הצגת המקור של הדף "הפרעות נפש בילדים - אפידמיולוגיה - Psychiatric disorders in children - epidemiology"

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=הפרעות נפש בילדים - אפידמיולוגיה
|שם לועזי=Psychiatric disorders in children - epidemiology
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר אורי גיא{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

בשנים האחרונות חלה עלייה משמעותית באחוז הילדים בעולם המערבי המאובחנים כסובלים מפסיכופתולוגיות שונות{{הערה|שם=הערה1|Child and adolescent mental disorders: the magnitude of the problem across the globe. Up to 20% of children and adolescents suffer from a disabling mental illness; and that up to 50% of all adult mental disorders have their onset in adolescence}}. האבחנות שבהן אירעה העלייה הגדולה ביותר הן [[הפרעה דו-קוטבית]] ו[[הפרעת קשב וריכוז]] (ADHD - Attention deficit hyperactivity disorder). גם השכיחות של אבחנת [[הפרעת התנהגות]] (Conduct disorder) ו[[הפרעות מקשת האוטיזם]] (Autism spectrum disorders) עלתה משמעותית. 

העלייה העצומה בשכיחות הדיווח על הפרעות נפשיות בילדים ובמתבגרים נובעת מגורמים אובייקטיביים וסובייקטיביים כאחד.  

הגורמים הפוטנציאליים לשינוי אמיתי בשכיחות הפרעה נפשית, בכלל, ושל הילדות, בפרט, הם הגורמים האטיולוגיים להפרעה הספציפית. אלה נחלקים לגורמים גנטיים, גורמים המשפיעים מרגע היווצרות העובר ועד הלידה וגורמים סביבתיים המשפיעים לאחר הלידה. 

כדי לקבל את מלוא התמונה, יש להתיחס לשינויים שהשפיעו על תהליך האבחון עצמו, והביאו למצב שבו הסיכוי שהמאבחן הממוצע בן ימינו יחליט כי ילד נתון סובל מפסיכופתולוגיה כלשהי הוא גבוה בהרבה מהסיכוי שמאבחן ממוצע לפני 30 שנה היה מאבחן הפרעה נפשית כלשהי אצל אותו ילד בדיוק.

==שכיחות הפרעות הנפש בילדים==

בשנים האחרונות חלה עלייה משמעותית באחוז הילדים בעולם המערבי המאובחנים כסובלים מפסיכופתולוגיות שונות{{הערה|שם=הערה1|Child and adolescent mental disorders: the magnitude of the problem across the globe. Up to 20% of children and adolescents suffer from a disabling mental illness; and that up to 50% of all adult mental disorders have their onset in adolescence}}. לפי נתוני ה-WHO{{כ}} (World health organization{{כ}}) 50% מכל הפרעות הנפש של מבוגרים החלו לפני גיל 18, וכיום 20% מילדי העולם סובלים מהפרעה נפשית כלשהי.

האבחנות שבהן אירעה העלייה הגדולה ביותר הן הפרעה דו-קוטבית והפרעת קשב וריכוז; מספר הילדים המאובחנים כל שנה כסובלים ממחלה דו-קוטבית בארצות הברית, עלה ב-40% בעשור האחרון בלבד. גם השכיחות של אבחנת הפרעת התנהגות והפרעות מקשת האוטיזם עלתה משמעותית. הסיבות לתופעה זו, שדווחה באופן נרחב בתקשורת, וגרמה לדאגה רבה בקרב אנשי מקצוע והורים, הן נושא לדיון ער בתחום פסיכיאטריית הילדים.  

===סיפור מקרה===

א' הוא בן 12 שאושפז במחלקת הילדים. הוא אושפז לאחר תקופה ארוכה של התפרצויות זעם קשות בבית שכללו זריקת חפצים, איומים בסכין על הוריו, בריחות מהבית תוך סיכון עצמי ועוד. משפחתו עלתה לאחרונה לארץ מארצות הברית, שם אובחן כסובל מהפרעה דו-קוטבית. הטיפול התרופתי שניתן לו בחודשים שקדמו לאשפוזו כלל בין היתר 1,200 מ"ג של [[Valporal]] ({{כ}}Sodium valproate) ו-900 מ"ג של [[Licarbium]] ({{כ}}Lithium carbonate) ליום. 

במהלך מספר שבועות של אשפוז לא אירעה אף התפרצות זעם של א' במחלקה. ההתפרצויות המשיכו להופיע בבית כאשר יצא לחופשות. בהדרגה הלך ועלה החשד שמדובר בהפרעת התנהגות. מינון ה-Licarbium הופחת בהדרגה עד להפסקה מוחלטת. התנהגותו במחלקה נשארה טובה ולא נצפו שינויים משמעותיים במצב הרוח. 

באנמנזה התברר כי אחותו של א' אובחנה גם היא כסובלת מהפרעה דו-קוטבית. היה צורך להבין האם מדובר בגנטיקה משפחתית של הפרעה דו-קוטבית, או באבחנת יתר של ההפרעה על רקע קשיים רגשיים והתנהגותיים ממקור אחר. א' ומשפחתו אינם לבד: שכיחות אבחנת הפרעות נפשיות בגיל הילדות הולכת ועולה בעשורים האחרונים.

==גורמים לעלייה בשכיחות הפרעות הנפש בילדים==

בבואנו לנתח שינוי אפידמיולוגי, יש לזכור כי התמונה הסופית מורכבת משינויים אמיתיים אובייקטיביים, משכיחות התופעה ומשינויים סובייקטיביים, דהיינו: שינויים בתהליך האבחון, שמביאים לשינוי בשכיחות המדווחת של התופעה שהוא מעבר לשינוי בשכיחות האמיתית שלה. שני תהליכים אלו יסקרו להלן. 

השאלות העולות לדיון:

*האם העלייה בשכיחות ההפרעות הנפשיות מעידה על שינוי גנטי? 
*האם מצבם הנפשי של הילדים אכן החמיר בצורה כה קשה בשנים האחרונות, או שהתמונה המתקבלת משקפת תוצאה של שינוי בפרשנות המאבחנים?
*מה ניתן לעשות כדי לשפר את מצבם הנפשי של הילדים ואת תהליך האבחון? 
 
הגורמים השונים לעלייה העצומה בשכיחות הפרעות הנפש בילדים מסוכמים באיור 1. דרכים לשיפור תהליך האבחון יפורטו בהמשך.

[[קובץ: Disorders7.JPG|500px|center|]]

===גורמים גנטיים===

[[אוטיזם]], הפרעה דו-קוטבית והפרעות קשב וריכוז הן הפרעות בעלות מרכיב גנטי משמעותי מוכח. עם זאת, שינויים בקנה המידה שתואר להלן בזמן כה קצר במונחים אבולוציוניים אינם יכולים להיות מוסברים על ידי שינויים גנטיים. רק אירוע הגירה המוני בקנה מידה שלא התרחש בארצות הרלוונטיות בטווח הזמן הרלוונטי, יכול להסביר שינוי גנטי כה גדול בטווח זמן כה קצר, ולכן ניתן לפסול שינוי גנטי כגורם לתופעה.

===גורמים עובריים===

במהלך העשורים האחרונים התרחשו שני תהליכים בעלי השפעה משמעותית על המידה והאופן של התפתחות מערכת העצבים המרכזית של יילודים:

ראשית, ההתקדמות העצומה בתחום המיילדותי הביאה לכך שיותר ויותר ילדים שורדים לאחר שנולדו בשבועות מוקדמים מאוד של ההיריון. הלידה המוקדמת במקרים אלה קוטעת את השליש השלישי להיריון, שהוא החשוב ביותר מבחינת התפתחות מערכת העצבים המרכזית. בילדים אלה קיים סיכון מוגבר לפגמים בקשב ובריכוז וביכולת הוויסות הרגשי, כמו גם סיכון מוגבר להפרעות מהטווח האוטיסטי. 

שנית, חלה עלייה גדולה בחשיפה של נשים בהיריון לחומרים בעלי פוטנציאל רעלני (טוקסי). אלה כוללים בעיקר חומרים תעשייתיים שונים, [[סמים ממכרים]] ותרופות. הערכה מדויקת של הנזק הנגרם מחשיפה זו להתפתחות מערכת העצבים המרכזית ומכאן למצבם הנפשי של הילדים היא קשה ביותר, אך במהלך 30 השנים האחרונות נערכו מספר רב של מחקרי אורך הנותנים לפחות תמונה חלקית.

מסקירה שיטתית של כ-3,000 מחקרים כאלה שביצעו Williams & Ross  עולה כי אף לטוקסינים נפוצים ביותר (טבק ה[[סיגריות]], [[אלכוהול]], [[מריחואנה]]) יש השפעות משמעותיות על התפקודים המוחיים של ילדים, גם ברמות חשיפה במהלך ההיריון המאפיינות נשים שאינן מכורות. חשיפה למריחואנה ואלכוהול, למשל, מגבירה את הסיכון להפרעות קשב וריכוז. 

שינוי בסביבה העוברית יכול, אם כן, להסביר חלק כלשהו מהתופעה המדוברת, אך לא ניתן להעריך את גודלו בתנאי המחקר הקיימים כיום. 

===גורמים סביבתיים-חברתיים===

אחד השינויים הסביבתיים המשמעותיים במאה האחרונה הוא תהליך העלאת הדרישות האקדמיות העומדות בפני כל נער ונערה בעולם המערבי החפצים להגיע ביום מן הימים למעמד ולמשרה המקנים ביטחון כלכלי מינימלי{{הערה|שם=הערה1}}. 

אבחנה דוגמת הפרעת קשב וריכוז לא הייתה נחוצה לפני המאה ה-20, מכיוון שאחוז קטן מאוד מהילדים נדרש לשבת בחדר מלא ילדים אחרים ולהתרכז במשך שעות ארוכות בגירוי מונוטוני בדמות המורה במקום בחברים היושבים לידו. גם ילדים שקיבלו הכשרה אקדמית, עשו זאת באופן פרטני שמותאם הרבה יותר לילדים עם מאפיינים מוחיים שהיום מוגדרים כהפרעת קשב וריכוז. ככל שעולות הדרישות האקדמיות, יותר ויותר ילדים (כמו גם נערים ומבוגרים) נזקקים לעזרה פסיכופרמקולוגית כדי לעמוד בהן. 

תופעה נוספת, הנובעת מהתחרות בשוק העבודה היא ההשקעה העצומה של זמן, אנרגיה ומחשבה בעבודה הנדרשת מכל עובד. התוצאה היא, כמובן, היעדר אפשרות של ההורים להשקיע משאבים חשובים אלה בילדיהם, והמשמעות היא פחות הדרכה יום-יומית ופחות תמיכה רגשית. 

נוסף על כך, בשם הפלורליזם וזכויות הפרט מועבר להורים מסר לפיו הצבת גבולות לילדיהם היא מעשה פסול מבחינה מוסרית. לא קשה לתאר כי התמשכות מצב כזה זמן רב, עם הדרישות הגבוהות שהוזכרו קודם לכן, עלולה להביא לקשיים רגשיים גדולים אצל ילד או ילדה צעירים. [[חרדות]], הפרעות בריכוז, הפרעות התנהגות קשות וקושי בוויסות רגשי הן חלק מהתוצאות. רבים מהילדים הסובלים מהתסמינים הללו מאובחנים מאוחר יותר כסובלים מהפרעה דו-קוטבית, הפרעת התנהגות או הפרעת קשב וריכוז. 

עד עכשיו תוארו גורמים סביבתיים הפועלים לפני הלידה ואחריה ומביאים לעלייה אמיתית בשכיחות של פסיכופתולוגיות שונות בקרב ילדים; עלייה זו אינה מסבירה במלואה את העלייה העצומה באבחנות בעשורים האחרונים. החלק השני של התמונה נובע מגורמים שאינם אובייקטיבים. 

===שינויים באבחון===

בעשור האחרון חל שיפור גדול בכלים האפידמיולוגיים להערכת השכיחות של הפרעות נפשיות שונות בילדים ובמתבגרים. בד-בבד השתפרו הכלים להעריך איזה חלק מתמונת השינוי הוא אמיתי ואיזה חלק הוא שינוי מתודולוגי. לדוגמה: ניתוח אפידמיולוגי מורכב שביצעו Collishaw וחב' ב-2004 מראה כי העלייה בשכיחות האבחנות של הפרעת התנהגות בבריטניה משקפת עלייה אמיתית בשכיחות הילדים והמתבגרים הסובלים מהתופעה. נראה כי הסיבות לשינוי הן סביבתיות-חברתיות. 

לעומת זאת, התברר כי הבהלה הגדולה שהתחוללה לפני מספר שנים בעקבות העלייה המשמעותית המדווחת בשכיחות של הפרעות מקשת האוטיזם, מ-4-6/10,000 ב-1980 ל-60/10,000 ב-2003, הייתה מוקדמת. הקישור לכאורה של ההפרעה לחיסונים שונים, בעיקר [[החיסון כנגד חצבת, חזרת ואדמת]] (MMR - Measles, mumps, and rubella) הוכח כמוטעה: הוכח כי אין קשר בין חיסונים לאוטיזם, וכי העלייה בשכיחות נובעת משינויים בהגדרות (תוספת הפרעות שונות להפרעות מהקשת האוטיסטית) ומשיפור במערכת הדיווח על המקרים.

כדי לקבל את מלוא התמונה, יש להתיחס לשינויים שהשפיעו על תהליך האבחון עצמו, והביאו למצב שבו הסיכוי שהמאבחן הממוצע בן ימינו יחליט כי ילד נתון סובל מפסיכופתולוגיה כלשהי הוא גבוה בהרבה מהסיכוי שמאבחן ממוצע לפני 30 שנה היה מאבחן הפרעה נפשית כלשהי אצל אותו ילד בדיוק. יש לשאול מה הביא לשינוי הסובייקטיבי המשמעותי הנדון, מעבר לעלייה במודעות ומעבר להיכרות המאבחנים עם ההפרעות השונות. 

====שינוי בערכים חברתיים====

Kagan, במאמר מנובמבר 2008{{הערה|שם=הערה1}}, טוען כי הסיבות נעוצות בשינוים הסביבתיים והחברתיים הגדולים שעברו על העולם המערבי בעשורים האחרונים: ראשית, שינוי ערכי החברה לכיוון האישי, זכויות הפרט וחופש הפרט, העמידו את המטפלים והמאבחנים בתחום בריאות הנפש בפני מציאות חדשה. האשמת ההורים בהזנחה או גידול מוטעה של ילדיהם הפכה להיות לא תקינה פוליטית (Not politically correct). הגנטיקה היא פתרון אלגנטי למצב זה, מכיוון שהיא מציעה גורם אטיולוגי שלא ניתן להטיל על איש את האחריות עליו. נוסף על כך, אטיולוגיה גנטית היא מוחשית ומדויקת יותר, ומן המאפיינים המוערכים ביותר בעולם המערבי. 

במקרים רבים, מתן אבחנה רפואית לילד היא הקלה משמעותית להוריו, מעבר להורדת האשמה מכתפיהם. ילד עם אבחנה פסיכיאטרית זכאי למשאבים כספיים, חינוכיים, שיקומיים וטיפוליים גדולים בהרבה מילד ללא אבחנה כזו. לכן, קיימים מקרים רבים שבהם האבחנה ניתנת על ידי איש המקצוע בלחץ ההורים, לפעמים תוך הגמשת הקריטריונים לאבחנה. התחרות הקשה על כל מקום פנוי באוניברסיטאות ובמקומות העבודה הוא תמריץ נוסף להורים להפעיל לחץ לאבחון ילדיהם, מכיוון שאבחנות מסוימות מקנות תנאים מקלים בבחינות, ולכן שמות את הילד בעמדת מקדמה ביחס לבני גילו שלא זוכים להקלות דומות.

====יתרונות וחסרונות הגדילה בהיקף האבחון==== 

העלייה הגדולה בשכיחות האבחון של מחלה דו-קוטבית היא הדוגמה הקלאסית לוויכוח הער המתנהל כיום בין אנשי מקצוע שונים לגבי הגורמים האמיתיים לשינוי. Kagan טוען כי רבים מהילדים המאובחנים כסובלים מהמחלה, חסרים את המאפיינים הבסיסיים המביאים לאבחנת המחלה במבוגרים: תקופות של מצב רוח מרומם עם או בלי תקופות של מצב רוח ירוד. האבחנה במקרים אלה מתבססת על מאפיין אחד בלבד של הפרעה דו-קוטבית - התנהגות חסרת רסן ואימפולסיבית. 

לדברי Kagan, הבעייתיות של אבחנה מיותרת בגיל צעיר, מלבד הסטת תשומת הלב מהבעיה האמיתית, היא הדבקת תווית של מחלת נפש חמורה מציר 1, תווית שסיכוייה להיעלם בעתיד נמוכים. לעומת זאת, מחקרים מוכיחים כי מרבית הילדים הסובלים מהפרעות רגשיות והתנהגותיות, לא הופכים למבוגרים עם הפרעות פסיכיאטריות משמעותיות.

לעומת Kagan, טוענים חוקרים רבים בתחום פסיכיאטריית הילדים, כי הסיבה לעלייה באבחנה בעשורים האחרונים נובעת מעלייה מבורכת במודעות לתופעה ותיקה בעלת רקע גנטי. לדבריהם, הפרעה דו-קוטבית היא ישות שהתעלמות ממנה בילדים ובמתבגרים מביאה לתוצאות קשות בהמשך החיים. מחקרים פרוספקטיביים שונים מצאו חזרה של התקפים מאניים ב-60-80% מהילדים, גם לאחר החלמה מההתקף הראשון. המשך הפרוגנוזה גם היא אינה טובה, וכוללת פגיעה משמעותית בתחומים חברתיים ופסיכולוגיים רבים, סיכון גבוה ל[[אובדנות]] ול[[פסיכוזה]] וקשר להפרעות פסיכיאטריות נלוות רבות. עם זאת, יש לציין כי כמות המחקרים והמקרים עדיין קטנה. טענה נוספת היא כי הופעת ההפרעה בגיל צעיר היא סמן לצורה חמורה יותר של המחלה ובעלת מרכיב גנטי ברור יותר, אך ניסיונות למצוא תאחיזה לגנים חשודים שונים לא צלחו עד עתה.

תשובותיו של Kagan לטענות אלה הן חדות. לדבריו: "אינני מאמין כי נמצאה הפרעה נפשית חדשה של גיל הילדות. הפסיכיאטרים משתמשים במושג חדש לתיאור עלייה חדה בשכיחות הפרעות ויסות רגשי... עלייה זו התרחשה עקב שינויים חברתיים (הגדלת פערים חברתיים, הלחץ בשוק העבודה והיווצרות מגוון עצום של ערכים ותרבויות), בלבול של ההורים לגבי דרכי גידול ילדיהם ו/או שינויים בקריטריונים האבחנתיים... למרות השינויים הסביבתיים-חברתיים הבולטים והעצומים, מתעקשים רוב אנשי המקצוע לחפש סיבות גנטיות בלבד לתופעה. הדבר דומה לאנשי הרפואה בצרפת של המאה ה-19, שטענו כי הסיבה לנוכחות גדולה של זונות ברחובות היא נחיתות גנטית של נשים אלה, והתעלמו לחלוטין מתנאי העוני הקשים... ההתעקשות על רקע גנטי בלבד לתופעה מביאה למתן מענה תרופתי בלבד, במקום הדרכה של ההורים כיצד להתמודד עם אתגר גידול הילדים במאה ה-21"{{הערה|שם=הערה1}}. 

האמת נמצאת אי שם בין עמדות מנוגדות אלו. אין ספק, כי התסמינים המפורשים כהפרעה דו-קוטבית של הילדות הם חמורים ודורשים התייחסות וטיפול. ניתן וצריך להתמודד עם התסמינים בכלים התנהגותיים ו/או תרופתיים, אך היות והופעתם בגיל צעיר, ובעיקר לפני גיל ההתבגרות, יכולה להיות מוסברת על ידי גורמים אחרים פרט להפרעה גנטית במנגנוני ויסות מצב הרוח, יש לנהוג במשנה זהירות לפני מתן האבחנה. 

שינויי מצב הרוח והתפרצויות הזעם, המהווים את הבסיס לאבחנה, עשויים להצטמצם משמעותית ואף להיעלם עם הצבת גבולות מתאימים, מציאת מסגרת תומכת והבשלת מנגנונים מוחיים מווסתים במהלך שנות ההתבגרות. אם אכן כך יקרה, משנה זהירות במתן האבחנה עשוי לחסוך מהילד בעתיד תווית בעלת סטיגמה קשה ביותר העלולה לסגור בפניו דלתות רבות ללא סיבה מוצדקת.

==פעולות לצמצום העלייה בשכיחות הפרעות הנפש בילדים==

המשך המחקר בתחום האפידמיולוגיה של הפרעות נפשיות בילדים הוגדר כחשוב ביותר על ידי ארגון הבריאות העולמי וה-NIMH {{כ}} (National institute of mental health) בארצות הברית. לפי נתוני ארגון הבריאות העולמי, 50% מכל הפרעות הנפש של מבוגרים החלו לפני גיל 18, וכיום 20% מילדי העולם סובלים מהפרעה נפשית כלשהי. כדברי אחד החוקרים המובילים בתחום, ארגוני הבריאות הגדולים מבינים כיום כי "המטרה בעשור הקרוב היא לפתח מדיניות ארצית ובין-לאומית שתייעד את משאבי המחקר, המניעה והטיפול אל התחום שבו הם נחוצים ביותר - בריאות הנפש של ילדים ומתבגרים".

בעתיד דרושות פעולות להקטנת הגורמים האובייקטיביים, עם פיתוח הבנה טובה יותר, תיקנון ופיקוח, שיבטיחו ככל האפשר אבחון נכון, ועל ידי כך מתן טיפול נכון לילד הנכון. זהו תחום חשוב ביותר בתחום פסיכיאטריית הילד, אך גם לפסיכיאטרים של מבוגרים, שכן בעתיד יותר ויותר מבוגרים יגיעו עם אבחנה שקיבלו בילדות ובדרך כלל גם עם טיפול תרופתי הנלווה לאבחנה, והפסיכיאטר המטפל יצטרך להבין את המשמעות האמיתית של האבחנה. כמו כן, קיימת חשיבות גדולה להתייחסות מערכתית-סביבתית-חברתית שעשויה להקטין את גורמי העקה הסביבתיים, נוסף על ההתייחסות הספציפית לכל ילד. 

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3514&sheetid=230 האם אכן קיימת מגפת הפרעות נפש בילדים?], מדיקל מדיה


{{ייחוס|ד"ר אורי גיא, מתמחה בפסיכיאטריית ילדים, בית החולים איתנים}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, ספטמבר 2010, גיליון מס' 73, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: פסיכיאטריה של הילד והמתבגר]]
[[קטגוריה: מדיקל מדיה]]