כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "כאב פנטום - Phantom pain"
ערן רוזנטל (שיחה | תרומות) מ (קישור לוויקיתרופות) |
|||
| שורה 18: | שורה 18: | ||
==אפידימיולוגיה== | ==אפידימיולוגיה== | ||
| − | השכיחות של כאבי פנטום בספרות נעה בשיעור של בין 80 | + | השכיחות של כאבי פנטום בספרות נעה בשיעור של בין 2-80%{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|}}. מחקרים אפידמיולוגיים אחרונים נוטים להציג מספרים גבוהים יותר: 60-80%. במחקר רטרוספקטיבי בחולים עם קטיעות טראומטיות קרביות צוינה שכיחות כאבי פנטום של 78%{{הערה|שם=הערה4|}}. עבודה פרוספקטיבית נוספת בקטועי גפיים על רקע מחלה בכלי הדם מצאה שיעור של 78% של כאבי פנטום ו-51% של כאבים גרמיים, חצי שנה לאחר הניתוח{{הערה|שם=הערה5|}}. |
| − | כאבי פנטום נוטים להפוך לכאבים ממושכים. בעבודה פרוספקטיבית על 58 חולים נמצא כאב ב-72%, 65% ו-59% מהחולים שבוע, | + | כאבי פנטום נוטים להפוך לכאבים ממושכים. בעבודה פרוספקטיבית על 58 חולים נמצא כאב ב-72%, 65% ו-59% מהחולים לאחר שבוע, שישה חודשים ושנתיים אחרי הניתוח, בהתאמה{{הערה|שם=הערה6|}}. עם זאת, התדירות של ההתקפים ועוצמתם יורדים באופן משמעותי עם השנים וכמחצית מהחולים מדווחים על כאבים קלים בלבד וחלקם אף על העלמות הכאב לחלוטין כ-5 שנים לאחר הקטיעה{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה7|}}. |
| − | בילדים מהלך המחלה מתון יותר. שכיחות כאבי פנטום בילדים ומתבגרים לאחר קטיעה ניתוחית או טראומתית היא כ-48% ובילדים עם חסר גפה מולד כ-3.7% בלבד{{הערה|שם=הערה8|}}. | + | בילדים, מהלך המחלה מתון יותר. שכיחות כאבי פנטום בילדים ומתבגרים לאחר קטיעה ניתוחית או טראומתית היא כ-48% ובילדים עם חסר גפה מולד כ-3.7% בלבד{{הערה|שם=הערה8|}}. |
| − | בניגוד לדעה הרווחת שכאבי פנטום מוגבלים לגפיים בלבד, כאבים אלה יכולים לקרות אחרי כריתה של איברים נוספים. הנפוצה ביותר היא התפתחות תופעת פנטום אחרי ניתוח | + | בניגוד לדעה הרווחת שכאבי פנטום מוגבלים לגפיים בלבד, כאבים אלה יכולים לקרות אחרי כריתה של איברים נוספים. הנפוצה ביותר היא התפתחות תופעת פנטום אחרי [[ניתוח לכריתת שד]]. כ-50% מהנשים יפתחו תחושת פנטום בשד (Phantom breast sensation) וכ־20% יסבלו מכאב. כאב פנטום באזור פי הטבעת נפוץ בכ-15% מהחולים אחרי [[כריתת פי הטבעת]]. מצבים נוספים בהם נצפו תופעות פנטום כוללים [[ניתוח לכריתת תוספתן]], עקירת עין ו[[עקירות שיניים]]. |
==אטיולוגיה== | ==אטיולוגיה== | ||
| − | מספר מחקרים ניסו לבדוק האם קיים קשר בין גיל, מין, סיבת הקטיעה ועוצמת הכאב טרם הקטיעה לכאבי | + | מספר מחקרים ניסו לבדוק האם קיים קשר בין גיל, מין, סיבת הקטיעה ועוצמת הכאב טרם הקטיעה לכאבי הפנטום. הספרות הרפואית איננה חד משמעית לגבי גורמים אלו. רוב המחקרים מצביעים על כך שככל הנראה אין השפעה למין החולה, לגילו או למצב בריאותו ולסיבת הקטיעה (טראומטית/צבאית או ניתוחית){{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה9| }} , {{הערה|שם=הערה10| }}. עם זאת, כאב פנטום שכיח יותר בחולים עם קטיעה דו-צדדית וככל שהקטיעה נעשית גבוה יותר בגפה{{הערה|שם=הערה11| }}. גם הנושא האם עוצמת הכאב לפני הניתוח מהווה גורם סיכון מנבא לפתח כאב פנטום הוא שנוי במחלוקת{{הערה|שם=הערה6}} , {{הערה|שם=הערה12| }} , {{הערה|שם=הערה13| }}. |
| − | באחת העבודות | + | באחת העבודות הפרוספקטיביות שנעשתה על חולים שעברו קטיעה על רקע פתולוגי של כלי דם, נמצא קשר בין כאב פנטום לבין הכאב לפני הניתוח רק בבדיקה לאחר שבוע ולאחר שלושה חודשים, אך לא לאחר תקופה של שישה חודשים{{הערה|שם=הערה13}}. |
| − | בנוסף, תוארו מקרים בהם דיווחו | + | בנוסף, תוארו מקרים בהם חולים דיווחו על כאב פנטום שהיה דומה מאוד באופיו ובמיקומו לכאב שהיה להם לפני הניתוח. ברוב המקרים הדמיון בין הכאבים התקיים רק בתקופה המיידית לאחר הקטיעה{{הערה|שם=הערה6}} , {{הערה|שם=הערה13}}. בעבודה פרוספקטיבית על 54 חולים, 42% טענו לדמיון בין כאב הפנטום לכאב הקודם, אך לאחר ניתוח הנתונים של מאפייני הכאב לא נמצא כל הבדל בין הקבוצה שטענה שיש זהות בכאבים לזו שתיארה כאב שונה מזה שנחווה טרם הניתוח. ממצא זה מצביע על השפעה חזקה של הזיכרון ושל סיבות נפשיות על הדווח והאפיון של הכאב בהמשך{{הערה|שם=הערה13}}. |
| − | תופעת פנטום וכאב פנטום יכולים להיות מושפעים גם מגורמים | + | תופעת פנטום וכאב פנטום יכולים להיות מושפעים גם מגורמים סביבתיים ונפשיים. תוכנית שיקום יעילה או שימוש בפרוטזה שימושית יכולים להפחית את הכאב. לעומת זאת, שינויים במזג אוויר, גירוי חיצוני של הגדם, לחץ נפשי, מתח ופעולות אוטונומיות כמו מתן שתן יכולים להוות גורם גירוי לעוצמה מוגברת של התקף כאב (טבלה 2). |
{|border=1 dir="ltr" | {|border=1 dir="ltr" | ||
| − | |+dir="rtl"|טבלה 2 | + | |+dir="rtl"|טבלה 2: גורמים המשפיעים על כאב ותתושת פנטום{{הערה|שם=הערה3}} |
|Genetic predisposition | |Genetic predisposition | ||
|- | |- | ||
| שורה 61: | שורה 61: | ||
|} | |} | ||
| − | ==המנגנונים מאחורי תופעת | + | ==המנגנונים מאחורי תופעת הפנטום== |
| − | המנגנונים בבסיס | + | המנגנונים בבסיס תופעת הפנטום וכאב הפנטום הם מסובכים ואינם מובנים במלואם. מעדויות ניסיוניות וקליניות ברור שקיימת מעורבות משולבת של גורמים ב[[מערכת העצבים ההיקפית]] וב[[מערכת העצבים המרכזית]], הן בחוט השדרה והן במוח{{הערה|שם=הערה3}}, {{הערה|שם=הערה14}} , {{הערה|שם=הערה15| }}. לאחר חיתוך העצב נוצרות הסתעפויות ופקעות בקצוות הסיבים המוליכים תחושת כאב - C ו- Aδ החתוכים, הנקראות נוירומות (Neuroma), נוירומה היא פקעת של קצה עצב קטוע והיא רגישה ביותר לכל מגע, גירוי ולחץ. נוירומות אלו, המופיעות בקצות הגדם, מהוות מקור לפעילות חשמלית אקטופית (Ectopic) ולא מתוכננת (Spontaneously) לאורך העצב. פעילות זו מושרית ע"י גירויים מכאניים וכימיים בגדם, ומקורה בריבוי תעלות נתרן חדשות שמופיעות בנוירומה ולאורך העצב לאחר קטיעה. שינויים דומים מתרחשים גם בתאים בשורש הגנגליון האחורי (Dorsal root ganglion), אשר מציגים דפוס דומה של פעילות חשמלית אקראית ורגישות יתר לגירויים מכניים וכימיים. |
| − | הקשה על נוירומה או גירוי שלה יכולים לעורר כאב עז בגדם ובפנטום. הזרקת Lidocain (חוסם תעלות נתרן) לנוירומה יכולה לחסום כאב זה. קיים קשר גם | + | הקשה על נוירומה או גירוי שלה יכולים לעורר כאב עז בגדם ובפנטום. הזרקת [[Lidocain]] (חוסם תעלות נתרן) לנוירומה יכולה לחסום כאב זה. קיים קשר גם ל[[מערכת העצבים הסימפטטית]] (Sympathetic nervous system). עצבים תחושתיים C ו-Aδ שאינם רגישים כלל לקטכולאמינים (Catecholamines), מפתחים רגישות ל[[נוירואפניפרין]] (Norepinephrine) לאחר טראומה או פגיעה. הזרקת נוירואפיניפרין לגדם או עלייה בפעילות סימפyטית עקב מתח גורמים להגברת הכאב. |
| − | קיימות עדויות המצביעות על יחס הפוך בין דרגת החום של הגדם לעוצמת הכאב. כתוצאה מריבוי פעילות אקטופית תופרש כמות רבה של מוליכים עצביים מעוררים ( | + | קיימות עדויות המצביעות על יחס הפוך בין דרגת החום של הגדם לעוצמת הכאב. כתוצאה מריבוי פעילות אקטופית תופרש כמות רבה של מוליכים עצביים מעוררים (Excitatory neurotransmitters) בחוט השדרה [גלוטמט (Glutamate), אספרטט (Aspartate), חומר P {{כ}} (Substance P)]. הפעלה |
| − | של קולטנים מסוג NMDA ע"י חומרים | + | של קולטנים מסוג NMDA ע"י חומרים אלו תגרום לריגוש מרכזי (Central sensitization) של הקרן האחורית בחוט השדרה. יחד עם הקטנה של פעילות מעכבת בחוט השדרה, יתקבל מצב פתופיזיולוגי (Pathophysiology) אשר יבוא לידי ביטוי קליני בהרחבת שדות הקליטה של התאים בקרן האחורית, כאב מוגבר (Hyperalgesia, [[היפראלגזיה]]) לגירוי מכני וכאב אקראי והתקפי (תמונה 4). |
| − | [[קובץ:פנטום4.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 4 | + | [[קובץ:פנטום4.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 4: מנגנונים העומדים בבסיס ההתפתחות של כאב נוירופתי לאחר פגיעה עצבית]] |
| − | בנוסף לשינויים פיזיולוגיים | + | בנוסף לשינויים פיזיולוגיים, מתרחשים גם שינויים אנטומיים רבים כמו שינוי המבנה ומספר המיסנפים (סינפסות, Synapses) בקרן האחורית של חוט השדרה, מה שיוצר קשרים מיסנפיים חדשים וירידה בפעילות המעכבת. שינויים אלה, לכשיווצרו, הם לרוב בלתי הפיכים. |
| − | [[קובץ:פנטום5.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 5 | + | [[קובץ:פנטום5.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 5: היצוג הקורטיקלי של איברי הגוף - הומונקולוס]] |
| − | במוח | + | במוח קיימת תמונה ייצוגית של כל אברי הגוף (המונה 5). כך, למשל האזור המייצג כף רגל לא נעלם אחרי שהרגל נכרתת, ומבחינת המוח האיבר עדיין קיים. בעקבות קטיעה ודי-אפרנטציה (De-afferentation), חלה ירידה של תשדורת אפרנטית (Afferent input) מהגפה וסידור מחדש של קליפת המוח הסומטו-סנסורית (Somatosensory cortex), של אזורים תת-קורטיקליים (Subcortical) ושל התלמוס (Thalamus). כך, הייצוג הקורטיקלי של איברים שונים משתנה. למשל, נצפתה תזוזה של הפה לכיוון היד הקטועה שאיבדה את התשדורת האפרנטית. קיים קשר בין גודל הסידור מחדש בקליפת המוח לבין עוצמת הכאב. |
| + | |||
| + | תאוריות אחרות המנסות להסביר את מנגנון תופעת הפנטום, שמות דגש על תופעת חוסר העיכוב (Disinhibition) במערכת העצבים המרכזית ועל גורמים פסיכולוגיים (Psychological) והתנהגותיים. | ||
==קליניקה== | ==קליניקה== | ||
גרסה מ־20:33, 15 בדצמבר 2014
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| כאב פנטום | ||
|---|---|---|
| Phantom pain | ||
| יוצר הערך | ד״ר ארנולד שטיין 
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – כאב
פנטום (Phantom) הוא החלק הקטוע של הגפה אשר אינו קיים עוד בגוף. תופעת פנטום (Phantom Phenomena) תוארה כבר במאה ה־16 ע״י Ambroise Pare, אשר תיאר חיילים המתלוננים על תחושה בחלקים חסרים של הגפיים לאחר קטיעה. בשנת 1871 קיבץ Mitchel את מכלול התופעות שחוו חולים לאחר קטיעות וטבע את המושג גפת פנטום (Phantom limb).
אפידימיולוגיה
השכיחות של כאבי פנטום בספרות נעה בשיעור של בין 2-80%[1]. מחקרים אפידמיולוגיים אחרונים נוטים להציג מספרים גבוהים יותר: 60-80%. במחקר רטרוספקטיבי בחולים עם קטיעות טראומטיות קרביות צוינה שכיחות כאבי פנטום של 78%[2]. עבודה פרוספקטיבית נוספת בקטועי גפיים על רקע מחלה בכלי הדם מצאה שיעור של 78% של כאבי פנטום ו-51% של כאבים גרמיים, חצי שנה לאחר הניתוח[3].
כאבי פנטום נוטים להפוך לכאבים ממושכים. בעבודה פרוספקטיבית על 58 חולים נמצא כאב ב-72%, 65% ו-59% מהחולים לאחר שבוע, שישה חודשים ושנתיים אחרי הניתוח, בהתאמה[4]. עם זאת, התדירות של ההתקפים ועוצמתם יורדים באופן משמעותי עם השנים וכמחצית מהחולים מדווחים על כאבים קלים בלבד וחלקם אף על העלמות הכאב לחלוטין כ-5 שנים לאחר הקטיעה[1] , [5].
בילדים, מהלך המחלה מתון יותר. שכיחות כאבי פנטום בילדים ומתבגרים לאחר קטיעה ניתוחית או טראומתית היא כ-48% ובילדים עם חסר גפה מולד כ-3.7% בלבד[6].
בניגוד לדעה הרווחת שכאבי פנטום מוגבלים לגפיים בלבד, כאבים אלה יכולים לקרות אחרי כריתה של איברים נוספים. הנפוצה ביותר היא התפתחות תופעת פנטום אחרי ניתוח לכריתת שד. כ-50% מהנשים יפתחו תחושת פנטום בשד (Phantom breast sensation) וכ־20% יסבלו מכאב. כאב פנטום באזור פי הטבעת נפוץ בכ-15% מהחולים אחרי כריתת פי הטבעת. מצבים נוספים בהם נצפו תופעות פנטום כוללים ניתוח לכריתת תוספתן, עקירת עין ועקירות שיניים.
אטיולוגיה
מספר מחקרים ניסו לבדוק האם קיים קשר בין גיל, מין, סיבת הקטיעה ועוצמת הכאב טרם הקטיעה לכאבי הפנטום. הספרות הרפואית איננה חד משמעית לגבי גורמים אלו. רוב המחקרים מצביעים על כך שככל הנראה אין השפעה למין החולה, לגילו או למצב בריאותו ולסיבת הקטיעה (טראומטית/צבאית או ניתוחית)[1] , [7] , [8]. עם זאת, כאב פנטום שכיח יותר בחולים עם קטיעה דו-צדדית וככל שהקטיעה נעשית גבוה יותר בגפה[9]. גם הנושא האם עוצמת הכאב לפני הניתוח מהווה גורם סיכון מנבא לפתח כאב פנטום הוא שנוי במחלוקת[4] , [10] , [11].
באחת העבודות הפרוספקטיביות שנעשתה על חולים שעברו קטיעה על רקע פתולוגי של כלי דם, נמצא קשר בין כאב פנטום לבין הכאב לפני הניתוח רק בבדיקה לאחר שבוע ולאחר שלושה חודשים, אך לא לאחר תקופה של שישה חודשים[11].
בנוסף, תוארו מקרים בהם חולים דיווחו על כאב פנטום שהיה דומה מאוד באופיו ובמיקומו לכאב שהיה להם לפני הניתוח. ברוב המקרים הדמיון בין הכאבים התקיים רק בתקופה המיידית לאחר הקטיעה[4] , [11]. בעבודה פרוספקטיבית על 54 חולים, 42% טענו לדמיון בין כאב הפנטום לכאב הקודם, אך לאחר ניתוח הנתונים של מאפייני הכאב לא נמצא כל הבדל בין הקבוצה שטענה שיש זהות בכאבים לזו שתיארה כאב שונה מזה שנחווה טרם הניתוח. ממצא זה מצביע על השפעה חזקה של הזיכרון ושל סיבות נפשיות על הדווח והאפיון של הכאב בהמשך[11].
תופעת פנטום וכאב פנטום יכולים להיות מושפעים גם מגורמים סביבתיים ונפשיים. תוכנית שיקום יעילה או שימוש בפרוטזה שימושית יכולים להפחית את הכאב. לעומת זאת, שינויים במזג אוויר, גירוי חיצוני של הגדם, לחץ נפשי, מתח ופעולות אוטונומיות כמו מתן שתן יכולים להוות גורם גירוי לעוצמה מוגברת של התקף כאב (טבלה 2).
| Genetic predisposition |
| Anxiety/emolional distress |
| attention / distruction |
| unrination / defaecation |
| Other disease - ciebral haemorrhage, prolapsed intervertebral disc |
| Weather change |
| Touching the slump |
| Use of prosthesis |
| Spinal anaesthesia |
| Rehabilitation |
| Treatment |
המנגנונים מאחורי תופעת הפנטום
המנגנונים בבסיס תופעת הפנטום וכאב הפנטום הם מסובכים ואינם מובנים במלואם. מעדויות ניסיוניות וקליניות ברור שקיימת מעורבות משולבת של גורמים במערכת העצבים ההיקפית ובמערכת העצבים המרכזית, הן בחוט השדרה והן במוח[1], [12] , [13]. לאחר חיתוך העצב נוצרות הסתעפויות ופקעות בקצוות הסיבים המוליכים תחושת כאב - C ו- Aδ החתוכים, הנקראות נוירומות (Neuroma), נוירומה היא פקעת של קצה עצב קטוע והיא רגישה ביותר לכל מגע, גירוי ולחץ. נוירומות אלו, המופיעות בקצות הגדם, מהוות מקור לפעילות חשמלית אקטופית (Ectopic) ולא מתוכננת (Spontaneously) לאורך העצב. פעילות זו מושרית ע"י גירויים מכאניים וכימיים בגדם, ומקורה בריבוי תעלות נתרן חדשות שמופיעות בנוירומה ולאורך העצב לאחר קטיעה. שינויים דומים מתרחשים גם בתאים בשורש הגנגליון האחורי (Dorsal root ganglion), אשר מציגים דפוס דומה של פעילות חשמלית אקראית ורגישות יתר לגירויים מכניים וכימיים.
הקשה על נוירומה או גירוי שלה יכולים לעורר כאב עז בגדם ובפנטום. הזרקת Lidocain (חוסם תעלות נתרן) לנוירומה יכולה לחסום כאב זה. קיים קשר גם למערכת העצבים הסימפטטית (Sympathetic nervous system). עצבים תחושתיים C ו-Aδ שאינם רגישים כלל לקטכולאמינים (Catecholamines), מפתחים רגישות לנוירואפניפרין (Norepinephrine) לאחר טראומה או פגיעה. הזרקת נוירואפיניפרין לגדם או עלייה בפעילות סימפyטית עקב מתח גורמים להגברת הכאב.
קיימות עדויות המצביעות על יחס הפוך בין דרגת החום של הגדם לעוצמת הכאב. כתוצאה מריבוי פעילות אקטופית תופרש כמות רבה של מוליכים עצביים מעוררים (Excitatory neurotransmitters) בחוט השדרה [גלוטמט (Glutamate), אספרטט (Aspartate), חומר P (Substance P)]. הפעלה של קולטנים מסוג NMDA ע"י חומרים אלו תגרום לריגוש מרכזי (Central sensitization) של הקרן האחורית בחוט השדרה. יחד עם הקטנה של פעילות מעכבת בחוט השדרה, יתקבל מצב פתופיזיולוגי (Pathophysiology) אשר יבוא לידי ביטוי קליני בהרחבת שדות הקליטה של התאים בקרן האחורית, כאב מוגבר (Hyperalgesia, היפראלגזיה) לגירוי מכני וכאב אקראי והתקפי (תמונה 4).
בנוסף לשינויים פיזיולוגיים, מתרחשים גם שינויים אנטומיים רבים כמו שינוי המבנה ומספר המיסנפים (סינפסות, Synapses) בקרן האחורית של חוט השדרה, מה שיוצר קשרים מיסנפיים חדשים וירידה בפעילות המעכבת. שינויים אלה, לכשיווצרו, הם לרוב בלתי הפיכים.
במוח קיימת תמונה ייצוגית של כל אברי הגוף (המונה 5). כך, למשל האזור המייצג כף רגל לא נעלם אחרי שהרגל נכרתת, ומבחינת המוח האיבר עדיין קיים. בעקבות קטיעה ודי-אפרנטציה (De-afferentation), חלה ירידה של תשדורת אפרנטית (Afferent input) מהגפה וסידור מחדש של קליפת המוח הסומטו-סנסורית (Somatosensory cortex), של אזורים תת-קורטיקליים (Subcortical) ושל התלמוס (Thalamus). כך, הייצוג הקורטיקלי של איברים שונים משתנה. למשל, נצפתה תזוזה של הפה לכיוון היד הקטועה שאיבדה את התשדורת האפרנטית. קיים קשר בין גודל הסידור מחדש בקליפת המוח לבין עוצמת הכאב.
תאוריות אחרות המנסות להסביר את מנגנון תופעת הפנטום, שמות דגש על תופעת חוסר העיכוב (Disinhibition) במערכת העצבים המרכזית ועל גורמים פסיכולוגיים (Psychological) והתנהגותיים.
קליניקה
תופעת הפנטום כוללת שלושה מצבים קליניים:
- כאב בגדם
- תחושות הפנטום
- כאב פנטום
כאב בגדם (Stump pain)
כאב בגדם קיים אצל כל החולים לאחר הקטיעה ולרוב חולף תוך מספר שבועות. ב-20%-5% מהחולים הכאב נשאר והופך לממושך. זהו כאב חד, עוויתי, דוקר ושורף ומלווה לעיתים בקפיצות בלתי-רצוניות של הגדם. הסיבות העיקריות לכאב הן זיהום בגדם, אספקת דם ירודה, בליטות עצם ונוירומות בקצה הגדם. כאב בגדם וכאב פנטום לעיתים קרובות הולכים יחד ומעל מחצית החולים עם כאבי פנטום סובלים גם מכאבים בגדם[14]. מניעת הכאב כוללת טיפול טוב בגדם והתאמת תותבת נוחה.
תחושת פנטום (Phantom sensation)
כמעט כל החולים לאחר קטיעה חווים את התחושה שהחלק החסר של הגפה עדיין קיים. החוויות יכולות להיות מאוד אמיתיות, עם הרגשת מגע, חום, לחץ, עקצוץ, גודל וצורה. שכיחות מאוד הן תחושת תנועה של הגפה או האצבעות ותנוחות מוזרות ומעוותות של הגפה. הפנטום יכול להיות רפוי ותלוי בצד הגוף, מקובע ומכווץ או להימצא בתנוחה מעוותת, לעיתים דומה לתנוחה בה היה האיבר לפני הקטיעה[15].
תופעה מעניינת נוספת היא קיצור הפנטום (Telescoping), כאשר עם הזמן הקצוות של הפנטום מתקרבים לגדם ונעלמים בתוכו. קצוות הגפיים, כפות הידיים והרגליים והאצבעות וחלקים עם ייצוג גדול יותר בקורטקס הסומטוסנסורי, מורגשים יותר. תופעה זו היא סימן טוב והיא מלווה בשכיחות ובעוצמה נמוכים יותר של כאבי פנטום (תמונה 1).
כאב פנטום (Phantom pain)
כאב ותחושות דיסאטזיה (Diastasis) המורגשים בחלק החסר של הגפה הקטועה. קיים קשר הדוק בין כאב פנטום, תחושת פנטום וכאב בגדם. לרוב הכאב מתחיל מיד לאחר הניתוח או בימים הראשונים לאחר מכן. כ-50% מהחולים מתחילים לסבול מכאבי פנטום כבר ביממה הראשונה ועד 75% יסבלו מכאב תוך מספר ימים. בחלק קטן מהחולים יכולה הופעת הכאב להשתהות למספר שבועות או חודשים לאחר הניתוח ובפחות מ-10% מהם הכאב יופיע אחרי שנה.
הכאבים מופיעים, על פי רוב, לסירוגין, אך במיעוט החולים הם יכולים להיות קבועים. התקפי הכאב נמשכים מספר שניות, דקות או שעות ויכולים להופיע מספר פעמים ביום או במרווחים של מספר ימים או שבועות. האופי של הכאב דומה לכאב עצבי (Neuropathic pain) ומרבית החולים מתארים אותו ככאב יורה, דוקר, מוחץ, מפלח, עוויתי, צובט ושורף (תמונה 3).
במקרים רבים ניתן למצוא נקודות הדק (Myofascial trigger points) בגדם שהמגע בהם יכול להשרות כאב. מרבית החולים חשים את הכאב באזורים המרוחקים של הגפיים - בכפות הידיים והרגליים ובאצבעות והבהונות. אזורים אלה הם בעלי עצבוב צפוף במיוחד וייצוג קורטיקלי (Cortical) גדול יותר[12].
טיפול
כאב פנטום הוא אחד הכאבים העקשניים ביותר לטיפול. למרות מגוון רחב של ניסיונות ושיטות שדווחו, בספרות ההצלחה מועטה בלבד, ופחות מ-10% מהחולים משיגים ריפוי מלא. נכון להיום אין מסקנות או מוסכמות באשר ליעילותם של טיפולים שונים והדיווחים על הצלחה הם נקודתיים בלבד.
טיפולים תרופתיים
היות שכאב פנטום מוגדר ככאב ממקור עצבי והמנגנון הפתופיזיולוגי והקליניקה דומים לאלה של כאבים ממקורות עצביים אחרים, עיקרי הטיפול התרופתי נצמדים להנחיות בטיפול בכאב עצבי. בבסיס הטיפול התרופתי נמצאות תרופות מסוג נוגדי דיכאון, Tramadol, נוגדי פרכוס, אופיאטים, נוגדת (Antagonist) לקולטן ל-NMDA.
נוגדי דיכאון Antidepressants
נוגדי דיכאון הן תרופות הבחירה בטיפול בכאב בעל גוון עצבי. מנגנון הפעולה כולל עיכוב קליטה מחדש של מוליכים עצביים המעכבים נוראדרנלין (Noradrenaline) וסרוטונין (Serotonin) במערכת העצבים המרכזית. השפעות נוספות של חלק מהתרופות בקבוצה זו הן חסימה חלקית של תעלות הנתרן ותעלות הסידן. נוגדי דיכאון תלת- טבעתיים (Tricyclic antidepressants) כגון Amitrityline ותרופות חדשות מסוג של SNRI Duloxetine או venlafaxine נמצאו יעילות מאוד בטיפול בתסמונות כאב ממקור עצבי.
ההשפעה הנוגדת כאב מושגת במינון נמוך בהרבה מזה הנחוץ לטיפול בדיכאון. 150-25 מ"ג ליממה של Amitrityline לטיפול בכאב לעומת 300-150 מ״ג לטיפול בדיכאון. ההשפעה המרדימה של תרופות אלו תורמת לשיפור איכות השינה. ההשפעה הנוגדת דיכאון רצויה אף היא, שכן אחוז ניכר מהחולים עם כאב ממושך סובלים מדיכאון.
נוגדי כפיון Anticonvulsants
תרופות נוגדות כפיון מפחיתות את הפעילות והירי האקטופי בעצב הפגוע ע"י חסימת תעלות נתרן ומדכאות התפתחות של סנסיטיזציה מדמית ע"י חסימת תעלות סידן - Voltage dependent Ca channels ועיכוב שחרור מוליכים עצביים מעוררים. התרופה הידועה והוותיקה ביותר היא Carbamazepine. תרופות נוספות הן - valproic acid,Lamotrigine, Topiramate. תרופות חדשות ופופולרית הן ה-Gabapentin וה-Lyrica (Pregabalin). התרופות נמצאו יעילות ובעלות יכולת גרימת תופעות לוואי פחותה וסבילה הרבה יותר מאשר בתרופות האחרות מסוג זה. טיטור Gabapentin הוא איטי למשך 8-4 שבועות עם עליית מינון הדרגתית בין 3,600-600 מ"ג ליממה. הליריקה ניתנת לטיטור (Titration) מהיר יותר במינונים של 300-75 מ"ג פעמיים ביום. את ההשפעה הנוגדת כאב ניתן לחוש כבר כעבור שבוע או שבועיים לאחר התחלת הטיפול.
אופיואידים Opioids
האופיואידים משתמשים במנגנונים טבעיים של הגוף לצורך פעילותם הנוגדת כאב. מנגנוני דיכוי הכאב בגזע המוח משפיעים על אזור עיבוד הכאב דרך המסילות היורדות, ישירות ובאמצעות שחרור נוירואדרנלין וסרוטונין בקרן האחורית בחוט השדרה. הליגנדים (Ligand) הטבעיים הם אנדורפינים (Endorphin), אנקפלינים (Enkephalin) ודינורפין (Dynorphin).
קיימים שלושה סוגים מרכזיים של קולטנים לאפיואידים: δ , μ ו-κ. קישור של אופיואידים לקולטנים אלה גורם לדיכוי שחרור מתווכים עצביים מעוררים כמו חומר P (Substance P), חומצה גלוטמית (Glutamate) מקצה העצב שלפני המסנף ודיכוי הדפולריזציה בעצב שאחרי המסנף.
כאשר מתחילים טיפול באופיואידים צריך לדעת שהתגובה לטיפול, הן מבחינת ההשפעה נוגדת כאב והן מבחינת תופעות הלוואי, היא מאוד אישית. בגלל מתאר פרמקוקינטי (Pharmacokinetics) ופרמקודינמי (Pharmacodynamic) שונה של התכשירים השונים, יש חולים שיגיבו טוב יותר לתרופה מסויימת מאשר לתרופה אחרת מאותו סוג. לכן, כשמתגלה חוסר יעילות או ירידה ביעילות הטיפול, יש צורך להעלות את המינונים או להחליף לתרופה אחרת עם מינון אקוויאנלגטי (Equianalgesic). לאופיואידים שונים סבילות צלבת (Cross tolerance) לא מלאה ולכן חלק מהחולים יהנו יותר מ-Oxycodone או Methadone מאשר מ-Morphine. שיטה זו נקראת Opioid rotation.
הטיפול באופיאטים הוא המבוסס ביותר והיעיל ביותר. נמצא שתוספת של אופיאט לתרופות נוגדות דיכאון וכפיון מורידה מאוד את השכיחות של הכאבים מ-60% ל-30% שנתיים אחרי הקטיעה[16]. הזלפה תוך-ורידית של NMDA) Ketamine antagonist) - נמצאה יעילה לזמן קצר בלבד.
בעבודה אחת דווח שטיפול בהזרקה בצמוד לעצב (Perineural) של Enbrel (Etanercept) שהוא נוגד TNFa, גרם לשיפור ב־5 מתוך 6 חולים מבחינת הכאב, התפקוד והמצב הפסיכולוגי[17].
תרופות רבות נוספות נוסו במשך שנים, אך רובן ללא יעילות מוכחת.
טיפולים פולשניים
הרדמה אפידורלית (Epidural) בתקופה פריאופרטיבית וחסימות של עצבים מספקים הפוגה והטבה בכאב רק בתקופה המיידית אחרי הניתוח. לא נמצאה השפעה של הזרקות אלו מעבר לטווח המיידי. לעומת זאת, הזרקת פנול (Phenol) לנוירומה הסתמנה כיעילה מאוד במרבית החולים, עם תופעות לוואי מועטות בלבד[18].
טיפול בגלי רדיו (Pulsed radiofrequency)לנוירומה או ל-Dorsal root ganglion דווח במספר חולים עם תוצאות משתנות.
כמו-כן, טיפול באלקטרודה לגירוי חוט השדרה (Spinal cord stimulation) נמצא יעיל ב-6 מתוך 19 חולים עם הקלה משמעותית בכאב לתקופה העולה על שנתיים[19].
התערבויות ניתוחיות כמו Neurectomy או Stump revision יכולות להיות מועילות בחולים עם בעיה בגדם או המצאות נוירומות גדולות. התערבויות כירורגיות נוספות הדגימו תוצאות מאכזבות ורובן לא נמצאות יותר בשימוש בטיפול בכאב פנטום.
סיכום
שכיחותו הגבוה של כאב פנטום והיעילות הנמוכה של הטיפולים המקובלים בכאב זה, הופכים את הטיפול בחולים אלה לאתגר קשה ומסובך. ככל הנראה, טיפול משולב ואגרסיבי באמצעים תרופתיים, התערבויות פולשניות וטיפולים פסיכולוגיים וקוגניטיביים מהווה את הדרך היחידה להשיג תוצאה שתאפשר שיפור בכאב ואיכות חיים למטופלים.
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה3- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה4- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה5- ↑ 4.0 4.1 4.2 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה6- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה7- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה8- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה9- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה10- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה11- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה12- ↑ 11.0 11.1 11.2 11.3 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה13- ↑ 12.0 12.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה14- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה15- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה1- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה2- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה16- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה17- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה18- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה19
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ארנולד שטיין, מנהל היחידה לטיפול בכאב, המרכז הרפואי וולפסון, חולון