty)

== יעדי לחץ הדם המומלצים==
*קיים מידע מוצק על הצורך בהפחתת לחץ הדם הסיסטולי לפחות מ-140 מילימטר כספית, ודיאסטולי פחות מ-90 מילימטר כספית{{הערה|שם=הערה4}}
*השלב הראשון והמטרה הראשונית הם הפחתה של לחץ הדם מתחת ל-140/90 באופן מתמשך במרפאה; ומחוץ למרפאה - הפחתה מתחת ל-135/85 בבית ובניטור בשעות היום
*יש להפחית את לחץ הדם ליעד זה תוך פרק זמן סביר של 3–6 חודשים. הטיפול הוא הדרגתי, בזהירות המתחייבת, אך אין לפרוס את ניסיונות ההגעה ליעד על פני שנים
;*במרבית החולים מתחת לגיל 80 ועדת ההנחיות ממליצה, מעבר ליעד הראשוני שצויין, להפחית את לחץ הדם ל-130/80 מילימטר כספית במרפאה, ואף מתחת ל 130/80 מילימטר כספית במדידות ביתיות, ובאופן זה להקטין עוד יותר את התחלואה והתמותה הקרדיווסקולרית (טבלה מספר 1)
*אין הוכחה לתועלת בהורדת לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל-120 מילימטר כספית, ובחלק מהמחקרים אף נמצא, בעיקר בקרב גילאי 65 ומעלה ובאלו עם סיכון קרדיווסקולרי גבוה, כי הנזק עולה על התועלת, בעיקר תופעות לוואי בלתי נסבלות{{הערה|שם=הערה4}}

:;הנחיה זו מבוססת על העובדות הבאות
:*ניתוח מאוחר של המחקרים: ONTARGET, TRANSCEND, VALUE, הראה שהורדת ערכי לחץ הדם הסיסטולי לערכים בין 120–129 מילימטר כספית, אך לא פחות מ-120 מילימטר כספית, מפחית את הסיכון למאורעות מוחיים בהשוואה לערכים סיסטולים של 130 מילימטר כספית ומעלה
:*במחקר ה-SPRINT, אשר השווה בין 2 יעדי לחץ דם שונים: פחות מ-140 מילימטר כספית לעומת פחות מ-120 מילימטר כספית, ביותר מ-9000 נבדקים, בסיכון קרדיווסקולרי גבוה, אך לא כולל סוכרתיים או נבדקים לאחר אירוע מוחי בעבר, הפחתת לחץ הדם לערכים סיסטולים של פחות מ-120 מילימטר כספית, הובילה לירידה של 25 אחוזים במספר המאורעות הקרדיווסקולרים, ושל 27 אחוזים במקרי התמותה הכללית, בהשוואה לערכי לחץ דם פחות מ-140 מילימטר כספית. מאחר שבמחקר זה שיטת מדידת לחץ הדם (מכשיר אוטומטי, ללא נוכחות נוספת בחדר הבדיקה) הייתה שונה ממחקרים אחרים, ונטרלה עקב כך את תופעת "החלוק הלבן", הערכים שהתקבלו בה נמוכים מאלו הנמדדים במדידות מרפאתיות רגילות. לכן, הוצע שערכים של לחצי דם סיסטולי פחות מ-120 מילימטר כספית במחקר זה, מקבילים לערכים שבין 130–135 מילימטר כספית במדידות הרגילות
:*ניתוח מחקרים, בהם יעדי לחץ הדם חולקו ל-3 קבוצות שונות: 140-149 מילימטר כספית, 130-139 מילימטר כספית, פחות מ-130 מילימטר כספית, הראה כי בקבוצה בה ערכי לחץ הדם היו פחות מ-130 מילימטר כספית, הסיכון היחסי למאורעות קרדיווסקולרים היה נמוך יותר בהשוואה ל-2 הקבוצות האחרות
:*במחקר זה נמצא כי שיעור הירידה במספר המאורעות הקרדיווסקולרים, היה משמעותי יותר באלו שלחץ הדם שלהם במהלך המעקב היה פחות מ-80 מילימטר כספית דיאסטולי, לעומת ערכים דיאסטולים שנעו בין 80–89 מילימטר כספית
:*בניתוח מחקרים אקראיים, מבוקרים וכפולי סמיות נוספים, נמצא כי כל ירידה של 10 מילימטר כספית בלחץ הסיסטולי, החל מערך של 160 מילימטר כספית, ועד מתחת ל-130 מילימטר כספית, מפחית את שיעור המאורעות והתמותה הקרדיווסקולרית.{{ש}}התועלת בהפחתת הלחץ הסיסטולי לפחות מ-130 מילימטר כספית, נמצאה בכל רמות הסיכון הקרדיווסקולריות כולל חולי סוכרת סוג 2, אירוע מוחי או לבבי בעבר, ואי ספיקה כלייתית
*בחולי יתר לחץ דם עם סוכרת סוג 2, יש לשאוף ליעד לחץ דם סיסטולי פחות מ-130 מילימטר כספית, ודיאסטולי פחות מ-80 מילימטר כספית
:;הנחיה זו מבוססת על העובדות הבאות
:*בתת ניתוח תוצאות מחקר ADVANCES בקרב חולי יתר לחץ דם וסוכרת סוג 2, יעד לחץ דם פחות מ-135 מילימטר כספית, היה קשור לירידה משמעותית יותר בשיעורי התמותה והתחלואה הקרדיווסקולרית בהשוואה ליעד לחץ דם פחות מ-140 מילימטר כספית
:*ניתוח מאוחר של חולי סוכרת סוג 2 במחקרי ONTARGET, ACCORDS, הראה שלחץ דם פחות מ-130 מילימטר כספית סיסטולי קשור לירידה משמעותית בעיקר במספר המאורעות המוחיים, וירידה (שאינה משמעותית סטטיסטית) במאורעות הלבבים, בהשוואה ללחץ דם פחות מ-140 מילימטר כספית. לא נמצאה תועלת בהורדת לחץ הדם לפחות מ-120 מילימטר כספית
:*במחקר ADVANCES הפחתת לחץ הדם הדיאסטולי לפחות מ-80 מילימטר כספית הובילה לירידה משמעותית יותר במספר המאורעות הקרדיווסקולרים, בהשוואה ללחץ דם פחות מ-85 מילימטר כספית. ממצאים זהים נמצאו גם בתוצאות מחקרי HOT ,UKPDS
*;ועדת ההנחיות ממליצה בנבדקים מבוגרים (65–79 שנים) על הפחתת לחץ דם לערכים 130/80 במרפאה, ועל ערכים נמוכים מ-130/80 מילימטר כספית בבית. הנחיה זו זהה להנחיה באנשים בוגרים (18–64 שנים).
:במבוגרים מאד (מעל גיל 80) ממליצה וועדת ההנחיות על הורדה זהירה של לחץ הדם לפחות מ-140/90 מילימטר כספית. בהתחשב בשבריריות הנבדק המבוגר מאד ובסיכון לתופעות לוואי כולל תת-לחץ דם תנוחתי, נראה שהטווח הנכון להפחתת לחץ הדם במבוגרים מאד הוא 130-139/80-89 מילימטר כספית. במדידות בבית עבור נבדקים בגיל 80 ומעלה - יעד הטיפול הוא פחות מ-135/85 מילימטר כספית
:;הנחיה זו מבוססת על העובדות הבאות
:*במחקר SPRINT נכללו 2,636 נבדקים מעל גיל 65 שנים (בממוצע 75 שנים). הפחתת לחץ הדם בקרב קבוצה זו לערכים סיסטולים של 124 מילימטר כספית בממוצע, הפחיתה משמעותית ב-30 אחוזים את מספר המאורעות הקרדיווסקולרים, כולל תמותה כללית, בהשוואה לערכים סיסטולים של 135 מילימטר כספית בממוצע. ערך של 124 מילימטר כספית במחקר זה, מקביל לערכים סיסטולים של 130–139 מילימטר כספית במדידה מרפאתית רגילה
:*בקרב חולי יתר לחץ דם בגיל המבוגר ובעיקר בגיל המבוגר מאד, יעד לחץ הדם יקבע מחד, בהתאם למצבו הכללי של החולה: מידת היציבות שלו, עצמאותו, יכולת התנועתיות, נוכחות מחלות רקע נוספות, מצבו הקוגניטיבי והנפשי, ומאידך, לפי שיקול דעתו והכרותו של הרופא המטפל את החולה, משפחתו וסביבתו
*יעדי לחץ הדם לפי שיטות המדידה השונות:
:*מרפאתי: 130/80 מילימטר כספית
:*ביתי: פחות מ-130/80 מילימטר כספית
:*במבוגרים מאד - מרפאתי: פחות 140/90 מילימטר כספית
:*במבוגרים מאד - ביתי: פחות מ 135/85 מילימטר כספית

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
<div class="mw-content-ltr">
*Benetos A et al. An expert opinion from the European Society of Hypertension-European Union Geriatric Medicine Society Working Group on the management of hypertension in very old ,frail subjects. Hypertension 2016,67: 820-825.
</div>
[[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]