כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "ממצאים מקריים בדימות מוח - Incidental findings in brain imaging"
| שורה 43: | שורה 43: | ||
==ממ"ק בטראומה== | ==ממ"ק בטראומה== | ||
| − | קיימים מספר דיווחים על ממצאים מקריים בטראומה בחולים המבצעים סריקה | + | קיימים מספר דיווחים על ממצאים מקריים בטראומה בחולים המבצעים סריקה כלל גופית לאחר חבלה. מחקר שבוצע ב-3,024 נפגעי טראומה דיווח על שכיחות של פחות מ-1% של ממצאים החשודים לגידולים בבדיקות CT מוח{{הערה|שם=הערה5|Barrett TW, Schierling M, Zhou C, et al., Am J Emerg Med, 2009; 27,428}}. |
| − | + | מחקר אחר{{הערה|שם=הערה6|Paluska TR, Sise MJ, Sack DI, et al., J Trauma, 2007; 62,157}}, שעקב אחר 991 חולים, מצא ממצאים מוחיים בעלי משמעות קלינית ב-9.7% מהם. ממצאים אלו כללו גם ציסטה עכבישית והסתיידויות ב[[מעגל וויליס]]. משני המחקרים עלה כי ממצאים מקריים שכיחים יותר בנשים ושכיחותם עולה עם עליה בגיל החולים . | |
| − | |||
| − | |||
[[קובץ:דימות מוח1.png|מרכז|520 פיקסלים]] | [[קובץ:דימות מוח1.png|מרכז|520 פיקסלים]] | ||
| + | הנתונים על ממצאים מקריים בהדמיה בחולי טראומה מבוססים בעיקר של בדיקות CT ללא [[חומר ניגוד]] ולכן סביר כי השכיחות של ממ"ק גידולי ומפרצות תהיה נמוכה יותר בהשוואה לבדיקות MRI. | ||
| − | + | ישנם שני סוגי ממ"ק שניתן לזהות בטראומה: ממ"ק שאינו קשור בטראומה (תמונה 1), או ממ"ק שבעטיו נגרמה הטראומה (לדוגמא, [[אוטם מוחי]] שגרם לנפילה ולחבלה שהובילו לביצוע הבדיקה). כל בדיקות ההדמיה בטראומה מפוענחות ע"י רדיולוג שתפקידו לאבחן את כלל הממצאים, וכן לזהות ממ"ק משני הסוגים הללו. | |
| − | |||
| − | שני סוגי ממ"ק | ||
==מחקרי אורך== | ==מחקרי אורך== | ||
גרסה מ־22:36, 29 בנובמבר 2014
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| ממצאים מקריים בדימות מוח | ||
|---|---|---|
| Incidental findings in brain imaging | ||
| יוצר הערך | ד"ר אילת ערן | |
ממצאים מקריים ברפואה הינם תוצר לוואי של השימוש ההולך וגובר בבדיקות אבחנתיות (בדיקות הדמיה ואחרות). לתופעה זו היבטים רבים הכוללים עלייה בעומס על המערכת הרפואית בשל הצורך לברר את הממצא המקרי (ממ"ק), מתח נפשי הנגרם לנבדק בשל אבחון הממצא המקרי והבירור הכרוך בכך, אספקטים אתיים של חובת הדיווח על הממצא וכן, במקרים רבים, חוסר-ודאות לגבי משמעותו ואופן הטיפול הרצוי בו.
מטרת סקירה זו הינה לסכם את הנתונים הידועים על ממצאים מקריים בדימות המוח, ולתת קווים מנחים להמשך בירור או טיפול במקרים בהם מתגלה ממצא מקרי.
הגדרה ואבחנה מבדלת
ממצא מקרי (ממ"ק) מוגדר כ"ממצא חריג שהינו בעל פוטנציאל להיות משמעותי מבחינה קלינית, שאובחן בבדיקה מסויימת ואיננו קשור לסיבת הבדיקה, וקודם לבדיקה לא נחשד קיומו"[1]. יש להבחין בין ממ"ק לבין ממצאי דמה ואבחנות אלטרנטיביות.
ממצא דמה איננו קיים מבחינה אנטומית אך נראה בבדיקת ההדמיה ונובע ממגבלות מכשור ההדמיה ברמת החומרה או התוכנה ומהאינטראקציה בין המכשיר לנבדק. ממצאי דמה קיימים בבדיקות הדמיה רבות ותפקיד הרדיולוג הוא להכיר אותם ולהבדיל ביניהם לבין ממצא אמיתי.
אבחנה אלטרנטיבית היא אבחנה שלא נחשדה קלינית לפני בדיקת ההדמיה, אך בהסתכלות כוללת, הממצא בבדיקת ההדמיה מתיישב עם האבחנה הקלינית ולכן לא ניתן לומר כי הממצא איננו קשור לסיבת הבדיקה.
וריאנטים של הנורמה וממצא חיובי שקרי (False positive) אף הם אינם ממצא מקרי.
מידע לגבי השכיחות והמשמעות של ממ"ק מתקבל בעיקר ממחקרים באוכלוסיות של בריאים. לדוגמא, מחקר בסיסי בדימות בתהודה מגנטית (MRI) מוחית, או בטומוגרפיה ממוחשבת (CT מוח) בקרב צעירים שחוו חבלה. מידע נוסף מתקבל ממחקרים פרוספקטיביים שעוקבים אחר אוכלוסיות לאורך זמן. התרומה של מחקרים אלו הינה בהגדרת הממצאים המקובלים בגדר הנורמה ובאפיון ממצאים הקשורים לגורמי סיכון ידועים. מתוך מחקרים אלו ניתן ללמוד על השיעור של ממ"ק באוכלוסיה רגילה (בריאים וחולים) ולהבין מהו המהלך הטבעי של חלק מממצאים אלה.
ממצאים מקריים במחקרים
ממ"ק אשר מאובחנים בבדיקות הנעשות במסגרת מחקר בו משתתפים מתנדבים צעירים ובריאים, מהווים "קרקע בטוחה" לאפיון ממ"ק ולהערכת שכיחותו. עם זאת, יש לשים לב כי בחלק מהמחקרים לא מושם דגש על שאלון השולל מחלות נוירולוגיות בקרב הצעיר המתנדב למחקר.
מטא-אנליזה שבוצעה בשנת 2009[2], בדקה את השכיחות של ממ"ק במחקרים שדיווחו על מציאתם, ומצאה כי השכיחות ששל ממ"ק גידולי היא 0.7%, השכיחות של ממ"ק לא גידולי היא 2% כשהשכיח ביותר מבין הממצאים הוא ציסטה עכבישית (Arachnoid cyst) (0.5%) ואחריו מפרצת (Aneurysm) (0.35%). יש לציין כי מחקר זה לא כלל אנליזה של מוקדי אות גבוה בחומר הלבן, אוטמים ללא תסמינים ודימומים זעירים שידוע ששכיחותם עולה עם הגיל ועם גורמי סיכון וסקולריים. כמו כן ידוע ששכיחות ממ"ק עולה בשימוש ברצפי הדמיה בעלי רזולוציה גבוהה וכן ששכיחותם עולה עם הגיל.
במחקר מוקדם יותר[3], מדווח שיעור ממ"ק נמוך יותר במקרים של מפרצות (0.01%) וגידולים (0.06%), כנראה בשל רגישות נמוכה יותר של מכשור ה-MRI ורצפי ההדמיה.
לאור נתונים אלו, ברור כי בכל בדיקת מחקר באדם צעיר ובריא קיימת הסתברות מסוימת של ממ"ק. יש לצפות זאת מראש ועל הצוות החוקר להיערך בהתאם. כדאי ליידע את הנבדק על אפשרות זו בעת קבלת הסכמה מדעת לבדיקה. במחקרים רבים מסוג זה, החוקר הראשי וצוות המחקר אינם רופאים ויכולתם להתמודד עם אספקטים קליניים היא מוגבלת, אולם על החוקר הראשי מוטלת האחריות לשמירה על בריאותו וטובתו של הנבדק. בסדנא של ה-National Institutes of Health (NIH) שעסקה בנושא ממ"ק בחקר המוח הסכימו רוב החוקרים כי יש לשאוף לכך שממצאים מקריים ידווחו למשתתף. הסכמה זו מתבססת על מחויבותו של החוקר לכבד את האוטונומיה והאינטרסים של המשתתף במחקר ועל קיום יחסי "תן וקח" בין החוקר לבין המשתתף שהתנדב למחקר[1]. כמו כן, מחקר אחר שבוצע, בו נשאלו משתתפי המחקר על ציפיותיהם בנוגע לממ"ק, מצא ש-97% מהנבדקים היו מעוניינים שממ"ק ידווח להם אם יימצא[4].
לאור האמור לעיל, כחלק מתכנון מחקר בבריאים, יש להחליט האם לשתף נוירו-רדיולוג כאחד החוקרים, או לערב נוירו-רדיולוג והיה ויימצא ממ"ק. יש להחליט מראש כיצד יתבצע הדיווח על ממ"ק, האם לנבדק עצמו, או לרופא המשפחה? הנבדק חייב להבין כי הבדיקה המבוצעת במסגרת המחקר אין דינה כדין בדיקה אבחנתית ועל כן תשובה תקינה אינה בגדר תעודת ביטוח לבריאותו.
ממ"ק בטראומה
קיימים מספר דיווחים על ממצאים מקריים בטראומה בחולים המבצעים סריקה כלל גופית לאחר חבלה. מחקר שבוצע ב-3,024 נפגעי טראומה דיווח על שכיחות של פחות מ-1% של ממצאים החשודים לגידולים בבדיקות CT מוח[5]. מחקר אחר[6], שעקב אחר 991 חולים, מצא ממצאים מוחיים בעלי משמעות קלינית ב-9.7% מהם. ממצאים אלו כללו גם ציסטה עכבישית והסתיידויות במעגל וויליס. משני המחקרים עלה כי ממצאים מקריים שכיחים יותר בנשים ושכיחותם עולה עם עליה בגיל החולים .
הנתונים על ממצאים מקריים בהדמיה בחולי טראומה מבוססים בעיקר של בדיקות CT ללא חומר ניגוד ולכן סביר כי השכיחות של ממ"ק גידולי ומפרצות תהיה נמוכה יותר בהשוואה לבדיקות MRI.
ישנם שני סוגי ממ"ק שניתן לזהות בטראומה: ממ"ק שאינו קשור בטראומה (תמונה 1), או ממ"ק שבעטיו נגרמה הטראומה (לדוגמא, אוטם מוחי שגרם לנפילה ולחבלה שהובילו לביצוע הבדיקה). כל בדיקות ההדמיה בטראומה מפוענחות ע"י רדיולוג שתפקידו לאבחן את כלל הממצאים, וכן לזהות ממ"ק משני הסוגים הללו.
מחקרי אורך
מחקרי אורך (longitudinal studies) של מדגם אוכלוסיה מלמדים אותנו על המהלך הטבעי של ממ"ק ונותנים לנו כלים לקבלת החלטה מושכלת במקרה של אבחון ממ"ק.
סקר רוטרדם הוא אחד המחקרים החשובים בתחום זה[7] , [8]. במחקר זה שעקב אחרי אוכלוסיה מבוגרת ע"י בדיקות MRI חוזרות וניטור קליני, נמצא כי אוטמים לא תסמיניים ושינויי חומר לבן הם גורמי סיכון בלתי תלויים להתפתחות אוטמים תסמיניים ושיטיון באוכלוסיה המבוגרת. הסיכון לאוטם תסמיני הינו למעלה מפי 3 בנבדקים עם אוטם קודם לא תסמיני[7]. כמו כן, נבדקים מבוגרים עם אוטם לא תסמיני הינם בעלי למעלה מסיכון כפול להתפתחות שטיון בהשוואה לנבדקים שאינם לוקים באוטם לא תסמיני[8].
מתוך מחקרים אלה עולה כי אוטם לא תסמיני ושינויי חומר לבן המאובחנים כממ"ק בשיעור של כ-7.2% באוכלוסיה המבוגרת, הם בעלי משמעות קלינית פרוגנוסטית.
בסקר רוטרדם נבדק גם שיעור ממ"ק שאיננו קשור לגורמי סיכון וסקולרים ונמצאו אנוריזמות בשכיחות של 1.8% וגידולי מוח שפירים בשכיחות של 1.6%[9]. גם במחקר זה נמצאה עלייה בשכיחות ממ"ק גידולי אך לא וסקולרי עם הגיל כפי שנמצא גם במחקרים על אוכלוסיה בריאה. שכיחות ממ"ק גידולי הינה גבוהה יותר בסקר רוטרדם בהשוואה לפירסום של Morris וחבריו[2], ככל הנראה כיוון שנסרקה אוכלוסיה מבוגרת יותר.
פתולוגיה נוספת עליה ניתן היה ללמוד מתוך מחקרי אורך הינן אנוריזמות של מעגל וויליס שמתגלות באופן מקרי. Wiebers וחבריו בדקו במחקר מרובה מרכזים באופן פרוספקטיבי את המהלך הטבעי של אנוריזמות שלא דיממו - קרי אובחנו באופן מקרי[10]. בוצעה השוואה בין מעקב בלבד, טיפול אנדו-וסקולרי וטיפול ניתוחי, אך הנבדקים לא עברו רנדומיזציה לזרועות השונות. במחקר נמצא כי הסיכון המצטבר לדימום במשך 5 שנים תלוי במיקום האנוריזמה וגודלה. הסיכון הינו קטן יותר באנוריזמות קטנות וכן אנוריזמות של כלי הדם הקדמיים מדממות פחות מאלו של האחוריים (כולל עורק המוח המגשר האחורי (posterior communicating artery). הסיכון לדימום במשך 5 שנים מאנוריזמה שקוטרה פחות מ-7 מ"מ הינו 0% באנוריזמה קדמית ו-2.5% באנוריזמה אחורית. הסיכון לדימום הולך ועולה עם עליה בגודל האנוריזמה ומגיע באנוריזמות שקוטרן 2.5 ס"מ ומעלה לכדי 50%-40%.
לא בוצע מחקר שבדק את המהלך הטבעי של אנוריזמות לא מדממות על ידי רנדומיזציה פרוספקטיבית לזרועות של טיפול ומעקב בלבד, מחקר TEAM שניסה לעשות זאת לא הצליח לגייס די חולים והופסק[11].
גליומה מדרגת ממאירות נמוכה
גליומה מדרגת ממאירות נמוכה (גמ"נ) הינו אחד הגידולים שיכול להתגלות כממ"ק שההיסטוריה הטבעית שלו והטיפול בו אינם ברורים (תמונה 2). Shah וחבריו סקרו מקרים שפורסמו, בהם אובחנה גמ"נ כממ"ק והישוו בין מקרים שטופלו למקרים בהם בוצע מעקב בלבד[12]. מתוך סקירה זו עולה כי במקרים הניתוחיים הייתה ב-25% מן המקרים התקדמות גידולית ו-7% תמותה לעומת 7% תחלואה בלבד ו-31% נסיגה בגודל הגידול בקבוצת המעקב בלבד. מתוך מחקר זה ניתן להבין כאילו מעקב בלבד הינו הפתרון העדיף, אך מדובר בסקירה רטרוספקטיבית על מקרים מדווחים וקרוב לוודאי שקיימת הטיה של התוצאות. גם הסוקרים ממליצים לבסס את ההחלטה הטיפולית במקרים אלה באופן פרטני ובהסתמך על בדיקה מדוקדקת של תסמיני החולה ומעקב אחרי התקדמות הגידול.
Potts וחבריו איתרו באופן רטרוספקטיבי מתוך קבוצת חולים שנותחו בשל גמ"נ חולים אשר ניתן היה להגדיר אותם כלא תסמיניים באבחון (קרי, סבלו מכאבי ראש ללא אפקט מאסה משמעותי, אבחון בשל טראומה) והישוו בין קבוצה זו לקבוצה התסמינית[13]. בהשוואה זו נמצא כי לחולים בקבוצה הלא תסמינית היה נפח גידול באבחנה קטן יותר באופן משמעותי, עירוב קורטקס תפקודי היה באופן משמעותי נמוך יותר וכן גמ"נ לא תסמיני היה שכיח יותר בנשים. עם זאת התקדמות או התמרה ממאירה לא היו שונים בשתי הקבוצות.
סיכום והמלצות
ממ"ק הוא תוצאת לוואי ידועה של השימוש ההולך וגובר בהדמיה. ממ"ק קיימים בכל בדיקות ההדמיה, אך המצאות ממ"ק תוך גולגלתי מקשה על בירור רקמתי ובמקרים רבים גורמת לחרדות גבוהות יותר לחולה. חשוב לזכור כי הפניית חולה לבדיקת הדמיה רק כדי "להרגיע אותו" יכולה לעיתים לגרום לתוצאה ההפוכה ולכניסה לסחרור של בדיקות וחרדות. מתוך הסקירה לעיל ניתן לסכם את הנתונים הבאים:
- יש לצפות לממ"ק בבדיקת ת"מ של המוח, כולל במתנדבי מחקר בריאים, בעד כ-2.6%, מתוכם עד כ-1.6% ממ"ק גידולי.
- יש סיכוי של עד כ-1% לממ"ק גידולי בנבדקי טראומה.
- באנשים מבוגרים ממ"ק של אוטם ושינויי חומר לבן יכולים להמצא בשכיחות של עד כ-7.2% והינם גורם סיכון לאוטם בעתיד ולירידה קוגניטיבית.
- אנוריזמה יכולה להתגלות כממ"ק בשיעור של עד כ-1.6%, הסיכון לדימום של מאנוריזמה שמתגלה כממ"ק הינו גבוה יותר כאשר האנוריזמה נמצאת בעורקים האחורים וככל שהיא גדולה יותר. הסיכון לדימום מאנוריזמה לא תסמינית של הסירקולציה הקדמית שקוטרה פחות מ-7 מ"מ הינו אפסי.
- גמ"נ יכולות להתגלות כממ"ק בשיעור נמוך ביותר, אין נתונים פרוספקטיבים ברורים כיצד יש להתייחס למצב זה ונראה כי ההמלצה המעשית ביותר הינה מעקב צמוד לאישור כי מדובר בגמ"נ ולא גליומה ממאירה ובחירת הטיפול באופן אישי למטופל.
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 Illes J, Kirschen MP, Edwards E et al., Science, 2006; 311, 783
- ↑ 2.0 2.1 Morris Z, Whiteley WN, Longstreth WT Jr et al., BMJ, 2009; 17, 339
- ↑ Katzman GL, Dagher AP, Patronas NJ, JAMA, 1999; 281, 36
- ↑ Kirschen MP, Jaworska A, Illes J, J Magn Reson Imaging, 2006; 23,205
- ↑ Barrett TW, Schierling M, Zhou C, et al., Am J Emerg Med, 2009; 27,428
- ↑ Paluska TR, Sise MJ, Sack DI, et al., J Trauma, 2007; 62,157
- ↑ 7.0 7.1 Vermeer SE, Hollander M, van Dijk EJ, et al., Stroke, 2003; 34,1126
- ↑ 8.0 8.1 Vermeer SE, Prins ND, den Heijer T, et al., N Engl J Med, 2003; 348,1215
- ↑ Vernooij MW, Ikram MA, Tanghe HL, et al., N Engl J Med, 2007; 357,1821
- ↑ Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J, et al., Lancet, 2003; 362,103
- ↑ Raymond J, Darsaut TE, Molyneux AJ; TEAM collaborative Group. Trials, 2011; 4,64
- ↑ Shah AH, Madhavan K, Heros D, et al., Neurosurg Focus, 2011;31,12
- ↑ Potts MB, Smith JS, Molinaro AM, et al., J Neurosurg, 2012; 116,365
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אילת ערן, מומחית ברדיולוגיה אבחנתית ונוירורדיולוגיה, המחלקה לדימות רפואי, הקריה הרפואית רמב"ם, חיפה