כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "ממצאים מקריים בדימות מוח - Incidental findings in brain imaging"
| שורה 58: | שורה 58: | ||
בסקר רוטרדם נבדק גם שיעור ממ"ק שאיננו קשור לגורמי סיכון וסקולריים: במעקב נמצאו מפרצות בשכיחות של 1.8% מאוכלוסיית המדגם, וגידולי מוח שפירים בשכיחות של 1.6%{{כ}}{{הערה|שם=הערה9|Vernooij MW, Ikram MA, Tanghe HL, et al., N Engl J Med, 2007; 357,1821}}. נמצאה עלייה בשכיחות של ממ"ק גידולי, אך לא של ממ"ק וסקולרי, עם העלייה בגיל הנבדקים, כפי שנמצא גם במחקרים על אוכלוסיה בריאה. שכיחותו של ממ"ק גידולי הייתה גבוהה יותר בסקר רוטרדם בהשוואה לשכיחות שפורסמה במטא אנליזה שסקרנו קודם{{הערה|שם=הערה2}}, ככל הנראה כיוון שפה שנסרקה אוכלוסיה מבוגרת יותר. | בסקר רוטרדם נבדק גם שיעור ממ"ק שאיננו קשור לגורמי סיכון וסקולריים: במעקב נמצאו מפרצות בשכיחות של 1.8% מאוכלוסיית המדגם, וגידולי מוח שפירים בשכיחות של 1.6%{{כ}}{{הערה|שם=הערה9|Vernooij MW, Ikram MA, Tanghe HL, et al., N Engl J Med, 2007; 357,1821}}. נמצאה עלייה בשכיחות של ממ"ק גידולי, אך לא של ממ"ק וסקולרי, עם העלייה בגיל הנבדקים, כפי שנמצא גם במחקרים על אוכלוסיה בריאה. שכיחותו של ממ"ק גידולי הייתה גבוהה יותר בסקר רוטרדם בהשוואה לשכיחות שפורסמה במטא אנליזה שסקרנו קודם{{הערה|שם=הערה2}}, ככל הנראה כיוון שפה שנסרקה אוכלוסיה מבוגרת יותר. | ||
| − | פתולוגיה נוספת עליה ניתן היה ללמוד בעזרת מחקרי אורך הינה מפרצות ( | + | פתולוגיה נוספת עליה ניתן היה ללמוד בעזרת מחקרי אורך הינה [[מפרצות]] (Aneurysms) של מעגל וויליס שמתגלות באופן מקרי. מחקר פרוספקטיבי שכלל איסוף נתונים ממספר מרכזים רפואיים, בדק את המהלך הטבעי של מפרצות שלא דיממו - קרי שאובחנו באופן מקרי{{הערה|שם=הערה10|Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J, et al., Lancet, 2003; 362,103}}. במחקר בוצעה השוואה של הסיכון לדימום בשלוש זרועות מחקר: קבוצה שלא קיבלה טיפול אלא מעקב בלבד, קבוצה שטופלה ב[[טיפול אנדווסקולרי]] וקבוצה שטופלה ניתוחית. הנבדקים לא עברו חלוקה אקראית לזרועות השונות. נמצא כי הסיכון המצטבר לדימום במשך 5 שנים תלוי במיקום המפרצת ובגודלה. הסיכון נמוך יותר במפרצות קטנות, ובמפרצות של כלי הדם הקדמיים משום שאלו פחות נוטות לדמם בהשוואה למפרצות בכלי הדם האחוריים (כולל מפרצות בעורק המוח המגשר האחורי (Posterior communicating artery, PCA). הסיכון לדימום במשך 5 שנים במפרצת שקוטרה פחות מ-7 מ"מ הינו 0% במידה והמפרצת קדמית ו-2.5% במפרצת אחורית. הסיכון לדימום הולך ועולה עם העליה בגודל המפרצת ומגיע לכדי 50%-40% באנוריזמות שקוטרן 2.5 ס"מ ומעלה. |
| − | לא בוצע מחקר שבדק את המהלך הטבעי של | + | לא בוצע מחקר פרוספקטיבי עם הקצאה אקראית לזרועות של טיפול ומעקב בלבד שבדק את המהלך הטבעי של מפרצות לא מדממות. מחקר TEAM שניסה לעשות זאת לא הצליח לגייס די חולים והופסק{{הערה|שם=הערה11|Raymond J, Darsaut TE, Molyneux AJ; TEAM collaborative Group. Trials, 2011; 4,64}}. |
| − | ==גליומה | + | ==גליומה בדרגת ממאירות נמוכה== |
[[קובץ:דימות מוח2.png|מרכז|400 פיקסלים]] | [[קובץ:דימות מוח2.png|מרכז|400 פיקסלים]] | ||
| − | גליומה | + | גליומה בדרגת ממאירות נמוכה (גמ"נ) הינה אחד הגידולים שיכולים להתגלות כממ"ק שהמהלך הטבעי שלו והטיפול בו אינם ברורים (תמונה 2).סקירה שבוצעה בנושא איגדה מקרים בהם אובחנה גמ"נ כממ"ק והשוותה בין מקרים שטופלו למקרים בהם בוצע מעקב בלבד{{הערה|שם=הערה12|Shah AH, Madhavan K, Heros D, et al., Neurosurg Focus, 2011;31,12}}. מתוך סקירה זו עולה כי במקרים שטופלו ניתוחית הייתה ב-25% התקדמות גידולית וב-7% תמותה, ואילו בקבוצת המעקב היייתה תחלואה רק ב-7% ו-31% מהנבדקים אף הראו נסיגה בגודל הגידול. ממחקר זה ניתן להבין לכאורה שמעקב בלבד הינו הפתרון העדיף, אך מדובר בסקירה רטרוספקטיבית על מקרים מדווחים וקרוב לוודאי שקיימת הטיה של התוצאות. גם הסוקרים עצמם ממליצים לבסס את ההחלטה הטיפולית במקרים אלו באופן פרטני ובהסתמך על בדיקה מדוקדקת של תסמיני החולה ועל המעקב אחר התקדמות הגידול. |
| − | + | קבוצת חוקרים אחרת איתרה באופן רטרוספקטיבי, מתוך קבוצת חולים שנותחו בשל גמ"נ, חולים אשר ניתן היה להגדירם כלא תסמיניים בעת האבחון (קרי, סבלו מכאבי ראש ללא אפקט מסה משמעותי ואובחנו בשל טראומה) והשוותה בינם לבין קבוצה שאובחנה תסמינית{{הערה|שם=הערה13|Potts MB, Smith JS, Molinaro AM, et al., J Neurosurg, 2012; 116,365}}. בהשוואה זו נמצא כי לחולים בקבוצה הלא תסמינית היה בעת האבחנה נפח גידול קטן יותר באופן משמעותי, ועירוב קליפת המוח התפקודית היה באופן משמעותי נמוך יותר. עם זאת, קצב ההתקדמות ושיעורי ההתמרה הממאירה לא היה שונים בשתי הקבוצות. כמו כן נמצא שגמ"נ לא תסמיני היה שכיח יותר בנשים. | |
==סיכום והמלצות== | ==סיכום והמלצות== | ||
גרסה מ־18:57, 1 בדצמבר 2014
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| ממצאים מקריים בדימות מוח | ||
|---|---|---|
| Incidental findings in brain imaging | ||
| יוצר הערך | ד"ר אילת ערן | |
ממצאים מקריים ברפואה הינם תוצר לוואי של השימוש ההולך וגובר בבדיקות אבחנתיות (בדיקות הדמיה ואחרות). לתופעה זו היבטים רבים הכוללים עלייה בעומס על המערכת הרפואית בשל הצורך לברר את הממצא המקרי (ממ"ק), מתח נפשי הנגרם לנבדק בשל אבחון הממצא המקרי והבירור הכרוך בכך, אספקטים אתיים של חובת הדיווח על הממצא וכן, במקרים רבים, חוסר-ודאות לגבי משמעותו ואופן הטיפול הרצוי בו.
מטרת סקירה זו הינה לסכם את הנתונים הידועים על ממצאים מקריים בדימות המוח, ולתת קווים מנחים להמשך בירור או טיפול במקרים בהם מתגלה ממצא מקרי.
הגדרה ואבחנה מבדלת
ממצא מקרי (ממ"ק) מוגדר כ"ממצא חריג שהינו בעל פוטנציאל להיות משמעותי מבחינה קלינית, שאובחן בבדיקה מסויימת ואיננו קשור לסיבת הבדיקה, וקודם לבדיקה לא נחשד קיומו"[1]. יש להבחין בין ממ"ק לבין ממצאי דמה ואבחנות אלטרנטיביות.
ממצא דמה איננו קיים מבחינה אנטומית אך נראה בבדיקת ההדמיה ונובע ממגבלות מכשור ההדמיה ברמת החומרה או התוכנה ומהאינטראקציה בין המכשיר לנבדק. ממצאי דמה קיימים בבדיקות הדמיה רבות ותפקיד הרדיולוג הוא להכיר אותם ולהבדיל ביניהם לבין ממצא אמיתי.
אבחנה אלטרנטיבית היא אבחנה שלא נחשדה קלינית לפני בדיקת ההדמיה, אך בהסתכלות כוללת, הממצא בבדיקת ההדמיה מתיישב עם האבחנה הקלינית ולכן לא ניתן לומר כי הממצא איננו קשור לסיבת הבדיקה.
וריאנטים של הנורמה וממצא חיובי שקרי (False positive) אף הם אינם ממצא מקרי.
מידע לגבי השכיחות והמשמעות של ממ"ק מתקבל בעיקר ממחקרים באוכלוסיות של בריאים. לדוגמא, מחקר בסיסי בדימות בתהודה מגנטית (MRI) מוחית, או בטומוגרפיה ממוחשבת (CT מוח) בקרב צעירים שחוו חבלה. מידע נוסף מתקבל ממחקרים פרוספקטיביים שעוקבים אחר אוכלוסיות לאורך זמן. התרומה של מחקרים אלו הינה בהגדרת הממצאים המקובלים בגדר הנורמה ובאפיון ממצאים הקשורים לגורמי סיכון ידועים. מתוך מחקרים אלו ניתן ללמוד על השיעור של ממ"ק באוכלוסיה רגילה (בריאים וחולים) ולהבין מהו המהלך הטבעי של חלק מממצאים אלה.
ממצאים מקריים במחקרים
ממ"ק אשר מאובחנים בבדיקות הנעשות במסגרת מחקר בו משתתפים מתנדבים צעירים ובריאים, מהווים "קרקע בטוחה" לאפיון ממ"ק ולהערכת שכיחותו. עם זאת, יש לשים לב כי בחלק מהמחקרים לא מושם דגש על שאלון השולל מחלות נוירולוגיות בקרב הצעיר המתנדב למחקר.
מטא-אנליזה שבוצעה בשנת 2009[2], בדקה את השכיחות של ממ"ק במחקרים שדיווחו על מציאתם, ומצאה כי השכיחות ששל ממ"ק גידולי היא 0.7%, השכיחות של ממ"ק לא גידולי היא 2% כשהשכיח ביותר מבין הממצאים הוא ציסטה עכבישית (Arachnoid cyst) (0.5%) ואחריו מפרצת (Aneurysm) (0.35%). יש לציין כי מחקר זה לא כלל אנליזה של מוקדי אות גבוה בחומר הלבן, אוטמים ללא תסמינים ודימומים זעירים שידוע ששכיחותם עולה עם הגיל ועם גורמי סיכון וסקולריים. כמו כן ידוע ששכיחות ממ"ק עולה בשימוש ברצפי הדמיה בעלי רזולוציה גבוהה וכן ששכיחותם עולה עם הגיל.
במחקר מוקדם יותר[3], מדווח שיעור ממ"ק נמוך יותר במקרים של מפרצות (0.01%) וגידולים (0.06%), כנראה בשל רגישות נמוכה יותר של מכשור ה-MRI ורצפי ההדמיה.
לאור נתונים אלו, ברור כי בכל בדיקת מחקר באדם צעיר ובריא קיימת הסתברות מסוימת של ממ"ק. יש לצפות זאת מראש ועל הצוות החוקר להיערך בהתאם. כדאי ליידע את הנבדק על אפשרות זו בעת קבלת הסכמה מדעת לבדיקה. במחקרים רבים מסוג זה, החוקר הראשי וצוות המחקר אינם רופאים ויכולתם להתמודד עם אספקטים קליניים היא מוגבלת, אולם על החוקר הראשי מוטלת האחריות לשמירה על בריאותו וטובתו של הנבדק. בסדנא של ה-National Institutes of Health (NIH) שעסקה בנושא ממ"ק בחקר המוח הסכימו רוב החוקרים כי יש לשאוף לכך שממצאים מקריים ידווחו למשתתף. הסכמה זו מתבססת על מחויבותו של החוקר לכבד את האוטונומיה והאינטרסים של המשתתף במחקר ועל קיום יחסי "תן וקח" בין החוקר לבין המשתתף שהתנדב למחקר[1]. כמו כן, מחקר אחר שבוצע, בו נשאלו משתתפי המחקר על ציפיותיהם בנוגע לממ"ק, מצא ש-97% מהנבדקים היו מעוניינים שממ"ק ידווח להם אם יימצא[4].
לאור האמור לעיל, כחלק מתכנון מחקר בבריאים, יש להחליט האם לשתף נוירו-רדיולוג כאחד החוקרים, או לערב נוירו-רדיולוג והיה ויימצא ממ"ק. יש להחליט מראש כיצד יתבצע הדיווח על ממ"ק, האם לנבדק עצמו, או לרופא המשפחה? הנבדק חייב להבין כי הבדיקה המבוצעת במסגרת המחקר אין דינה כדין בדיקה אבחנתית ועל כן תשובה תקינה אינה בגדר תעודת ביטוח לבריאותו.
ממצאים מקריים בטראומה
קיימים מספר דיווחים על ממצאים מקריים בטראומה בחולים המבצעים סריקה כלל גופית לאחר חבלה. מחקר שבוצע ב-3,024 נפגעי טראומה דיווח על שכיחות של פחות מ-1% של ממצאים החשודים לגידולים בבדיקות CT מוח[5]. מחקר אחר[6], שעקב אחר 991 חולים, מצא ממצאים מוחיים בעלי משמעות קלינית ב-9.7% מהם. ממצאים אלו כללו גם ציסטה עכבישית והסתיידויות במעגל וויליס. משני המחקרים עלה כי ממצאים מקריים שכיחים יותר בנשים ושכיחותם עולה עם עליה בגיל החולים .
הנתונים על ממצאים מקריים בהדמיה בחולי טראומה מבוססים בעיקר של בדיקות CT ללא חומר ניגוד ולכן סביר כי השכיחות של ממ"ק גידולי ומפרצות תהיה נמוכה יותר בהשוואה לבדיקות MRI.
ישנם שני סוגי ממ"ק שניתן לזהות בטראומה: ממ"ק שאינו קשור בטראומה (תמונה 1), או ממ"ק שבעטיו נגרמה הטראומה (לדוגמא, אוטם מוחי שגרם לנפילה ולחבלה שהובילו לביצוע הבדיקה). כל בדיקות ההדמיה בטראומה מפוענחות ע"י רדיולוג שתפקידו לאבחן את כלל הממצאים, וכן לזהות ממ"ק משני הסוגים הללו.
מחקרי אורך
מחקרי אורך (Longitudinal studies) שנעשים על מדגם אוכלוסיה, מלמדים אותנו על המהלך הטבעי של ממצא מקרי ונותנים כלים לקבלת החלטה מושכלת במקרים של מציאת ממ"ק. אחד המחקרים החשובים שנעשו בתחום זה הינו סקר רוטרדם[7] , [8]. מחקר זה עקב אחר אוכלוסיה מבוגרת ע"י בדיקות MRI חוזרות וניטור קליני, ומצא כי אוטמים שאינם תסמיניים (א-סימפטומטיים) ושינויים בחומר הלבן הם גורמי סיכון בלתי תלויים להתפתחות אוטמים תסמיניים (סימפטומטיים) ושיטיון (דמנציה) באוכלוסיה המבוגרת. הסיכון לאוטם תסמיני עולה ליותר מפי 3 בנבדקים עם אוטם קודם לא תסמיני[7]. כמו כן, נבדקים מבוגרים עם אוטם לא תסמיני הינם בעלי סיכון גבוה מכפול להתפתחות שיטיון בהשוואה לנבדקים שאינם לוקים באוטם לא תסמיני[8].מתוך מחקרים אלו עולה כי אוטם לא תסמיני ושינויים בחומר לבן המאובחנים כממ"ק בשיעור של כ-7.2% באוכלוסיה המבוגרת, הינם בעלי משמעות פרוגנוסטית.
בסקר רוטרדם נבדק גם שיעור ממ"ק שאיננו קשור לגורמי סיכון וסקולריים: במעקב נמצאו מפרצות בשכיחות של 1.8% מאוכלוסיית המדגם, וגידולי מוח שפירים בשכיחות של 1.6%[9]. נמצאה עלייה בשכיחות של ממ"ק גידולי, אך לא של ממ"ק וסקולרי, עם העלייה בגיל הנבדקים, כפי שנמצא גם במחקרים על אוכלוסיה בריאה. שכיחותו של ממ"ק גידולי הייתה גבוהה יותר בסקר רוטרדם בהשוואה לשכיחות שפורסמה במטא אנליזה שסקרנו קודם[2], ככל הנראה כיוון שפה שנסרקה אוכלוסיה מבוגרת יותר.
פתולוגיה נוספת עליה ניתן היה ללמוד בעזרת מחקרי אורך הינה מפרצות (Aneurysms) של מעגל וויליס שמתגלות באופן מקרי. מחקר פרוספקטיבי שכלל איסוף נתונים ממספר מרכזים רפואיים, בדק את המהלך הטבעי של מפרצות שלא דיממו - קרי שאובחנו באופן מקרי[10]. במחקר בוצעה השוואה של הסיכון לדימום בשלוש זרועות מחקר: קבוצה שלא קיבלה טיפול אלא מעקב בלבד, קבוצה שטופלה בטיפול אנדווסקולרי וקבוצה שטופלה ניתוחית. הנבדקים לא עברו חלוקה אקראית לזרועות השונות. נמצא כי הסיכון המצטבר לדימום במשך 5 שנים תלוי במיקום המפרצת ובגודלה. הסיכון נמוך יותר במפרצות קטנות, ובמפרצות של כלי הדם הקדמיים משום שאלו פחות נוטות לדמם בהשוואה למפרצות בכלי הדם האחוריים (כולל מפרצות בעורק המוח המגשר האחורי (Posterior communicating artery, PCA). הסיכון לדימום במשך 5 שנים במפרצת שקוטרה פחות מ-7 מ"מ הינו 0% במידה והמפרצת קדמית ו-2.5% במפרצת אחורית. הסיכון לדימום הולך ועולה עם העליה בגודל המפרצת ומגיע לכדי 50%-40% באנוריזמות שקוטרן 2.5 ס"מ ומעלה.
לא בוצע מחקר פרוספקטיבי עם הקצאה אקראית לזרועות של טיפול ומעקב בלבד שבדק את המהלך הטבעי של מפרצות לא מדממות. מחקר TEAM שניסה לעשות זאת לא הצליח לגייס די חולים והופסק[11].
גליומה בדרגת ממאירות נמוכה
גליומה בדרגת ממאירות נמוכה (גמ"נ) הינה אחד הגידולים שיכולים להתגלות כממ"ק שהמהלך הטבעי שלו והטיפול בו אינם ברורים (תמונה 2).סקירה שבוצעה בנושא איגדה מקרים בהם אובחנה גמ"נ כממ"ק והשוותה בין מקרים שטופלו למקרים בהם בוצע מעקב בלבד[12]. מתוך סקירה זו עולה כי במקרים שטופלו ניתוחית הייתה ב-25% התקדמות גידולית וב-7% תמותה, ואילו בקבוצת המעקב היייתה תחלואה רק ב-7% ו-31% מהנבדקים אף הראו נסיגה בגודל הגידול. ממחקר זה ניתן להבין לכאורה שמעקב בלבד הינו הפתרון העדיף, אך מדובר בסקירה רטרוספקטיבית על מקרים מדווחים וקרוב לוודאי שקיימת הטיה של התוצאות. גם הסוקרים עצמם ממליצים לבסס את ההחלטה הטיפולית במקרים אלו באופן פרטני ובהסתמך על בדיקה מדוקדקת של תסמיני החולה ועל המעקב אחר התקדמות הגידול.
קבוצת חוקרים אחרת איתרה באופן רטרוספקטיבי, מתוך קבוצת חולים שנותחו בשל גמ"נ, חולים אשר ניתן היה להגדירם כלא תסמיניים בעת האבחון (קרי, סבלו מכאבי ראש ללא אפקט מסה משמעותי ואובחנו בשל טראומה) והשוותה בינם לבין קבוצה שאובחנה תסמינית[13]. בהשוואה זו נמצא כי לחולים בקבוצה הלא תסמינית היה בעת האבחנה נפח גידול קטן יותר באופן משמעותי, ועירוב קליפת המוח התפקודית היה באופן משמעותי נמוך יותר. עם זאת, קצב ההתקדמות ושיעורי ההתמרה הממאירה לא היה שונים בשתי הקבוצות. כמו כן נמצא שגמ"נ לא תסמיני היה שכיח יותר בנשים.
סיכום והמלצות
ממ"ק הוא תוצאת לוואי ידועה של השימוש ההולך וגובר בהדמיה. ממ"ק קיימים בכל בדיקות ההדמיה, אך המצאות ממ"ק תוך גולגלתי מקשה על בירור רקמתי ובמקרים רבים גורמת לחרדות גבוהות יותר לחולה. חשוב לזכור כי הפניית חולה לבדיקת הדמיה רק כדי "להרגיע אותו" יכולה לעיתים לגרום לתוצאה ההפוכה ולכניסה לסחרור של בדיקות וחרדות. מתוך הסקירה לעיל ניתן לסכם את הנתונים הבאים:
- יש לצפות לממ"ק בבדיקת ת"מ של המוח, כולל במתנדבי מחקר בריאים, בעד כ-2.6%, מתוכם עד כ-1.6% ממ"ק גידולי.
- יש סיכוי של עד כ-1% לממ"ק גידולי בנבדקי טראומה.
- באנשים מבוגרים ממ"ק של אוטם ושינויי חומר לבן יכולים להמצא בשכיחות של עד כ-7.2% והינם גורם סיכון לאוטם בעתיד ולירידה קוגניטיבית.
- אנוריזמה יכולה להתגלות כממ"ק בשיעור של עד כ-1.6%, הסיכון לדימום של מאנוריזמה שמתגלה כממ"ק הינו גבוה יותר כאשר האנוריזמה נמצאת בעורקים האחורים וככל שהיא גדולה יותר. הסיכון לדימום מאנוריזמה לא תסמינית של הסירקולציה הקדמית שקוטרה פחות מ-7 מ"מ הינו אפסי.
- גמ"נ יכולות להתגלות כממ"ק בשיעור נמוך ביותר, אין נתונים פרוספקטיבים ברורים כיצד יש להתייחס למצב זה ונראה כי ההמלצה המעשית ביותר הינה מעקב צמוד לאישור כי מדובר בגמ"נ ולא גליומה ממאירה ובחירת הטיפול באופן אישי למטופל.
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 Illes J, Kirschen MP, Edwards E et al., Science, 2006; 311, 783
- ↑ 2.0 2.1 Morris Z, Whiteley WN, Longstreth WT Jr et al., BMJ, 2009; 17, 339
- ↑ Katzman GL, Dagher AP, Patronas NJ, JAMA, 1999; 281, 36
- ↑ Kirschen MP, Jaworska A, Illes J, J Magn Reson Imaging, 2006; 23,205
- ↑ Barrett TW, Schierling M, Zhou C, et al., Am J Emerg Med, 2009; 27,428
- ↑ Paluska TR, Sise MJ, Sack DI, et al., J Trauma, 2007; 62,157
- ↑ 7.0 7.1 Vermeer SE, Hollander M, van Dijk EJ, et al., Stroke, 2003; 34,1126
- ↑ 8.0 8.1 Vermeer SE, Prins ND, den Heijer T, et al., N Engl J Med, 2003; 348,1215
- ↑ Vernooij MW, Ikram MA, Tanghe HL, et al., N Engl J Med, 2007; 357,1821
- ↑ Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J, et al., Lancet, 2003; 362,103
- ↑ Raymond J, Darsaut TE, Molyneux AJ; TEAM collaborative Group. Trials, 2011; 4,64
- ↑ Shah AH, Madhavan K, Heros D, et al., Neurosurg Focus, 2011;31,12
- ↑ Potts MB, Smith JS, Molinaro AM, et al., J Neurosurg, 2012; 116,365
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אילת ערן, מומחית ברדיולוגיה אבחנתית ונוירורדיולוגיה, המחלקה לדימות רפואי, הקריה הרפואית רמב"ם, חיפה