הצגת המקור של הדף "אשך טמיר - הגישה לאחר גיל ההתבגרות - Cryptorchidism - management after puberty"

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה= [[קובץ: Ultrasound Scan ND 0118093937 0944220.png|250px]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= אשך טמיר - הגישה לאחר גיל ההתבגרות
|שם לועזי= Cryptorchidism - management after puberty
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר רועי מורג, פרופ' יורם מור {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
'''[[אשך טמיר]]''' (Cryptorchidism) מוגדר כאשך חבוי, שלא נמצא בשק האשכים, דהיינו מדובר באשך שלא השלים את מסלול הירידה (Undescended testicle) מחלל הבטן, דרך תעלת המפשעה לשק האשכים. היעדר אשך בבדיקה ייתכן גם בשל חוסר בהתפתחות או הפרעה באספקת דם תוך-רחמית, ולעתים עלול להופיע באופן דו-צדדי הקרוי [[אנאורכיה]] (Anorchia). כמו כן, יש גם להבדיל מצב זה ממצבים שבהם מדובר ב[[אשך אקטופי]] שהינו אשך שעבר את הפתח התחתון של התעלה המפשעתית והתמקם באתר אחר (על גבי שרירי הבטן, ירך), או שמדובר ב[[אשך נייד]] (Retractile), שהגיע לשק האשכים, אך נמשך על ידי שריר קרמסטרי (Cremasteric) לכיוון המפשעה.

==אפידמיולוגיה==

טמירות האשכים היא מהמומים המולדים הנפוצים בזכרים, מאחר שמדווח כי עד 3% מהיילודים שנולדים במועד ו-30% מכלל הזכרים הנולדים לפני המועד ייוולדו עם אשך טמיר. קיים שיעור גבוה של ירידה עצמונית של האשך למקומו במהלך 3-6 החודשים הראשונים לחיים, כך ששיעור הימצאות אשכים טמירים בתינוקות בני שנה הוא 1% בקירוב. בשל מציאת שכיחות זהה של אשכים טמירים בקרב מבוגרים מאוכלוסייה שלא נותחה {{הערה|שם=הערה1| Berkowitz GS, Lapinski RH, Dolgin SE, et al. Prevalence and natural history of cryptorchidism. Pediatrics 1993;92:44 }}, מקובל לחשוב שאשך אשר לא ירד עד גיל שנה אינו צפוי לרדת בהמשך, ותידרש התערבות ניתוחית להורדתו.

בעשרה אחוזים מהמקרים מדווח על אשכים טמירים דו-צדדיים, ואילו במקרים חד-צדדיים נמצאה שכיחות גבוהה יותר של חסר אשך משמאל. המיקום הנפוץ ביותר הוא מחוץ לטבעת החיצונית של התעלה המפשעתית, ובשכיחות יורדת יימצא האשך בתוך התעלה המפשעתית או במיקום תוך-בטני{{הערה|שם=הערה2| Ferrer FA, McKenna PH. Current approaches to the undescended testicle. Contemp Pediatr 2000;17:106 }}. לפיכך, בערך כ-20% מהמקרים מציגים אשך שלא נמוש בשק האשכים או במפשעה. במחקר רטרוספקטיבי (Retrospective) שכלל 447 מקרים של אשך טמיר שלא נמוש בבדיקה, 40% היו מנוונים (Atrophic) או חסרים, 20% היו במיקום תוך-בטני וה-40% הנותרים נמצאו בסמוך לתעלת המפשעה (במיקום מפשעתי או אקטופי) בזמן הניתוח{{הערה|שם=הערה3| Kirsch AJ, Escala J, Duckett JW, et al. Surgical management of the nonpalpable testis: the Children’s Hospital of Philadelphia experience. J Urol 1998;159:1340 }}.

===אשך טמיר ומחלות מולדות===

אשך טמיר נפוץ יותר בקרב חולים במחלות מולדות של חסר ב[[טסטוסטרון]] [ [[תסמונת קלמן]] (Kallmann syndrome), [[מומים מולדים של הצינור העצבי]] (Neural tube defect), [[שיתוק מוחין]] ותסמונות גנטיות נוספות, כדוגמת [[טריזומיה 18|טריזומיות 18]], [[טריזומיה 13|13]], התסמונות על שם [[נונאן]] (Noonan) ו[[פרדר-וילי]] (Prader-Willi)] {{כ}}{{הערה|שם=הערה4| Marshall FF. Anomalies associated with cryptorchidism. Urol Clin North Am 1982;9:339 }}. נוסף על כך, לגברים שנולדו עם אשך טמיר יש סיכון יתר להתפתחות [[סרטן שד]] {{הערה|שם=הערה5| Thomas DB, Jimenez LM, McTiernan A, et al. Breast cancer in men: risk factors with hormonal implications. Am J Epidemiol 1992;135:734 }}.

==אטיולוגיה==

המנגנון האחראי על נדידת האשך ממיקום תוך-בטני, והמעבר בתעלה המפשעתית מתווך על ידי החלבון Descendin, ומיוחס ליחסי הגומלין בין מספר גורמים שביניהם גורמים הורמונליים ומכניים. בין הגורמים המכניים נמצאים שינויים בלחץ התוך-בטני, מצב שבו שייר של צפק (Peritoneum) שהאשך מושך איתו בנדידתו נותר פעור (Patent processus vaginalis), ומשיכה של מנחה האשך (Gubernaculum). הורמונים בעלי השפעה הם ה[[גונדוטרופינים]] (Gonadotrophine) וה[[אנדרוגנים]] (Androgene), וקיימת ירידה ברמות ה[[הורמון מעכב מילריאן]] {{כ}} (MIS,{{כ}} Mullerian Inhibiting Substance). נוסף על כך, ייתכן גם שיש קשר בין עלייה ברמות [[אסטראדיול]] (Estradiol) בשליה וכשל בנדידת האשך{{הערה|שם=הערה6| Husmann DA, Levy JB. Current concepts in the pathophysiology of testicular undescent. Urology 1995;46:267 }}. תאי ליידיג (Leydig) נמצאו כמייצרי גורם דמוי אינסולין 3 (INSL3,{{כ}} 3 Insulin Like factor), שפועל באופן תקין על שמירת מיקומו של מנחה האשך בתעלה. תשניות (Mutations) המשפיעות על תפקוד גורם דמוי [[אינסולין]] 3 נמצאו בקרב חולים עם אשך טמיר דו-צדדי{{הערה|שם=הערה7| Ferlin A, Simonato M, Bartoloni L, et al. The INSL3-LGR8/GREAT ligand-receptor pair in human cryptorchidism. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:4273 }}, אולם תשניות אלו נדירות וטרם הובהר אם יש להן חשיבות קלינית.

==[[טמירות אשכים נרכשת]]==

למשמעויות הקליניות של אשך טמיר לאחר גיל ההתבגרות, ישנו קשר לשכיחות התופעה. יש להניח כי בעידן של רפואה מתקדמת מאובחנים מרבית האשכים הטמירים בסמוך ללידה ומנותחים במועד. עם זאת, הרי שמעבודות המסכמות ממצאי בדיקות שגרתיות בילדים בגילי בית ספר, עולה כי שכיחות אבחון אשך טמיר בילדים בגילי 6, 9 ו-13 שנים עומדת על 1.2%, 2.2% ו-1.1%, בהתאמה{{הערה|שם=הערה10| Hack WW, Sijstermans K, van Dijk J, et al. Prevalece of acquired undescended testis 6-year, 9-year and 13-year-old Dutch schoolboys. Arch Dis Child 2007;92:17 }}. שכיחות גבוהה זו אינה מיוחסת לכשל באבחון הראשוני, אלא לתופעה שתוארה לאחרונה בספרות כטמירות נרכשת (Acquired cryptorchidism), ומשמעותה שאשכים ניידים שבמקור ניתנים להורדה לשק האשכים ללא מתח, הופכים עם הגדילה לאשכים טמירים, שלא ניתן להורידם בנקל לשק האשכים{{הערה|שם=הערה11| Redman JF. The ascending (acquired undescended) testis: a phenomenon? BJU Int 2005;95:1165 }}{{הערה|שם=הערה12| Stec AA, Thomas JC, DeMarco RT, et al. Incidence of testicular ascent in boys with retractile testes. J Urol 2007;178:1722 }}{{הערה|שם=הערה13| Guven A, Kogan BA. Undescended testis in older boys: further evidence that ascending testes are common. J Pediatr Surg 2008;43:1700 }}. 

הגישה למקרי טמירות נרכשת המכונים בספרות גם אשכים עולים (Ascending testicles), דומה לזו הננקטת ביילודים, אם כי לאחרונה דווח על שיעור גבוה של ירידה עצמונית של האשך לשק האשכים, המצדיקה מעקב שמרני עד לגיל ההתבגרות, העשוי לחסוך כמחצית מהניתוחים{{הערה|שם=הערה14| Bonney T, Hutson J, Southwell B, et al. Update on congenital versus acquired undescended testes: incidence, diagnosis and management. ANZ J Surg 2008;78:1010 }}{{הערה|שם=הערה15| Eijsbouts SW, de Muinck Keizer-Schrama SM, Hazebroek FW. Further evidence for spontaneous descent of acquired undescended tests. J Urol 2007;178:1726 }}. ההתערבות הניתוחית בבוגרים כבפעוטים נועדה להפחית את הסיכון להתפתחות סיבוכים עתידיים הכוללים [[גידולי אשך]], [[בעיות פוריות]] ו[[תסביב האשך]] {{הערה|שם=הערה16| Farrer JH, Walker AH, Rajfer J. Management of the postpubertal cryptorchid testis: a statistical review. J Urol 1985;134:1071 }}.

==סיבוכים==

תסביב אשך בגברים עם אשך טמיר שכיח פי 10 לעומת בגברים עם אשכים הנמצאים בשק האשכים, ותיקון ניתוחי מוקדם עשוי למנוע מצב זה{{הערה|שם=הערה23| }}. כמו כן, עקב האפשרות להיווצרות [[בקע כלוא]] בגברים עם אשך טמיר, מומלץ לבצע תיקון בקע מפשעתי במקביל להורדה ולקיבוע.

;סרטן האשכים
בגברים עם היסטוריה של אשך טמיר יש עלייה ניכרת בשכיחות התמרה סרטנית של תאי אשך (Germ cell cancer) העומדת על כ- 1:2,500 לעומת 1:100,000 בקרב גברים ללא היסטוריה של אשך טמיר. יש לציין כי כ-10% ממקרי סרטן האשך מאובחנים בגברים עם היסטוריה של אשך טמיר{{הערה|שם=הערה17| Abratt RP, Reddi VB, Sarembock LA. Testicular cancer and cryptorchidism. Br J Urol 1992;70:656 }}. מיקום האשך משפיע על הסיכוי להיווצרות ממאירות, וככל שהרקמה ממוקמת גבוה יותר, כך קיים סיכון גבוה יותר להתמרה סרטנית, כלומר: שכיחות נמוכה יותר תופיע במקרי אשך מפשעתי בהשוואה לשיעורי הממאירות באשכים תוך-בטניים.

בעבר, מקובל היה לבצע את ניתוח הורדת האשך לשק האשכים, רק כדי שנוכל לזהות מוקדם גוש באשך על ידי מישוש עצמי סדיר ובבדיקת רופא תקופתית, אך מחקרים אחרונים מעלים את הסברה, ששינוי מוקדם של מיקום אשך טמיר ומיקומו בשק האשכים, מונעת את חשיפתו לגורמים העלולים לעזור בהיווצרות הסרטן, ובכך מורידה את שכיחות היווצרות סרטן האשכים.

מטה-אנליזה (Meta-analysis) של מספר מאמרים שפורסמו בנושא בדקה שתי קבוצות, קבוצה אחת של בנים שעברו הורדה וקיבוע של אשך טמיר עד גיל 10-11 שנים, וקבוצה שנייה של בנים שעברו את הניתוח לאחר גיל 10-11 שנים. נמצא כי שכיחות הופעת סרטן האשכים בקבוצה שעברה את הניתוח בגיל בוגר יותר, או שלא נותחה, הייתה פי 6 בהשוואה לאלו שעברו את הניתוח בשלב מוקדם{{הערה|שם=הערה18| Walsh TJ, Dall’Era MA, Croughan MS, et al. Prepubertal orchiopexy for cryptorchidism may be associated with lower risk of testicular cancer. J Urol 2007;178:1440 }}.

מאמר חשוב נוסף בנושא פורסם על ידי Pettersson וחבריו ב-NEJM {{כ}} (New England Journal of Medicine) בשנת 2007. במאמר זה נסקרו נתוניהם של 16,983 גברים שעברו תיקון כירורגי לאשך טמיר בשנים 1964-1999, ונמצאו 56 גברים שפיתחו סרטן אשכים. המנותחים חולקו לשתי קבוצות על פי הגיל שבו עברו את הניתוח: גברים שעברו את הניתוח לפני או אחרי גיל 13 שנה. בקבוצה של הבנים שעברו את הניתוח מוקדם, חושב הסיכון היחסי להופעת גידולי אשך, ונמצא גבוה פי 2.23 בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. בקבוצה השנייה, שעברה את הניתוח לאחר גיל 13, נמצא סיכון יחסי גבוה פי 5.4 {{הערה|שם=הערה19| Pettersson A, Richiardi L, Nordenskjold A, et al. Age at surgery for undescended testis and risk of testicular cancer. NEJM 2007;356:1835 }}.

מחקרים אלו תומכים איפוא במסקנה המתבקשת כי ניתוח להורדת האשכים צריך להתבצע מוקדם ככל האפשר, כדי להפחית את שכיחות הופעת סרטן האשכים.

;השפעה על פוריות
מבחינת הפוריות, נמצא כי בקרב גברים עם אשך טמיר, ספירות זרע נמוכות ואיכות הזרע ירודה. הטענה היא שרקמת האשך זקוקה לטמפרטורה נמוכה בחצי מעלה מחום הגוף לפוריות תקינה. מיקום האשך הטמיר ופרק הזמן שעבר עד להורדתו לשק, קובעים את הסיכוי לפוריות בהמשך. ככל שמיקומו הראשוני גבוה יותר, ההפרעה האנדוקרינית כנראה ניכרת יותר,והפוריות נמוכה יותר בהמשך,ללא תלות בתיקון הניתוחי. מיקום מפשעתי למשך זמן ארוך, פוגע ככל הנראה בפוריות בהמשך, ובמקרים של טמירות אשכים דו-צדדית צפויות ספירות הזרע להיפגע בצורה משמעותית יותר. Caroppo וחבריו{{הערה|שם=הערה20| Caroppo E, Niederberger C, Elhanbly S, et al. Effect of cryptorchidism and retractile testes on male factor infertility: A multicenter, retrospective, chart review. Fertility Sterility 2005;83:1581 }} דיווחו על ירידה ביצירת תאי הזרע (Spermatogenesis) בגברים שנותחו בילדותם בשל אשך טמיר, ועל ירידה משמעותית יותר בקרב אלו שסבלו מבעיה דו-צדדית. בדומה לכך דיווחו Corte וחבריו{{הערה|שם=הערה21| Cortes D, Thorup JM, Visfeldt J. Cryptorchidism: Aspects of fertility and neoplasms. A study including data of 1,335 consecutive boys who underwent testicular biopsy simultaneously with surgery for cryptorchidism. Horm Res 2001;55:21 }} על [[בדיקת זרע]] תקינה ב-80% מאלו שסבלו מאשך טמיר חד-צדדי וב-20% מאלו שסבלו ממחלה דו-צדדית. ראוי לציין, בכל זאת, כי בבדיקות זרע שבוצעו בגברים שנותחו להורדת אשך טמיר לאחר גיל ההתבגרות, נמצאו ערכים לקויים ב-83.5%{{כ}}{{הערה|שם=הערה22| Grasso M, Bounaguidi A, Lania C, et al. Postpubertal cryptorchidism: review and evaluation of the fertility. Eur Urol 1991;20:126 }}. באשר לשיעורי הצלחה בהשגת [[היריון]], מדווח בספרות על שיעורי הצלחה של כ-90% במקרים חד-צדדיים ו-33%-65% במקרים דו-צדדיים, וזאת מבלי שנמצא קשר לגיל ביצוע הניתוח להורדת האשכים{{הערה|שם=הערה23| Schneck FX, Bellinger MF. Abnormalities of the testes and scrotum and their surgical management. In: Campbell's Urology, 9th Edition. Edited by Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, et al. Philadelphia: W.B.Saunders Co. 2007;43:127:3761-3798 }}.

==טיפול==

;אשך טמיר עד גיל 12 חודשים
במקרי אשך טמיר שלא ירד באופן עצמוני עד גיל 12 חודשים, תידרש התערבות ניתוחית להורדה ולקיבוע בשק האשכים (Orchidopexy ,Orchiopexy). המלצה זו מבוססת על התצפית שהחל מגיל שישה חודשים נפגמת ההתפתחות התקינה של תאי אב (Spermatogonia) באשך הטמיר, ולאחר גיל שנה מתחילה ירידה הדרגתית בצפיפות תאי נבט (Germ cell) בתוך אשך שלא הורד{{הערה|שם=הערה8| Hadziselimovic F. Pathogenesis of cryptorchidism. In: Pediatric Andrology, Kogan SJ, Hafez ES (Eds), Martinus Nijhoff. The Hague 1981;147 }}. כמו כן, בביופסיות שבוצעו באשכים טמירים שהורדו בגיל שנתיים, כ-30%-40% היו ללא תאי אב, ולאחר גיל ההתבגרות נמצא כי מרבית אשכים טמירים אלה אינם מייצרים זרע{{הערה|שם=הערה9| Rogers E, Teahan S, Gallagher H, et al. The role of orchiectomy in the management of postpubertal cryptorchidism. J Urol 1998;159:851 }}. ממצאים אלו מצביעים על שינויים בפוריות של אשכים טמירים שמתחילים מגיל שנה. ביצוע ניתוח להורדת האשך וקיבועו, מוקדם ככל האפשר, משנים מהלך זה לטובה.

;אשך טמיר מעל גיל 12 שנים
במטופלים הסובלים מאשכים טמירים בגילים שמעל ל-12 שנה, קיימת דילמה טיפולית באשר לגישה המועדפת, והאפשרויות העומדות על הפרק כוללות מעקב שמרני, כריתת האשך או ניודו וקיבועו בשק האשכים. הנחת המוצא המקובלת היא כי האשך הטמיר בגילים אלו הוא לרוב מנוון ובעל חשיבות זניחה מבחינה פוריות ותפקוד אנדוקריני, ומצד שני, בעל סיכון להתמרה שאתית. 

Martin ו-Menck{{כ}}{{הערה|שם=הערה24| Martin DC, Menck HR. The undescended testis: management after puberty. J Urol 1975;114:77 }} היו הראשונים שהשוו ב-1975 שיעורי תמותה מממאירות האשך לזו הכרוכה בניתוח לכריתת האשך, והגיעו למסקנה כי מומלץ לבצע כריתת אשך, בכל המטופלים המאובחנים כסובלים מאשך טמיר לאחר גיל ההתבגרות ועד גיל 50 שנה. 

השיפור המשמעותי ביעילות הטיפול ה[[כימותרפי]] במהלך שנות ה-70, המיוחס בעיקר למעבר לטיפול תרופתי תוקפני משולב, ולהכנסת ה- [[Abiplatin]]{{כ}} (Cisplatin), הביא את Farrer וחבריו {{הערה|שם=הערה16}} ב-1985 להערכה מחודשת של סוגיה זו, ולמסקנה כי יש להמליץ על כריתת אשך בנסיבות אלו בכל הגברים שגילם עד 32 שנה, ואילו במבוגרים יותר יש להמליץ על מעקב. 

השוואה דומה נערכה בהמשך על ידי Oh וחבריו ב-2002,{{כ}}{{הערה|שם=הערה25| Oh j, Landman J, Evers A, et al. Management of the postpubertal patient with cryptorchidism: An updated analysis. J Urol 2002;167:1329 }} והסתמכה על נתונים עדכניים משנות ה-90, המעריכים את התמותה הניתוחית הכרוכה בכריתת אשך, במנותחים עם ASA Classes I-II{{כ}} (American Society of Anessthesiologists) כ-0.019%, ואת הסיכון לתמותה מממאירות האשך במטופלים עם אשכים טמירים, כגבוה פי 9.7 בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. בהתחשב בנתונים אלו ניתן להגיע למסקנה, כי יש להמליץ על כריתת אשך טמיר בכל הגברים הבריאים (ASA I-II), בגילים שעד 50 שנה, המאובחנים כמבוגרים הסובלים מאשכים טמירים, ואילו באלו הנמנים על קבוצות סיכון (ASA III-IV) יש להסתפק במעקב. נתונים אלו משקפים את התוצאות הטיפוליות המשופרות, וירידת שיעורי התמותה בקרב חולי סרטן האשך, כמו גם את הירידה הניכרת שנצפתה בתמותה הניתוחית בתקופה זו, ומדגישים את העובדה שהירידה בשיעורי התמותה הניתוחית הייתה דרמטית יותר. 

עם זאת הרי שבמטופלים הסובלים מאשכים טמירים תוך-בטניים, שהם בסיכון גבוה לתסביב האשך ולמחלה גידולית מתקדמת, כמו גם במטופלים בריאים במיוחד, יש לשקול ביצוע כריתת האשך עד גיל 60. יש גם לציין שמטופלים המאובחנים לאחר גיל 12-10 שנה, כסובלים מאשך בודד טמיר או מאשכים טמירים דו-צדדיים, הם מועמדים ראויים לקיבוע האשכים, תוך לקיחת ביופסיות ומעקב קפדני בהמשך {{הערה|שם=הערה26| Wood HM, Elder JS. Cryptorchidism and testicular cancer: Separating fact from fiction. J Urol 2009;181:452 }}.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=2226&sheetid=111  הגישה לאשך טמיר לאחר גיל ההתבגרות], מדיקל מדיה


{{ייחוס| ד"ר רועי מורג, פרופ' יורם מור - השירות לאורולוגיית ילדים, המחלקה האורולוגית, המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא, תל השומר }}


<center>'''פורסם בכתב העת Urology Updates, מרץ 2009, גיליון מס' 3, מדיקל מדיה'''</center>




[[קטגוריה: אורולוגיה]]
[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]