הצגת המקור של הדף "התפשלות איליאו-קולית בילדים - אבחון וטיפול - הנחיה קלינית - Ileocolic diverticulum in children - diagnosis and treatment"

{{הנחיה קלינית
|שם ההנחיה=התפשלות איליאו-קולית בילדים - קווים מנחים לאבחון וטיפול
|תמונה=VolvulusCT.PNG
|כיתוב תמונה=
|הוועדה המקצועית=האיגוד הישראלי לכירורגיה ילדים{{ש}}האיגוד הישראלי לרפואת ילדים{{ש}}האיגוד הישראלי לרדיולוגיה{{ש}}החוג לדימות ילדים{{ש}}האיגוד הישראלי לרפואה דחופה{{ש}}החוג לרפואה דחופה ילדים
|עריכה=ד"ר יעל דרזניק{{ש}}ד"ר ניתאי לוי{{ש}}פרופ' מיכל סודק בן נון{{ש}}ד"ר רות ציטר קוינט{{ש}}פרופ' איתי שביט
|תחום=
|קישור=[https://ima-contentfiles.s3.amazonaws.com/clinic_124malformationinchildren.pdf באתר הר"י]
|תאריך פרסום=נובמבר 2024
}}
{{הרחבה|מחלות המעי והחלחולת}}המסמך נכתב בלשון זכר מטעמי נוחות בלבד אך מיועד לנשים וגברים כאחד.

'''חברי הוועדה (לפי סדר א"ב):'''

ד"ר יעל דרזניק - מומחית בכירורגית ילדים, האיגוד לכירורגית ילדים

ד"ר ניתאי לוי - מומחה ברפואה דחופה ילדים, החוג לרפואה דחופה ילדים

פרופ' מיכל סודק בן נון - מומחית ברדיולוגיה אבחנתית

ד"ר רות ציטר קוינט - מומחית ברדיולוגיה אבחנתית

פרופ' איתי שביט - מומחה ברפואה דחופה ילדים, האיגוד לרפואת ילדים

== רקע ==
=== כללי ===
המסמך הנוכחי מהווה מסמך המלצות עקרוני מבוסס-מידע. המסמך אינו דן בסוגיות כלליות כגון הסבר להורים, או החתמה על טופס הסכמה מדעת. המסמך אינו מהווה תחליף לפרוטוקול טיפולי מוסדי ולכן אינו דן בהרכב הצוות הרפואי והסיעודי הנוכח בחדר בו מתבצעת פעולת ההחזרה הפנאומטית, או ההידרוסטטית, בהרשאה המוסדית לביצוע פעולת החזרה במטופל עם התפשלות אילאו-קולית או בהרשאה לביצוע ניתוח במטופל עם התפשלות אילאו-קולית. כמו כן, המסמך אינו דן בהרשאה המוסדית לטיפול בסיבוכים במהלך פעולה ההחזרה אם מופיעים, הרשאה מוסדית לביצוע סדציה, אחריות תורן/כונן בבית החולים, אחריות מנהל יחידה/מחלקה בבית החולים, זמינות רופאים תורנים/כוננים בתחומים כירורגיה ילדים, רדיולוגיה ילדים, רפואה דחופה ילדים, הרדמת ילדים, זמינות יחידת הדימות, וזמינות חדר הניתוח.

=== הקדמה ===
[[התפשלות מעיים איליאו-קולית]] (ileocolic intussusception) מהווה את הסיבה השכיחה ביותר ל[[חסימת מעיים]] חריפה בגיל הינקות. שכיחותה בקרב האוכלוסייה בעולם המערבי היא כ- 1 ל־56/100,000 ילדים באוכלוסייה.

[[התפשלות הכרכשת - Intussusception|התפשלות אילאו-קולית]] מופיעה בטווח הגילאים 4–48 חודשים, עם שכיחות גבוהה יותר בטווח הגילאים 8–27 חודשים, והיא מופיעה ברוב המקרים בתינוקות בריאים ללא מחלות רקע{{הערה|שם=הערה1|Buettcher M, Baer G, Bonhoeffer J, Schaad UB, Heininger U. Three-year surveillance of intussusception in children in Switzerland. Pediatrics. 2007;120)3(:473-480. doi:10.1542/peds.2007-0035}}. הטיפול בהתפשלות איליאו-קולית דורש אבחון וטיפול מהירים הדורשים גישה ושיתוף פעולה רב-תחומיים. ההנחיות המפורטות להלן מהוות מסמך הסכמה מבוסס מידע שמקורו בענפי הרפואה השונים המשתפים פעולה באבחון ובטיפול של ילדים אלה: רפואה דחופה, רדיולוגיה, וכירורגיה.

=== פתוגנזה ===
התפשלות מעיים איליאו-קולית נובעת מחדירה של האילאום (ileum) דרך המסתם האילאוצקלי (ileocecal valve) לתוך הצקום (cecum) ויצירת חסימת מעיים חריפה. ללא חזרת החלק המתפשל של המעי הדק (Intussusceptum) מתוך לולאת המעי הגס (Intussuscipien) מצב המטופל עלול להחמיר עד כדי איסכמיה ונמק של המעי, הלם תת-נפחי, ומוות במקרים קיצוניים{{הערה|שם=הערה2|Jiang J, Jiang B, Parashar U, Nguyen T, Bines J, Patel MM. Childhood intussusception: a literature review. PLoS One. 2013;8)7(:e68482. doi:10.1371/journal.pone.0068482}}. ברוב המקרים, אין חזרה עצמונית של החלק המתפשל ולכן יש צורך בהתערבות לצורך ביצוע ההחזרה. במדינות מפותחות שיעור התמותה נמוך מ-1 אחוז, בעוד שבמדינות דלות משאבים הוא עשוי להגיע ל-9 אחוזים. שיטת האבחון המועדפת היא בדיקת דימות על-שמעי (אולטראסונד) בשל רגישותה הגבוהה (98 אחוזים), בטיחותה, וזמינותה. הטיפול המקובל הוא החזרה פנאומטית תחת שיקוף ([[חוקן אוויר]]) או החזרה הידרוסטטית תחת אולטראסונד (חוקן נוזלים){{הערה|שם=הערה3|Organization WH. Acute intussusception in infants and children : incidence, clinical representation and management : a global perspective. Published online 2002:WHO/V & B/02.19.}}{{הערה|שם=הערה4|Hryhorczuk AL, Strouse PJ. Validation of US as a first-line diagnostic test for assessment of pediatric ileocolic intussusception. Pediatr Radiol. 2009;39)10(:1075-1079. doi:10.1007/s00247-009-1353-z}}{{הערה|שם=הערה5|Gluckman S, Karpelowsky J, Webster AC, McGee RG. Management for intussusception in children. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6)6(:CD006476. doi:10.1002/14651858.CD006476.pub3}}. החזרת ההתפשלות כרוכה בהחדרת קטטר לפי הטבעת של הילד והחדרת אוויר או נוזל בלחץ מתון ובצורה מבוקרת לתוך המעי הגס {{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה5}}.

=== מוקד התפשלות (lead point) ===
לעיתים הסיבה להתפשלות איליאו-קולית היא מוקד התפשלות (lead point). מוקד התפשלות הוא נגע או וריאציה אנטומית שנלכדים על-ידי תנועתיות המעי ונגררים עם המקטע הפרוקסימלי לתוך המקטע הדיסטלי של המעי. [[הסעיף על שם מקל - Meckel's diverticulum|סעיף על שם Meckel]], קשרית לימפה צפקית, או [[פוליפ]] יכולים להוות מוקד ההתפשלות. התפשלות איליאו-קולית שכיחה יותר במחלות סיסטמיות מסוימות שמערבות את המעי: [[הנוך שונליין פורפורה]] (HSP - Henoch-Schonlein Purpura), [[סיסטיק פיברוזיס]], [[HUS|המוליטיק אורמיק סינדרום]] (HUS - Hemolytic Uremic Syndrome), [[צליאק]], ו[[מחלת קרוהן]], ובמצבים בהם קיימים גידולים או המטומות במעי, או מלפורמציות וסקולריות. שיעור מקרי ההתפשלות על רקע מחלה בסיסית גבוה יותר בטווח הגילאים מתחת לגיל 3 חודשים ומעל 5 שנים{{הערה|שם=הערה6|Navarro O, Daneman A. Intussusception. Part 3: Diagnosis and management of those with an identifiable or predisposing cause and those that reduce spontaneously. Pediatr Radiol. 2004;34)4(:305-312; quiz 369. doi:10.1007/s00247-003-1028-0}}.

== התייצגות קלינית ==
ההתייצגות הקלאסית של התפשלות אילאו-קולית היא הופעה פתאומית של [[כאב בטן]] עז המופיע לסירוגין, מלווה בבכי בלתי פוסק, ומלווה לעיתים בחיוורון ובמשיכה של הרגליים לכיוון הבטן. האירועים מתרחשים בדרך כלל במרווחים של 15 עד 20 דקות והם הופכים תכופים וחמורים יותר עם הזמן. [[הקאות]] של תוכן קיבה, הן סימפטום בולט המופיע זמן קצר לאחר תחילת הכאבים. בהמשך יכולות להופיע גם הקאות מרתיות, אך זו בדרך כלל לא התמונה בהתייצגות. צואה דמית מופיעה בחלק מהמקרים, ולעיתים רק בבדיקה רקטלית. הופעת תערובת דם וריר דמוית "ריבה" (Currant jelly stool) היא ממצא מאוחר ונראה אצל מיעוט מהחולים. בבדיקה הגופנית ניתן לעיתים למשש מסה בבטן ימנית. בין התקפי הכאב, הילד עשוי להתנהג באופן רגיל יחסית ולהיות חופשי מכאב. עם התקדמות הסימפטומים, מתפתחים לתרגיה (תשישות קיצונית) ואפאתיות (אדישות) שהולכים ומתגברים. מצב זה עלול לדמות מצבים רפואיים אחרים כגון [[מנינגואנצפליטיס]], [[ספסיס]], צחיחות קשה, [[היפוגליקמיה]], או מצב לאחר [[פרכוס]].

לעיתים, הסימן הראשוני היחיד הוא לתרגיה, ללא כאב, ללא [[דימום רקטלי]] וללא תסמינים אחרים המצביעים על בעיה במערכת העיכול. התפשלות אילאו-קולית, לכן, צריכה להילקח בחשבון באבחנה המבדלת של כל תינוק שקוע, או לתרגי, ואצל כל תינוק שסובל מירידה במצב ההכרה.

בתינוקות צעירים קיים קושי באבחון כאב בשל היותם עדיין חסרי כושר דיבור. בילדים גדולים יותר (מעל שנתיים) לעיתים הסימפטום היחידי הוא כאב בטן התקפי, ללא סימפטומים או סימנים אחרים{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה7|Mandeville K, Chien M, Willyerd FA, Mandell G, Hostetler MA, Bulloch B. Intussusception: clinical presentations and imaging characteristics. Pediatr Emerg Care. 2012;28)9(:842-844. doi:10.1097/PEC.0b013e318267a75e}}.

בחשד להתפשלות איליאו-קולית יש תמיד להפנות את המטופל לבית החולים. האבחנה של התפשלות אילאו-קולית עלולה להיות לא פשוטה בפרט בשלבים ההתחלתיים שלה, בשל מגוון הסימפטומים, ובשל המיסוך האפשרי על ידי מצבים שכיחים יותר ברפואת ילדים כגון הקאות על רקע מחלה וירלית{{הערה|שם=הערה8|Klein EJ, Kapoor D, Shugerman RP. The diagnosis of intussusception. Clin Pediatr )Phila(. 2004;43)4(:343-7.}}.

== הגישה במחלקה לרפואה דחופה ==
=== טריאז': מראה כללי חולה ===
מטופל החשוד להתפשלות מעיים, שנראה חולה בקבלתו יועבר לחדר הלם ויטופל על ידי צוות המלר"ד (מחלקה לרפואה דחופה) באופן מיידי (דרגת דחיפות 1). יש לחברו למוניטור שמודד ריוויון חמצן ואק"ג, להרכיב עירוי בווריד פריפרי, ולקחת דגימות דם לרמות [[נתרן]] ו[[אשלגן]], [[קריאטינין]], [[אוריאה]], גזים בדם ורידי, [[ספירת דם]], [[תפקודי קרישה]], סוג והצלבה. אם המטופל אפאתי, לתרגי או שקוע יש לבצע בדיקת סוכר בסטיק.

יש לבדוק נוכחות סימנים של הלם.

אם נוכח במלר"ד רופא המיומן בבדיקת דימות על-שמעי ליד מיטת החולה (Point of Care Ultrasound) מומלץ לבצע בדיקת דימות על-שמעי קרדיאלי לשלילת הלם קרדיוגני. אם קיימים אחד או יותר מהסימנים הבאים של הלם תת- נפחי: טכיקרדיה משמעותית בנוכחית חום גוף תקין, לחץ דם סיסטולי נמוך לפי גיל, ו/או ירידה במצב ההכרה (למשל: אינו מזהה את ההורה, לא ניתן להתעוררות), יש לטפל על ידי מתן מנת דחף (בולוס) מהירה של תמיסת סליין איזוטוני לפי 20 מיליליטר לקילוגרם משקל גוף. על פי החלטת הרופא המטפל ניתן לתת עד 3 הרצות. אם רמת הסוכר נמוכה יש לטפל על ידי מתן תמיסת סוכר 25 אחוזים או 10 אחוזים.

=== טריאז': מראה כללי תקין ===
מטופל החשוד להתפשלות מעיים שאינו נראה חולה בקבלתו ייבדק על ידי רופא תוך 10–30 דקות מקבלתו (דרגת דחיפות 2–3). יש להרכיב עירוי בוריד פריפרי, ולקחת דגימות דם לרמות נתרן ואשלגן, קריאטינין, אוריאה, גזים בדם ורידי, ספירת דם, תפקודי קרישה, סוג והצלבה. אם קיימים סימני צחיחות יש לתת תמיסת סליין איזוטוני לפי 20 מיליליטר לקילוגרם משקל גוף במשך 20 דקות. על- פי החלטת הרופא המטפל ניתן לתת עד 3 הרצות אם קיים חשד לצחיחות קשה/ התחלת התפתחות הלם היפוולמי. אם רמת הסוכר נמוכה יש לטפל על ידי מתן תמיסת סוכר 25 אחוזים או 10 אחוזים.

=== ניהול האבחנה והטיפול במלר"ד ===
אם במלר"ד נמצא רופא המיומן בבדיקת דימות על-שמעי ליד מיטת החולה (Point of Care Ultrasound) מומלץ שבדיקה זו תבוצע בהקדם על מנת לזרז את האבחנה והטיפול. רצוי שהבדיקה תבוצע בסמוך להגעת הילד על מנת לנסות לקצר כמה שיותר את פרק הזמן עד לאבחנה. בכל מקרה, אין לשלול את האבחנה של התפשלות איליאו-קולית על סמך בדיקה זו{{הערה|שם=הערה9|Bergmann KR, Arroyo AC, Tessaro MO, et al. Diagnostic Accuracy of Point-of-Care Ultrasound for Intussusception: A Multicenter, Noninferiority Study of Paired Diagnostic Tests. Ann Emerg Med. 2021;78)5(:606-615. doi:10.1016/j.annemergmed.2021.04.033}}{{הערה|שם=הערה10|Lin-Martore M, Kornblith AE, Kohn MA, Gottlieb M. Diagnostic Accuracy of Point-of-Care Ultrasound for Intussusception in Children Presenting to the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-analysis. West J Emerg Med. 2020;21)4(:1008-1016. doi:10.5811/westjem.2020.4.46241}}. אם ניתן, מומלץ שהבדיקה תישמר בארכיון בית החולים ככל בדיקת הדמיה אחרת. לאחר מכן ובהקדם האפשרי יש לשלוח את הילד בליווי רופא למכון הדימות לביצוע בדיקת דימות על-שמעי על ידי רדיולוג. אפשרות אחרת: מעבר של הרדיולוג על בדיקת רופא המלר"ד ואישורה. בסמיכות לקבלת תשובה חיובית יש לערב כירורג בניהול המקרה ולתת הוראה לצום עד להוראה חדשה.

=== מצבים נלווים ===
==== הקאות מרובות ====
* ניתן לשקול הכנסת זונדה
* ניתן לשקול טיפול תוך-ורידי בזופרן (Zofran (ondansetron. לתרופה תיתכן השפעה על תנועתיות המעי{{הערה|שם=הערה11|Keating DJ, Spencer NJ. What is the role of endogenous gut serotonin in the control of gastrointestinal motility? Pharmacol Res. 2019;140:50-55. doi:10.1016/j.phrs.2018.06.017}}. לציין, שאין עבודות שבדקו את הבטיחות של מתן זופרן בילדים עם התפשלות אילאו-קולית

==== הערכה וטיפול בכאב ====
;הערכת כאב:
כל מטופל צריך לעבור הערכת כאב בטריאז' ובהמשך הערכת כאב בהתאם לצורך. תינוקות עד גיל 3 שנים יעברו הערכת כאב על ידי סולם FLACC, מעבר לגיל זה יש להשתמש בסולם FACES. ההנחיות להערכת כאב וחרדה בתינוקות וילדים פורטו במסמך קודם של המועצה המדעית{{הערה|שם=הערה12|1=Shavit I, Augarten A, Efrat R, Hershman E, Zimmerman DR, Kozer E KI. Approach to pain and anxiety in the pediatric emergency department. Published online 2010. https://www.ima.org.il/MainSiteNew/EditClinicalInstruction.aspx?ClinicalInstructionId=52}}.

;טיפול בכאב:
* לאופיואידים מיוחסת השפעה תאורטית שלילית על המעי במצבים של חסימת מעיים{{הערה|שם=הערה13|Rami Reddy SR, Cappell MS. A Systematic Review of the Clinical Presentation, Diagnosis, and Treatment of Small Bowel Obstruction. Curr Gastroenterol Rep. 2017;19)6(:28. doi:10.1007/s11894-017-0566-9}}. אין עבודות שבדקו את ההשפעה של תרופה אופיואידית על תנועתיות המעי במצב של התפשלות מעיים (מצב של חסימת מעיים חריפה)
* קיים חסר בעבודות שבדקו מתן תוך-ורידי של [[NSAIDS]] (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs) בתינוקות צעירים{{הערה|שם=הערה14|Ziesenitz VC, Welzel T, van Dyk M, Saur P, Gorenflo M, van den Anker JN. Efficacy and Safety of NSAIDs in Infants: A Comprehensive Review of the Literature of the Past 20 Years. Paediatr Drugs. 2022;24)6(:603-655}}
* בדרגת כאב 1–3 (כאב קל) - מומלץ לשקול טיפול תוך-ורידי ב[[אקמול]] (אצטימינופן)
* בדרגת כאב 4–6 (כאב בינוני) - מומלץ לטפל תוך-ורידית באקמול או [[אופטלגין]] (דיפירון)
* בדרגת כאב 7–10 (כאב עצים) - מומלץ לטפל תוך-ורידית בשילוב של אקמול ואופטלגין

אם התינוק עדיין כאוב, ניתן לשקול מתן תרופה אופיואידית.

== אבחנה רדיולוגית של התפשלות אילאו-קולית ==
=== דימות על-שמעי (אולטראסונד) ===
==== כללי ====
מהווה את שיטת האבחון המועדפת בשל רגישותה הגבוהה (98 אחוזים), בטיחותה, וזמינותה. ברוב המרכזים בישראל, נכון למועד פרסום מסמך זה, האבחנה הדפיניטיבית של התפשלות מעיים נקבעת על ידי רדיולוג{{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה15| Li XZ, Wang H, Song J, Liu Y, Lin YQ, Sun ZX. Ultrasonographic Diagnosis of Intussusception in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Ultrasound in Medicine. 2021;40(6):1077-1084. doi:10.1002/jum.15504}}. בדיקת דימות על-שמעי ליד מיטת החולה (Point of Care Ultrasound) על ידי רופא מלר"ד מיומן היא מומלצת בשל יכולתה לקדם את האבחנה והטיפול אך ברוב המרכזים בישראל בדיקה זו עדיין אינה נחשבת כאבחנה דפיניטיבית.

האבחנה הסונוגרפית מתבססת על זיהוי מראה טיפוסי הנובע מכך שחלק אחד של המעי נכנס לחלק אחר של המעי = "סימן המטרה (target sign)", או מראה "דמוי כליה" (pseudo kidney){{הערה|שם=הערה4}}.

==== מאפיינים ====
מאפייני התפשלות אילאו-קולית לעומת התפשלות מעי דק-מעי דק{{הערה|שם=הערה4}}:
* קוטר ההתפשלות האיליאו-קולית גדול יותר (ממוצע 2.63 סנטימטר לעומת 1.42 סנטימטר)
* במרכז ההתפשלות האיליאו-קולית ניתן לעיתים לראות שומן
* בהתפשלות איליאו-קולית ניתן לעיתים לראות דופן מעובה בשל בצקת
* בתוך התפשלות איליאו-קולית ניתן לעיתים לראות קשר לימפה אחד או יותר

==== יתרונות הבדיקה ====
* מהירה וזמינה
* אין חשיפה לקרינה מייננת
* אין צורך בהזרקת חומר ניגוד
* מאפשרת זיהוי גורמי סיכון לאי החזרה: חסר זרימת דם בדופלר כביטוי לאיסכמיה ונמק של דופן המעי{{הערה|שם=הערה16|Lim HK, Bae SH, Lee KH, Seo GS, Yoon GS. Assessment of reductibility of ileocolic intussusception in children: Usefulness of color Doppler sonography. Radiology. 1994;191)3(:781-785. doi:10.1148/radiology.191.3.8184064}}, נוזל חופשי בבטן, סימני חסימת מעי{{הערה|שם=הערה17|Britton I, Wilkinson AG. Ultrasound features of intussusception predicting outcome of air enema. Pediatr Radiol. 1999;29)9(:705-710. doi:10.1007/s002470050679}}, נוזל כלוא בין דופן החלק המתפשל לבין דופן הקולון{{הערה|שם=הערה15|}}, נוכחות אויר בדופן המעי (פנאומטוזיס){{הערה|שם=הערה18|Edwards EA, Pigg N, Courtier J, Zapala MA, MacKenzie JD, Phelps AS. Intussusception: past, present and future. Pediatr Radiol. 2017;47)9(:1101-1108. doi:10.1007/s00247-017-3878-x}}, מיקום ההתפשלות בבטן השמאלית התחתונה{{הערה|שם=הערה18}}
* מאפשרת זיהוי מוקד התפשלות (lead point)
* מאפשרת זיהוי גורמים המנבאים החזרה מוצלחת: היעדר נוזל חופשי, מיקום ההתפשלות בבטן ימנית עליונה{{הערה|שם=הערה19|Plut D, Phillips GS, Johnston PR, Lee EY. Practical Imaging Strategies for Intussusception in Children. AJR Am J Roentgenol. 2020;215)6(:1449-1463. doi:10.2214/AJR.19.22445}}
* מאפשרת להעריך סיבות אחרות לחסימת מעי{{הערה|שם=הערה18}}

==== חסרונות הבדיקה ====
* תלויה במבצע הבדיקה (operator dependent)
* לעיתים קיים קושי מסוים להבדיל בין התפשלות מעי דק-מעי דק להתפשלות איליאו-קולית{{הערה|שם=הערה18}}
* לעיתים קיים קושי מסוים בזיהוי מוקד ההתפשלות בהתפשלות שניונית

=== צילום בטן סקירה ===
* אין מקום לשימוש בבדיקה זו לצורך אבחנת התפשלות איליאו-קולית
* הבדיקה יכולה להוות כלי עזר להערכת אויר חופשי{{הערה|שם=הערה18}}

=== CT/MRI ===
אין מקום לשימוש בבדיקות אלה למעט במקרים מיוחדים (בהמלצת רדיולוג ילדים).

== טיפול באמצעות החזרה פנאומטית או הידרוסטטית ==
=== כללי ===
לאחר אישור האבחנה יש להחליט לגבי דרך הטיפול המומלצת. יש לשלול סימני הלם היפוולמי ולוודא אי קיום הפרעה אלקטרוליטרית או הפרעה במאזן הנוזלים המחייבים טיפול. יש לשלול סימנים קליניים של פריטוניטיס, ולוודא שאין פרפורציה של המעי על ידי שלילת קיומו של אוויר חופשי בפריטונאום בצילום בטן{{הערה|שם=הערה19}}.

הטיפול המומלץ ברוב המקרים הוא באמצעות החזרה פנאומטית (חוקן-אוויר) תחת שיקוף ביחידת הדימות של בית החולים או באמצעות החזרה הידרוסטטית (חוקן-נוזלים) תחת אולטראסונד ביחידת הדימות של בית החולים או במלר"ד. כאשר קיימת התווית נגד להחזרה פנאומטית או הידרוסטטית כמפורט בסעיף ה.2 יש צורך בטיפול כירורגי מיידי. מטופל שאצלו נכשלה ההחזרה הפנאומטית או ההידרוסטטית יועבר בדחיפות לחדר הניתוח לצורך טיפול כירורגי{{הערה|שם=הערה19}}. שתי הגישות הלא-כירורגיות להחזרת התפשלות, החזרה פנאומטית והחזרה הידרוסטטית נחשבות דומות מבחינת בטיחות, ומבחינת סיכויי הצלחה{{הערה|שם=הערה19}}.

=== התוויות-נגד להחזרה פנאומטית או הידרוסטטית וגורמי סיכון לאי הצלחת הפעולה ===
* התוויות-נגד להחזרה פנאומטית או הידרוסטטית: עדות רדיולוגית לפרפורציה של מעי, סימני פריטוניטיס בבדיקת הבטן, סימנים של הלם היפוולמי{{הערה|שם=הערה19}}{{הערה|שם=הערה20|Kelley-Quon LI, Arthur LG, Williams RF, et al. Management of intussusception in children: A systematic review. J Pediatr Surg. 2021;56)3(:587-596. doi:10.1016/j.jpedsurg.2020.09.055}}. בהתוויות אלה יש להתקדם מיידית לטיפול כירורגי בחדר הניתוח
* מצבים שמהווים גורמי סיכון לאי-הצלחת החזרה פנאומטית או הידרוסטטית: גיל לא אופייני (מתחת 4 חודשים או מעל 4 שנים), משך סימפטומים ארוך (36 שעות ומעלה), התפשלות שבה חלק גדול יחסית של המעי הדק התפשל לתוך הקולון, קיום נוזל בין לולאות מעי או נוזל חופשי (מיימת) לפי בדיקת אולטרסאונד

עדות רדיולוגית להיעדר זרימת דם ללולאות המעי המעורבות בהתפשלות עלולה לנבא פעולת החזרה ארוכה יותר וסיכון גדול יותר לפרפורציה{{הערה|שם=הערה21|ACR-SPR PRACTICE PARAMETER FOR THE PERFORMANCE OF PEDIATRIC FLUOROSCOPIC CONTRAST ENEMA EXAMINATIONS. Published online 2021. https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/Practice-Parameters/FluourConEnema-Ped}}{{הערה|שם=הערה22|Kim PH, Hwang J, Yoon HM, et al. Predictors of failed enema reduction in children with intussusception: a systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. 2021;31)11(:8081-8097. doi:10.1007/s00330-021-07935-5}}. בדיקה רדיולוגית שמדגימה מוקד התפשלות כגון [[דיברטיקולום על שם מקל]], או [[לימפומה]], או תהליך תופש מקום אחר, מעלה את הסיכון לאי הצלחה של הפעולה{{הערה|שם=הערה22}}{{הערה|שם=הערה23|Ntoulia A, Tharakan SJ, Reid JR, Mahboubi S. Failed Intussusception Reduction in Children: Correlation Between Radiologic, Surgical, and Pathologic Findings. AJR Am J Roentgenol. 2016;207)2(:424-433. doi:10.2214/AJR.15.15659}}.

=== ביצוע החזרה פנאומטית (חוקן-אוויר) ===
==== הכנה לפעולה ====
* המטופל צריך להגיע ליחידת הדימות עם עירוי פריפרי ובליווי איש צוות
* אין צורך בהכנת המעי
* אין המלצה למתן אנטיביוטיקה טרם הפעולה{{הערה|שם=הערה20}}
* המעקב אחרי מהלך הפעולה ווידוא הצלחתה מתבצעים באמצעות שיקוף. אפשרי גם מעקב אחרי מהלך הפעולה ווידוא הצלחתה באמצעות אולטראסונד, אם הרדיולוג האחראי על הפעולה מיומן בכך{{הערה|שם=הערה24|Vakaki M, Sfakiotaki R, Liasi S, et al. Ultrasound-guided pneumatic reduction of intussusception in children: 15-year experience in a tertiary children’s hospital. Pediatr Radiol. 2023;53)12(:2436-2445. doi:10.1007/s00247-023-05730-6}}
* אם הכירורג אינו נוכח בזמן הפעולה יש לוודא לפני תחילת הפעולה את זמינותו למקרה חירום, או למקרה של כישלון הפעולה והחלטה על הצורך בניתוח
* לפני תחילת הפעולה יש לוודא: קיום ומצב מעודכן של ההתפשלות באולטרסאונד, היעדר התוויות-נגד מוחלטות, היעדר צורך בטיפול בנוזלים ו/או באלקטרוליטים, והיעדר קיומו של אוויר חופשי בפריטונאום
* הילד ינוטר באופן מלא במהלך הפעולה ואחריה (לחץ דם, אק"ג, ריוויון חמצן) על ידי איש צוות שאחראי אך ורק על ניטור המטופל
* יש לוודא שבחדר בו מתבצעת הפעולה קיים מקור חמצן, ומקור לשאיבת הפרשות (סקשן), צנרת מתאימה, וציוד החייאה מלא מתאים לילדים
* יש לוודא שנמצא בחדר רופא שיודע לבצע דקומפרסיה דחופה באמצעות מחט (needle decompression) אם מתפתח הסיבוך הנדיר של פנאומופריטונאום בלחץ (tension pneumoperiton), ולבצע החייאה אם יש צורך{{הערה|שם=הערה25|Fallon SC, Kim ES, Naik-Mathuria BJ, Nuchtern JG, Cassady CI, Rodriguez JR. Needle decompression to avoid tension pneumoperitoneum and hemodynamic compromise after pneumatic reduction of pediatric intussusception. Pediatr Radiol. 2013;43)6(:662-667. doi:10.1007/s00247-012-2604-y}}. ראה פירוט בהמשך

==== ציוד ====

# מכשיר מנומטריה למדידת לחץ ניפוח ומערכת סינון המגנה על החלקים הרב-שימושיים של המכשיר
# מחט 18G, מזרקים 50 סנטימטר מעוקב וסט לניקוי לצורך ניקור דחוף במקרה שמופיעה התנקבות מעי בזמן הפעולה
# פלסטרים מסוג משי או מיקרופור לצורך הדבקת הקטטר לעכוזים למניעת בריחת אוויר. מומלץ להשתמש במשי על מנת לקבל הדבקה טובה יותר

==== ביצוע הפעולה ====
* יש להחדיר קטטר רך לתוך הרקטום, ולהדביק את הקטטר לעכוז
* את העכוזים יש להדק באמצעות פלסטרים למניעת בריחת אוויר. ניתן ליצור פקק סביב הקטטר על ידי ליפוף פלסטר כ-2–4 סנטימטר מקצה הקטטר. אם נעשה שימוש בקטטר פולי ניתן בעדינות לנפח את בלון הקטטר כשהוא בתוך הרקטום, בתנאי שעושים זאת תחת שיקוף כדי לוודא את מיקומו ומידת הניפוח. רצוי להשכיב את הילד בצורה האופטימלית המאפשרת לרדיולוג או לאיש צוות אחר, להדק ידנית את העכוזים במהלך הפעולה על מנת למנוע בריחת אוויר
* יש לבצע ניפוח אוויר באופן איטי ורציף כדי לשמור על לחץ קבוע בתוך מעי הגס, תוך ניטור הלחץ. מומלץ שמהלך הניפוח בניסיון ההחזרה יימשך לא יותר מ-5 דקות. טווח הלחץ המומלץ הוא 80–120 מילימטר כספית, כתלות בגיל ובמשקל הילד{{הערה|שם=הערה26|Gu L, Alton DJ, Daneman A, Stringer DA, Liu P, Wilmot DM, Reilly BJ. John Caffey Award. Intussusception reduction in children by rectal insufflation of air. AJR Am J Roentgenol. 1988;150)6(:1345-8}}. בתינוקות עד גיל שנה, ובנבדקים בהם יש גורמי סיכון לפרפורצית מעי כגון הסתמנות קלינית ממושכת ונוזל כלוא בין לולאות המעי מומלץ להשתדל לא לעבור לחץ מקסימלי של 80 מילימטר כספית
* מומלץ שמספר הניסיונות לא יעלה על שלושה{{הערה|שם=הערה27|Shiels E, Maves K, Hedlund L. Air enema for diagnosis and reduction of intussusception: clinical experience and pressure correlates. Published online 1991:169-172.}}. אי הצלחה לאחר שלושה ניסיונות בדרך כלל מכתיב התקדמות לניתוח אף על פי שאין בספרות המלצות חד-משמעיות. מקובל כי ניתן לבצע ניסיון נוסף על השלושה שכבר נעשו אם הושגה רדוקציה חלקית של ההתפשלות. יש לבצע תמיד התייעצות נוספת ולשקול את המשך ביצוע ניסיונות ההחזרה מול הסיכון להתנקבות מעי
* אופן השיקוף:
** בזמן הניפוח והשיקוף יש לשמור תמונות באמצעות אחסון שיקוף (fluoroscopy store) או שמירת מסך (screen saves) ולא לצלם, על מנת להפחית חשיפה לקרינה
** רצוי לא לשקף באופן רציף, אלא לסירוגין על מנת להפחית קרינה. יש לשקף ב"פולסים" תכופים על מנת לנסות לגלות lead point, מילוי לולאות מעי דק (החזרה מוצלחת) או אוויר חופשי
* במקרה הנדיר של פרפורציה והתפתחות אוויר פריטונאלי בלחץ (tension pneumoperitoneum) יש לבצע ניקור מיידי (ראו בהמשך)
* לאחר הצלחת פעולת ההחזרה יוחזר הילד למלר"ד ילדים להמשך ניטור

=== החזרה הידרוסטטית (חוקן-נוזלים) ===
==== הכנה לפעולה ====
* אם הפעולה מתבצעת ביחידת הדימות, על המטופל להגיע עם עירוי פריפרי ובליווי איש צוות
* אין צורך בהכנת המעי
* אין המלצה למתן אנטיביוטיקה טרם הפעולה{{הערה|שם=הערה20}}
* אם לפי הפרוטוקול המוסדי הכירורג אינו חייב להיות נוכח בזמן הפעולה, יש לוודא לפני תחילת הפעולה את זמינותו למקרה חירום, או למקרה של כישלון הפעולה והחלטה על צורך בניתוח
* לפני תחילת הפעולה יש לוודא: קיום ומצב מעודכן של ההתפשלות באולטרסאונד, היעדר התוויות-נגד מוחלטות, היעדר צורך בטיפול בנוזלים ו/או באלקטרוליטים, והיעדר קיומו של אוויר חופשי בפריטונאום
* הילד ינוטר באופן מלא במהלך הפעולה ולאחריה (לחץ דם, אק"ג, ריוויון חמצן) על ידי איש צוות שאחראי אך ורק על ניטור המטופל
* יש לוודא שבחדר בו מתבצעת הפעולה קיים מקור חמצן, ומקור לשאיבת הפרשות (סקשן), צנרת מתאימה, וציוד החייאה מלא מתאים לילדים

==== ציוד ====
* שקיות סליין בנפחים שונים: 500 מיליליטר, 1000 מיליליטר/שקית חוקן עם מי ברז בנפח הרצוי
** ניתן להוסיף לכל אחת מהאפשרויות הנזכרות למעלה 10 אחוזים חומר ניגוד על בסיס יוד אם הרדיולוג נעזר בצילום על מנת לוודא פתיחת ההתפשלות
* עמוד לתליית השקית שמאפשר תליית השקית 1-1.5 מטרים מעל גובה המיטה
* Finger tip
* סט עירוי אם משתמשים בשקיות סליין
* קטטר רך בקטרים שונים ~ 14-20 F

==== ביצוע הפעולה{{הערה|שם=הערה28|Pusnik L, Slak P, Niksic S, Winant AJ, Lee EY, Plut D. Ultrasound-guided hydrostatic reduction of intussusception: comparison of success rates between subspecialized pediatric radiologists and non-pediatric radiologists or radiology residents. Eur J Pediatr. 2023;182)7(:3257-3264. doi:10.1007/s00431-023-04987-1}}====
* חיבור שקית סליין/נוזל או שקית חוקן מחוממת לטמפרטורת החדר. על השקית להיות בגובה של 1-1.5 מטרים מעל המיטה (לחץ של 120 מילימטר כספית מקביל ללחץ הידרוסטטי מגובה 1.60 מטר)
* חיבור לסט עירוי
* חיבור לקטטר
* הכנסת הקטטר לרקטום וקיבוע עם פלסטרים לעור העכוז עם או בלי ניפוח הבלון
* התחלת טפטוף סליין
* מעקב סונוגרפי אחרי פתיחת ההתפשלות
* הוכחה סונוגרפית לפתיחת ההתפשלות:
** דחיקת האילאום מחוץ למסתם האילאו-צקאלי
** מילוי של סליין באילאום הסופי
* הפסקת הפעולה תתבצע לאחר החזרת ההתפשלות או בהיעדר פתיחה של ההתפשלות במשך 5 דקות מתחילת הפעולה

=== סיכויי ההצלחה של פעולת ההחזרה ===
בישראל עבודות מבתי החולים רמב"ם, שערי צדק, וסורוקה מראות שאחוזי ההצלחה של הפעולה הן סביב 83–92 אחוזים{{הערה|שם=הערה29|Ilivitzki A, Shtark LG, Arish K, Engel A. Deep sedation during pneumatic reduction of intussusception. Pediatr Radiol. 2012;42)5(:562-565. doi:10.1007/s00247-011-2311-0}}{{הערה|שם=הערה30|Feldman O, Weiser G, Hanna M, et al. Success rate of pneumatic reduction of intussusception with and without sedation. Paediatr Anaesth. 2017;27)2(:190-195. doi:10.1111/pan.13045}}{{הערה|שם=הערה31|Sacks RS, Anconina R, Farkas E, et al. Sedated ultrasound guided saline reduction (SUR) of ileocolic intussusception: 20 year experience. J Pediatr Surg. 2020;55)10(:2009-2014. doi:10.1016/j.jpedsurg.2020.05.049}}.

=== סיבוכים משניים לפעולת ההחזרה ===
==== פרפורציה (התנקבות המעי) במהלך הפעולה ====
סיבוך נדיר שמופיע בפחות מ-1 אחוזים מהמקרים מהמקרים. ברוב המקרים ההתנקבות מזוהה בזמן והמטופל מועבר לחדר הניתוח להמשך טיפול{{הערה|שם=הערה32|Sadigh G, Zou KH, Razavi SA, Khan R, Applegate KE. Meta-analysis of air versus liquid enema for intussusception reduction in children. American Journal of Roentgenology. 2015;205)5(:W542-W549. doi:10.2214/AJR.14.14060}}{{הערה|שם=הערה33|Liu ST, Tang XB, Li H, Chen D, Lei J, Bai YZ. Ultrasound-guided hydrostatic reduction versus fluoroscopy-guided air reduction for pediatric intussusception: a multi-center, prospective, cohort study. World Journal of Emergency Surgery. 2021;16)1(:1-7. doi:10.1186/s13017-020-00346-9}}{{הערה|שם=הערה34|Gal M, Gamsu S, Jacob R, Cohen DM, Shavit I. Reduction of ileocolic intussusception under sedation or anaesthesia: a systematic review of complications. Arch Dis Child. 2022;107)4(:335-340. doi:10.1136/archdischild-2021-322706}}.

זהו הסיבוך המשמעותי ביותר של החזרת התפשלות איליאו-קולית. הפרפורציה מופיעה בדרך כלל במעי הגס באזור הצקום, או במסתם האילאו-צקאלי{{הערה|שם=הערה35|Ng E, Kim HB, Lillehei CW, Seefelder C. Life threatening tension pneumoperitoneum from intestinal perforation during air reduction of intussusception. Paediatr Anaesth. 2002;12)9(:798-800. doi:10.1046/j.1460-9592.2002.00991.x}}{{הערה|שם=הערה36|Ondhia MN, Al-Mutawa Y, Harave S, Losty PD. Intussusception: A 14-year experience at a UK tertiary referral centre. J Pediatr Surg. 2020;55)8(:1570-1573. doi:10.1016/j.jpedsurg.2019.07.022}}{{הערה|שם=הערה37|Osmanlliu E, D’angelo A, Miron MC, Beaudin M, Gaucher N, Gravel J. Management and outcomes of paediatric ileocolic intussusception at a paediatric tertiary care hospital: A retrospective cohort study. Paediatrics and Child Health (Canada). 2021;26)6(:E252-E257. doi:10.1093/pch/pxaa111}}{{הערה|שם=הערה38|Daneman A, Navarro O. Intussusception. Part 2: An update on the evolution of management. Pediatr Radiol. 2004;34)2(:97-108. doi:10.1007/s00247-003-1082-7}}. פרפורציה מופיעה יותר באזורי נמק במעי, אך גם באזורים ללא נמק, ייתכן משנית ללחצי החזרה גבוהים, או שינויים חדים בלחץ. זוהו גם פרפורציות בלחצי ניפוח נמוכים של 60–80 מילימטר כספית{{הערה|שם=הערה38}}. ייתכן שחלק מהפרפורציות קיימות כבר בזמן האבחנה אך אזורים אלה חסומים על ידי לולאת המעי הגס שלתוכה נכנס החלק המתפשל, ולכן אין להן ביטוי הדמייתי. אי לכך, בזמן פתיחה או פתיחה חלקית של ההתפשלות, אזור הפרפורציה נחשף ואוויר או תוכן מעי דולפים דרכו לחלל הפריטונאלי{{הערה|שם=הערה38}}. במקרים אלו, בהדמיה הראשונית לא ייראו סימני פרפורציה. ישנם תיאורי מקרים של פרפורציות שזוהו כ-24 שעות לאחר החזרה מוצלחת של ההתפשלות{{הערה|שם=הערה39|Bramson RT, Blickman JG. Perforation during hydrostatic reduction of intussusception: Proposed mechanism and review of the literature. J Pediatr Surg. 1992;27)5(:589-591. doi:10.1016/0022-3468)92(90454-F}}{{הערה|שם=הערה40|Flaum V, Schneider A, Gomes Ferreira C, et al. Twenty years’ experience for reduction of ileocolic intussusceptions by saline enema under sonography control. J Pediatr Surg. 2016;51)1(:179-182. doi:10.1016/j.jpedsurg.2015.09.022}}{{הערה|שם=הערה41|Sanchez TR, Doskocil B, Stein-Wexler R. Nonsurgical management of childhood intussusception: Retrospective comparison between sonographic and fluoroscopic guidance. Journal of Ultrasound in Medicine. 2015;34)1(:59-63. doi:10.7863/ultra.34.1.59}}.

בהחזרה פנאומטית שיעור הפרפורציות המדווח נמוך{{הערה|שם=הערה32}}{{הערה|שם=הערה38}}{{הערה|שם=הערה41}}{{הערה|שם=הערה42|Xie X, Wu Y, Wang Q, Zhao Y, Chen G, Xiang B. A randomized trial of pneumatic reduction versus hydrostatic reduction for intussusception in pediatric patients. J Pediatr Surg. 2018;53)8(:1464-1468. doi:10.1016/j.jpedsurg.2017.08.005}}{{הערה|שם=הערה43|Hannon EJ, Allan RA, Negus AS, Murphy F, Okoye BO. Air enema reduction of intussusception: A registrar-led, protocol-driven service is safe and effective. Pediatr Surg Int. 2013;29)8(:805-809. doi:10.1007/s00383-013-3328-2}}{{הערה|שם=הערה44|Chew R, Ditchfield M, Paul E, Goergen SK. Comparison of safety and efficacy of image-guided enema reduction techniques for paediatric intussusception: A review of the literature. J Med Imaging Radiat Oncol. 2017;61)6(:711-717. doi:10.1111/1754-9485.12601}}{{הערה|שם=הערה45|Khorana J, Singhavejsakul J, Ukarapol N, Laohapensang M, Wakhanrittee J, Patumanond J. Enema reduction of intussusception: The success rate of hydrostatic and pneumatic reduction. Ther Clin Risk Manag. 2015;11:1837-1842. doi:10.2147/TCRM.S92169}}{{הערה|שם=הערה46|Yang H, Wang G, Ding Y, et al. Effectiveness and safety of ultrasound-guided hydrostatic reduction for children with acute intussusception. Sci Prog. 2021;104)3(:1-10. doi:10.1177/00368504211040911}}. האבחנה נעשית על ידי זיהוי אוויר חופשי בחלל הפריטונאום בשיקוף.

במקרים נדירים עלול להתפתח מצב של פנאומופריטונאום בלחץ (tension pneumoperitoneum){{הערה|שם=הערה25}}{{הערה|שם=הערה35}}. במצב זה האוויר החופשי שדלף לפריטונאום גורם ללחץ על הורידים הנבובים התחתון והעליון ונגרמת ירידה בהחזר הורידי, עד כדי סכנה להתפתחות מצב של הלם קרדיוגני משני.

סדר הפעולות המיידי במצב זה:

# הורדת הלחץ מהקולון על ידי הוצאת הקטטר{{הערה|שם=הערה25}}{{הערה|שם=הערה38}}
# ניקוז האוויר באמצעות מחט עירוי (ונפלון) 18G בקו האמצע, מעל גובה הטבור. כיוון הכנסת המחט לכיוון הראש על מנת להימנע מפגיעה בשלפוחית השתן ולעבר קולקציית האוויר הגדולה
# הוצאת המחט והשארת צינור הפלסטיק לצורך ניקוז מיטבי ומניעת פגיעה באיברי הבטן{{הערה|שם=הערה25}}

הפעולות הללו הופכות פנאומופריטונאום בלחץ לפנאומופריטונאום פשוט, קטן הסיכון להתפתחות מצב ההלם, משתפרת היציבות הקלינית, ומתאפשר שינוע בטוח ומהיר לחדר הניתוח לטיפול דפיניטיבי{{הערה|שם=הערה25}}.

גם בהחזרה הידרוסטטית שיעור הפרפורציות המדווח נמוך{{הערה|שם=הערה32}}{{הערה|שם=הערה33}}{{הערה|שם=הערה38}}{{הערה|שם=הערה40}}{{הערה|שם=הערה41}}{{הערה|שם=הערה42}}{{הערה|שם=הערה44}}{{הערה|שם=הערה45}}{{הערה|שם=הערה46}}{{הערה|שם=הערה48|Kazaki T, Ogasawara Y, Nakazawa N, et al. Reduction of intussusception in infants by a pediatric surgical team: Improvement in safety and outcome. Pediatr Surg Int. 2006;22)11(:897-900. doi:10.1007/s00383-006-1766-9}}{{הערה|שם=הערה49|Talabi AO, Famurewa OC, Bamigbola KT, Sowande OA, Afolabi BI, Adejuyigbe O. Sonographic guided hydrostatic saline enema reduction of childhood intussusception: A prospective study. BMC Emerg Med. 2018;18)1(:1-7. doi:10.1186/s12873-018-0196-z}}. האבחנה נעשית על ידי זיהוי באולטרסאונד של עלייה בכמות הנוזל בבטן, ירידה בכמות הנוזל במעי הגס, ועיתים זיהוי לולאות מעי צפות בתוך נוזל{{הערה|שם=הערה20}}.

הטיפול המיידי: הורדת הלחץ מהקולון על ידי הוצאת הקטטר{{הערה|שם=הערה38}}. העברה לחדר הניתוח.

אם ההחזרה ההידרוסטטית נעשית עם בריום האבחנה יכולה להיעשות בשיקוף על ידי זיהוי דליפת חומר ניגוד מחוץ למעי. בפרפורציות שנוצרו בהחזרות התפשלות עם בריום, נראו קרעים גדולים יותר בדופן הקולון ודליפה של כמות גדולה יותר של תוכן פקלי לחלל הפריטונאלי בהשוואה להחזרות עם אוויר. נוכחות בריום בחלל הפריטונאלי יכולה לגרום לפריטוניטיס. שימוש בבריום קשור גם בשיעור גבוה יותר של כריתת מעי, זמני הרדמה ארוכים יותר, ושיעור גבוה יותר של הידבקויות לאחר הניתוח{{הערה|שם=הערה20}}. יש גם לזכור שדליפת חומר ניגוד מיימי היפראוסמוטי לחלל הפריטונאלי יכולה לגרום להפרעה במאזן הנוזלים{{הערה|שם=הערה38}}.

==== חזרת ההתפשלות במטופל שעבר פעולת החזרה מוצלחת{{הערה|שם=הערה50|Gray MP, Li SH, Hoffmann RG, Gorelick MH. Recurrence rates after intussusception enema reduction: a meta-analysis. Pediatrics. 2014;134)1(:110-119. doi:10.1542/peds.2013-3102}}====
שיעור החזרה של התפשלות איליאו-קולית במטופל שעבר פעולת החזרה מוצלחת (פנאומטית או הידרוסטטית) הם כ- 8-12 אחוזים. שיעור החזרה ב-24 השעות הראשונות הוא כ- 2–4 אחוזים, וב-48 השעות הראשונות כ- 3–6 אחוזים.

==== תמותה ====
אין בספרות הרפואית המערבית דיווחים על תמותה כתוצאה מפעולת החזרה של התפשלות איליאו-קולית ב-20 השנים האחרונות.

== השגחה וניטור לאחר החזרה פנאומטית או הידרוסטטית ==
לא נמצא הבדל מבחינת סיבוכים בין מטופלים שעברו השגחה של מספר שעות במלר"ד לאחר פעולת ההחזרה לבין מטופלים שאושפזו להשגחה של 24 שעות במחלקת אשפוז. יש מרכזים בהם הילד משתחרר לביתו לאחר 4–6 שעות ניטור מסיום ביצוע פעולת ההחזרה. במערכת השיקולים לגבי משך הניטור, או צורך בניטור באשפוז יש לקחת בחשבון את היענות ההורים, ויש לתת להם הסבר מפורט בע"פ ובכתב לגבי הסימנים החשודים לחזרת ההתפשלות. בשעות הראשונות לאחר הפעולה הילד עלול להזדקק להתערבות משמעותית כגון טיפול בכאב, מתן נוזלים, וטיפול בהקאות.

בישראל:
# חלק גדול מהילדים עובר את פעולת ההחזרה תחת סדציה
# ברוב המרכזים בישראל, לאחר פעולת ההחזרה הילד מתאשפז ל-24 שעות במחלקת אשפוז (בדרך כלל במחלקה לכירורגית ילדים או במחלקת ילדים)

=== טיפול בסדציה לצורך הפחתת הכאב והחרדה הכרוכים בפעולת ההחזרה ===
על כולנו, רופאים ואנשי צוות רפואי, קיימת האחריות להפחתת הסבל שעובר תינוק או ילד במהלך פעולת ההחזרה של התפשלות איליאו-קולית{{הערה|שם=הערה12}}.

הכאב והמצוקה שהילד חווה במהלך הפעולה של החזרת התפשלות לא נבדקו בעבודות פרוספקטיביות, אבל קיים רושם בקרב אנשי צוות רבים כי הילד חווה כאב ומצוקה משמעותיים במהלך הפעולה. לשם השוואה, קולונוסקופיה, שהיא פעולה דומה מבחינת החדרת אוויר למעי הגס דרך הרקטום, נעשית כמעט תמיד תחת סדציה{{הערה|שם=הערה51|Cohen S, Glatstein MM, Scolnik D, et al. Propofol for pediatric colonoscopy: the experience of a large, tertiary care pediatric hospital. Am J Ther. 2014;21)6(:509-511. doi:10.1097/MJT.0b013e31826a94e9}}.

תוצאותיו של מחקר בינלאומי, רב-מרכזי, שכלל 3203 ילדים מ-86 מרכזים הראו שרק כ-10 אחוזים מהילדים שסובלים מהתפשלות איליאו-קולית עוברים את פעולת ההחזרה תחת סדציה{{הערה|שם=הערה52|Poonai N, Cohen DM, MacDowell D, et al. Sedation and Analgesia for Reduction of Pediatric Ileocolic Intussusception. JAMA Netw Open. 2023;6)6(:e2317200. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.17200}}. אחד הנימוקים האפשריים נגד השימוש בסדציה הוא ההנחה שתמרון וולסלוה (valsalva maneuver) שהילד עושה במהלך החדרת האוויר דרך הרקטום מקנה הגנה תאורטית מפני פרפורציה במהלך הפעולה על ידי העלאת הלחץ הנוגד ללחץ הכניסה ועל ידי כך הפחתת הלחץ לאורך המעי{{הערה|שם=הערה53|Shiels WE 2nd, Kirks DR, Keller GL, et al. John Caffey Award. Colonic perforation by air and liquid enemas: comparison study in young pigs. AJR Am J Roentgenol. 1993;160)5(:931-935. doi:10.2214/ajr.160.5.8470606}}. תיאוריה זו מבוססת על מחקר מעבדה משנת 1993 שבוצע על חזירים צעירים שהורדמו לצורך הפעולה. תוצאות המחקר הראו שכאשר מבוצעת החזרה פנאומטית, ניקוב התרחש בלחץ ממוצע של 108 מילימטר כספית ללא תמרון וולסלוה (חיה תחת הרדמה) לעומת 145 מילימטר כספית עם וולסלוה (חיה בערנות מלאה){{הערה|שם=הערה39}}. ממצא זה לא הודגם בבני אדם. תמרון וולסלוה אינו פעולה שימושית במהלך ביצוע קולונוסקופיה במבוגרים.

ביותר מרכזים רפואיים בישראל ומחוץ לה מתבצעת הפעולה של החזרת התפשלות תחת סדציה{{הערה|שם=הערה20}}{{הערה|שם=הערה21}}{{הערה|שם=הערה22}}{{הערה|שם=הערה23}}{{הערה|שם=הערה24}}{{הערה|שם=הערה25}}{{הערה|שם=הערה26}}{{הערה|שם=הערה27}}{{הערה|שם=הערה28}}{{הערה|שם=הערה29}}{{הערה|שם=הערה30}}{{הערה|שם=הערה31}}{{הערה|שם=הערה34}}{{הערה|שם=הערה52}}{{הערה|שם=הערה57}}.

==== פרוטוקולים תרופתיים ====
בספרות מדווחים פרוטוקולים תרופתיים שונים לביצוע סדציה בילדים שעוברים החזרת התפשלות תחת סדציה{{הערה|שם=הערה52}}.

;דוגמאות:
מתן פומי של [[Midazolam|מידזולם]] טרם הפעולה.

מתן תוך-ורידי של מידזולם כתרופה בודדת, מתן תוך-ורידי של קטמין כתרופה בודדת, מתן [[פרופופול]] כתרופה בודדת, שילוב של [[קטמין]] ופרופופול, שילוב של מידזולם וקטמין, מתן תוך-אפי של מידזולם ופנטניל.

קיימים מספר מרכזים בעולם בהם הפעולה מתבצעת תחת הרדמה כללית.

==== בטיחות ביצוע החזרת התפשלות תחת סדציה ====
עבודות מהשנים האחרונות מראות שסדציה לצורך פעולת ההחזרה אינה מפחיתה את בטיחות הפעולה:

מחקר רב- מרכזי שכלל 3203 מטופלים שעברו החזרת התפשלות תחת סדציה לא הראה קשר בין טיפול בסדציה לבין הופעת פרפורציה במהלך ההחזרה, ולא הראה קשר בין טיפול בסדציה לבין אי הצלחת פעולת ההחזרה{{הערה|שם=הערה52}}.

הסיכון לפרפורציה אינו גדל בעקבות הסדציה:
# סקירה סיסטמית של כל המחקרים שדיווחו על ביצוע החזרת התפשלות תחת סדציה הראה שיעור פרפורציה של 5 מקרים מתוך 849 ההחזרות שבוצעו תחת סדציה (0.6 אחוזים){{הערה|שם=הערה34}}, שיעור דומה לזה של ביצוע הפעולה ללא סדציה{{הערה|שם=הערה32}}{{הערה|שם=הערה38}}{{הערה|שם=הערה41}}{{הערה|שם=הערה42}}{{הערה|שם=הערה43}}{{הערה|שם=הערה44}}{{הערה|שם=הערה45}}{{הערה|שם=הערה46}}
# סקירה סיסטמית השוואתית מהשנה הנוכחית (2024) דיווחה שטיפול בסדציה לצורך החזרת התפשלות לא מגדילה את הסיכוי לפרפורציה{{הערה|שם=הערה54|Hailemariam T, Sisay S, Mebratu Y, et al. Effects of sedatives on radiologic enema reduction in children with ileocolic intussusception: A systematic review and meta-analysis. Eur J Radiol. 2024;170:111237. doi:10.1016/j.ejrad.2023.111237}}

הסיכוי לחזרת ההתפשלות אינו גדל בעקבות הסדציה:
# סקירה סיסטמית של כל המחקרים שדיווחו על ביצוע החזרת התפשלות תחת סדציה הראה אחוז הצלחה משוקלל של 86.9 אחוזים{{הערה|שם=הערה34}}
# סקירה סיסטמית השוואתית מהשנה הנוכחית )2024( דיווחה שיעור הצלחה משוקלל של 87 אחוזים בביצוע הפעולה תחת סדציה{{הערה|שם=הערה54}}. שיעורי ההצלחה הללו של ביצוע הפעולה תחת סדציה דומים לשיעורי הצלחת הפעולה ללא סדציה{{הערה|שם=הערה54}}
# שתי עבודות מהשנים האחרונות שהשוו מרכזים שמבצעים את הפעולה עם וללא סדציה, עבודה אחת מישראל, ועבודה אחת מאיטליה הראו שסדציה מעלה את הסיכוי להצלחת הפעולה{{הערה|שם=הערה30}}{{הערה|שם=הערה55|Giacalone M, Pierantoni L, Selvi V, et al. Midazolam premedication in ileocolic intussusception: a retrospective multicenter study. Eur J Pediatr. 2022;181)9(:3531-3536. doi:10.1007/s00431-022-04524-6}}

=== בטיחות הסדציה במהלך פעולת ההחזרה ===
בסקירה סיסטמית של כל המחקרים שדיווחו על ביצוע החזרת התפשלות תחת סדציה דווח רק על מקרה בודד של תופעת לוואי משמעותית: אספירציה במהלך הפעולה עם אשפוז בטיפול נמרץ. דווח כי המטופל החלים באופן מלא. לא מדווח אף מקרה של תמותה כתוצאה מסדציה, צורך בהחייאה, או פגיעה נוירולוגית{{הערה|שם=הערה34}}. במחקר רב- מרכזי שבו 548 מטופלים עברו החזרת התפשלות תחת סדציה, ב-48 מקרים דווחה היפוקסיה שטופלה בהצלחה{{הערה|שם=הערה52}}.

==== המצב בישראל ====
סקר פנימי מטעם החוג לרפואה דחופה ילדים הראה כי נכון לשנת 2024, סדציה כטיפול בהחזרת התפשלות איליאו-קולית ניתנת ברוב שעות היממה, כמעט בכל בתי החולים בישראל על ידי מומחים ברפואה דחופה ילדים.

עבודות על טיפול בסדציה על ידי מרדימים לצורך החזרה של התפשלות מדווחות מהמרכז הרפואי רמב"ם{{הערה|שם=הערה29}}{{הערה|שם=הערה30}}{{הערה|שם=הערה56|Shavit I, Shavit D, Feldman O, Samuel N, Ilivitzki A, Cohen DM. Emergency Physician-Administered Sedation for Pneumatic Reduction of Ileocolic Intussusception in Children: A Case Series. J Emerg Med. 2019;56)1(:29-35. doi:10.1016/j.jemermed.2018.09.045}} ומהמרכז הרפואי סורוקה{{הערה|שם=הערה31}}. ברמב"ם הסדציה מבוצעת על ידי מרדים באמצעות פרופופול כתרופה עיקרית{{הערה|שם=הערה29}}{{הערה|שם=הערה30}} או על ידי מומחה ברפואה דחופה ילדים באמצעות קטמין כתרופה עיקרית{{הערה|שם=הערה54}}. במאמר האחד לא דווחו תופעות לוואי משניות לסדציה{{הערה|שם=הערה29}}, במאמר השני דווחו שתי אפיזודות קצרות של היפוקסיה ושתי אפיזודות קצרות של אפניאה{{הערה|שם=הערה30}}. כל תופעות הלוואי טופלו ביעילות על ידי הרופא האחראי על הסדציה באמצעות מתן חמצן, סקשן, ו/או הנשמה קצרה עם אמבו ומסיכה{{הערה|שם=הערה56}}. במרכז הרפואי סורוקה הסדציה מבוצעת על ידי מרדים באמצעות פרופופול כתרופה עיקרית, לא דווחו תופעות לוואי משניות למתן סדציה{{הערה|שם=הערה31}}.

==== לסיכום ====
הספרות העדכנית מהעולם ומהארץ מראה שסדציה במהלך פעולת ההחזרה לא מעלה את שיעור הסיבוכים ולא מפחיתה את שיעור ההצלחה. נתונים אלה מקנים תשתית מדעית מספקת על מנת להמליץ על מתן סדציה.

נייר עמדה זה תומך במתן טיפול בסדציה במהלך פעולת החזרה פנאומטית או הידרוסטטית של התפשלות איליאו-קולית.

מתן סדציה לצורך החזרת התפשלות תתבצע לפי הפרוטוקולים המוסדיים. לצורך ביצוע הסדציה חייב להתקיים פרוטוקול סדציה מוסדי מאושר{{הערה|שם=הערה12}}. התפשלות היא חסימת מעי, ועל כן סדציה בנוכחות מעי חסום עלולה לגרום לאספירציה. ולכן, אם מבוצעת סדציה היא צריכה להתבצע על ידי צוות עם הכשרה ומיומנות באינטובציה בילדים.

== טיפול ניתוחי ==
=== כללי ===
בעבר, שיטת ההתערבות הניתוחית המקובלת הייתה ניתוח בגישה הפתוחה (לפרוטומיה), לרוב בחתך בבטן הימנית התחתונה, בהתאם לממצאי ההדמיה. מטופל שאינו יציב המודינמית יטופל בגישה פתוחה. עם התפתחות היכולות הלפרוסקופיות ובהתאם למצבו של המטופל, מקובל במרכזים רפואיים רבים לבצע ניתוח בגישה לפרוסקופית אצל ילדים שכשלו החזרה פנאומטית או הידרוסטטית. הגישה הלפרוסקופית היא זעיר פולשנית ומאפשרת ויזואליזציה והערכה טובים של מצב המעי. שיעור ההמרה (conversion) לניתוח פתוח הוא וריאבילי מאוד על פי הספרות המקצועית המתוארת, אולם בממוצע נע סביב 17 אחוזים כאשר במהלך השנים האחרונות שיעור זה ירד{{הערה|שם=הערה20}}.

במקרים בהם יש התווייה לניתוח יש לתת טיפול אנטיביוטי מניעתי: שילוב המכסה חיידקי עור וחיידקי מעי. המשך הטיפול האנטיביוטי לאחר ביצוע הניתוח יהיה בהתאם לממצאים בניתוח ובהתאם למצבו הסיסטמי של המטופל.

=== מהלך הניתוח ===
מצב המעי, היכולת לבצע החזרה, ומצבו הסיסטמי של המטופל יכתיבו את מהלך הניתוח. במקרים בהם ניתן לבצע החזרה ידנית או לפרוסקופית ללא עדות לסבל מעי תתבצע החזרה ידנית או לפרוסקופית של ההתפשלות. אם הניתוח מתבצע בגישה לפרוסקופית והחזרה כאמור לא ניתנת לביצוע באמצעים לפרוסקופיים, תבוצע המרה לניתוח בגישה פתוחה עם ניסיון החזרה ידני. במקרים בהם מקטע המעי המתפשל עבר נמק או תהליך איסכמי באופן בו אינו מתאושש - תתבצע כריתת המעי החולה. השקה של חלקי המעי הנותרים תתבצע אם התנאים הקליניים מאפשרים זאת: המטופל יציב המודינמית, החשש להתפתחות תסמונת מדור בהמשך נמוכה, ואין תהליך זיהומי חריף בחלל הבטן. בכל מקרה, ההחלטה לעניין ביצוע השקה ראשונית או לחלופין הוצאת סטומה הגנתית נתונה להחלטת הכירורג המבצע את הניתוח.

=== מהלך פוסט ניתוחי ===
המעקב אחר מצב המטופל הוא בהתאם לממצאים בזמן הניתוח: האם הייתה עדות לדלקת הצפק, סבל מעי, אבחנת אילאוס וכדומה, ובהתאם לסוג הניתוח: החזרה ידנית מול כריתה, עם או בלי הוצאת סטומה הגנתית וכדומה.

המהלך והמעקב הפוסט ניתוחי צריכים להיות בהתאם לכללים המקובלים בילדים לאחר ניתוח כזה. אם לא היה צורך בכריתת מעי לא צפויים סבוכים וניתן ברוב המקרים לשחרר את המטופל לביתו מוקדם, בהינתן כי המדדים הפיזיולוגיים תקינים, בדיקתו הגופנית תקינה וכי חזר לכלכלה ולפעולות מעיים, ללא הישנות הקאות או סימנים סיסטמיים אחרים המחייבים השגחה באשפוז{{הערה|שם=הערה57|GW Holcomb, JP Murphy DO. Ashcraft’s Pediatric Surgery e-Book. 6th ed. Saunders; 2014.}}.

== טבלה: קווים מנחים לאבחון וטיפול של התפשלות מעיים איליאו-קולית בילדים ==
{| class="wikitable"
|השלב באבחנה והטיפול
|המלצה
|-
|מלר"ד ילדים
|
* הערכה ראשונית לפי עקרונות הטריאז' הפדיאטרי כולל טיפול בכאב
* בדיקת אולטראסונד (POCUS) על ידי רופא מלר"ד לסקירת האפשרות של התפשלות איליאו-קולית
* אבחון דפיניטיבי ייעשה על ידי רדיולוג ביחידת הדימות או בשיתוף איתו
|-
|יחידת דימות/מלר"ד ילדים
|
* החזרה פנאומטית או הידרוסטטית
* ההחזרה תתבצע תחת סדציה (על פי פרוטוקול מוסדי)
|-
|ניטור לאחר הפעולה
|
* מטופל שעבר החזרה פנאומטית או הידרוסטטית רצוי לנטר במחלקת אשפוז
* מטופל שעבר את הפעולה ללא סבוכים ניתן לשחרר לביתו לאחר 4–6 שעות של ניטור אם חזר לערנות מלאה, אינו כאוב או מקיא, אינו נזקק לטיפול בנוזלים, ובדיקתו הגופנית טרם שחרורו תקינה
|-
|חדר ניתוח
|מטופל שאצלו כשלה החזרה פנאומטית או הידרוסטטית יעבור ניתוח בגישה לפרוסקופית או פתוחה בהתאם למצבו הקליני ולבחירת המנתח
|}

== ביבליוגרפיה ==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
{{ייחוס|ד"ר יעל דרזניק - מומחית בכירורגית ילדים, האיגוד לכירורגית ילדים, ד"ר ניתאי לוי - מומחה ברפואה דחופה ילדים, החוג לרפואה דחופה ילדים, פרופ' מיכל סודק בן נון - מומחית ברדיולוגיה אבחנתית, ד"ר רות ציטר קוינט - מומחית ברדיולוגיה אבחנתית, פרופ' איתי שביט - מומחה ברפואה דחופה ילדים, האיגוד לרפואת ילדים}}

[[קטגוריה:הנחיות קליניות]]
[[קטגוריה:כירורגיית ילדים]]