דלקת עור אטופית, אטופיק דרמטיטיס – Atopic dermatitis

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

דלקת עור אטופית
Atopic dermatitis
יוצר הערך	פרופ' זאב הנדזל

"אטופיה" פירושו תגובה חריגה ביונית עתיקה, דע"א הנה מחלת עור דלקתית המתבטאת בהתקפי אקזמה , גרד ויובש בעור. נפוצה בעיקר בגיל הילדות אך קיימת גם אצל מבוגרים.

אפידמיולוגיה

שכיחותה של המחלה עלתה במידה ניכרת במדינות המפותחות בשני העשורים האחרונים ומתבטאת במעל 15% מכלל הילדים והנוער בגיל בי"ס, לאחרונה המחלה נמצאת בעליה גם במדינות המתפתחות. סימני המחלה מופעים לרוב לפני גיל 5 שנים ובמרבית המקרים חלה נסיגה עצמונית בעשור השני של החיים. בחלק מהם המחלה חוזרת בעשור השלישי או הרביעי , אך בצורה קלינית אחרת.

מעל ל-50% מהחולים מראים רגישות אלרגית מסוג IgE לאלרגנים סביבתיים או למזון. לרוב מהלך מחלתם קשה יותר מאשר אצל אלו שלא עברו ריגישות אלרגי.

אצל 40% מהחולים מופיעה אסטמה ו/או נזלת אלרגית מעל גיל 20 וזאת בעיקר אצל אלו שהמחלה העורית נסוגה. הסימנים הקליניים: למחלה מהלך גילו התקפי. בתחילתו של כל התקף מופיע גרד קשה, כולל בלילות. גרד זה מופיע על רקע של עור יבש ומקושקש המזכיר איכטיוזיס , אך בדרגה יותר קלה. החולים מגרדים לעיתים עד זוב דם. בכך נגרם נזק מיכני חוזר לעור, המעורר תגובה אקזמטוטית ההולכת ומחמירה.

אצל תינוקות הסמן הראשון יכול להיות סבוריאה על הקרקפת, המתפשטת לפנים ומלווה באודם וקשקשת. בהמשך אצל רוב הילדים המיקום האופיני של הנגעים הנו בכפלי העור, כלומר בצוואר, בקדמת המרפקים ומאחורי הברכיים. הם נוטים להזדהם בנקל ע"י הסטפילוקוקוים המצויים תמיד ע"פ העור, הנגעים נהיים אז צורבים ומפרישים. אצל מבוגרים הפיזור יכול להיות בכל מקום בגוף והנגעים נוטים להיות יותר נקודתיים. עם הפיכתה של המחלה לכרונית חלים בעור שינויים דיסטרופיים. אזורי הנגעים נהיים מעובים, מחוספסים והיפרקרטוטים. חלק מהחולים סובלים גם מנזלת אלרגית ו/או אסטמה, במקביל לתופעות העוריות.

פתוגנזה

המחלה מורכבת ממספר מנגנונים פתוגנים המעצימים זה את זה. במרכז נמצאים ליקויים בשלמות ובתפקוד האפידרמיס הגורמים לכשל ב"תפקיד המחסום" (barrier defect), כלומר השכבה החיצונית של העור מאבדת את אטימותה וע"י כך מאבדת מים ומאפשרת חדירה של אלרגנים וטוקסינים של חיידקים . לליקוי זה תאחיזה חזקה למוטציות שונות בגן הפילגרין (FLG) שהינו בעל תפקיד מפתח בקידוד חלבון האחראי לשלמותה של המעטפת הקרנית (Stratum Corneum) של האפידרמיס. אולם רק אצל חלק מחולי דע"א נמצאו מוטציות אלו וגם נמצאו נשאים בריאים של אותן מוטציות. מכאן שקיימים גנים פתוגנים נוספים, כגון S100/ASS, המאפשר לציטוקינים (חלבונים מסיסים הפועלים כמו הורמונים בתוך המערכת החיסונית) מסוג Th2‏ (Thymus-derived lymphocytes type2), הפעילים בתהליך האלרגי, לעכב את גן הפילגרין. המפתח לתהליכים אלו נמצא בחלבוני החיבור שבין תאי האפידרמיס ( Tight Junction). לנשאי גן ה-FLG גם סיכון מוגבר לחלות באסטמה, מכיוון שגן זה שותף גם לשלמות החיבור שבין תאי אפיטל הרירית בדרכי הנשימה ובדרכי העיכול. כמו-כן יש חסר בליפידים מסוג ceramides, המגביר את יובש העור ונטייתו להיסדק.

בנוסף לכך קיים ליקוי אפידרמלי בייצור חלבונים אנטי מיקרוביאלים ממשפחת ה-defensins וה-,cathelicidins כגון LL-37. זו הסיבה העיקרית לריבוי זיהומי העור הסטפילוקוקלים אצל החולים. קיים גם סיכון מוגבר לזיהום הנגעים ע"י נגיפי הרפס (Eczema herpeticum), עקב ליקוי בתגובה לציטוקין אינטרפרון גמה (IFN). בעורם של החולים נמצאה כמות מוגברת של הציטוקין אינטרלויקין 31 ( IL-31 ) האחראי כנראה למעגלי הגרד ההתקפי (itch and scratch cycle). האינטרלויקינים הנם משפחה של ציטוקינים המעבירים מסרים בין הלויקוציטים. כמו-כן מופרשים נוירופפטידים המגבירים את רגישותם של סיבי העצב התחושתיים בעור.

לליקויים במערכת החיסונית תפקיד נכבד בפתוגנזה של המחלה, עקב הפרשת יתר של ציטוקינים מסוג Th2 - אינטרלויקינים 4 ו-13 (IL-4, IL-13) המעודדים תגובה אלרגית מסוג IgE לחלבונים זרים, החודרים דרך העור הפגוע. כמו כן נמצא ריבוי תאי Th17, המפרישים את הציטוקין הפרו-אינפלמטורי IL-17. בנוסף לכך, חדירתו לעור של טוקסין חיידק הסטפילוקוקוס SEB, גורם לשפעול בלתי ספציפי של הלימפוציטים מסוג T על ידי מנגנון ה- superantigen. כל המנגנונים הללו אחראים לתהליך דלקתי כרוני, זיהומי בחלקו, ולהגברת הנזק ע"י הגרד. טיפול- אין אפשרות לרפא את המחלה, אך ניתן להקל את סימניה במידה רבה, לשם כך יש לטווח, במידת האפשר, את המנגנונים הפתוגניים אשר פורטו לעיל.

ראשית יש לדאוג להחזרת הלחות והשומן לעור היבש ע"י מריחות יומיומיות של קרמים הידרטנטים ושימוש בסבונים עדינים בעלי PH נויטרלי. במקביל יש לדכא את תהליך הדלקתי. האמצעי היעיל ביותר הנו משחות סטרואידיות בעלות עצמה בינונית. הסטרואידים מדכאים באופן לא ספציפי את כל שורות תאי הדלקת. במקרים קשים יש לעתים צורך בטיפול פומי קצר.

הבעיה נעוצה בתופעות לואי סיסטמיות ובשינויים דיסטרופיים בעור בשימוש חוזר ונשנה בסטרואידים. לכן רצוי לשלב טיפול מקומי ע"י מעכבי קלצינוירין (Elidel, Protopic) המדכאים ישירות את פעילות היתר של תאי ה-T. חלק מהחולים מתלוננים בתחילת הטיפול בתחושת צריבה בעור, החולפת בהמשך. אין לטיפול תופעות לוואי נוספות, בתנאי שהוא ניתן עד שבועיים ולילדים מעל גיל שנתיים, זאת בכדי למנוע דיכוי יתר של תאי ה-T וסכנה נדירה של הופעת לימפומה. קיימת עדות מסוימת שתוספת פומית של ויטמין D ופרוביוטיקה מסייע להקטנת התהליך הדלקתי והחזרת האיזון למערכת החיסונית . זאת בעיקר אצל חולים בעלי רקע משפחתי אטופי.

אצל למעלה מ- 50% של החולים קיים ריגוש אלרגי מסוג IgE, בעיקר לקרדיות האבק (MITES) או למזונות שונים. אצל חולים רבים נמצא IgE כללי גבוה כביטוי לנטייה האטופית, העוברת לעתים קרובות בתורשה. לכן חשוב לבצע אצל כל החולים בירור אלרגי ע"י תבחיני עור או בדיקת IgE ספיציפי לאלרגנים השונים, ע"י תבחין RAST. אצל חולים אלו יש לבצע, במידת האפשר, מניעה סביבתית ולתת להם אנטיהיסטמיניקה מהדור החדש, כגון Desloratidine. לתרופות אלו גם השפעה אנטי דלקתית ומקטינים את הגרד. הוכח שטיפול אנטי אלרגי מתמיד אצל החולים המרוגשים מקטין את הסיכון לתחלואה עתידית באסטמה ובנזלת אלרגית, כלומר יכול לעצור את "המצעד האטופי" הנוטה להתפתח לאורך חיי החולים. אין עדיין הסכמה באם יש תועלת באימונוטרפיה חיסונית ספציפית, כגון כנגד קרדיות האבק.

סיכום

דע"א הנה מחלת עור דלקתית רב מנגנונית בעלת רקע אלרגי באחוז גבוה של החולים , הדורשת טיפול משולב מורכב ארוך טווח. מהלך המחלה מתאפיין בהחמרות והטבות לסירוגין. הנפגעים העיקריים הנם ילדים צעירים, אך המחלה קיימת גם אצל מבוגרים. דע"א יכולה להוות שלב ראשון במצעד האטופי, כלומר להתפתח לאסטמה ולנזלת אלרגית בהמשך החיים.

ביבליוגרפיה

1. Bieber T et al, Atopic Dermatitis. New Engl J Med 2008, 358:1483-94.
2. Lam J and Friedlander SF, Atopic Dermatitis: A review of recent advances in the field. Pediatr Health 2008, 2:733-47.
3. Boguniewicz M et al, Recent insights into atopic dermatitis and implications for management of infectious complications. J Aller Clin Immunol 2010, 125:4-13.
4. Stokowski LA, Food allergy in dermatology: The patient with atopic dermatitis. Medscape Allergy & Clin Immunol 2011.
5. Ricci G et al, Does improvement in management of atopic dermatitis influence the appearance of respiratory allergic diseases? Clin Molec Allergy 2010, 8:8.
6. Miyake Y et al, Brestfeeding and atopic eczema in Japanese infants: The Osaka maternal and child heath study. Pediatr Aller Immunol 2009, 20: 234-41.
7. Gruber C et al, Reduced occurrence of early atopic dermatitis because of immunoactive prebiotics among low-atopy children. J Aller Clin Immunol 2010, 126:791-97.
8. Broccardo C et al, Comparative proteomic profiling of patients with atopic dermatitis based on history of eczema herpeticum and staphylococcal aureus colonization. J Aller Clin Immunol 2011, 127:186-93.
9. Leung DL et al, Human atopic dermatitis complicated by eczema herpeticum associated with abnormalities in IFN response. J Aller Clin Immunol 2011, 127:965-73.

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' זאב הנדזל