הצגת המקור של הדף "היבטים פסיכולוגים של קומה נמוכה אידיופתית - Psychological aspects of idiopathic short stature"

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= היבטים פסיכולוגים של קומה נמוכה עלומה
|שם לועזי=  Psychological aspects of idiopathic short stature
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר מיכל שיינברג-טז {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|הפרעות גדילה}}
ההיבטים הפסיכולוגים של [[קומה נמוכה]] עלומה הם סוגיה שנויה במחלוקת, המעוררת מחקר ודיון ער בקהילה המדעית ברחבי העולם. הסיבה לכך טמונה במידה בה הקומה הנמוכה היא מקור למצוקה נפשית. כפועל יוצא מהמידה הזו נגזרות דרכי ההתערבות המתאימות, כדי לקדם את הרווחה הנפשית של הנמנים עם קבוצה זו. מצד אחד, קומה נמוכה אינה מובילה לפיתוח הפרעות נפשיות חמורות. אולם מצד שני, יש עדויות לחשיפה ללחץ חברתי ומחסור בהמשגה עיונית אחידה וממוקדת, שמעלים את הצורך בהמשך מחקר רגיש ומותאם.  נושא זה הפך בוער במיוחד משנת 1985 עם היווצרותה של האפשרות למתן [[טיפול בהורמון גדילה]] מלאכותי (rhGH, {{כ}}Recombinant Human Growth Hormone) לילדים בעלי קומה נמוכה עלומה. ניסיון קליני מראה כי ילדים המגיעים למרפאה האנדוקרינולוגית ובמיוחד בנים, עומדים בפני אתגרים לא פשוטים להתמודדות ורבים מהם מחפשים סיוע תרופתי ופסיכולוגי ונתרמים ממנו {{הערה|שם=הערה26| Scoenberg-Taz M, Negelberg N. Psychological aspects of growth. In Philip M, Gor S (Eds). In: “Children Growth”. Dionon Press 2008;125-145 }}

==היחס לקומה נמוכה בחברה המערבית== 
קומה נמוכה היא מצב בעל מטען חברתי תרבותי שלילי, שהשלכותיו האפשריות על ההסתגלות הפסיכולוגית שנויות במחלוקת. 

קומה נמוכה היא בראש ובראשונה תופעה חברתית בתרבות המערבית, שבה מטען ערכי שלילי מקושר לגוף הנמוך. מחקרים מגוונים שעוצבו במטרה לבחון את האמונות והעמדות החברתיות שבהם מחזיקים אנשים בנוגע למשתנה הגובה (Analog studies), מראים כי עולם הדימויים הנקשר לגובה הוא של משהו "גדול", "יותר מכולם", "עליון", "בולט", "שווה" ו"חזק", בעוד עולם הדימויים הנקשר לנמיכות קומה הוא של משהו "קטן", "מופחת", "מונמך", "לא שווה" ו"חלש" {{הערה|שם=הערה1| Clopper R, Mazur T, Ellis AM, et al. Height and children’s stereotypes. In: Stabler B, Underwood LE, eds. Growth, Stature, and Adaptation. Chapel Hill, University of North Carolina at Chapel Hill 1994;7-18}}. נוסף על כך, נמיכות קומה נמצאה כקשורה לשלל תכונות אישיות שליליות, כגון: חוסר ביטחון ודעתנות {{הערה|שם=הערה2| Jackson AL, Ervin SK. Height stereotypes of women and men: The liabilities of shortness for both sexes. The journal of social psychology 1991;132:433-445}} {{הערה|שם=הערה3| Rubenstein M, Wissman M. Don’t want no short man: the study of height, power and mate selection. Available at: http://jrscience.wcp.muohio.edu/research/ humannatureprog articles 1998}} {{הערה|שם=הערה4| Martel LF, Biller H. Stature and Stigma: The biopsychosoial development of short male. Lexington, MA 1987}} {{הערה|שם=הערה5| Eisenberg N, Roth K, Bryniarski AK, et al. Sex differences in the relationship of height to children’s actual and attributed social and cognitive competencies, Sex roles 1984;11:719-734}}. כמו כן, נמצא מתאם חיובי בין גובה לבין שכר והצלחה מקצועית {{הערה|שם=הערה6| Judge TA, Cable DM. The Effect of Physical Height on Workplace Success and Income: Preliminary Test of a Theoretical Model. Journal of Applied Psychology 2004;89(3):428-441}} {{הערה|שם=הערה7| Hensley WE. Height as a basis for interpersonal attraction. Adolescence 1994;29:469-474}} {{הערה|שם=הערה8| Lester D, Sheehan D. Attitudes of supervisors towards short police officers. Psycholo Rep 1980;47:462}} {{הערה|שם=הערה9| Deck LP. Buying brains by inch. Journal of the college and university personnel association 1968;19, 33-37}} {{הערה|שם=הערה10| Wilson PR. Perceptual distortion of height as a function of ascribed academic status. Journal of social psychology 1968;74:97-102 }} ומבחינה רומנטית גברים נמוכי קומה נתפסו כפחות מושכים בעיני נשים {{הערה|שם=הערה7}} {{הערה|שם=הערה11| Shepperd AJ, Strathman JA. Attractive and height: the role of stature in dating preference, frequency of dating, and perceptions of attractiveness. Personality and Social Psychology Bulletin 1989;15, 617-627}}. הספרות המחקרית גם מצביעה כיצד ההטפס (Stereotype) החברתי של הגובה מעוגן כבר מגיל צעיר מאוד, לדוגמה: פעוטים מייחסים תכונות חיוביות לבבואות של ילדים גבוהים ותכונות שליליות לבבואות של ילדים נמוכים {{הערה|שם=הערה1}}. ילדות דירגו ילדים גבוהי קומה כחכמים יותר ואמהות ומורים העריכו ילד נמוך, כבעל יכולות פחותות וציפו ממנו לפחות לעומת ילד גבוה יותר. במחקר קהילה פרוספקטיבי גדול {{הערה|שם=הערה12| Downie AB, Mulligan J, Stratford RJ, et al. Are short normal children at a disadvantage? The Wessex Growth Study. BMJ 1997;314: 97–100 }} נמצא שקבוצת הילדים נמוכי הקומה דיווחו על יותר הצקות ובריונות (Bulling) על רקע הקומה הנמוכה ועל בידוד חברתי מקבוצת הביקורת. כלומר, נמיכות קומה נמצאה במתאם עם חוויית חשיפה לגורמי לחץ סביבתי, כגון: לעג, בריונות ויחס מגונן שאינו מותאם גיל.

אם כן, דומה כי בחברה המערבית משתנה הגובה פועל כנכס, וככלל "גבוה עדיף". מציאות חברתית זו עונה להגדרה של "יחסים חברתיים גופניים", שבהם נוכחת "אלימות סימלית" {{הערה|שם=הערה13|    Bourdieu P. Masculine Domination. Polity Press 2001;13}} ובה הבדלים במאפיינים גופניים, כגון: צבע עור, אברי מין, משקל או גובה, הופכים לקרקע פורייה ליחס מדכא ובלתי שוויוני בחברה. אין עוררין, כי נמוכי קומה נחשפים ונדרשים להתמודד עם גורמי לחץ חברתיים הנגזרים ממציאות זו.

אולם, עולה שאלת מפתח והיא כיצד הקשר חברתי-תרבותי זה משפיע הלכה למעשה על הרווחה הנפשית של פרטים נמוכי קומה. כאן מצויה אבן מחלוקת מרכזית והתשובות נחלקות במידה רבה בהתאם לעמדות מוצא, באשר למי נמנה על קבוצת נמוכי הקומה, מה היא רווחה נפשית בהקשר זה וכיצד יש לאמוד אותה. כפועל יוצא, נוצר מנעד עשיר של מחקרים הסותרים בממצאיהם והנבדלים זה מזה והמחולקים לקבוצות. {{הערה|שם=הערה14| Visser-van Balen H, Sinnema G, Geenen R. Growing up with idiopathic short stature: psychosocial development and hormone treatment, a critical review. In: Visser-van Balen H. Growing up with short stature: Psychosocial consequences of hormone treatment. Ponsen by Ponsen & Looijen BV, Wageningen, The Netherlands 2007}}.

==השונות במחקרים העוסקים בהיבטים פסיכולוגיים של קומה נמוכה==

;סוג ואיכות המדגם
מחקרים רבים שנערכו סובלים מבעיות שיטתיות הנוגעות לגודל המדגם, עירוב קבוצות אבחנה ועירוב של קבוצות גיל. לדוגמה, עד השנים האחרונות לא נערכה הבחנה מספקת בין קומה נמוכה עלומה לקומה נמוכה על רקע אחר, כגון: [[תסמונת טרנר]] או [[קומה נמוכה - Short stature|העדר הורמון גדילה]], דבר שמקשה כמובן על יכולת ההיסק. כמו כן, מרבית המחקרים נערכו על מדגם של ילדים שהופנו למרפאה ולא על מדגם באוכלוסייה הכללית.

נוסף על כך, קיימת אי אחידות בסוג הנבדקים המשיבים (הילדים או ההורים). הבט חשוב במיוחד הוא היעדר הבחנה מכוונת ומושגית של התופעה בקרב בנים ובנות. בעוד מרבית המחקרים נוטים לכלול מדגם גדול יותר של בנים, הדבר אינו מלווה במסד עיוני המעגן תפיסה נבדלת תלוית מגדר של תופעת הקומה הנמוכה בחברה שלנו, דבר המשליך על הסוג והאופן של המחקר {{הערה|שם=הערה14}} {{הערה|שם=הערה15| Noeker M. Management of Idiopathic Short Stature: Psychological Endpoints, Assessment Strategies and Cognitive-Behavioral Intervention. Hormone Res 2009;71(Suppl 1):75–81}}. בעוד נשים מושפעות אף הן מ"הטפס הגובה", הרי שדפוס השפעתו מובהק יותר בקרב גברים {{הערה|שם=הערה16| Chu S, Geary K. Physical stature influences character perception in women. Personality and individual differences 2005;38:1927-1943}}.

;אופן ההמשגה העיוני של התפקוד הפסיכולוגי

אופני ההמשגה של מצוקה נפשית בהקשר הנוכחי:
* קיומן של הפרעות פסיכו-פתולוגיות, כגון: [[דיכאון]] קליני ו[[חרדה]], המתפתחים על רקע של כשל בהתמודדות על היבטיה החברתיים של הקומה הנמוכה.
* מידת ההפנמה של הדימוי החברתי של קומה נמוכה ופיתוח דפוסי נחיתות בדימוי גוף ובזהות העצמית
* מדד של דיווח על חשיפה לגורם לחץ מתמשך: חוויה של הצקות ואלימות על רקע הקומה הנמוכה, או שהמדד הוא טיב דרך ההתמודדות עם גורם לחץ זה שמתבטאת ביחסי גומלין בין גורמי שימור וסיכון (כגון: מעמד חברתי-כלכלי, מישכל, גורמי תמיכה וכדומה) {{הערה|שם=הערה14}} {{הערה|שם=הערה15}}

כפועל יוצא מהסעיפים הקודמים, נגזרת גם שונות גבוהה ב'''כלי המדידה''': כלי אומדן יסודי כללי או ייחודי לקומה הנמוכה {{הערה|שם=הערה14}} {{הערה|שם=הערה15}} {{הערה|שם=הערה17| 
 Wiklund I, Wirיn L, Erling A, et al. A new self-assessment questionnaire to measure well-being in children, particularly those of short stature. Qual Life Res 1994;3:449–455}}.

הקריאה והפרשנות של מחקרים מגוונים אלה הולידה השקפות נבדלות במסקנתן על המצוקה הנפשית הנלווית לקומה נמוכה {{הערה|שם=הערה14}} {{הערה|שם=הערה15}} {{הערה|שם=הערה18| Voss LD. Is short stature a problem? The Psychological view. European Journal of Endocrinology 2006;155(Suppl 1):39-45}} {{הערה|שם=הערה19| Voss LD, Sandberg DE. The psychological burden of short stature: evidence against. European Journal of Endocrinology 2004;151:29-33}} {{הערה|שם=הערה20| Erling A. Why do some children of short stature develop psychologically well while others have problems? European Journal of Endocrinology 2004;151:35-38}}.

עם זאת, ניתן לומר כי אין מחלוקת על כך שקומה נמוכה אינה גורם לפיתוח הפרעות פסיכו-פתולוגיות קשות. כמו כן, נמצא פער בין ממצאי המחקרים במדגמי המרפאה לקהילה. במחקר קהילה של ילדים ותלמידי תיכון לא נמצאו הבדלים במדדים לימודיים וחברתיים בין קבוצות נמוכי קומה לבעלי קומה בגדר המקובל. לעומת מחקרי הקהילה, ילדים נמוכי קומה במרפאה מראים יותר סממנים של בעיות התנהגות ומיומנויות חברתיות דלות יותר {{הערה|שם=הערה12}}. מבוגרים עם קומה נמוכה עלומה, שהיו במעקב מרפאתי שהושוו לקבוצה תואמת שלא נכחה במעקב מרפאתי, הראו מיומנויות התמודדות דלות יותר ודיווחו כי הקומה הנמוכה היא משתנה שולט ביחסי הגומלין בחייהם {{הערה|שם=הערה21| Busschbach JJV, Rikken B, Grobbee DE, et al. Quality of life in short adults. Hormone Research 1998;490:32–38}}. 

הפער בממצאי מחקרים בין מדגמי מרפאה למדגמי קהילה מרמז על שונות גבוהה בתגובה של פרט ומשפחתו למציאות החברתית שתוארה, אך עשוי גם לרמז על הצורך בהמשגה וכלי אומדן רגישים יותר של תופעה זו. בהיעדר המשגה עיונית בהירה ואחידה מספיק של המשתנה התלוי, שאנו רוצים לבדוק כפועל יוצא של הצמדת תווית לגובה בחברה המערבית, דומה שקשה להגיע למסקנות בהירות וחד-משמעיות. לדוגמה, במידה ומניחים כי התופעה היא בעלת השלכות שונות על בנים ועל בנות, יש לנוע מהערכה כוללת של מצוקה נפשית או פגיעה בדימוי העצמי של ילדים נמוכי קומה, אל עבר אומדנים של דימוי הגבריות בקרב בנים נמוכי קומה {{הערה|שם=הערה22| Schoenberg-Taz M. Body and Social construction -The question of the identity construction in men with short stature. (Doctoral dissertation) 2009}}. 

אם מניחים כי מרחב התוכן שלנו הוא הממשק שבין החברתי לאישי, ראוי לנוע מהמשגה תוך-אישית ולחקור בתופעה דרך מושגים, כגון: חבלה חתרנית (Insidious trauma), מונח המתייחס להשפעה המורכבת של חוויות פוגעות סמויות הנגזרות מהקשר תרבותי חברתי מדכא, כדוגמת שייכות אתנית והעדפה מינית {{הערה|שם=הערה23| Root MPP. Reconstructing the impact of trauma on personality. In: Brown LS, Ballou M (Eds). Personality and psychopathology: Feminist reappraisals 1992;229–265. New York:Guilford Press}}. לכך כמובן יש השלכות על כלי המדידה וצורך במציאת אומדנים עקיפים ובלתי מודעים של החוויה.

==דרכי התערבות וטיפול==

למערכת הרפואית פונים ילדים נמוכי קומה והוריהם במטרה לבקש סיוע בהתמודדות עם קומתם הנמוכה. במקרה הזה האפשרויות שיש כיום למערכת להציע הם התערבות תרופתית של הורמון גדילה ומתן טיפול פסיכולוגי ממוקד. הטיפול הפסיכולוגי מותאם למקרה הפרטי. לדוגמה, הטיפול יכול להיות [[טיפול התנהגותי-קוגניטיבי]], שמטרתו פירוק הכללת היתר מהדימוי החברתי של הקומה הנמוכה אל העצמי, ופירוק מחשבות חוסר ערך העולות מכך {{הערה|שם=הערה15}}. התערבות אחרת יכולה לשים דגש על זיהוי ופירוק של דפוסים סביבתיים של הגנת יתר מצד בני משפחה וגורמי סמכות וסיוע במציאת דרכי התמודדות עם גורמי הלחץ החברתי.

כדי להעריך את היעילות של דרכי התערבות אלה, דומה כי דרוש עוד מחקר שיטתי ומקיף יותר. בעוד לא קיים כמעט מחקר, שבחן את יעילות ההתערבויות הפסיכולוגיות, הרי שגוף המחקר הקיים על יעילות ה[[טיפול בהורמון גדילה]], כפועל יוצא של כל המורכבות שתוארה לעיל, עדיין דל מכדי לכוון למסקנה חד-משמעית וגם בהקשר זה יש צורך במחקר עתידי נוסף {{הערה|שם=הערה15}}. בכינוס אנדוקרינולוגים ולצורך כתיבת מוסכמה כללית לקביעת הטיפול בהורמון גדילה לילדים בעלי קומה נמוכה עלומה, בשנת 2007, נקבע כי "ממצאים קשיחים המוכיחים את הערך הפסיכולוגי של מתן הורמון גדילה עדיין נותרו חמקמקים" {{הערה|שם=הערה24| Cohen P, Rogol A, Deal C, et al. on behalf of the 2007 ISS Consensus Workshop participants. Consensus statement on the diagnosis and treatment of children with idiopathic short stature: a summary statement of the Growth Hormone Research Society, the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society and the European Society for Pediatric Endocrinology Workshop. J Clin Endocrinol Metab 2008;93(11):4210-4217}}.

במחקר יחיד מסוגו, אקראי, כפול סמיות ומבוקר היטב, לא נמצא הבדל בהסתגלות הפסיכולוגית של קבוצות המטופלים לקבוצת האינבו, אך בשנה השלישית הראתה קבוצת האינבו יותר בעיות התנהגות באופן מובהק {{הערה|שם=הערה25| Ross JL, Sandberg DE, et al. Psychological Adaptation in children with Idiopathic short stature treated with growth hormone or placebo. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2004;(89/10):4873-4878}}.

==מסקנות יישומיות==

הבחירה בנתיב ההתערבות צריכה להיות פועל יוצא של תהליך מחשבה מתווך בשיתוף ההורים. ההורים ועד כמה שניתן, בשיתוף עם הילד/ה, הם אלה שצריכים להכריע באיזה מדרכי ההתערבות ברצונם להיעזר. תפקידו של הצוות הרפואי והפסיכולוגי הוא להציג את אפשרויות ההתערבות הקיימות לצד מיפוי והערכה של גורמי הסיכון והשימור במקרה המסוים (לדוגמה: מידת היעילות הצפויה של הטיפול בהורמון גדילה במקרה הנוכחי, הערכצ מידת הפניות הנפשית של הילד להיעזר בטיפול פסיכולוגי,  המשמעות של מתן טיפול חודרני בזריקות עבור הילד) ולסייע להורים לערוך תהליך החלטה באופן המותאם ככל הניתן להשקפת חייהם ולאורח חייהם. שלב חשוב לא פחות מרגע ההחלטה הוא לסייע להורים להקרין עמדה יציבה ולא דו-ערכית עם החלטתם. הילד זקוק מאוד להוריו כמלווים תומכים המקרינים ביטחון ושלמות עם ההחלטה שהתקבלה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3202&sheetid=208 היבטים פסיכולוגיים של קומה נמוכה אידיופתית], מדיקל מדיה


{{ייחוס| ד"ר מיכל שיינברג-טז }}

<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, מאי 2010, גיליון מס' 72, מדיקל מדיה'''</center>


[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה:פסיכיאטריה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]