כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "ממצאים מקריים בדימות מוח - Incidental findings in brain imaging"
| שורה 41: | שורה 41: | ||
==ממ"ק בטראומה== | ==ממ"ק בטראומה== | ||
| − | קיימים מספר דיווחים על ממצאים מקריים בטראומה בחולים המבצעים סריקה כל גופית לאחר חבלה. Barrett וחבריו דיווחו על שכיחות של פחות מ-1% של ממצאים החשודים לגידולים בבדיקות CT מוח ב-3,024 | + | קיימים מספר דיווחים על ממצאים מקריים בטראומה בחולים המבצעים סריקה כל גופית לאחר חבלה. Barrett וחבריו דיווחו על שכיחות של פחות מ-1% של ממצאים החשודים לגידולים בבדיקות CT מוח ב-3,024 חולים{{הערה|שם=הערה5|Barrett TW, Schierling M, Zhou C, et al., Am J Emerg Med, 2009; 27,428}}. |
| + | |||
| + | Paiuska וחבריו{{הערה|שם=הערה6|Paluska TR, Sise MJ, Sack DI, et al., J Trauma, 2007; 62,157}} מצאו ממצאים מוחיים בעלי משמעות קלינית ב-9.7% מתוך 991 חולים. ממצאים אלה כללו גם ציסטה ארכנואידלית והסתיידויות במעגל וויליס. בשני המחקרים עלה כי ממצאים מקריים שכיחים יותר בנשים ושכיחותם עולה עם עליה בגיל החולים . | ||
| + | |||
| + | [[קובץ:דימות מוח1.png|מרכז|520 פיקסלים]] | ||
הנתונים על ממצאים מקריים בהדמייה בטראומה הינם בעיקר של בדיקות CT ללא חומר ניגודי ולכן סביר כי שכיחות ממ"ק גידולי ואנוריזמות תהיה נמוכה יותר בהשוואה לבדיקות ת"מ. שני סוגי ממ"ק ניתן לזהות בטראומה: ממ"ק שאינו קשור בטראומה (תמונה 1), או ממ"ק שבעטיו נגרמה הטראומה (אוטם מוחי שגרם לנפילה וחבלה וכדו'). כל בדיקות ההדמיה בטראומה נקראות ע"י רדיולוג ותפקידו לאבחן את כלל הממצאים וכן לזהות ממ"ק משני הסוגים שצוינו לעיל. | הנתונים על ממצאים מקריים בהדמייה בטראומה הינם בעיקר של בדיקות CT ללא חומר ניגודי ולכן סביר כי שכיחות ממ"ק גידולי ואנוריזמות תהיה נמוכה יותר בהשוואה לבדיקות ת"מ. שני סוגי ממ"ק ניתן לזהות בטראומה: ממ"ק שאינו קשור בטראומה (תמונה 1), או ממ"ק שבעטיו נגרמה הטראומה (אוטם מוחי שגרם לנפילה וחבלה וכדו'). כל בדיקות ההדמיה בטראומה נקראות ע"י רדיולוג ותפקידו לאבחן את כלל הממצאים וכן לזהות ממ"ק משני הסוגים שצוינו לעיל. | ||
| שורה 74: | שורה 78: | ||
| − | + | ||
| − | |||
7. Vermeer SE, Hollander M, van Dijk EJ, et al., Stroke, 2003; 34,1126 | 7. Vermeer SE, Hollander M, van Dijk EJ, et al., Stroke, 2003; 34,1126 | ||
8. Vermeer SE, Prins ND, den Heijer T, et al., N Engl J Med, 2003; 348,1215 | 8. Vermeer SE, Prins ND, den Heijer T, et al., N Engl J Med, 2003; 348,1215 | ||
גרסה מ־14:23, 10 בנובמבר 2014
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| ממצאים מקריים בדימות מוח | ||
|---|---|---|
| Incidental findings in brain imaging | ||
| יוצר הערך | ד"ר אילת ערן | |
ממצאים מקריים ברפואה הינם תוצר לוואי של השימוש ההולך וגובר בבדיקות אבחנתיות (הדמיה ואחרות). לתופעה זו היבטים רבים הכוללים עלייה בעומס על המערכת הרפואית בשל הצורך לברר את הממצא המקרי (ממ"ק), מתח נפשי הנגרם לנבדק בשל אבחון הממצא המקרי והבירור הכרוך בכך, אספקטים אתיים של חובת הדיווח על הממצא וכן אי-ודאות במקרים רבים לגבי משמעותו ואופן הטיפול הרצוי.
מטרת סקירה זו לסכם את הנתונים הידועים על ממצאים מקריים בדימות המוח ומתן קווים מנחים להמשך ברור/טיפול במקרים אלה.
הגדרה ואבחנה מבדלת
ממצא מקרי (ממ"ק) מוגדר כ"ממצא חריג שהינו בעל פוטנציאל להיות משמעותי קלינית, שאובחן בבדיקה ואיננו קשור לסיבת הבדיקה וקודם לבדיקה לא נחשד קיומו"[1]. חשוב לציין כי יש להבחין בין ממ"ק לבין ממצאי דמה ואבחנות אלטרנטיביות.
ממצא דמה איננו קיים מבחינה אנטומית אך נראה בבדיקת ההדמיה ונובע ממגבלות מיכשור ההדמיה ברמת החומרה או התוכנה ומהאינטראקציה בין המכשיר לנבדק. ממצאי דמה קיימים בבדיקות הדמיה רבות ותפקיד הרדיולוג הינו להכיר אותם ולהבדיל ביניהם ולבין ממצא אמיתי.
אבחנה אלטרנטיבית היא אבחנה שלא נחשדה קלינית לפני בדיקת ההדמיה אך בהסתכלות כוללת, הממצא בבדיקת ההדמיה מתיישב עם האבחנה הקלינית ולכן לא ניתן לומר כי הממצא איננו קשור לסיבת הבדיקה. וריאנטים של הנורמה וממצא חיובי שקרי (false positive) אף הם אינם ממצא מקרי.
מידע לגבי שכיחות ומשמעות ממ"ק מתקבל בעיקר ממחקרים באוכלוסיות בריאים. לדוגמא, מחקר בסיסי בדימות בתהודה מגנטית (ת"מ) מוחית, או מדימות צעירים בעקבות חבלה (בדיקות CT מוח). מידע נוסף מתקבל ממחקרי אורך שעוקבים אחרי אוכלוסיות לאורך זמן. התרומה של מחקרים אלה הינה בהגדרת הממצאים המקובלים בגדר הנורמה ובאפיון ממצאים הקשורים לגורמי סיכון ידועים. מתוך מחקרים אלה ניתן ללמוד על שיעור ממ"ק באוכלוסיה רגילה (בריאים וחולים) ולהבין מהו המהלך הטבעי של חלק מממצאים אלה.
ממצאים מקריים במחקרים
כאמור, ממ"ק אשר מאובחנים בבדיקות מחקר בסיסי בהן נבדקים מתנדבים צעירים ובריאים, מהווים "קרקע בטוחה" לאפיון ממ"ק ולהערכת שכיחותו. עם זאת, יש לשים לב כי בחלק מהמחקרים לא מושם דגש על שאלון השולל מחלות נוירולוגיות בקרב הצעיר המתנדב למחקר.
במטא-אנליזה שביצעו Morris וחבריו [2], בה נבדקה שכיחות ממ"ק במחקרים שדיווחו על כך ונמצא כי שכיחות ממ"ק גידולי הינה 0.7%, שכיחות ממ"ק לא גידולי הינה 2% השכיח ביותר הינו ציסטה ארכנואידלית (0.5%) ואחריו אנוריזמה (0.35%). מחקר זה לא כלל אנליזה של מוקדי אות גבוה בחומר לבן, אוטמים ללא תסמינים ודימומים זעירים שידוע ששכיחותם עולה עם הגיל ועם גורמי סיכון וסקולרים. כמו כן שכיחות ממ"ק עולה בשימוש ברצפי הדמיה בעלי רזולוציה גבוהה וכן שכיחותם עולה עם הגיל.
במחקר מוקדם יותר של Katzman וחבריו[3], מדווח שיעור ממ"ק נמוך יותר במקרים של אנוריזמות (0.01%) וגידולים (0.06%), כנראה בשל רגישות נמוכה יותר של מכשור ת"מ ורצפי הדמיה.
לאור נתונים אלה ברור כי בכל בדיקת מחקר באדם צעיר ובריא קיימת הסתברות מסוימת של ממ"ק. יש לצפות זאת מראש ועל הצוות החוקר להערך בהתאם. כדאי ליידע את הנבדק על אפשרות זו בעת קבלת הסכמה מדעת לבדיקה. חשוב לציין כי במחקרים רבים מסוג זה החוקר הראשי וצוות המחקר אינם רופאים ויכולתם להתמודד עם אספקטים קליניים הינה מוגבלת, אולם על החוקר הראשי מוטלת האחריות לשמירה על בריאותו וטובתו של הנבדק. בסדנא של NIH שעסקה בנושא ממ"ק בחקר מוח הסכימו רוב החוקרים כי יש לשאוף לכך שממצאים מקריים ידווחו למשתתף. הסכמה זו מתבססת על מחויבותו של החוקר לכבד את האוטונומיה והאינטרסים של משתתף המחקר ועל קיום יחסי "תן וקח" בין החוקר למשתתף שהסכים להתנדב למחקר[1]. כמו כן במחקר בו נשאלו משתתפי מחקר על ציפיותיהם בנוגע לממ"ק, 97% מהנבדקים היו מעוניינים שממ"ק ידווח להם אם יימצא[4].
לאור האמור לעיל כחלק מתכנון מחקר בבריאים, יש להחליט האם לשתף נוירורדיולוג כאחד החוקרים, או לערב נוירורדיולוג והיה ויימצא ממ"ק. יש להחליט מראש כיצד יתבצע הדווח על ממ"ק, האם לנבדק עצמו, לרופא המשפחה? הנבדק חייב להבין כי בדיקת המחקר אין דינה כדין בדיקה אבחנתית ועל כן תשובה תקינה אינה בגדר תעודת ביטוח לבריאותו.
ממ"ק בטראומה
קיימים מספר דיווחים על ממצאים מקריים בטראומה בחולים המבצעים סריקה כל גופית לאחר חבלה. Barrett וחבריו דיווחו על שכיחות של פחות מ-1% של ממצאים החשודים לגידולים בבדיקות CT מוח ב-3,024 חולים[5].
Paiuska וחבריו[6] מצאו ממצאים מוחיים בעלי משמעות קלינית ב-9.7% מתוך 991 חולים. ממצאים אלה כללו גם ציסטה ארכנואידלית והסתיידויות במעגל וויליס. בשני המחקרים עלה כי ממצאים מקריים שכיחים יותר בנשים ושכיחותם עולה עם עליה בגיל החולים .
הנתונים על ממצאים מקריים בהדמייה בטראומה הינם בעיקר של בדיקות CT ללא חומר ניגודי ולכן סביר כי שכיחות ממ"ק גידולי ואנוריזמות תהיה נמוכה יותר בהשוואה לבדיקות ת"מ. שני סוגי ממ"ק ניתן לזהות בטראומה: ממ"ק שאינו קשור בטראומה (תמונה 1), או ממ"ק שבעטיו נגרמה הטראומה (אוטם מוחי שגרם לנפילה וחבלה וכדו'). כל בדיקות ההדמיה בטראומה נקראות ע"י רדיולוג ותפקידו לאבחן את כלל הממצאים וכן לזהות ממ"ק משני הסוגים שצוינו לעיל.
מחקרי אורך
מחקרי אורך (longitudinal studies) של מדגם אוכלוסיה מלמדים אותנו על המהלך הטבעי של ממ"ק ונותנים לנו כלים לקבלת החלטה מושכלת במקרה של אבחון ממ"ק.
סקר רוטרדם הינו אחד המחקרים החשובים בתחום זה8,7. במחקר זה שעקב אחרי אוכלוסיה מבוגרת ע"י בדיקות MRI חוזרות וניטור קליני, נמצא כי אוטמים לא תסמיניים ושינויי חומר לבן הינם גורמי סיכון בלתי תלויים להתפתחות אוטמים תסמיניים ושטיון באוכלוסיה המבוגרת. הסיכון לאוטם תסמיני הינו למעלה מפי 3 בנבדקים עם אוטם קודם לא תסמיני7. כמו כן, נבדקים מבוגרים עם אוטם לא תסמיני הינם בעלי למעלה מסיכון כפול להתפתחות שטיון בהשוואה לנבדקים שאינם לוקים באוטם לא תסמיני8.
מתוך מחקרים אלה עולה כי אוטם לא תסמיני ושינויי חומר לבן המאובחנים כממ"ק בשיעור של כ-7.2% באוכלוסיה המבוגרת, הינם בעלי משמעות קלינית פרוגנוסטית.
בסקר רוטרדם נבדק גם שיעור ממ"ק שאיננו קשור לגורמי סיכון וסקולרים ונמצאו אנוריזמות בשכיחות של 1.8% וגידולי מוח שפירים בשכיחות של 91.6%. גם במחקר זה נמצאה עלייה בשכיחות ממ"ק גידולי אך לא וסקולרי עם הגיל כפי שנמצא גם במחקרים על אוכלוסיה בריאה. שכיחות ממ"ק גידולי הינה גבוהה יותר בסקר רוטרדם בהשוואה לפירסום של Morris וחבריו2, ככל הנראה כיוון שנסרקה אוכלוסיה מבוגרת יותר.
פתולוגיה נוספת עליה ניתן היה ללמוד מתוך מחקרי אורך הינן אנוריזמות של מעגל וויליס שמתגלות באופן מקרי. Wiebers וחבריו בדקו במחקר מרובה מרכזים באופן פרוספקטיבי את המהלך הטבעי של אנוריזמות שלא דיממו - קרי אובחנו באופן מקרי10. בוצעה השוואה בין מעקב בלבד, טיפול אנדו-וסקולרי וטיפול ניתוחי, אך הנבדקים לא עברו רנדומיזציה לזרועות השונות. במחקר נמצא כי הסיכון המצטבר לדימום במשך 5 שנים תלוי במיקום האנוריזמה וגודלה. הסיכון הינו קטן יותר באנוריזמות קטנות וכן אנוריזמות של כלי הדם הקדמיים מדממות פחות מאלו של האחוריים (כולל עורק המוח המגשר האחורי (posterior communicating artery). הסיכון לדימום במשך 5 שנים מאנוריזמה שקוטרה פחות מ-7 מ"מ הינו 0% באנוריזמה קדמית ו-2.5% באנוריזמה אחורית. הסיכון לדימום הולך ועולה עם עליה בגודל האנוריזמה ומגיע באנוריזמות שקוטרן 2.5 ס"מ ומעלה לכדי 50%-40%. לא בוצע מחקר שבדק את המהלך הטבעי של אנוריזמות לא מדממות על ידי רנדומיזציה פרוספקטיבית לזרועות של טיפול ומעקב בלבד, מחקר TEAM שניסה לעשות זאת לא הצליח לגייס די חולים והופסק11.
גליומה מדרגת ממאירות נמוכה
גליומה מדרגת ממאירות נמוכה (גמ"נ) הינו אחד הגידולים שיכול להתגלות כממ"ק שההיסטוריה הטבעית שלו והטיפול בו אינם ברורים (תמונה 2). Shah וחבריו סקרו מקרים שפורסמו, בהם אובחנה גמ"נ כממ"ק והישוו בין מקרים שטופלו למקרים בהם בוצע מעקב בלבד12. מתוך סקירה זו עולה כי במקרים הניתוחיים הייתה ב-25% מן המקרים התקדמות גידולית ו-7% תמותה לעומת 7% תחלואה בלבד ו-31% נסיגה בגודל הגידול בקבוצת המעקב בלבד. מתוך מחקר זה ניתן להבין כאילו מעקב בלבד הינו הפתרון העדיף, אך מדובר בסקירה רטרוספקטיבית על מקרים מדווחים וקרוב לוודאי שקיימת הטיה של התוצאות. גם הסוקרים ממליצים לבסס את ההחלטה הטיפולית במקרים אלה באופן פרטני ובהסתמך על בדיקה מדוקדקת של תסמיני החולה ומעקב אחרי התקדמות הגידול.
Potts וחבריו איתרו באופן רטרוספקטיבי מתוך קבוצת חולים שנותחו בשל גמ"נ חולים אשר ניתן היה להגדיר אותם כלא תסמיניים באבחון (קרי, סבלו מכאבי ראש ללא אפקט מאסה משמעותי, אבחון בשל טראומה) והישוו בין קבוצה זו לקבוצה התסמינית13. בהשוואה זו נמצא כי לחולים בקבוצה הלא תסמינית היה נפח גידול באבחנה קטן יותר באופן משמעותי, עירוב קורטקס תפקודי היה באופן משמעותי נמוך יותר וכן גמ"נ לא תסמיני היה שכיח יותר בנשים. עם זאת התקדמות או התמרה ממאירה לא היו שונים בשתי הקבוצות.
סיכום והמלצות
ממ"ק הינו תוצאת לוואי ידועה של השימוש ההולך וגובר בהדמיה. ממ"ק קיימים בכל בדיקות ההדמיה, אך המצאות ממ"ק תוך גולגלתי מקשה על בירור רקמתי ובמקרים רבים גורמת לחרדות גבוהות יותר לחולה. חשוב לזכור כי הפניית חולה לבדיקת הדמיה רק כדי "להרגיע אותו" יכולה לעיתים לגרום לתוצאה ההפוכה ולכניסה לסחרור של בדיקות וחרדות. מתוך הסקירה לעיל ניתן לסכם את הנתונים הבאים: • יש לצפות לממ"ק בבדיקת ת"מ של המוח, כולל במתנדבי מחקר בריאים, בעד כ-2.6%, מתוכם עד כ-1.6% ממ"ק גידולי. • יש סיכוי של עד כ-1% לממ"ק גידולי בנבדקי טראומה. • באנשים מבוגרים ממ"ק של אוטם ושינויי חומר לבן יכולים להמצא בשכיחות של עד כ-7.2% והינם גורם סיכון לאוטם בעתיד ולירידה קוגניטיבית. . אנוריזמה יכולה להתגלות כממ"ק בשיעור של עד כ-1.6%, הסיכון לדימום של מאנוריזמה שמתגלה כממ"ק הינו גבוה יותר כאשר האנוריזמה נמצאת בעורקים האחורים וככל שהיא גדולה יותר. הסיכון לדימום מאנוריזמה לא תסמינית של הסירקולציה הקדמית שקוטרה פחות מ-7 מ"מ הינו אפסי. • גמ"נ יכולות להתגלות כממ"ק בשיעור נמוך ביותר, אין נתונים פרוספקטיבים ברורים כיצד יש להתייחס למצב זה ונראה כי ההמלצה המעשית ביותר הינה מעקב צמוד לאישור כי מדובר בגמ"נ ולא גליומה ממאירה ובחירת הטיפול באופן אישי למטופל.
7. Vermeer SE, Hollander M, van Dijk EJ, et al., Stroke, 2003; 34,1126
8. Vermeer SE, Prins ND, den Heijer T, et al., N Engl J Med, 2003; 348,1215
9. Vernooij MW, Ikram MA, Tanghe HL, et al., N Engl J Med, 2007; 357,1821
10. Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J, et al., Lancet, 2003; 362,103
11. Raymond J, Darsaut TE, Molyneux AJ; TEAM collaborative Group. Trials, 2011;
4,64
12. Shah AH, Madhavan K, Heros D, et al., Neurosurg Focus, 2011;31,12
13. Potts MB, Smith JS, Molinaro AM, et al., J Neurosurg, 2012; 116,365
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 Illes J, Kirschen MP, Edwards E et al., Science, 2006; 311, 783
- ↑ Morris Z, Whiteley WN, Longstreth WT Jr et al., BMJ, 2009; 17, 339
- ↑ Katzman GL, Dagher AP, Patronas NJ, JAMA, 1999; 281, 36
- ↑ Kirschen MP, Jaworska A, Illes J, J Magn Reson Imaging, 2006; 23,205
- ↑ Barrett TW, Schierling M, Zhou C, et al., Am J Emerg Med, 2009; 27,428
- ↑ Paluska TR, Sise MJ, Sack DI, et al., J Trauma, 2007; 62,157
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אילת ערן, מומחית ברדיולוגיה אבחנתית ונוירורדיולוגיה, המחלקה לדימות רפואי, הקריה הרפואית רמב"ם, חיפה